引用本文： 李甦雁, 喬磊, 馮瑞芳, 劉莎, 張正培, 季蘇娟, 劉海洋. 首診眼科與非首診眼科的獲得性免疫缺陷綜合征合并巨細胞病毒視網膜炎的眼底特征對比分析. 中華眼底病雜志, 2020, 36(2): 121-126. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2020.02.007 復制
巨細胞病毒（CMV）視網膜炎（CMVR）是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的嚴重并發癥。雖然高效抗逆轉錄病毒療法（HAART）顯著降低了AIDS患者機會感染的發生，但CMVR仍然是AIDS患者致盲的主要原因[1-7]。尤其首診眼科的AIDS合并CMVR，由于患者不能提供AIDS病史，臨床上則更需要將其與其他視網膜疾病相鑒別。為了解其眼底特征和病情轉歸，我們對比分析了一組首診眼科和非首診眼科的AIDS合并CMVR患者的臨床資料，以期提高眼科醫師對這類疾病的認識，防止誤診，盡早干預從而減少人類免疫缺陷病毒（HIV）感染人群發生視力損害的風險。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2004年7月至2017年9月在徐州市立醫院眼科確診的AIDS合并CMVR患者22例41只眼納入本研究。其中，男性16例29只眼，女性6例12只眼。年齡17～59歲，平均年齡（36.00±10.36）歲。21例患者初診時主訴視力下降，其中3例伴有眼前固定黑影。患者CD4+ T細胞計數0～100個/μl，平均（21.41±45.09）個/μl；其中21例患者CD4+ T細胞計數＜50個/μl，占95.45%。
納入標準：（1）經過各地市級或省級疾病控中心確診HIV（+）；（2）CD4+T細胞計數＜200個/μl；（3）眼底有典型的、濃密的黃白色壞死及出血或者顆粒樣改變；（4）眼底表現不典型但對側眼可見明顯壞死灶和出血者或經房水或玻璃體液熒光定量PCR檢測示CMV陽性。具備條件（1）和（2），同時具備（3）或（4）者診斷為CMVR，并納入本研究。排除標準：（1）眼外傷；（2）其他各種原因引起的感染性或非感染性眼內炎癥。
因眼部癥狀來眼科就診后發現AIDS者7例14只眼（FVO組），已知患有AIDS后發生眼底病變者15例27只眼（FVNO組）。FVO組男性5例10只眼，女性2例4只眼；平均年齡（35.7±13.8）歲；于眼科初診后（1.95±1.72）個月確診HIV（+）。FVNO組男性11例19只眼，女性4例8只眼；平均年齡（36.1±8.9）歲；于發現HIV（+）后平均（5.66±6.69）個月確診CMVR。
所有患者行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡檢查；屈光間質清晰者21例39只眼行眼底彩色照相檢查，其中5例進行FFA檢查；5例患者接受了OCT和眼部B型超聲檢查。視力檢查采用標準對數視力表進行，并將結果換算為五分計數法進行統計分析。參照文獻[8]將CMVR分為暴發型（也稱水腫型）及懶惰型（也稱顆粒型）。暴發型CMVR是指眼底出現大片黃白色濃密的壞死病灶伴出血，這些濃密的病灶遮住了下方脈絡膜顏色，病情兇猛；懶惰型CMVR是指病變呈顆粒狀，色澤較淡，透過病變區可以看出下方脈絡膜色澤，少有出血。當眼底黃白色濃密的壞死病灶伴出血與稀疏的顆粒病灶同時存在時歸為暴發型。
