引用本文： 王瑩, 韓泉洪, 董益. 特發性黃斑裂孔患眼玻璃體切割手術后視力恢復情況及其影響因素縱向分析. 中華眼底病雜志, 2020, 36(1): 38-41. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2020.01.009 復制
玻璃體切割手術治療特發性黃斑裂孔的主要目的是通過黃斑裂孔的解剖復位來提高患者視力。隨著技術和設備的發展，黃斑裂孔手術后解剖復位率達到90%以上，甚至100%[1]。因此，醫生和患者更加關注患者手術后視力的恢復情況及其影響因素。目前集中于此的大多數研究為橫斷面研究，縱向研究較少[2-3]。為此，本研究縱向評估了玻璃體切割手術治療不同大小特發性黃斑裂孔后患者的視力恢復情況，并對其可能的影響因素進行了分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究是經天津市眼科醫院倫理委員會批準的回顧性研究（批準號：TJYYLL-2016-07）。2016年8月至2018年6月在天津市眼科醫院診治的單眼特發性黃斑裂孔（圖1）患者302例302只眼納入本研究。納入標準：（1）手術前OCT檢查證實為全層黃斑裂孔，手術后顯示裂孔已閉合；（2）行玻璃體切割聯合內界膜剝除、白內障超聲乳化及人工晶狀體植入手術。排除標準：（1）黃斑裂孔合并視網膜脫離；（2）外傷性、高度近視及其他繼發性黃斑裂孔；（3）既往有視網膜脫離手術史或玻璃體切割手術史；（4）合并角膜白斑、增生型糖尿病視網膜病變等影響視力的其他眼部疾病。
圖1
患眼手術前OCT像。可見全層黃斑裂孔，裂孔周圍視網膜層間水腫
患者中，男性130例，女性172例；平均年齡（63.36±6.91）歲。左眼158只，右眼144只。平均眼軸長度為（22.93±1.45）mm。所有患眼均行BCVA及OCT檢查。BCVA采用國際標準視力表進行，并將結果換算為logMAR視力記錄。采用OCT測量患眼黃斑裂孔的最小直徑、裂孔基底直徑及中心凹下脈絡膜厚度。患眼logMAR BCVA為1.13±0.45；裂孔最小直徑、裂孔基底直徑及中心凹下脈絡膜厚度分別為（422.92±211.73）、（835.47±366.42）、（244.84±60.68） μm。參照文獻[4]的方法對黃斑裂孔進行大小分類。以黃斑裂孔最小水平直徑≤250 μm為小裂孔，＞250 μm但≤400 μm為中裂孔，＞400 μm為大裂孔；并以此分為3組。302只眼中，小裂孔組70只眼，中裂孔組105只眼，大裂孔組127只眼。3組患者年齡、性別、眼別及眼軸長度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；logMAR BCVA、病程（以對數轉換）、裂孔最小直徑、裂孔基底直徑及中心凹下脈絡膜厚度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
3組患者年齡、性別等一般資料及裂孔直徑和中心凹下脈絡膜厚度比較
告知所有患者及其家屬手術風險并獲得其書面知情同意后，所有患者行標準經睫狀體平坦部三通道25G玻璃體切割聯合白內障超聲乳化及人工晶狀體植入手術，剝除內界膜，氣液交換后填充無菌空氣。手術均由同一位醫生完成，所有操作均遵循同一標準手術程序。手術后患者保持面向下體位連續7 d。觀察手術后1、3、6個月患眼logMAR BCVA情況。
采用SPSS 20.0軟件行統計分析，數據以均數±標準差（
