糖尿病黃斑水腫（DME）是糖尿病視網膜病變患者中心視力喪失甚至失明的首要原因。相較于傳統的FFA檢查，OCT能快速獲得高分辨率的三維立體圖像，從而便捷地反映眼底組織的細節并實現定量測量。OCT血管成像（OCTA）作為一種新興的血管成像技術，對觀察視網膜及脈絡膜不同層面的血管結構形態，量化一定范圍內的血流密度及病灶面積有其無可比擬的優勢。因此，結合OCT和OCTA的檢查結果對DME患者進行形態學、血管及血流定性和定量分析，對DME的診斷及分型、指導治療、評估預后具有指導性作用。
引用本文： 劉寶怡, 楊大衛, 吳喬偉, 余洪華. 光相干斷層掃描及血管成像在糖尿病黃斑水腫診療中的應用研究現狀. 中華眼底病雜志, 2020, 36(1): 65-69. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2020.01.016 復制
糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病重要的微血管并發癥，糖尿病黃斑水腫（DME）是糖尿病患者中心視力喪失甚至失明的首要原因[1-3]。DME黃斑區形態學改變主要表現為以中心凹為中心的一個視盤區域內出現視網膜增厚或硬性滲出[4]，是由血視網膜屏障破裂、微血管通透性異常以及隨后的液體和血漿成分滲漏至黃斑區所致[3]。FFA檢查雖然能清楚地顯示微血管瘤、毛細血管無灌注區、新生血管及毛細血管滲漏等臨床病理過程，但FFA不能同時顯示視網膜內不同分層的毛細血管網絡結構；再者，由于為有創檢查，且造影劑可導致部分患者出現惡心嘔吐、過敏等不良反應，臨床應用受限。OCT和OCT血管成像（OCTA）均為非侵入性檢查，且患者無需散大瞳孔。OCT使用低相干紅外線斷層掃描成像技術反映視網膜及脈絡膜的三維（3D）結構，現已廣泛應用于眼底疾病的診療隨訪；OCTA在OCT的基礎上，相對快速對眼底血流進行掃描分層，提供高分辨率血管成像，可對病灶面積和血管情況進行量化分析。因此，應用OCT觀察黃斑區形態學變化以及OCTA觀察血流改變已成為DME研究熱點之一并引起了較多關注。現就OCT、OCTA與DME的相關性研究現狀作一綜述。
1 OCT及OCTA技術原理
OCT已成為包括DME在內的視網膜疾病的標準臨床成像工具，現已廣泛應用于多種眼底疾病的診療隨訪。OCT檢查時使用低強度紅外光即可在短時間內獲得高分辨率3D立體圖像，從而便捷地反映活體組織的細節并實現定量測量[5-7]。OCT使用低相干紅外線的干涉量度分析法以解決近透明視網膜中光學界面的深度問題。通過測量不同生物組織光反射，對組織內部結構完成斷層成像，其光學界面上密度的差異（OCT圖像中以強度的形式顯示）對應于組織結構上視網膜組織的不同[5]。
OCTA是一種新近開發的、易于使用的OCT技術，在不使用造影劑的情況下對視網膜毛細血管進行活體成像[8]。OCTA利用振幅或相位去相關技術，通過高頻率和高密度的體積掃描，檢測視網膜和脈絡膜的灌注血管，包括在深度上劃分的淺層毛細血管叢（SCP）和深層毛細血管叢（DCP）[9]。每次掃描時OCT信號的變化，表明在該像素位置內有物體移動，如視網膜血管中紅細胞的實時流動。通過測量連續橫斷面掃描中OCT信號的變化，探測血管腔中的血細胞運動，再將所有的掃描圖像信息合并，從而得到完整的視網膜脈絡膜3D血管圖像。
2 DME的OCT觀察
2.1 DME分型
