引用本文： 王麗娜, 劉增業, 黑璐寧, 張志慧, 馬誠, 高晨明, 馬映雪. 妊娠高血壓綜合征患者共焦激光掃描炫彩眼底成像和光相干斷層掃描圖像特征. 中華眼底病雜志, 2020, 36(1): 29-32. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2020.01.007 復制
妊娠高血壓綜合征（PIHS）患者全身小動脈痙攣改變可引起不同程度眼部損傷，其中嚴重視網膜病變可作為終止妊娠的重要依據[1-3]。但傳統眼底彩色照相分辨率有限，圖像質量受屈光間質、拍攝光線強度和瞳孔大小的影響。FFA檢查雖然可發現脈絡膜血管及RPE損傷，但其為有創檢查且PIHS患者接受檢查較為受限。而海德堡眼底炫彩激光掃描成像（MSLI）是基于激光掃描檢眼鏡（cSLO）系統和頻域OCT（SD-OCT）系統，采用共焦激光掃描技術和實時疊加降噪（ART）技術，所采集的圖像清晰，分辨率高，對比度好，并可分層進行視網膜和脈絡膜成像[4]。國內外目前鮮有利用cSLO觀察PIHS患者眼底的研究報道。為此，我們對一組PIHS患者進行了MSLI檢查。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經天津市第一中心醫院倫理委員會審批（批準號：2017N077KY）。遵循赫爾辛基宣言原則，患者均獲知情并簽署書面同意書。
2016年5月至2017年5月于天津市第一中心醫院產科確診的PIHS患者112例224只眼納入研究。患者年齡22～45歲，平均年齡（27.00±2.14）歲。第一胎74例，第二胎及以上38例。納入標準：有高血壓、水腫、蛋白尿等臨床表現；臨床體征、輔助檢查等結果符合PIHS診斷標準[5]。根據PIHS診斷標準[5]，患者中，妊娠高血壓12例（10.71%）；子癇前期90例（80.36%），其中輕度22例，中度68例；子癇期10例（8.92%）。PIHS病程1～42 d，平均病程（15.00±8.27）d。患者發現高血壓時間為孕31～39周，平均孕周35.4周。平均收縮壓（180.00±19.27）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均舒張壓（90.00±18.35）mmHg。水腫檢查，17例（?），15例（+），32例（++），48例≥（+++）。排除既往有慢性高血壓、心血管疾病、糖尿病、腎病、顱腦等全身疾病或其他明確影響視力的眼部疾病者。
112例224只眼中，自覺視物模糊、眼花、視覺疲勞87例174只眼。均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、B型超聲、cSLO、SD-OCT檢查。BCVA檢查采用標準對數視力表。B型超聲檢查采用法國光太公司CineScan A/B型超聲儀，首先做12-6的垂直軸位探查，其后順時針旋轉180°，對眼球全周探察。
采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA+OCT儀行SD-OCT檢查。采用內注視，選擇黃斑體積512×128、5線光柵及視盤體積200×200掃描模式進行檢測。采集斷層掃描圖像。應用基于cSLO的炫彩程序（MultiColor），按照標準方法進行操作，1次掃描同時獲得488 nm藍光反射（BR）、515 nm綠光反射（GR）、820 nm紅外反射（IR）成像，合成MSLI像[6]。根據視網膜形態、厚度等有無異常分為眼底表現正常和表現異常。表現異常者進一步觀察視網膜神經上皮層漿液性脫離及其部位、RPE以及橢圓體帶有無改變。眼底異常：視網膜動脈變細、反光增強、局部狹窄、動靜脈交叉壓跡、視網膜出血、棉絨斑、視網膜水腫、視網膜脫離隆起及視盤水腫。參照文獻[7]的標準將眼底異常表現分為3期，動脈痙攣期（Ⅰ期）：視網膜小動脈痙攣、管徑變窄，開始為局限節段性，繼而進行為均一普遍性狹窄；動脈硬化期（Ⅱ期）：動脈變窄，動靜脈比例可達1:2～1:4，反光增強，甚至產生動靜脈交叉壓迫現象；視網膜病變期（Ⅲ期）：視網膜水腫、出血、滲出，視網膜脫離，視盤水腫等。