±s）表示。患者的一般特征比較采用單因素方差分析或者χ2檢驗。不同組及不同時間節點患眼視力變化特點采用兩因素重復測量方差分析。首先進行Shapiro-Wilk檢驗各組數據是否符合正態分布，然后判斷不同組和不同時間節點這兩個因素之間是否存在交互作用。如果不存在交互作用，直接得出主效應的計算結果。如果存在交互作用，將所有數據進行分割并行單因素重復測量方差分析。判斷兩個因素是否存在交互作用前，先進行Mauchly球性檢驗判斷是否符合球形假設；當不滿足球形假設時，采用Greenhouse & Geisser方法進行校正。采用廣義估計方程（GEE）分析年齡、性別、黃斑裂孔大小、黃斑基底直徑、脈絡膜厚度對視力恢復的影響。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1個月，所有患眼黃斑裂孔均已閉合（圖2）。手術后6個月內的隨訪期間，所有患眼均未出現眼部并發癥。
圖2
圖1同眼手術后1個月OCT像。黃斑裂孔閉合，裂孔周圍視網膜層間水腫基本消退
手術后1、3、6個月，小裂孔組患眼logMAR BCVA分別為0.33±0.25、0.23±0.18、0.16±0.17；中裂孔組患眼logMAR BCVA分別為0.46±0.25、0.35±0.26、0.27±0.28；大裂孔組患眼logMAR BCVA分別為0.81±0.51、0.61±0.48、0.53±0.37。
Shapiro-Wilk檢驗結果顯示，不同組及不同時間節點，患眼logMAR BCVA數據均符合正態分布。兩因素重復測量方差分析結果顯示，不同組和不同時間節點之間存在交互作用（F=23.133，P＜0.01）（圖3）。將所有數據分割并進行單因素重復測量方差分析，結果顯示小裂孔組和中裂孔組組內，手術前與手術后1個月的視力差異有統計學意義（P＜0.05），而手術后1、3、6個月之間的視力差異無統計學意義（P＞0.05）；大裂孔組組內，手術前及手術后1、3個月之間的視力差異有統計學意義（P＜0.05），而手術后3個月和手術后6個月之間的視力差異無統計學意義（P＞0.05）。
圖3
手術前后3組患眼視力變化趨勢圖
GEE分析結果顯示，黃斑裂孔大小（χ2=4.17，P=0.04）、裂孔基底直徑（χ2=7.25，P=0.01）、病程（χ2=19.26，P=0.00）、脈絡膜厚度（χ2=4.19，P=0.04）對黃斑裂孔患眼手術后視力恢復有影響；而年齡（ χ2=2.50， P=0.10）、性別（χ2=0.28，P=0.59）對其視力恢復無影響。
3 討論
黃斑裂孔分級對治療方式的選擇和預后的判斷有著重要作用[4]。2013年，國際玻璃體黃斑牽拉學組根據黃斑裂孔的最小水平直徑將裂孔分為小裂孔（≤250 μm），中裂孔（＞250 μm但≤400 μm），大裂孔（＞400 μm）[5]。自此很多研究比較了不同大小裂孔采用不同治療方式之間的效果差異，對視力的恢復情況進行了橫向比較；但沒有關注不同裂孔手術后視力的縱向變化特點[1, 6]。本研究收集不同大小黃斑裂孔玻璃體切割手術前及手術后1、3、6個月的視力數據，旨在探究不同大小裂孔手術后視力恢復特點，為在臨床上對視力預后的判斷提供依據。
本研究通過對特發性黃斑裂孔患眼玻璃體切割手術后視力數據的縱向分析，發現小裂孔組、中裂孔組和大裂孔組的視力變化趨勢不同。小裂孔組的視力恢復要好于中裂孔組，兩組的視力變化趨勢相同，均在1個月時就獲得較好的視力恢復，后期的視力變化不明顯。但是，大裂孔組的視力變化趨勢和前面兩者不同，其在3個月時視力變化趨于穩定，總體視力恢復較差。這些視力恢復特點可為我們在手術后回訪中早期對預后做出判斷提供理論依據，并對臨床試驗關于回訪時間的設計提供依據。
