引用本文： 沈琳, 楊文利, 李棟軍, 王子楊, 陳偉, 趙琦, 李逸豐, 崔蕊, 鮮軍舫. 彩色多普勒血流顯像探查老年性白內障患者黃斑區病變的應用價值. 中華眼底病雜志, 2020, 36(1): 33-37. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2020.01.008 復制
黃斑區相當于中心視野20°范圍[1]，該區病變如特發性黃斑前膜、老年性黃斑變性（AMD）等是導致老年性白內障患者手術后視力不佳的重要原因[2-3]。快速有效地發現老年性白內障患者黃斑區病變對臨床分析手術預后具有重要意義。頻域OCT雖然可以提供高分辨率黃斑區影像，但受制于患者屈光間質清晰度的限制而不能廣泛應用。彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查則不受屈光間質影響[4]，且操作簡單。但將其應用于老年性白內障黃斑病變的診斷研究較少。我們對頻域OCT和CDFI診斷老年性白內障黃斑區病變的診斷一致性進行了評估，初步探討CDFI對探查老年性白內障患者黃斑區病變的應用價值。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面描述性研究。2017年12月1～30日于北京同仁醫院眼科就診的老年性白內障患者720例1380只眼納入研究。其中，男性330例629只眼；女性390例751只眼。年齡51～88歲，平均年齡（70.35±19.05）歲；右眼716只眼，左眼664只眼。視力0.05～0.8；平均眼壓（13.5±7.5）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。糖尿病、高血壓、高血脂者分別為198（28.7%）、156（22.6%）、115（16.7%）例。
納入標準：首次就診的疑似白內障患者。排除標準：（1）除白內障外其他眼部疾病者；（2）既往有眼部手術史、外傷史者；（3）眼壓≥21 mmHg者；（4）屈光間質混濁影響眼底觀察者；（5）年齡或其他身體因素不能配合檢查者。
患眼均行眼科常規檢查及頻域OCT、CDFI檢查以及眼軸長度測量。采用德國Carl Zeiss Meditec公司Cirrus HD-Model 5000 OCT儀對黃斑區進行掃描，即視盤顳側上下血管弓之間的橫橢圓形區域，直徑約6 mm[1]。檢查由同一名經驗豐富的技師完成。掃描面積6.0 mm×6.0 mm，掃描模式512×128，掃描深度2 mm，軸向分辨率5 μm，橫向分辨率20 μm。圖像信號強度＞5/10[5]。采用黃斑厚度分析軟件測量黃斑中心凹厚度（CFT）及平均厚度（AT），測量3次取平均值。CFT為黃斑區神經上皮層厚度與視網膜神經上皮層下積液合并計算。
采用意大利百勝醫療集團MyLab 90彩色多普勒超聲診斷儀行CDFI檢查。線陣探頭，頻率6～18 MHz，軸向分辨率100 μm，橫向分辨率200 μm，探查深度2 mm。首先進行3～9點位水平軸位檢查，然后順時針探查眼球全周，重點掃描視盤顳側約300～500 μm黃斑區球壁，若發現病變，再清楚顯示病變的超聲切面，并疊加血流信號觀察病變內血流狀態[6]。檢查由同一名經驗豐富技師在不知OCT檢查結果情況下進行。
采用SPSS17.0軟件行統計學分析。頻域OCT、CDFI對黃斑區病變檢出率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。采用評價診斷試驗的統計方法，制作交叉表比較頻域OCT與CDFI對黃斑區病變診斷的一致性。Kappa值定義如下：0.00～0.20為缺乏一致性，0.21～0.40為一般一致性，0.41～0.60為中度一致性，0.61～0.80為顯著一致性，＞0.80為高度一致性。CFT、AT以及黃斑區有無前膜、視網膜皺褶、視網膜囊樣水腫、硬性滲出、黃斑裂孔或板層黃斑裂孔、神經上皮層淺脫離、RPE脫離（PED）、玻璃體黃斑牽拉（VMT）與CDFI黃斑區病變檢出相關性行logistic回歸分析。