41只眼中，接受玻璃體腔注入更昔洛韋治療12只眼；因視網膜脫離行25G玻璃體切割聯合硅油填充手術10只眼；因廣泛視網膜脫離，患者放棄手術治療7只眼；未接受任何眼科治療12只眼。治療后隨訪時間6～58個月，平均隨訪時間（23±39）個月。對比觀察兩組患者暴發型、懶惰型CMVR的發生率及各自眼底特征和伴隨體征。以治療后視力提高或下降1行為視力提高或下降，治療前后視力穩定在1行內為視力不變。觀察治療后患眼的視力變化情況。
采用SPSS19.00軟件行統計學分析。兩組患者初診及末次隨訪時的視力差異以及CD4+T細胞計數比較采用 t 檢驗；兩組患者濃密的黃白色病灶是否累及黃斑以及病灶波及范圍比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
眼底檢查發現，暴發型CMVR表現為沿大血管分布的濃密的黃白色壞死灶伴出血以及伴或不伴衛星灶（圖1A，1B）；懶惰型CMVR表現為稀疏的黃白色顆粒狀外觀病灶伴少許出血（圖1C）。伴隨體征包括霜樣樹枝樣血管鞘（圖2）、視網膜動脈閉塞及視盤水腫等。不典型的眼底表現為眼科初診時周邊視網膜白色病灶無出血，隨著病情進展，病灶逐漸濃密混濁，伴廣泛出血，經玻璃體液定量PCR檢測CMV（+），最終診斷為CMVR（圖3）。
圖1
暴發型和懶惰型CMVR患者彩色眼底像。1A、1B示首診眼科AIDS合并雙眼暴發型CMVR。1A示左眼，可見黃白色濃密病灶伴少許出血，致密病灶波及1~2個象限且累及黃斑；1B示右眼，視網膜廣泛壞死、脫離伴較多出血，病灶累及3~4個象限。1C示非首診眼科AIDS合并左眼懶惰型CMVR，可見視盤鼻上方顆粒狀病灶與血管無關，不伴出血，病灶范圍局限，少于1個
圖2
非首診眼科經HAART治療1個月的AIDS合并雙眼暴發型CMVR患者彩色眼底像。2A示右眼，視盤水腫伴出血，鼻下方廣泛濃密的灰白色病灶波及1~2個象限，伴少許出血，視網膜血管呈廣泛的霜樣樹枝樣白鞘；2B示左眼，鼻側視網膜濃密的灰白色病灶波及1~2個象限，伴少許出血，鼻側及下方象限視網膜血管呈霜樣樹枝樣白鞘
圖3
首診眼科且未經HAART治療的AIDS合并CMVR患者雙眼彩色眼底及FFA像。3A示右眼彩色眼底像，廣泛灰白色病灶，無出血；3B示右眼FFA像，視網膜廣泛的顆粒樣強熒光病灶；3C示左眼彩色眼底像，視網膜兩處散在白色斑塊狀病灶；3D示左眼FFA像，無明顯異常；3E示初診后2個月左眼彩色眼底像，中周部及周邊部視網膜灰白色病灶呈顆粒狀，部分融合，夾雜少許出血，散在衛星灶；3F示初診后2個月+4 d左眼彩色眼底像，病灶擴大，周邊可見黃白色致密混濁病灶，出血較前增多
22例41只眼中，僅1例1只眼伴有角膜后沉著物（+）、1例1只眼晶狀體前少許滲出，其余患者未見前房及玻璃體明顯的炎癥反應。
FVO組7例14只眼均為暴發型。其中，伴視網膜動脈閉塞2例2只眼；伴視盤水腫1例2只眼，為雙眼發病者。5例（70%）首診眼科時被診斷為其他疾病；其中1例曾被誤診為虹膜睫狀體炎，3個月后方確診為AIDS，1只眼發生了廣泛視網膜脫離；4例誤診為急性視網膜壞死綜合征（ARNS）。伴隨癥狀包括感冒（100%）、消化道疾病（13%）。
FVNO組15例27只眼中，暴發型13例21只眼，其中8例為雙眼發病者；懶惰型4例6只眼，其中2例為雙眼發病者。暴發型13例21只眼中，伴霜樣樹枝樣血管鞘4例6只眼，伴視網膜動脈閉塞10例12只眼，伴視盤水腫4例4只眼。伴隨癥狀包括感冒（70%）、胃腸道疾病（21%）、肺炎（14%）、肺炎合并胃病（7%）。