所有圖像資料由兩名眼底病醫生采用盲法獨立閱片；出現爭議時，則由另一名更高年資的眼底病醫師進行閱片分析后確定結果。
2 結果
患者logMAR BCVA+1.0～0.0，平均logMAR BCVA 為0.23±0.02。自覺有眼部癥狀者174只眼的logMAR BCVA為+1.0～+0.1，平均BCVA 0.25±0.01。224只眼中，眼底表現正常68只眼（30.36%）；表現異常156只眼（69.64%）。其中，Ⅰ期28只眼（17.95%）；Ⅱ期40只眼（25.64%）；Ⅲ期88只眼（56.41%）。B型超聲檢查，視網膜水腫16只眼（7.14%），漿液性視網膜脫離（圖1A）156只眼（69.64%）；未見異常52只眼（23.21%）。
圖1
PIHS患眼B型超聲及SD-OCT像。1A示B型超聲像，后極部玻璃體條形強回聲；1B示SD-OCT像，神經上皮層脫離，其下弱反射信號
SD-OCT檢查，眼底表現正常36只眼（16.07%）；表現異常188只眼（83.93%）。表現異常的188只眼中，漿液性視網膜神經上皮層脫離（圖1B）86只眼（45.74%）；RPE層脫離 56只眼（29.79%）；視盤水腫、隆起及視網膜神經纖維層（RNFL）局部反射增強和（或）厚度增加等46只眼（24.47%）。
圖2
圖1B同眼MSLI像。2A示MSLI偽彩圖，視網膜顳上片狀綠色病變，邊界清楚；2B~2D分別示IR、GR、BR像，均可見與圖2A相同病變位置的弱反射暗區，其中IR像反射暗區最為明顯
MSLI像，眼底表現正常48只眼（21.43%）；表現異常176只眼（78.57%）。表現異常的176只眼中，漿液性視網膜神經上皮層脫離（圖2A），RPE層脫離、RNFL增厚等伴有視網膜局部凸起結構改變以綠色呈現。凸起程度越高，顏色越深。與SD-OCT檢查顯示病變區域基本相符。IR（圖2B）、GR（圖2C）、BR（圖2D）成像均呈現與MSLI像范圍一致的暗區，其中IR成像最為明顯。
3 討論
全身小血管痙攣、內皮損傷及局部缺血是PIHS的基本病理生理變化，可以起不同程度眼部損傷，導致妊娠高血壓視網膜病變、脈絡膜病變及視神經病變等。由于視網膜缺血、缺氧，血管通透性增高而發生視網膜水腫、出血甚至視網膜脫離，眼底所見可作為PIHS干預處理的主要依據。有研究表明，PIHS引起的眼底改變及嚴重程度與全身嚴重程度成正比，血壓越高，眼底改變越明顯，視網膜病變程度越嚴重[8]。
臨床常用眼底檢查手段中，檢眼鏡、B型超聲、FFA均不同程度地存在可能導致檢查結果偏差、遺漏診斷或應用受限等不足。OCT檢查由于其無創、可重復地進行活體組織高分辨率、橫截面顯微結構成像，在視網膜檢查中具有傳統眼底檢查手段不可比擬地優越性[9]。
本研究結果顯示，45.74%的患眼存在漿液性視網膜神經上皮層脫離，29.79%的患眼存在RPE層脫離，24.47%的患眼存在視盤水腫、隆起及RNFL局部反射增強和（或）厚度增厚。這提示OCT檢查對顯示視網膜各層細微結構和病變具有明顯優勢，且與患者自覺眼部癥狀呈高度一致性。對于妊娠20周以上有血壓偏高病史或出現血壓不穩定傾向的孕婦，在產前檢查的同時，臨床可聯合應用OCT及檢眼鏡、眼B型超聲等傳統檢查手段，以提高PIHS眼底病變的檢出率，為產科醫生診治提供依據。