在黃斑裂孔的手術后隨訪研究中，很多研究并不能得到準確的數據，主要是因為在隨訪過程中白內障的發生以及白內障手術對視力的影響，甚至存在手術并發癥的影響[3]。本研究納入患者均是一期行白內障手術，并且在隨訪過程中未發生并發癥，說明其對手術后視力的影響較小。另外，本研究納入樣本量相對較大，分析的結果相對穩定可靠。
對于影響黃斑裂孔玻璃體切割手術后視力恢復因素的研究，大多是通過橫斷面研究得到的結果，因為樣本量及隨訪時間不同，結果不盡一致[7-8]。本研究采用GEE分析縱向數據資料，來探究影響黃斑裂孔玻璃體切割手術后視力恢復的因素。GEE是Zeger等[9]在廣義線性模型的基礎上提出的，它可以分析傳統方法無法分析的多個應變量以及應變量之間存在相關性的資料，得到的參數估計值可靠。GEE可以充分利用每一次隨訪時間點的回訪數據，而且對數據的分布特點沒有特別要求，允許隨訪數據缺失值，它是處理縱向研究數據的良好統計模型。通過分析再次肯定了裂孔大小分組、裂孔基底直徑、脈絡膜厚度對視力恢復的影響。但是，沒有發現年齡和性別對視力恢復的影響。這與Kim等[10]研究結果不一致。Kim等[10]橫向比較了第12個月回訪時視力與年齡之間的關系，得出年齡越大，視力恢復越差的結果。我們分析這樣的結果可能是由于隨著年齡增長出現損害視力的年齡相關性眼病的概率就會增加，并且該研究沒有考慮因為年齡增大視功能生理性減退的因素。
本研究通過縱向數據分析，發現不同大小黃斑裂孔玻璃體切割手術后視力恢復趨勢不同，小裂孔和中裂孔視力較快恢復，在1個月時視力基本穩定；而大裂孔需要一個緩慢的恢復過程，在3個月時視力趨于穩定。裂孔大小、裂孔基底直徑、脈絡膜厚度是視力恢復的影響因素。但由于本研究為觀察性研究，不足以發現這些規律下所包含的機制，需要未來設計更好的試驗進一步研究。
玻璃體切割手術治療特發性黃斑裂孔的主要目的是通過黃斑裂孔的解剖復位來提高患者視力。隨著技術和設備的發展，黃斑裂孔手術后解剖復位率達到90%以上，甚至100%[1]。因此，醫生和患者更加關注患者手術后視力的恢復情況及其影響因素。目前集中于此的大多數研究為橫斷面研究，縱向研究較少[2-3]。為此，本研究縱向評估了玻璃體切割手術治療不同大小特發性黃斑裂孔后患者的視力恢復情況，并對其可能的影響因素進行了分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究是經天津市眼科醫院倫理委員會批準的回顧性研究（批準號：TJYYLL-2016-07）。2016年8月至2018年6月在天津市眼科醫院診治的單眼特發性黃斑裂孔（圖1）患者302例302只眼納入本研究。納入標準：（1）手術前OCT檢查證實為全層黃斑裂孔，手術后顯示裂孔已閉合；（2）行玻璃體切割聯合內界膜剝除、白內障超聲乳化及人工晶狀體植入手術。排除標準：（1）黃斑裂孔合并視網膜脫離；（2）外傷性、高度近視及其他繼發性黃斑裂孔；（3）既往有視網膜脫離手術史或玻璃體切割手術史；（4）合并角膜白斑、增生型糖尿病視網膜病變等影響視力的其他眼部疾病。
圖1
患眼手術前OCT像。可見全層黃斑裂孔，裂孔周圍視網膜層間水腫