FVO組與FVNO組初診視力比較，差異無統計學意義（t=－1.534，P=0.133）；末次隨訪視力比較，差異有統計學意義（t=－3.420，P=0.001）；初診時CD4+T細胞計數比較，差異無統計學意義（t=－0.902，P=0.378）。FVO組病灶較FNVO組累及黃斑更多（χ2=7.552，P=0.006），累及的范圍更廣（χ2=7.865，P=0.005），差異均有統計學意義（表1）。FVO組、FVNO組分別有6例9只眼（64.28%）、8例10只眼（37.04%）發生視網膜脫離。
表1
兩組患者視力、病灶累及部位和范圍以及CD4+T細胞計數比較
FVO組中，2例未接受HAART治療，初診時CD4+T細胞計數分別為0、25個/μl，分別于初診后3個月、1年死亡；其他患者均行HAART和更昔洛韋治療，除1例患者CD4+T細胞計數＜100個/μl外，其余患者治療后6個月CD4+T細胞計數均＞100個/μl。FVNO組中，1例初診時CD4+T細胞計數為2個/μl，經HAART治療后持續＜50個/μl，于初診13個月后死亡。接受玻璃體腔注入更昔洛韋治療的9例12只眼，末次隨訪時視力提高5只眼、不變6只眼、下降1只眼；除初診時發生的視網膜脫離外，其余患眼均未發生視網膜脫離。因視網膜脫離行玻璃體切割聯合硅油填充手術的7例10只眼，末次隨訪時，視力提高2只眼、不變6只眼、下降2只眼。
3 討論
CMV是第5型人類皰疹病毒，免疫功能正常個體當初次感染CMV時，絕大多數無癥狀；而在免疫抑制人群中，CMV可引起胃腸道、中樞神經系統、肺部以及視網膜等組織器官病變，其中以視網膜炎最為常見[4-7]。CMVR最常見于AIDS人群，也可見于其他免疫功能受抑制的人群，如惡性淋巴瘤、白血病、器官移植患者[9-10]。它好發于CD4+T細胞計數較低，尤其是＜50個/μl的患者[11-12]。本組患者中，95.45%的患者CD4+T細胞計數＜50個/μl，該結果與國外一項多中心前瞻性研究報道一致[13]。
根據CMVR的特征可將其分為暴發型和懶惰型。暴發型又稱為水腫型，在AIDS發生前即已經存在，病變多沿大血管分布，外觀致密，呈融合的白色混濁，難以看到相應部位的脈絡膜，伴出血和血管鞘，形象的被描述為奶酪加番茄醬即披薩餅樣外觀。懶惰型又稱為顆粒型，其典型表現為輕度至中度顆粒狀視網膜混濁斑，可以看到脈絡膜結構，病灶密集分布，與視網膜血管無關，少見出血或僅見點狀出血，無或少有血管鞘存在[8]。也有部分患者既有濃密的黃白色壞死灶和出血，也伴周邊視網膜顆粒樣的改變，此種混合型在本研究中歸為暴發型。CMVR的玻璃體反應和前房炎癥反應通常較輕，本組病例符合這一特點[8]。
我們發現，首診眼科的CMVR均為暴發型，眼底后極部及周邊部視網膜出現廣泛且濃密的黃白色病灶，伴出血，其周圍可伴衛星灶。我們曾報道1例17歲AIDS合并暴發型CMVR男性患者，因雙眼視力下降首診眼科，雙眼后極部呈典型的披薩餅樣改變，HIV（+），CD4+T細胞為0；其病變發展迅速，3周內雙眼視力完全喪失[14]。然而，少數患者眼底表現并不典型，這給CMVR診斷造成一定困難[15]。本研究FVO組中1例患者1只眼周邊視網膜廣泛灰白色病灶，既無明顯出血病灶，也未見典型的顆粒型表現，但其FFA顯示為顆粒狀強熒光，經查HIV（+），CD4+T細胞計數25個/μl；隨時間延長，白色病灶變得濃密并伴出血，另1只眼隨后也發生了廣泛的黃白色病灶伴出血、視網膜脫離，經PCR檢測房水、玻璃體液及尿液結果均顯示CMV陽性，最終明確診斷為暴發型CMVR。因患者拒絕接受HAART治療，最終雙眼視力完全喪失，1年后患者去世。