傳統眼底彩色照相是向視網膜照射具有各種波長的白色光，捕捉所有反射光并進行圖像信息處理。由于捕捉的反射光中包括各層發出的散射光，因此有可能導致整體圖像模糊不清，并且眼底彩色照相時瞳孔的大小將直接影響到達眼底的拍攝光線。cSLO采用激光掃描成像，穿透性好，只獲取透過針孔的反射光，不受散射光和焦點面以外的混雜光的影響，小瞳孔下仍可獲得高對比度的焦平面、高清晰圖像。除了基于共焦激光技術的拍攝原理，同時還使用了ART技術，可以對同一病變同一位置以不同模式高清顯示，藍激光（488 nm）、綠激光（515 nm）和IR（820 nm）分別突顯玻璃體視網膜交界面和視網膜淺層、中層、深層和脈絡膜層的結構[10]。對比SD-OCT影像發現，MSLI像顯示的異常部位與SD-OCT完全一致，尤其可以顯示FFA檢查發現的無灌注區[11-13]。傳統眼底彩色照相與臨床檢查發現相似。而MSLI為偽彩圖，視網膜水腫呈綠色顯示，邊界清晰，神經上皮層下的積液吸收紅外光，IR圖像清晰地顯示積液范圍。與SD-OCT顯示范圍高度一致，對PIHS患者視網膜疾病的診斷具有重要作用。
隨著MSLI的使用越來越廣泛，需要進一步的研究來驗證視網膜的細節在MSLI、常規眼底彩色照相和其他成像方式應用時顯示的差異。
妊娠高血壓綜合征（PIHS）患者全身小動脈痙攣改變可引起不同程度眼部損傷，其中嚴重視網膜病變可作為終止妊娠的重要依據[1-3]。但傳統眼底彩色照相分辨率有限，圖像質量受屈光間質、拍攝光線強度和瞳孔大小的影響。FFA檢查雖然可發現脈絡膜血管及RPE損傷，但其為有創檢查且PIHS患者接受檢查較為受限。而海德堡眼底炫彩激光掃描成像（MSLI）是基于激光掃描檢眼鏡（cSLO）系統和頻域OCT（SD-OCT）系統，采用共焦激光掃描技術和實時疊加降噪（ART）技術，所采集的圖像清晰，分辨率高，對比度好，并可分層進行視網膜和脈絡膜成像[4]。國內外目前鮮有利用cSLO觀察PIHS患者眼底的研究報道。為此，我們對一組PIHS患者進行了MSLI檢查。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經天津市第一中心醫院倫理委員會審批（批準號：2017N077KY）。遵循赫爾辛基宣言原則，患者均獲知情并簽署書面同意書。
2016年5月至2017年5月于天津市第一中心醫院產科確診的PIHS患者112例224只眼納入研究。患者年齡22～45歲，平均年齡（27.00±2.14）歲。第一胎74例，第二胎及以上38例。納入標準：有高血壓、水腫、蛋白尿等臨床表現；臨床體征、輔助檢查等結果符合PIHS診斷標準[5]。根據PIHS診斷標準[5]，患者中，妊娠高血壓12例（10.71%）；子癇前期90例（80.36%），其中輕度22例，中度68例；子癇期10例（8.92%）。PIHS病程1～42 d，平均病程（15.00±8.27）d。患者發現高血壓時間為孕31～39周，平均孕周35.4周。平均收縮壓（180.00±19.27）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均舒張壓（90.00±18.35）mmHg。水腫檢查，17例（?），15例（+），32例（++），48例≥（+++）。排除既往有慢性高血壓、心血管疾病、糖尿病、腎病、顱腦等全身疾病或其他明確影響視力的眼部疾病者。