DME根據病變是否出現在以黃斑中心凹為中心的500 μm范圍內而分為有臨床意義的黃斑水腫（CSME）和無臨床意義的黃斑水腫（NCSME）；根據病變發生的視網膜層次將其按病理類型分為彌漫水腫（DRT）型、囊樣水腫（CME）型、漿液性視網膜脫離（SRD）型[3, 10-11]。國外有學者在以上病理類型基礎上增加了后玻璃樣牽引型和牽引性視網膜脫離型[12]。另外，國內有學者將其分為DRT型、CME型、漿液性神經上皮脫離型、硬性滲出為主型[13]。隨著OCT的廣泛應用，對DME的分型有了進一步認識。有學者利用OCT參數[黃斑中心凹視網膜厚度（CMT）、視網膜下液、視網膜內囊腫、強反射灶]檢測黃斑牽拉，同時結合視網膜增厚和可見血管擴張，從病理學角度將DME分為血管生成型、非血管生成型、牽引型、混合型[14]。
基于OCT影像特征對DME進行分型有助于指導DME治療。對于DRT型，玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療效果優于甾體激素[15-17]；對于CME型，甾體激素與抗VEGF藥物治療之間無明顯差異[16]；而SRD型，甾體激素的治療效果較抗VEGF藥物更佳[16, 18]。其原因可能是不同類型DME的發病機制及疾病發展過程不同，導致對不同藥物的反應不一，進而黃斑水腫的消退存在差異。DRT型和CME型主要是由于血視網膜內屏障破壞分別導致Müller細胞的細胞內水腫和壞死，與VEGF滲漏關系密切；而SRD的發生與血視網膜外屏障功能障礙引起視網膜下液體的蓄積有關，與各類炎癥因子相關[17, 19]。
2.2 脈絡膜厚度（CT）
CT與脈絡膜血管充盈程度及血流量密切相關，能反映組織代謝狀態及循環血流灌注情況，與DME發生、發展有一定關系[20-21]。脈絡膜血流量對脈絡膜與視網膜功能至關重要，而CT能反應血管狀態。因此，活體CT測量對研究脈絡膜及視網膜病變具有較大意義。多數研究者對CT的測量主要選取中心凹下CT（SFCT），即經過黃斑中心凹下RPE或Bruch膜強反射線外緣至鞏膜反射線內界面的距離[22]。目前對于DME的SFCT改變存在爭議。有研究者發現DME患者的SFCT較同年齡段正常人群明顯降低[13, 23-24]；但也有研究結果未見明顯異常甚至增厚[25-26]。其原因可能是入組研究對象所屬的DME類型比例不同。因為不同類型的DME之間存在差異，SRD型SFCT明顯較其他類型增厚[27]。其原因可能是由于脈絡膜的灌注過大導致外屏障受損，從而出現視網膜下積液。而DRT型和CME型可能是由于視網膜內水腫，對脈絡膜造成一定壓力使其灌注受阻，從而導致SFCT下降[28]。此外，入組對象接受治療的情況不一也可能是DME患者SFCT改變存在爭議的原因之一。有研究發現，既往接受過全視網膜激光光凝治療的DR患者，其SFCT由于脈絡膜血流減少和隨后缺血性萎縮性改變而下降[26]。因此，在此治療基礎上發生DME的患者，其SFCT可能較低；接受過甾體激素或抗VEGF藥物治療的DME患者，其SFCT由于炎癥控制、血管滲漏減少而較治療前明顯下降[29-31]。盡管SFCT改變存在爭議，但比較明確的是DME的SFCT改變與患者糖尿病病程、空腹血糖水平、BCVA、CMT無相關性[13, 32]，但容易受到年齡、眼軸長度、眼壓、血壓等其他全身和眼部變量的影響[28]。
上述所有研究都是基于OCT在DME患者的CT測量，其可靠性和重現性良好[33]。這表明OCT技術優勢可以為研究與DME相關的CT變化提供新的方法。
3 DME的OCTA觀察
3.1 血流密度（VD）
VD是OCTA中的一項客觀工具，用于檢測視網膜血流和無灌注區，以助于DME的診斷、監測和管理[34-35]。VD也可作為疾病嚴重程度的標志。VD較低的患者可能進展至更嚴重的視網膜病變階段、更容易發生DME[36]。Mao等[37]發現DME患眼的平均VD（包括SCP、DCP）較正常眼明顯降低。AttaAllah等[38]、Lee等[39]的研究結果除了證實上述結論外，進一步對DCP進行了分析，發現DME患眼DCP各分區VD明顯下降。同時，Lee等[39]研究發現VD與DME的治療效果有關。抗VEGF藥物治療反應不良的患眼（反應不良：每一個月1次，連續注射3個月治療后CMT下降≤50 μm），DCP的VD低于抗VEGF藥物治療有反應患眼（“有反應”：每一個月1次，連續注射3個月治療后CMT下降＞50 μm），而SCP的VD兩組間無顯著差異。上述結果表明，DME患眼的VD下降，其中DCP的VD更具有診斷意義和治療效果的預示作用。