霜樣樹枝樣血管炎好發于經過HAART治療的AIDS患者，是CMVR不可忽視的一個體征，這可能與AIDS患者免疫重建性葡萄膜炎有關[16-20]。本組22例患者中，4例6只眼發生霜樣樹枝樣血管炎，均為FVNO組患者。
CMVR患者視力下降的主要原因為病灶累及黃斑和（或）視神經、視網膜脫離、免疫重建葡萄膜炎以及白內障等[21]。本研究中FVO組與FVNO組相比，雖然初診時CD4+T細胞計數均較低，但兩組差異無統計學意義；前者病灶更多累及黃斑，病灶范圍更廣，末次隨訪視力預后差，發生視網膜脫離的幾率高，這或許與發生暴發型CMVR時AIDS已經進入晚期、患者沒有接受過HAART治療、HIV與CMV共同作用導致病情發展更為迅速有關。這也與之前的研究報道相符。即HAART問世以前，CMVR患者預后差[22]。然而，也有學者認為CMVR一般不引起黃斑損害[8]。由于本研究病例數較少，因此需要更大樣本量的研究進一步深入探討。
CMVR需要與以下疾病進行鑒別：（1）ARNS。ARNS發生在免疫力正常的患者，大多數由水痘-帶狀皰疹病毒感染導致[23-24]；常伴有前葡萄膜炎或后葡萄膜炎，壞死病灶位于周邊視網膜，常伴視網膜動脈閉塞。而CMVR前葡萄膜炎或后葡萄膜炎的炎癥反應一般較輕，壞死病灶可累及視網膜各個部位，大多侵犯后部大血管旁視網膜，且多伴有邊界不清晰的衛星灶。但當免疫重建時也可發生嚴重的葡萄膜炎。（2）進行性外層視網膜壞死。它發生于免疫功能低下者，與ARNS病因相同。該病起病急，累及雙眼，視網膜外層壞死迅速發展至視網膜脫離。即使應用大劑量阿昔洛韋靜脈滴注等積極措施，也難挽救視力，預后差[22]。（3）特發性霜樣樹枝樣血管炎。AIDS患者霜樣樹枝樣視網膜血管炎通常由CMVR引起，與HAART治療后的免疫重建葡萄膜炎有關[22]。因此，臨床上遇到視網膜血管白鞘患者應給予常規HIV和CD4+ T細胞計數檢查以便與特發性霜樣樹枝樣視網膜血管炎進行鑒別。（4）白塞氏病（BD）。BD以復發性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚和眼部病變最為常見。多表現為雙眼伴葡萄膜炎，眼底視網膜血管閉塞。由于CMVR也會導致動脈血管閉塞，也常發生于雙眼，有時伴有生殖器潰瘍等癥狀，當患者經HAART治療后可導致免疫重建葡萄膜炎，因此需根據患者病史、眼底特征進行鑒別。對于不典型的CMVR，與上述疾病鑒別有困難時，應用PCR檢測房水、玻璃體液以及尿液CMV核酸水平以協助診斷。
本研究結果表明，CMVR是機會性感染，好發于CD4+ T細胞計數＜50個/μl的AIDS患者；首診眼科的AIDS合并CMVR者眼底特征多表現為暴發型，病灶范圍廣泛，更多累及黃斑區，病情重、預后差，可能與眼病發作前未進行正規HARRT治療有關。眼科醫生應加強訓練，提高CMVR鑒別診斷能力，對CMVR疑似患者應進行HIV、CMV及CD4+ T細胞計數檢查；已知HIV陽性患者，應定期復查CD4+ T細胞計數，當數值＜200個/μl時應散大瞳孔進行間接檢眼鏡檢查，以免延誤診斷和治療。由于本研究系回顧性研究，病例數有限，且未對患者就診時病毒載量以及全身情況進行全面評估，有關AIDS合并CMVR的不同表現類型是否與患者體內HIV的病毒載量有關尚需進一步研究探討。