2 結果
頻域OCT檢查結果顯示，1380只眼中，發現黃斑區病變239只眼（17.3%）。其中，黃斑前膜131只眼（9.5%）；視網膜皺褶109只眼（7.9%）；視網膜囊樣水腫91只眼（6.6%）；視網膜硬性滲出67只眼（4.9%）；黃斑區神經上皮層淺脫離20只眼（1.4%）；VMT 14只眼（1.0%）；PED 12只眼（0.9%）；黃斑裂孔9只眼（0.7%）。239只眼的平均CFT、AT分別為（357.43±128.99）、（316.58±79.84）μm。
CDFI檢查結果顯示，1380只眼中，發現黃斑區異常回聲164只眼（11.9%）。異常超聲影像表現主要為：黃斑區球壁前膜狀回聲（圖1A）94只眼（6.8%）；黃斑區球壁回聲局限隆起（圖1B）33只眼（2.3%）；黃斑區球壁回聲增厚（圖1C）23只眼（1.7%）；黃斑區球壁可見淺間隙（圖1D）11只眼（0.8%），其中病變表面探及血流信號8只眼（0.5%）。164只眼的平均CFT、AT分別為（393.75±138.47）、（323.64±50.41）μm。
圖1
老年性白內障患眼CDFI像。1A示黃斑區膜狀回聲；1B示黃斑區球壁回聲局限隆起；1C示黃斑區球壁回聲增厚；1D示黃斑區球壁可見淺間隙
頻域OCT檢查發現黃斑區病變239只眼中，CDFI檢查未見異常78只眼（5.7%）。其中，長眼軸伴后鞏膜葡萄腫21只眼（1.5%）；黃斑前膜但不伴黃斑皺褶17只眼（1.2%）；視網膜層間囊樣病變或硬性滲出15只眼（1.1%）；PED 5只眼（0.4%）；脈絡膜新生血管瘢痕期4只眼（0.3%）。78只眼的平均CFT、AT分別為（303.75±118.77）、（288.64±57.11）μm。CDFI檢查發現黃斑區異常回聲164只眼中，頻域OCT檢查未見異常3只眼。
頻域OCT、CDFI之間黃斑區病變檢出率比較，差異有統計學意義（χ2=851.661，P＜0.001）；兩種檢查方法對黃斑區病變檢出有顯著一致性（κ=0.766，P=0.000）（表1）。
表1
頻域OCT與CDFI診斷黃斑區病變交叉表（眼數）
Logistic回歸分析結果顯示，CDFI黃斑區病變檢出與視網膜皺褶、視網膜層間囊腫及CFT相關（r=1.396、1.041、0.120，P＜0.01），直線回歸方程Y=4.167+1.396×X1+1.041×X2+0.12×X3（Y：CDFI檢出黃斑區病變，X1：存在視網膜皺褶，X2：存在視網膜層間囊腫，X3：CFT）。其中，對黃斑區伴視網膜皺褶的檢出率是不伴視網膜皺褶的4.040倍；伴視網膜層間囊腫的檢出率是不伴視網膜層間囊腫的2.830倍；CFT每增加一個單位黃斑區病變檢出增加1.012倍。
3 討論
黃斑區病變如特發性黃斑前膜、AMD等是導致老年性白內障患者手術后視力不佳的重要原因[1-2]，如何快速有效地發現老年性白內障患者黃斑區病變對臨床分析手術預后有重要意義。頻域OCT雖然可以提供高分辨率黃斑區影像，但受屈光間質狀態限制，而CDFI不受屈光間質混濁影響[3]。本研究結果顯示，1380只眼中，頻域OCT檢查發現239只眼（17.3%）存在黃斑區病變；CDFI檢查發現164只眼（11.9%）存在黃斑區病變，其中3只眼可能由于視盤或玻璃體內超聲偽影而導致誤診。CDFI黃斑區病變檢出率低于頻域OCT，且差異有統計學意義。其可能的原因是兩種檢查方法的分辨率不同，頻域OCT分辨率高達5 μm，為一種活體的病理學檢查[7]；而CDFI的超聲頻率接近20 MHz時，理想軸向分辨率才可達到100 μm以下。對于細小病變發現如局限的黃斑前膜、直徑小于100 μm的裂孔，以及位于視網膜層間而未造成視網膜表面形態改變的病變，CDFI則難以發現。另一方面，對于長眼軸患者，由于聲強衰減，對后極部眼球壁細節觀察，超聲不具有優勢。