此外，有研究表明OCTA測量不同視網膜疾病的VD均具有相對良好的可重復性，但BCVA、CMT、RGC內叢狀層厚度、信號強度可能會影響OCTA測量VD的重復性，因此在分析時應考慮上述因素[40]。
3.2 黃斑中心凹無血管區（FAZ）
FAZ在OCTA中被定義為黃斑中心凹中間無血流信號的區域[41]。常用于描述FAZ的參數有FAZ面積、FAZ區域300 μm寬度內的血流密度（FD-300）、FAZ周長和非圓度指數（AI）。（1）FAZ面積，由于DR患者的毛細血管閉塞、末端丟失以及黃斑水腫對黃斑旁毛細血管的機械牽拉，容易引起DME患眼FAZ面積增大。國外有學者發現，DME患眼中SCP的FAZ面積較無DME的DR患眼和正常眼顯著增大，且FAZ面積越大，視力越差[38]；國內也有研究證實上述現象[37]。另有研究深入比較了SCP和DCP的FAZ面積，發現DCP存在更明顯的變化[34, 42]。另外，不同類型DME患者間FAZ面積也存在差異。Di等[43]發現CSME組患者FAZ面積較NCSME組明顯增大。抗VEGF藥物治療后，治療組患眼平均FAZ面積大于未治療組[44]；反應不良的患眼，其FAZ面積也大于治療有反應患眼[39]。（2）FD-300，被認為可更精確反應FAZ的缺血程度[45]。在DME出現前，FD-300減小提示DR患眼FAZ存在小范圍缺血，更有可能發生DME[36]。（3）FAZ周長，反映FAZ邊緣形狀規整度，周長越小則FAZ邊緣越規整。DME患眼的FAZ周長明顯增加，治療后未見下降[46]。（4）AI，也是描述形狀規整度的指數，其計算公式為AI = 測得FAZ周長/等面積標準圓周長，FAZ形狀越接近正圓，越規整，AI則越接近數值1[47]。由于血流灌注不足，DME患者的AI值更偏離1[48]。抗VEGF藥物治療后，AI顯著下降[49]。FAZ邊緣不規則主要是由于毛細血管中斷或黃斑區血管重構所致。因此，FAZ圓度的喪失是評估血管形態及功能的良好指標，比FAZ周長更好地評估FAZ微循環受損程度。
上述研究結果表明，OCTA可以有效地觀察DME患者的FAZ形態和功能改變，將視網膜脈管系統的定性變化可視化，進而實現進一步分析與探索。然而，當視網膜解剖發生畸變時如DME，視網膜SCP和DCP的自動分割可能會出現困難，手動和部分自動測量FAZ參數的差異增大，因此手動測量可能是其首選[44]。
3.3 微動脈瘤
微動脈瘤是DR臨床上最早期的可見體征和標志之一，是產生血管滲漏從而導致視網膜增厚的重要原因，且微動脈瘤的出現與否及其位置可以為DR提供預后信息[50-51]。國外有學者發現，與作為金標準的FFA比較，OCTA在發現微動脈瘤能力上與其有較好的一致性，在視網膜增厚區有局灶性滲漏的微動脈瘤更容易在OCTA上被發現，且多數微動脈瘤出現在DCP[52]。另一項研究深入比較了SCP和DCP的微動脈瘤出現情況，發現DCP的微動脈瘤密度明顯高于SCP[53]。在治療效果預知方面，有學者發現抗VEGF藥物治療反應不良的患者，DCP中可見更多的微動脈瘤[39]。此外，OCTA可見的所有微動脈瘤中，以囊狀微動脈瘤最為常見[52]。上述研究提示觀察微動脈瘤的數量及位置有利于探索DME的發病機制、預測該疾病的治療效果及預后。但目前國內外基于OCTA對DME患者微動脈瘤的研究仍然較少，對于OCTA中微動脈瘤定義及其形態學分型仍需達成共識。