巨細胞病毒（CMV）視網膜炎（CMVR）是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的嚴重并發癥。雖然高效抗逆轉錄病毒療法（HAART）顯著降低了AIDS患者機會感染的發生，但CMVR仍然是AIDS患者致盲的主要原因[1-7]。尤其首診眼科的AIDS合并CMVR，由于患者不能提供AIDS病史，臨床上則更需要將其與其他視網膜疾病相鑒別。為了解其眼底特征和病情轉歸，我們對比分析了一組首診眼科和非首診眼科的AIDS合并CMVR患者的臨床資料，以期提高眼科醫師對這類疾病的認識，防止誤診，盡早干預從而減少人類免疫缺陷病毒（HIV）感染人群發生視力損害的風險。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2004年7月至2017年9月在徐州市立醫院眼科確診的AIDS合并CMVR患者22例41只眼納入本研究。其中，男性16例29只眼，女性6例12只眼。年齡17～59歲，平均年齡（36.00±10.36）歲。21例患者初診時主訴視力下降，其中3例伴有眼前固定黑影。患者CD4+ T細胞計數0～100個/μl，平均（21.41±45.09）個/μl；其中21例患者CD4+ T細胞計數＜50個/μl，占95.45%。
納入標準：（1）經過各地市級或省級疾病控中心確診HIV（+）；（2）CD4+T細胞計數＜200個/μl；（3）眼底有典型的、濃密的黃白色壞死及出血或者顆粒樣改變；（4）眼底表現不典型但對側眼可見明顯壞死灶和出血者或經房水或玻璃體液熒光定量PCR檢測示CMV陽性。具備條件（1）和（2），同時具備（3）或（4）者診斷為CMVR，并納入本研究。排除標準：（1）眼外傷；（2）其他各種原因引起的感染性或非感染性眼內炎癥。
因眼部癥狀來眼科就診后發現AIDS者7例14只眼（FVO組），已知患有AIDS后發生眼底病變者15例27只眼（FVNO組）。FVO組男性5例10只眼，女性2例4只眼；平均年齡（35.7±13.8）歲；于眼科初診后（1.95±1.72）個月確診HIV（+）。FVNO組男性11例19只眼，女性4例8只眼；平均年齡（36.1±8.9）歲；于發現HIV（+）后平均（5.66±6.69）個月確診CMVR。
所有患者行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡檢查；屈光間質清晰者21例39只眼行眼底彩色照相檢查，其中5例進行FFA檢查；5例患者接受了OCT和眼部B型超聲檢查。視力檢查采用標準對數視力表進行，并將結果換算為五分計數法進行統計分析。參照文獻[8]將CMVR分為暴發型（也稱水腫型）及懶惰型（也稱顆粒型）。暴發型CMVR是指眼底出現大片黃白色濃密的壞死病灶伴出血，這些濃密的病灶遮住了下方脈絡膜顏色，病情兇猛；懶惰型CMVR是指病變呈顆粒狀，色澤較淡，透過病變區可以看出下方脈絡膜色澤，少有出血。當眼底黃白色濃密的壞死病灶伴出血與稀疏的顆粒病灶同時存在時歸為暴發型。