本研究結果顯示，CDFI對黃斑區病變檢出與CFT、視網膜皺褶和視網膜層間囊腫相關。黃斑中心凹1 mm范圍是人眼的光學中心，也是視錐細胞最密集區，對視力影響最為顯著，該區視網膜厚度與BCVA的相關性最強[8]。本研究中CDFI發現的黃斑區病變患眼，頻域OCT測量的平均CFT為（393.75±138.47）μm。正常CFT為（150.00±12.50）μm[9]。既往文獻報道黃斑前膜、糖尿病視網膜病變（DR）黃斑水腫、視網膜靜脈阻塞患眼的平均CFT為（426.95±125.78）μm至（701.60±278.95）μm等 [10-13]。CFT與患者視力密切相關且呈負相關[13-15]，其在一定程度上反應黃斑水腫程度[15-17]。本研究中CDFI發現的黃斑區病變患眼，其平均CFT低于既往研究，說明CDFI探測異常增高的CFT具有一定靈敏度。視網膜皺褶顯示增生的視網膜前膜對視網膜產生牽引，長期牽引會引起患者視物變形甚至視網膜內結構損傷改變，導致視力損傷[18]。黃斑囊樣水腫是與許多眼病相關的視網膜病變，可引起血視網膜屏障及RPE屏障破壞的疾病均可導致黃斑囊樣水腫。有研究顯示，在視網膜靜脈阻塞的患者中視網膜內囊腫越大，患者視力越差[19]。同時，DR黃斑水腫分型中，囊樣水腫更多出現在中重度非增生型DR（PDR）及PDR患眼[20]。AMD的黃斑囊樣水腫也預示更差的視力[21]。本研究結果顯示，視網膜皺褶及視網膜層間囊腫都有助于CDFI黃斑區病變的檢出。雖然不及頻域OCT對黃斑區病變的檢出率，但是由于其檢出率與CFT、視網膜層間囊腫及視網膜皺褶相關，而這些病變都有可能影響患者視力。因此，通過CDFI發現的黃斑區病變患眼預示視力損傷，對由于屈光間質混濁不能通過其他手段探查眼底的患者具有重要價值。
本研究中黃斑區有無前膜、硬性滲出、黃斑裂孔或板層黃斑裂孔、神經上皮層淺脫離、PED、VMT及AT與CDFI對黃斑區病變的檢出不相關，其原因可能是受CDFI分辨率影響。既往研究結果顯示，1期VMT超聲難以探查[22]。
本組CDFI發現黃斑區病變的患眼，其影像表現為黃斑區球壁前膜狀回聲、球壁回聲局限隆起、球壁回聲增厚或黃斑區球壁可見淺間隙。但本研究未能探討上述異常超聲影像表現與疾病的關系，有待以后進一步研究。
雖然CDFI對黃斑區病變的檢出率不及頻域OCT，但其可以較準確地發現顯著影響患者視力的黃斑區病變，對評估老年性白內障患者的手術預后有一定臨床應用價值。
黃斑區相當于中心視野20°范圍[1]，該區病變如特發性黃斑前膜、老年性黃斑變性（AMD）等是導致老年性白內障患者手術后視力不佳的重要原因[2-3]。快速有效地發現老年性白內障患者黃斑區病變對臨床分析手術預后具有重要意義。頻域OCT雖然可以提供高分辨率黃斑區影像，但受制于患者屈光間質清晰度的限制而不能廣泛應用。彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查則不受屈光間質影響[4]，且操作簡單。但將其應用于老年性白內障黃斑病變的診斷研究較少。我們對頻域OCT和CDFI診斷老年性白內障黃斑區病變的診斷一致性進行了評估，初步探討CDFI對探查老年性白內障患者黃斑區病變的應用價值。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面描述性研究。2017年12月1～30日于北京同仁醫院眼科就診的老年性白內障患者720例1380只眼納入研究。其中，男性330例629只眼；女性390例751只眼。年齡51～88歲，平均年齡（70.35±19.05）歲；右眼716只眼，左眼664只眼。視力0.05～0.8；平均眼壓（13.5±7.5）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。糖尿病、高血壓、高血脂者分別為198（28.7%）、156（22.6%）、115（16.7%）例。
納入標準：首次就診的疑似白內障患者。排除標準：（1）除白內障外其他眼部疾病者；（2）既往有眼部手術史、外傷史者；（3）眼壓≥21 mmHg者；（4）屈光間質混濁影響眼底觀察者；（5）年齡或其他身體因素不能配合檢查者。