4 OCT、OCTA在DME研究中的局限性
OCT、OCTA雖為目前眼科常用檢查技術，但仍有許多方面有待完善。其中，首要且最重要是當DME患者視網膜形態學發生改變時，OCTA不能對視網膜進行準確分層，進而不能準確地劃分DCP和SCP，導致VD及FAZ面積的測量出現錯誤。其次，OCTA參數在高度近視人群的測量易受眼軸影響，高度近視導致眼軸和視網膜弧長增加，在OCTA固定的掃描模式下受檢眼的視網膜真實面積稍有增加，進而引起相對性的VD增加、FAZ面積減小、微動脈瘤數量增加。雖有學者提出Bennett's公式和Littmann's公式校正[54-55]，但仍存在一定誤差。第三，屈光間質嚴重混濁影響OCT、OCTA成像，如角膜水腫、晶狀體混濁、玻璃體混濁和玻璃體積血等。另外，與傳統FFA比較，雖然OCT、OCTA能夠避免造影劑可能帶來的不良反應，但也存在以下不足[56-57]：（1）FFA為動態檢查，成像時間可分為早期、中期和晚期，通過比較血管充盈時間獲得視網膜血流信息。而OCT、OCTA是靜止的，不能提供不同時期成像。（2）FFA檢查過程中，熒光素的著染、滲漏和聚集對于確定、鑒別不同病灶和評估疾病活動性等非常重要；OCTA僅能對流動的血液進行成像，不能對某些非動態重要信息進行體現。（3）OCTA掃描面積有限，常規有3 mm×3 mm、6 mm×6 mm[58]，近年雖已擴大至12 mm×12 mm，但掃描范圍越大成像效果變差，且相比于傳統FFA和超廣角FFA的掃描范圍仍然較小。
5 總結與展望
OCT通過視網膜及脈絡膜的3D成像，能對DME患者進行分型及觀察其CT變化，現已廣泛應用于DME的診療隨訪；憑借其獨有的增強深部成像模式能夠較為準確地觀察脈絡膜的改變。而OCTA作為一種新興的血管成像技術，對量化一定范圍內的VD及FAZ、分析微動脈瘤有其無可比擬的優勢，能反映不同層次的視網膜血流灌注。因此，OCT聯合OCTA在提供DME的脈絡膜信息及視網膜血流灌注信息上互為補充。兩項檢查的聯合使用對探索DME的發病機制，并對DME的分型、指導治療、評估預后有著指導性的作用。相較FFA，OCT及OCTA可避免靜脈注射熒光素可能帶來的不良反應，擴大適用人群范圍。但其靜態檢查、掃描面積相對較小等不足仍需進一步解決。
糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病重要的微血管并發癥，糖尿病黃斑水腫（DME）是糖尿病患者中心視力喪失甚至失明的首要原因[1-3]。DME黃斑區形態學改變主要表現為以中心凹為中心的一個視盤區域內出現視網膜增厚或硬性滲出[4]，是由血視網膜屏障破裂、微血管通透性異常以及隨后的液體和血漿成分滲漏至黃斑區所致[3]。FFA檢查雖然能清楚地顯示微血管瘤、毛細血管無灌注區、新生血管及毛細血管滲漏等臨床病理過程，但FFA不能同時顯示視網膜內不同分層的毛細血管網絡結構；再者，由于為有創檢查，且造影劑可導致部分患者出現惡心嘔吐、過敏等不良反應，臨床應用受限。OCT和OCT血管成像（OCTA）均為非侵入性檢查，且患者無需散大瞳孔。OCT使用低相干紅外線斷層掃描成像技術反映視網膜及脈絡膜的三維（3D）結構，現已廣泛應用于眼底疾病的診療隨訪；OCTA在OCT的基礎上，相對快速對眼底血流進行掃描分層，提供高分辨率血管成像，可對病灶面積和血管情況進行量化分析。因此，應用OCT觀察黃斑區形態學變化以及OCTA觀察血流改變已成為DME研究熱點之一并引起了較多關注。現就OCT、OCTA與DME的相關性研究現狀作一綜述。
1 OCT及OCTA技術原理