患者中，男性130例，女性172例；平均年齡（63.36±6.91）歲。左眼158只，右眼144只。平均眼軸長度為（22.93±1.45）mm。所有患眼均行BCVA及OCT檢查。BCVA采用國際標準視力表進行，并將結果換算為logMAR視力記錄。采用OCT測量患眼黃斑裂孔的最小直徑、裂孔基底直徑及中心凹下脈絡膜厚度。患眼logMAR BCVA為1.13±0.45；裂孔最小直徑、裂孔基底直徑及中心凹下脈絡膜厚度分別為（422.92±211.73）、（835.47±366.42）、（244.84±60.68） μm。參照文獻[4]的方法對黃斑裂孔進行大小分類。以黃斑裂孔最小水平直徑≤250 μm為小裂孔，＞250 μm但≤400 μm為中裂孔，＞400 μm為大裂孔；并以此分為3組。302只眼中，小裂孔組70只眼，中裂孔組105只眼，大裂孔組127只眼。3組患者年齡、性別、眼別及眼軸長度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；logMAR BCVA、病程（以對數轉換）、裂孔最小直徑、裂孔基底直徑及中心凹下脈絡膜厚度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
3組患者年齡、性別等一般資料及裂孔直徑和中心凹下脈絡膜厚度比較
告知所有患者及其家屬手術風險并獲得其書面知情同意后，所有患者行標準經睫狀體平坦部三通道25G玻璃體切割聯合白內障超聲乳化及人工晶狀體植入手術，剝除內界膜，氣液交換后填充無菌空氣。手術均由同一位醫生完成，所有操作均遵循同一標準手術程序。手術后患者保持面向下體位連續7 d。觀察手術后1、3、6個月患眼logMAR BCVA情況。
采用SPSS 20.0軟件行統計分析，數據以均數±標準差（±s）表示。患者的一般特征比較采用單因素方差分析或者χ2檢驗。不同組及不同時間節點患眼視力變化特點采用兩因素重復測量方差分析。首先進行Shapiro-Wilk檢驗各組數據是否符合正態分布，然后判斷不同組和不同時間節點這兩個因素之間是否存在交互作用。如果不存在交互作用，直接得出主效應的計算結果。如果存在交互作用，將所有數據進行分割并行單因素重復測量方差分析。判斷兩個因素是否存在交互作用前，先進行Mauchly球性檢驗判斷是否符合球形假設；當不滿足球形假設時，采用Greenhouse & Geisser方法進行校正。采用廣義估計方程（GEE）分析年齡、性別、黃斑裂孔大小、黃斑基底直徑、脈絡膜厚度對視力恢復的影響。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1個月，所有患眼黃斑裂孔均已閉合（圖2）。手術后6個月內的隨訪期間，所有患眼均未出現眼部并發癥。
圖2
圖1同眼手術后1個月OCT像。黃斑裂孔閉合，裂孔周圍視網膜層間水腫基本消退
手術后1、3、6個月，小裂孔組患眼logMAR BCVA分別為0.33±0.25、0.23±0.18、0.16±0.17；中裂孔組患眼logMAR BCVA分別為0.46±0.25、0.35±0.26、0.27±0.28；大裂孔組患眼logMAR BCVA分別為0.81±0.51、0.61±0.48、0.53±0.37。
Shapiro-Wilk檢驗結果顯示，不同組及不同時間節點，患眼logMAR BCVA數據均符合正態分布。兩因素重復測量方差分析結果顯示，不同組和不同時間節點之間存在交互作用（F=23.133，P＜0.01）（圖3）。將所有數據分割并進行單因素重復測量方差分析，結果顯示小裂孔組和中裂孔組組內，手術前與手術后1個月的視力差異有統計學意義（P＜0.05），而手術后1、3、6個月之間的視力差異無統計學意義（P＞0.05）；大裂孔組組內，手術前及手術后1、3個月之間的視力差異有統計學意義（P＜0.05），而手術后3個月和手術后6個月之間的視力差異無統計學意義（P＞0.05）。