41只眼中，接受玻璃體腔注入更昔洛韋治療12只眼；因視網膜脫離行25G玻璃體切割聯合硅油填充手術10只眼；因廣泛視網膜脫離，患者放棄手術治療7只眼；未接受任何眼科治療12只眼。治療后隨訪時間6～58個月，平均隨訪時間（23±39）個月。對比觀察兩組患者暴發型、懶惰型CMVR的發生率及各自眼底特征和伴隨體征。以治療后視力提高或下降1行為視力提高或下降，治療前后視力穩定在1行內為視力不變。觀察治療后患眼的視力變化情況。
采用SPSS19.00軟件行統計學分析。兩組患者初診及末次隨訪時的視力差異以及CD4+T細胞計數比較采用 t 檢驗；兩組患者濃密的黃白色病灶是否累及黃斑以及病灶波及范圍比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
眼底檢查發現，暴發型CMVR表現為沿大血管分布的濃密的黃白色壞死灶伴出血以及伴或不伴衛星灶（圖1A，1B）；懶惰型CMVR表現為稀疏的黃白色顆粒狀外觀病灶伴少許出血（圖1C）。伴隨體征包括霜樣樹枝樣血管鞘（圖2）、視網膜動脈閉塞及視盤水腫等。不典型的眼底表現為眼科初診時周邊視網膜白色病灶無出血，隨著病情進展，病灶逐漸濃密混濁，伴廣泛出血，經玻璃體液定量PCR檢測CMV（+），最終診斷為CMVR（圖3）。
圖1
暴發型和懶惰型CMVR患者彩色眼底像。1A、1B示首診眼科AIDS合并雙眼暴發型CMVR。1A示左眼，可見黃白色濃密病灶伴少許出血，致密病灶波及1~2個象限且累及黃斑；1B示右眼，視網膜廣泛壞死、脫離伴較多出血，病灶累及3~4個象限。1C示非首診眼科AIDS合并左眼懶惰型CMVR，可見視盤鼻上方顆粒狀病灶與血管無關，不伴出血，病灶范圍局限，少于1個
圖2
非首診眼科經HAART治療1個月的AIDS合并雙眼暴發型CMVR患者彩色眼底像。2A示右眼，視盤水腫伴出血，鼻下方廣泛濃密的灰白色病灶波及1~2個象限，伴少許出血，視網膜血管呈廣泛的霜樣樹枝樣白鞘；2B示左眼，鼻側視網膜濃密的灰白色病灶波及1~2個象限，伴少許出血，鼻側及下方象限視網膜血管呈霜樣樹枝樣白鞘
圖3
首診眼科且未經HAART治療的AIDS合并CMVR患者雙眼彩色眼底及FFA像。3A示右眼彩色眼底像，廣泛灰白色病灶，無出血；3B示右眼FFA像，視網膜廣泛的顆粒樣強熒光病灶；3C示左眼彩色眼底像，視網膜兩處散在白色斑塊狀病灶；3D示左眼FFA像，無明顯異常；3E示初診后2個月左眼彩色眼底像，中周部及周邊部視網膜灰白色病灶呈顆粒狀，部分融合，夾雜少許出血，散在衛星灶；3F示初診后2個月+4 d左眼彩色眼底像，病灶擴大，周邊可見黃白色致密混濁病灶，出血較前增多
22例41只眼中，僅1例1只眼伴有角膜后沉著物（+）、1例1只眼晶狀體前少許滲出，其余患者未見前房及玻璃體明顯的炎癥反應。
FVO組7例14只眼均為暴發型。其中，伴視網膜動脈閉塞2例2只眼；伴視盤水腫1例2只眼，為雙眼發病者。5例（70%）首診眼科時被診斷為其他疾病；其中1例曾被誤診為虹膜睫狀體炎，3個月后方確診為AIDS，1只眼發生了廣泛視網膜脫離；4例誤診為急性視網膜壞死綜合征（ARNS）。伴隨癥狀包括感冒（100%）、消化道疾病（13%）。
FVNO組15例27只眼中，暴發型13例21只眼，其中8例為雙眼發病者；懶惰型4例6只眼，其中2例為雙眼發病者。暴發型13例21只眼中，伴霜樣樹枝樣血管鞘4例6只眼，伴視網膜動脈閉塞10例12只眼，伴視盤水腫4例4只眼。伴隨癥狀包括感冒（70%）、胃腸道疾病（21%）、肺炎（14%）、肺炎合并胃病（7%）。