OCT已成為包括DME在內的視網膜疾病的標準臨床成像工具，現已廣泛應用于多種眼底疾病的診療隨訪。OCT檢查時使用低強度紅外光即可在短時間內獲得高分辨率3D立體圖像，從而便捷地反映活體組織的細節并實現定量測量[5-7]。OCT使用低相干紅外線的干涉量度分析法以解決近透明視網膜中光學界面的深度問題。通過測量不同生物組織光反射，對組織內部結構完成斷層成像，其光學界面上密度的差異（OCT圖像中以強度的形式顯示）對應于組織結構上視網膜組織的不同[5]。
OCTA是一種新近開發的、易于使用的OCT技術，在不使用造影劑的情況下對視網膜毛細血管進行活體成像[8]。OCTA利用振幅或相位去相關技術，通過高頻率和高密度的體積掃描，檢測視網膜和脈絡膜的灌注血管，包括在深度上劃分的淺層毛細血管叢（SCP）和深層毛細血管叢（DCP）[9]。每次掃描時OCT信號的變化，表明在該像素位置內有物體移動，如視網膜血管中紅細胞的實時流動。通過測量連續橫斷面掃描中OCT信號的變化，探測血管腔中的血細胞運動，再將所有的掃描圖像信息合并，從而得到完整的視網膜脈絡膜3D血管圖像。
2 DME的OCT觀察
2.1 DME分型
DME根據病變是否出現在以黃斑中心凹為中心的500 μm范圍內而分為有臨床意義的黃斑水腫（CSME）和無臨床意義的黃斑水腫（NCSME）；根據病變發生的視網膜層次將其按病理類型分為彌漫水腫（DRT）型、囊樣水腫（CME）型、漿液性視網膜脫離（SRD）型[3, 10-11]。國外有學者在以上病理類型基礎上增加了后玻璃樣牽引型和牽引性視網膜脫離型[12]。另外，國內有學者將其分為DRT型、CME型、漿液性神經上皮脫離型、硬性滲出為主型[13]。隨著OCT的廣泛應用，對DME的分型有了進一步認識。有學者利用OCT參數[黃斑中心凹視網膜厚度（CMT）、視網膜下液、視網膜內囊腫、強反射灶]檢測黃斑牽拉，同時結合視網膜增厚和可見血管擴張，從病理學角度將DME分為血管生成型、非血管生成型、牽引型、混合型[14]。
基于OCT影像特征對DME進行分型有助于指導DME治療。對于DRT型，玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療效果優于甾體激素[15-17]；對于CME型，甾體激素與抗VEGF藥物治療之間無明顯差異[16]；而SRD型，甾體激素的治療效果較抗VEGF藥物更佳[16, 18]。其原因可能是不同類型DME的發病機制及疾病發展過程不同，導致對不同藥物的反應不一，進而黃斑水腫的消退存在差異。DRT型和CME型主要是由于血視網膜內屏障破壞分別導致Müller細胞的細胞內水腫和壞死，與VEGF滲漏關系密切；而SRD的發生與血視網膜外屏障功能障礙引起視網膜下液體的蓄積有關，與各類炎癥因子相關[17, 19]。
2.2 脈絡膜厚度（CT）
CT與脈絡膜血管充盈程度及血流量密切相關，能反映組織代謝狀態及循環血流灌注情況，與DME發生、發展有一定關系[20-21]。脈絡膜血流量對脈絡膜與視網膜功能至關重要，而CT能反應血管狀態。因此，活體CT測量對研究脈絡膜及視網膜病變具有較大意義。多數研究者對CT的測量主要選取中心凹下CT（SFCT），即經過黃斑中心凹下RPE或Bruch膜強反射線外緣至鞏膜反射線內界面的距離[22]。目前對于DME的SFCT改變存在爭議。有研究者發現DME患者的SFCT較同年齡段正常人群明顯降低[13, 23-24]；但也有研究結果未見明顯異常甚至增厚[25-26]。其原因可能是入組研究對象所屬的DME類型比例不同。因為不同類型的DME之間存在差異，SRD型SFCT明顯較其他類型增厚[27]。其原因可能是由于脈絡膜的灌注過大導致外屏障受損，從而出現視網膜下積液。而DRT型和CME型可能是由于視網膜內水腫，對脈絡膜造成一定壓力使其灌注受阻，從而導致SFCT下降[28]。