圖3
手術前后3組患眼視力變化趨勢圖
GEE分析結果顯示，黃斑裂孔大小（χ2=4.17，P=0.04）、裂孔基底直徑（χ2=7.25，P=0.01）、病程（χ2=19.26，P=0.00）、脈絡膜厚度（χ2=4.19，P=0.04）對黃斑裂孔患眼手術后視力恢復有影響；而年齡（ χ2=2.50， P=0.10）、性別（χ2=0.28，P=0.59）對其視力恢復無影響。
3 討論
黃斑裂孔分級對治療方式的選擇和預后的判斷有著重要作用[4]。2013年，國際玻璃體黃斑牽拉學組根據黃斑裂孔的最小水平直徑將裂孔分為小裂孔（≤250 μm），中裂孔（＞250 μm但≤400 μm），大裂孔（＞400 μm）[5]。自此很多研究比較了不同大小裂孔采用不同治療方式之間的效果差異，對視力的恢復情況進行了橫向比較；但沒有關注不同裂孔手術后視力的縱向變化特點[1, 6]。本研究收集不同大小黃斑裂孔玻璃體切割手術前及手術后1、3、6個月的視力數據，旨在探究不同大小裂孔手術后視力恢復特點，為在臨床上對視力預后的判斷提供依據。
本研究通過對特發性黃斑裂孔患眼玻璃體切割手術后視力數據的縱向分析，發現小裂孔組、中裂孔組和大裂孔組的視力變化趨勢不同。小裂孔組的視力恢復要好于中裂孔組，兩組的視力變化趨勢相同，均在1個月時就獲得較好的視力恢復，后期的視力變化不明顯。但是，大裂孔組的視力變化趨勢和前面兩者不同，其在3個月時視力變化趨于穩定，總體視力恢復較差。這些視力恢復特點可為我們在手術后回訪中早期對預后做出判斷提供理論依據，并對臨床試驗關于回訪時間的設計提供依據。
在黃斑裂孔的手術后隨訪研究中，很多研究并不能得到準確的數據，主要是因為在隨訪過程中白內障的發生以及白內障手術對視力的影響，甚至存在手術并發癥的影響[3]。本研究納入患者均是一期行白內障手術，并且在隨訪過程中未發生并發癥，說明其對手術后視力的影響較小。另外，本研究納入樣本量相對較大，分析的結果相對穩定可靠。
對于影響黃斑裂孔玻璃體切割手術后視力恢復因素的研究，大多是通過橫斷面研究得到的結果，因為樣本量及隨訪時間不同，結果不盡一致[7-8]。本研究采用GEE分析縱向數據資料，來探究影響黃斑裂孔玻璃體切割手術后視力恢復的因素。GEE是Zeger等[9]在廣義線性模型的基礎上提出的，它可以分析傳統方法無法分析的多個應變量以及應變量之間存在相關性的資料，得到的參數估計值可靠。GEE可以充分利用每一次隨訪時間點的回訪數據，而且對數據的分布特點沒有特別要求，允許隨訪數據缺失值，它是處理縱向研究數據的良好統計模型。通過分析再次肯定了裂孔大小分組、裂孔基底直徑、脈絡膜厚度對視力恢復的影響。但是，沒有發現年齡和性別對視力恢復的影響。這與Kim等[10]研究結果不一致。Kim等[10]橫向比較了第12個月回訪時視力與年齡之間的關系，得出年齡越大，視力恢復越差的結果。我們分析這樣的結果可能是由于隨著年齡增長出現損害視力的年齡相關性眼病的概率就會增加，并且該研究沒有考慮因為年齡增大視功能生理性減退的因素。
本研究通過縱向數據分析，發現不同大小黃斑裂孔玻璃體切割手術后視力恢復趨勢不同，小裂孔和中裂孔視力較快恢復，在1個月時視力基本穩定；而大裂孔需要一個緩慢的恢復過程，在3個月時視力趨于穩定。裂孔大小、裂孔基底直徑、脈絡膜厚度是視力恢復的影響因素。但由于本研究為觀察性研究，不足以發現這些規律下所包含的機制，需要未來設計更好的試驗進一步研究。