FVO組與FVNO組初診視力比較，差異無統計學意義（t=－1.534，P=0.133）；末次隨訪視力比較，差異有統計學意義（t=－3.420，P=0.001）；初診時CD4+T細胞計數比較，差異無統計學意義（t=－0.902，P=0.378）。FVO組病灶較FNVO組累及黃斑更多（χ2=7.552，P=0.006），累及的范圍更廣（χ2=7.865，P=0.005），差異均有統計學意義（表1）。FVO組、FVNO組分別有6例9只眼（64.28%）、8例10只眼（37.04%）發生視網膜脫離。
表1
兩組患者視力、病灶累及部位和范圍以及CD4+T細胞計數比較
FVO組中，2例未接受HAART治療，初診時CD4+T細胞計數分別為0、25個/μl，分別于初診后3個月、1年死亡；其他患者均行HAART和更昔洛韋治療，除1例患者CD4+T細胞計數＜100個/μl外，其余患者治療后6個月CD4+T細胞計數均＞100個/μl。FVNO組中，1例初診時CD4+T細胞計數為2個/μl，經HAART治療后持續＜50個/μl，于初診13個月后死亡。接受玻璃體腔注入更昔洛韋治療的9例12只眼，末次隨訪時視力提高5只眼、不變6只眼、下降1只眼；除初診時發生的視網膜脫離外，其余患眼均未發生視網膜脫離。因視網膜脫離行玻璃體切割聯合硅油填充手術的7例10只眼，末次隨訪時，視力提高2只眼、不變6只眼、下降2只眼。
3 討論
CMV是第5型人類皰疹病毒，免疫功能正常個體當初次感染CMV時，絕大多數無癥狀；而在免疫抑制人群中，CMV可引起胃腸道、中樞神經系統、肺部以及視網膜等組織器官病變，其中以視網膜炎最為常見[4-7]。CMVR最常見于AIDS人群，也可見于其他免疫功能受抑制的人群，如惡性淋巴瘤、白血病、器官移植患者[9-10]。它好發于CD4+T細胞計數較低，尤其是＜50個/μl的患者[11-12]。本組患者中，95.45%的患者CD4+T細胞計數＜50個/μl，該結果與國外一項多中心前瞻性研究報道一致[13]。
根據CMVR的特征可將其分為暴發型和懶惰型。暴發型又稱為水腫型，在AIDS發生前即已經存在，病變多沿大血管分布，外觀致密，呈融合的白色混濁，難以看到相應部位的脈絡膜，伴出血和血管鞘，形象的被描述為奶酪加番茄醬即披薩餅樣外觀。懶惰型又稱為顆粒型，其典型表現為輕度至中度顆粒狀視網膜混濁斑，可以看到脈絡膜結構，病灶密集分布，與視網膜血管無關，少見出血或僅見點狀出血，無或少有血管鞘存在[8]。也有部分患者既有濃密的黃白色壞死灶和出血，也伴周邊視網膜顆粒樣的改變，此種混合型在本研究中歸為暴發型。CMVR的玻璃體反應和前房炎癥反應通常較輕，本組病例符合這一特點[8]。
我們發現，首診眼科的CMVR均為暴發型，眼底后極部及周邊部視網膜出現廣泛且濃密的黃白色病灶，伴出血，其周圍可伴衛星灶。我們曾報道1例17歲AIDS合并暴發型CMVR男性患者，因雙眼視力下降首診眼科，雙眼后極部呈典型的披薩餅樣改變，HIV（+），CD4+T細胞為0；其病變發展迅速，3周內雙眼視力完全喪失[14]。然而，少數患者眼底表現并不典型，這給CMVR診斷造成一定困難[15]。本研究FVO組中1例患者1只眼周邊視網膜廣泛灰白色病灶，既無明顯出血病灶，也未見典型的顆粒型表現，但其FFA顯示為顆粒狀強熒光，經查HIV（+），CD4+T細胞計數25個/μl；隨時間延長，白色病灶變得濃密并伴出血，另1只眼隨后也發生了廣泛的黃白色病灶伴出血、視網膜脫離，經PCR檢測房水、玻璃體液及尿液結果均顯示CMV陽性，最終明確診斷為暴發型CMVR。因患者拒絕接受HAART治療，最終雙眼視力完全喪失，1年后患者去世。