患眼均行眼科常規檢查及頻域OCT、CDFI檢查以及眼軸長度測量。采用德國Carl Zeiss Meditec公司Cirrus HD-Model 5000 OCT儀對黃斑區進行掃描，即視盤顳側上下血管弓之間的橫橢圓形區域，直徑約6 mm[1]。檢查由同一名經驗豐富的技師完成。掃描面積6.0 mm×6.0 mm，掃描模式512×128，掃描深度2 mm，軸向分辨率5 μm，橫向分辨率20 μm。圖像信號強度＞5/10[5]。采用黃斑厚度分析軟件測量黃斑中心凹厚度（CFT）及平均厚度（AT），測量3次取平均值。CFT為黃斑區神經上皮層厚度與視網膜神經上皮層下積液合并計算。
采用意大利百勝醫療集團MyLab 90彩色多普勒超聲診斷儀行CDFI檢查。線陣探頭，頻率6～18 MHz，軸向分辨率100 μm，橫向分辨率200 μm，探查深度2 mm。首先進行3～9點位水平軸位檢查，然后順時針探查眼球全周，重點掃描視盤顳側約300～500 μm黃斑區球壁，若發現病變，再清楚顯示病變的超聲切面，并疊加血流信號觀察病變內血流狀態[6]。檢查由同一名經驗豐富技師在不知OCT檢查結果情況下進行。
采用SPSS17.0軟件行統計學分析。頻域OCT、CDFI對黃斑區病變檢出率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。采用評價診斷試驗的統計方法，制作交叉表比較頻域OCT與CDFI對黃斑區病變診斷的一致性。Kappa值定義如下：0.00～0.20為缺乏一致性，0.21～0.40為一般一致性，0.41～0.60為中度一致性，0.61～0.80為顯著一致性，＞0.80為高度一致性。CFT、AT以及黃斑區有無前膜、視網膜皺褶、視網膜囊樣水腫、硬性滲出、黃斑裂孔或板層黃斑裂孔、神經上皮層淺脫離、RPE脫離（PED）、玻璃體黃斑牽拉（VMT）與CDFI黃斑區病變檢出相關性行logistic回歸分析。
2 結果
頻域OCT檢查結果顯示，1380只眼中，發現黃斑區病變239只眼（17.3%）。其中，黃斑前膜131只眼（9.5%）；視網膜皺褶109只眼（7.9%）；視網膜囊樣水腫91只眼（6.6%）；視網膜硬性滲出67只眼（4.9%）；黃斑區神經上皮層淺脫離20只眼（1.4%）；VMT 14只眼（1.0%）；PED 12只眼（0.9%）；黃斑裂孔9只眼（0.7%）。239只眼的平均CFT、AT分別為（357.43±128.99）、（316.58±79.84）μm。
CDFI檢查結果顯示，1380只眼中，發現黃斑區異常回聲164只眼（11.9%）。異常超聲影像表現主要為：黃斑區球壁前膜狀回聲（圖1A）94只眼（6.8%）；黃斑區球壁回聲局限隆起（圖1B）33只眼（2.3%）；黃斑區球壁回聲增厚（圖1C）23只眼（1.7%）；黃斑區球壁可見淺間隙（圖1D）11只眼（0.8%），其中病變表面探及血流信號8只眼（0.5%）。164只眼的平均CFT、AT分別為（393.75±138.47）、（323.64±50.41）μm。
圖1
老年性白內障患眼CDFI像。1A示黃斑區膜狀回聲；1B示黃斑區球壁回聲局限隆起；1C示黃斑區球壁回聲增厚；1D示黃斑區球壁可見淺間隙
頻域OCT檢查發現黃斑區病變239只眼中，CDFI檢查未見異常78只眼（5.7%）。其中，長眼軸伴后鞏膜葡萄腫21只眼（1.5%）；黃斑前膜但不伴黃斑皺褶17只眼（1.2%）；視網膜層間囊樣病變或硬性滲出15只眼（1.1%）；PED 5只眼（0.4%）；脈絡膜新生血管瘢痕期4只眼（0.3%）。78只眼的平均CFT、AT分別為（303.75±118.77）、（288.64±57.11）μm。CDFI檢查發現黃斑區異常回聲164只眼中，頻域OCT檢查未見異常3只眼。
頻域OCT、CDFI之間黃斑區病變檢出率比較，差異有統計學意義（χ2=851.661，P＜0.001）；兩種檢查方法對黃斑區病變檢出有顯著一致性（κ=0.766，P=0.000）（表1）。
表1
頻域OCT與CDFI診斷黃斑區病變交叉表（眼數）