此外，入組對象接受治療的情況不一也可能是DME患者SFCT改變存在爭議的原因之一。有研究發現，既往接受過全視網膜激光光凝治療的DR患者，其SFCT由于脈絡膜血流減少和隨后缺血性萎縮性改變而下降[26]。因此，在此治療基礎上發生DME的患者，其SFCT可能較低；接受過甾體激素或抗VEGF藥物治療的DME患者，其SFCT由于炎癥控制、血管滲漏減少而較治療前明顯下降[29-31]。盡管SFCT改變存在爭議，但比較明確的是DME的SFCT改變與患者糖尿病病程、空腹血糖水平、BCVA、CMT無相關性[13, 32]，但容易受到年齡、眼軸長度、眼壓、血壓等其他全身和眼部變量的影響[28]。
上述所有研究都是基于OCT在DME患者的CT測量，其可靠性和重現性良好[33]。這表明OCT技術優勢可以為研究與DME相關的CT變化提供新的方法。
3 DME的OCTA觀察
3.1 血流密度（VD）
VD是OCTA中的一項客觀工具，用于檢測視網膜血流和無灌注區，以助于DME的診斷、監測和管理[34-35]。VD也可作為疾病嚴重程度的標志。VD較低的患者可能進展至更嚴重的視網膜病變階段、更容易發生DME[36]。Mao等[37]發現DME患眼的平均VD（包括SCP、DCP）較正常眼明顯降低。AttaAllah等[38]、Lee等[39]的研究結果除了證實上述結論外，進一步對DCP進行了分析，發現DME患眼DCP各分區VD明顯下降。同時，Lee等[39]研究發現VD與DME的治療效果有關。抗VEGF藥物治療反應不良的患眼（反應不良：每一個月1次，連續注射3個月治療后CMT下降≤50 μm），DCP的VD低于抗VEGF藥物治療有反應患眼（“有反應”：每一個月1次，連續注射3個月治療后CMT下降＞50 μm），而SCP的VD兩組間無顯著差異。上述結果表明，DME患眼的VD下降，其中DCP的VD更具有診斷意義和治療效果的預示作用。
此外，有研究表明OCTA測量不同視網膜疾病的VD均具有相對良好的可重復性，但BCVA、CMT、RGC內叢狀層厚度、信號強度可能會影響OCTA測量VD的重復性，因此在分析時應考慮上述因素[40]。
3.2 黃斑中心凹無血管區（FAZ）
FAZ在OCTA中被定義為黃斑中心凹中間無血流信號的區域[41]。常用于描述FAZ的參數有FAZ面積、FAZ區域300 μm寬度內的血流密度（FD-300）、FAZ周長和非圓度指數（AI）。（1）FAZ面積，由于DR患者的毛細血管閉塞、末端丟失以及黃斑水腫對黃斑旁毛細血管的機械牽拉，容易引起DME患眼FAZ面積增大。國外有學者發現，DME患眼中SCP的FAZ面積較無DME的DR患眼和正常眼顯著增大，且FAZ面積越大，視力越差[38]；國內也有研究證實上述現象[37]。另有研究深入比較了SCP和DCP的FAZ面積，發現DCP存在更明顯的變化[34, 42]。另外，不同類型DME患者間FAZ面積也存在差異。Di等[43]發現CSME組患者FAZ面積較NCSME組明顯增大。抗VEGF藥物治療后，治療組患眼平均FAZ面積大于未治療組[44]；反應不良的患眼，其FAZ面積也大于治療有反應患眼[39]。（2）FD-300，被認為可更精確反應FAZ的缺血程度[45]。在DME出現前，FD-300減小提示DR患眼FAZ存在小范圍缺血，更有可能發生DME[36]。（3）FAZ周長，反映FAZ邊緣形狀規整度，周長越小則FAZ邊緣越規整。DME患眼的FAZ周長明顯增加，治療后未見下降[46]。（4）AI，也是描述形狀規整度的指數，其計算公式為AI = 測得FAZ周長/等面積標準圓周長，FAZ形狀越接近正圓，越規整，AI則越接近數值1[47]。由于血流灌注不足，DME患者的AI值更偏離1[48]。抗VEGF藥物治療后，AI顯著下降[49]。FAZ邊緣不規則主要是由于毛細血管中斷或黃斑區血管重構所致。因此，FAZ圓度的喪失是評估血管形態及功能的良好指標，比FAZ周長更好地評估FAZ微循環受損程度。