霜樣樹枝樣血管炎好發于經過HAART治療的AIDS患者，是CMVR不可忽視的一個體征，這可能與AIDS患者免疫重建性葡萄膜炎有關[16-20]。本組22例患者中，4例6只眼發生霜樣樹枝樣血管炎，均為FVNO組患者。
CMVR患者視力下降的主要原因為病灶累及黃斑和（或）視神經、視網膜脫離、免疫重建葡萄膜炎以及白內障等[21]。本研究中FVO組與FVNO組相比，雖然初診時CD4+T細胞計數均較低，但兩組差異無統計學意義；前者病灶更多累及黃斑，病灶范圍更廣，末次隨訪視力預后差，發生視網膜脫離的幾率高，這或許與發生暴發型CMVR時AIDS已經進入晚期、患者沒有接受過HAART治療、HIV與CMV共同作用導致病情發展更為迅速有關。這也與之前的研究報道相符。即HAART問世以前，CMVR患者預后差[22]。然而，也有學者認為CMVR一般不引起黃斑損害[8]。由于本研究病例數較少，因此需要更大樣本量的研究進一步深入探討。
CMVR需要與以下疾病進行鑒別：（1）ARNS。ARNS發生在免疫力正常的患者，大多數由水痘-帶狀皰疹病毒感染導致[23-24]；常伴有前葡萄膜炎或后葡萄膜炎，壞死病灶位于周邊視網膜，常伴視網膜動脈閉塞。而CMVR前葡萄膜炎或后葡萄膜炎的炎癥反應一般較輕，壞死病灶可累及視網膜各個部位，大多侵犯后部大血管旁視網膜，且多伴有邊界不清晰的衛星灶。但當免疫重建時也可發生嚴重的葡萄膜炎。（2）進行性外層視網膜壞死。它發生于免疫功能低下者，與ARNS病因相同。該病起病急，累及雙眼，視網膜外層壞死迅速發展至視網膜脫離。即使應用大劑量阿昔洛韋靜脈滴注等積極措施，也難挽救視力，預后差[22]。（3）特發性霜樣樹枝樣血管炎。AIDS患者霜樣樹枝樣視網膜血管炎通常由CMVR引起，與HAART治療后的免疫重建葡萄膜炎有關[22]。因此，臨床上遇到視網膜血管白鞘患者應給予常規HIV和CD4+ T細胞計數檢查以便與特發性霜樣樹枝樣視網膜血管炎進行鑒別。（4）白塞氏病（BD）。BD以復發性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚和眼部病變最為常見。多表現為雙眼伴葡萄膜炎，眼底視網膜血管閉塞。由于CMVR也會導致動脈血管閉塞，也常發生于雙眼，有時伴有生殖器潰瘍等癥狀，當患者經HAART治療后可導致免疫重建葡萄膜炎，因此需根據患者病史、眼底特征進行鑒別。對于不典型的CMVR，與上述疾病鑒別有困難時，應用PCR檢測房水、玻璃體液以及尿液CMV核酸水平以協助診斷。
本研究結果表明，CMVR是機會性感染，好發于CD4+ T細胞計數＜50個/μl的AIDS患者；首診眼科的AIDS合并CMVR者眼底特征多表現為暴發型，病灶范圍廣泛，更多累及黃斑區，病情重、預后差，可能與眼病發作前未進行正規HARRT治療有關。眼科醫生應加強訓練，提高CMVR鑒別診斷能力，對CMVR疑似患者應進行HIV、CMV及CD4+ T細胞計數檢查；已知HIV陽性患者，應定期復查CD4+ T細胞計數，當數值＜200個/μl時應散大瞳孔進行間接檢眼鏡檢查，以免延誤診斷和治療。由于本研究系回顧性研究，病例數有限，且未對患者就診時病毒載量以及全身情況進行全面評估，有關AIDS合并CMVR的不同表現類型是否與患者體內HIV的病毒載量有關尚需進一步研究探討。