Logistic回歸分析結果顯示，CDFI黃斑區病變檢出與視網膜皺褶、視網膜層間囊腫及CFT相關（r=1.396、1.041、0.120，P＜0.01），直線回歸方程Y=4.167+1.396×X1+1.041×X2+0.12×X3（Y：CDFI檢出黃斑區病變，X1：存在視網膜皺褶，X2：存在視網膜層間囊腫，X3：CFT）。其中，對黃斑區伴視網膜皺褶的檢出率是不伴視網膜皺褶的4.040倍；伴視網膜層間囊腫的檢出率是不伴視網膜層間囊腫的2.830倍；CFT每增加一個單位黃斑區病變檢出增加1.012倍。
3 討論
黃斑區病變如特發性黃斑前膜、AMD等是導致老年性白內障患者手術后視力不佳的重要原因[1-2]，如何快速有效地發現老年性白內障患者黃斑區病變對臨床分析手術預后有重要意義。頻域OCT雖然可以提供高分辨率黃斑區影像，但受屈光間質狀態限制，而CDFI不受屈光間質混濁影響[3]。本研究結果顯示，1380只眼中，頻域OCT檢查發現239只眼（17.3%）存在黃斑區病變；CDFI檢查發現164只眼（11.9%）存在黃斑區病變，其中3只眼可能由于視盤或玻璃體內超聲偽影而導致誤診。CDFI黃斑區病變檢出率低于頻域OCT，且差異有統計學意義。其可能的原因是兩種檢查方法的分辨率不同，頻域OCT分辨率高達5 μm，為一種活體的病理學檢查[7]；而CDFI的超聲頻率接近20 MHz時，理想軸向分辨率才可達到100 μm以下。對于細小病變發現如局限的黃斑前膜、直徑小于100 μm的裂孔，以及位于視網膜層間而未造成視網膜表面形態改變的病變，CDFI則難以發現。另一方面，對于長眼軸患者，由于聲強衰減，對后極部眼球壁細節觀察，超聲不具有優勢。
本研究結果顯示，CDFI對黃斑區病變檢出與CFT、視網膜皺褶和視網膜層間囊腫相關。黃斑中心凹1 mm范圍是人眼的光學中心，也是視錐細胞最密集區，對視力影響最為顯著，該區視網膜厚度與BCVA的相關性最強[8]。本研究中CDFI發現的黃斑區病變患眼，頻域OCT測量的平均CFT為（393.75±138.47）μm。正常CFT為（150.00±12.50）μm[9]。既往文獻報道黃斑前膜、糖尿病視網膜病變（DR）黃斑水腫、視網膜靜脈阻塞患眼的平均CFT為（426.95±125.78）μm至（701.60±278.95）μm等 [10-13]。CFT與患者視力密切相關且呈負相關[13-15]，其在一定程度上反應黃斑水腫程度[15-17]。本研究中CDFI發現的黃斑區病變患眼，其平均CFT低于既往研究，說明CDFI探測異常增高的CFT具有一定靈敏度。視網膜皺褶顯示增生的視網膜前膜對視網膜產生牽引，長期牽引會引起患者視物變形甚至視網膜內結構損傷改變，導致視力損傷[18]。黃斑囊樣水腫是與許多眼病相關的視網膜病變，可引起血視網膜屏障及RPE屏障破壞的疾病均可導致黃斑囊樣水腫。有研究顯示，在視網膜靜脈阻塞的患者中視網膜內囊腫越大，患者視力越差[19]。同時，DR黃斑水腫分型中，囊樣水腫更多出現在中重度非增生型DR（PDR）及PDR患眼[20]。AMD的黃斑囊樣水腫也預示更差的視力[21]。本研究結果顯示，視網膜皺褶及視網膜層間囊腫都有助于CDFI黃斑區病變的檢出。雖然不及頻域OCT對黃斑區病變的檢出率，但是由于其檢出率與CFT、視網膜層間囊腫及視網膜皺褶相關，而這些病變都有可能影響患者視力。因此，通過CDFI發現的黃斑區病變患眼預示視力損傷，對由于屈光間質混濁不能通過其他手段探查眼底的患者具有重要價值。
本研究中黃斑區有無前膜、硬性滲出、黃斑裂孔或板層黃斑裂孔、神經上皮層淺脫離、PED、VMT及AT與CDFI對黃斑區病變的檢出不相關，其原因可能是受CDFI分辨率影響。既往研究結果顯示，1期VMT超聲難以探查[22]。
本組CDFI發現黃斑區病變的患眼，其影像表現為黃斑區球壁前膜狀回聲、球壁回聲局限隆起、球壁回聲增厚或黃斑區球壁可見淺間隙。但本研究未能探討上述異常超聲影像表現與疾病的關系，有待以后進一步研究。
雖然CDFI對黃斑區病變的檢出率不及頻域OCT，但其可以較準確地發現顯著影響患者視力的黃斑區病變，對評估老年性白內障患者的手術預后有一定臨床應用價值。