上述研究結果表明，OCTA可以有效地觀察DME患者的FAZ形態和功能改變，將視網膜脈管系統的定性變化可視化，進而實現進一步分析與探索。然而，當視網膜解剖發生畸變時如DME，視網膜SCP和DCP的自動分割可能會出現困難，手動和部分自動測量FAZ參數的差異增大，因此手動測量可能是其首選[44]。
3.3 微動脈瘤
微動脈瘤是DR臨床上最早期的可見體征和標志之一，是產生血管滲漏從而導致視網膜增厚的重要原因，且微動脈瘤的出現與否及其位置可以為DR提供預后信息[50-51]。國外有學者發現，與作為金標準的FFA比較，OCTA在發現微動脈瘤能力上與其有較好的一致性，在視網膜增厚區有局灶性滲漏的微動脈瘤更容易在OCTA上被發現，且多數微動脈瘤出現在DCP[52]。另一項研究深入比較了SCP和DCP的微動脈瘤出現情況，發現DCP的微動脈瘤密度明顯高于SCP[53]。在治療效果預知方面，有學者發現抗VEGF藥物治療反應不良的患者，DCP中可見更多的微動脈瘤[39]。此外，OCTA可見的所有微動脈瘤中，以囊狀微動脈瘤最為常見[52]。上述研究提示觀察微動脈瘤的數量及位置有利于探索DME的發病機制、預測該疾病的治療效果及預后。但目前國內外基于OCTA對DME患者微動脈瘤的研究仍然較少，對于OCTA中微動脈瘤定義及其形態學分型仍需達成共識。
4 OCT、OCTA在DME研究中的局限性
OCT、OCTA雖為目前眼科常用檢查技術，但仍有許多方面有待完善。其中，首要且最重要是當DME患者視網膜形態學發生改變時，OCTA不能對視網膜進行準確分層，進而不能準確地劃分DCP和SCP，導致VD及FAZ面積的測量出現錯誤。其次，OCTA參數在高度近視人群的測量易受眼軸影響，高度近視導致眼軸和視網膜弧長增加，在OCTA固定的掃描模式下受檢眼的視網膜真實面積稍有增加，進而引起相對性的VD增加、FAZ面積減小、微動脈瘤數量增加。雖有學者提出Bennett's公式和Littmann's公式校正[54-55]，但仍存在一定誤差。第三，屈光間質嚴重混濁影響OCT、OCTA成像，如角膜水腫、晶狀體混濁、玻璃體混濁和玻璃體積血等。另外，與傳統FFA比較，雖然OCT、OCTA能夠避免造影劑可能帶來的不良反應，但也存在以下不足[56-57]：（1）FFA為動態檢查，成像時間可分為早期、中期和晚期，通過比較血管充盈時間獲得視網膜血流信息。而OCT、OCTA是靜止的，不能提供不同時期成像。（2）FFA檢查過程中，熒光素的著染、滲漏和聚集對于確定、鑒別不同病灶和評估疾病活動性等非常重要；OCTA僅能對流動的血液進行成像，不能對某些非動態重要信息進行體現。（3）OCTA掃描面積有限，常規有3 mm×3 mm、6 mm×6 mm[58]，近年雖已擴大至12 mm×12 mm，但掃描范圍越大成像效果變差，且相比于傳統FFA和超廣角FFA的掃描范圍仍然較小。
5 總結與展望
OCT通過視網膜及脈絡膜的3D成像，能對DME患者進行分型及觀察其CT變化，現已廣泛應用于DME的診療隨訪；憑借其獨有的增強深部成像模式能夠較為準確地觀察脈絡膜的改變。而OCTA作為一種新興的血管成像技術，對量化一定范圍內的VD及FAZ、分析微動脈瘤有其無可比擬的優勢，能反映不同層次的視網膜血流灌注。因此，OCT聯合OCTA在提供DME的脈絡膜信息及視網膜血流灌注信息上互為補充。兩項檢查的聯合使用對探索DME的發病機制，并對DME的分型、指導治療、評估預后有著指導性的作用。相較FFA，OCT及OCTA可避免靜脈注射熒光素可能帶來的不良反應，擴大適用人群范圍。但其靜態檢查、掃描面積相對較小等不足仍需進一步解決。