112例224只眼中，自覺視物模糊、眼花、視覺疲勞87例174只眼。均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、B型超聲、cSLO、SD-OCT檢查。BCVA檢查采用標準對數視力表。B型超聲檢查采用法國光太公司CineScan A/B型超聲儀，首先做12-6的垂直軸位探查，其后順時針旋轉180°，對眼球全周探察。
采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA+OCT儀行SD-OCT檢查。采用內注視，選擇黃斑體積512×128、5線光柵及視盤體積200×200掃描模式進行檢測。采集斷層掃描圖像。應用基于cSLO的炫彩程序（MultiColor），按照標準方法進行操作，1次掃描同時獲得488 nm藍光反射（BR）、515 nm綠光反射（GR）、820 nm紅外反射（IR）成像，合成MSLI像[6]。根據視網膜形態、厚度等有無異常分為眼底表現正常和表現異常。表現異常者進一步觀察視網膜神經上皮層漿液性脫離及其部位、RPE以及橢圓體帶有無改變。眼底異常：視網膜動脈變細、反光增強、局部狹窄、動靜脈交叉壓跡、視網膜出血、棉絨斑、視網膜水腫、視網膜脫離隆起及視盤水腫。參照文獻[7]的標準將眼底異常表現分為3期，動脈痙攣期（Ⅰ期）：視網膜小動脈痙攣、管徑變窄，開始為局限節段性，繼而進行為均一普遍性狹窄；動脈硬化期（Ⅱ期）：動脈變窄，動靜脈比例可達1:2～1:4，反光增強，甚至產生動靜脈交叉壓迫現象；視網膜病變期（Ⅲ期）：視網膜水腫、出血、滲出，視網膜脫離，視盤水腫等。
所有圖像資料由兩名眼底病醫生采用盲法獨立閱片；出現爭議時，則由另一名更高年資的眼底病醫師進行閱片分析后確定結果。
2 結果
患者logMAR BCVA+1.0～0.0，平均logMAR BCVA 為0.23±0.02。自覺有眼部癥狀者174只眼的logMAR BCVA為+1.0～+0.1，平均BCVA 0.25±0.01。224只眼中，眼底表現正常68只眼（30.36%）；表現異常156只眼（69.64%）。其中，Ⅰ期28只眼（17.95%）；Ⅱ期40只眼（25.64%）；Ⅲ期88只眼（56.41%）。B型超聲檢查，視網膜水腫16只眼（7.14%），漿液性視網膜脫離（圖1A）156只眼（69.64%）；未見異常52只眼（23.21%）。
圖1
PIHS患眼B型超聲及SD-OCT像。1A示B型超聲像，后極部玻璃體條形強回聲；1B示SD-OCT像，神經上皮層脫離，其下弱反射信號
SD-OCT檢查，眼底表現正常36只眼（16.07%）；表現異常188只眼（83.93%）。表現異常的188只眼中，漿液性視網膜神經上皮層脫離（圖1B）86只眼（45.74%）；RPE層脫離 56只眼（29.79%）；視盤水腫、隆起及視網膜神經纖維層（RNFL）局部反射增強和（或）厚度增加等46只眼（24.47%）。
圖2
圖1B同眼MSLI像。2A示MSLI偽彩圖，視網膜顳上片狀綠色病變，邊界清楚；2B~2D分別示IR、GR、BR像，均可見與圖2A相同病變位置的弱反射暗區，其中IR像反射暗區最為明顯
MSLI像，眼底表現正常48只眼（21.43%）；表現異常176只眼（78.57%）。表現異常的176只眼中，漿液性視網膜神經上皮層脫離（圖2A），RPE層脫離、RNFL增厚等伴有視網膜局部凸起結構改變以綠色呈現。凸起程度越高，顏色越深。與SD-OCT檢查顯示病變區域基本相符。IR（圖2B）、GR（圖2C）、BR（圖2D）成像均呈現與MSLI像范圍一致的暗區，其中IR成像最為明顯。
3 討論
全身小血管痙攣、內皮損傷及局部缺血是PIHS的基本病理生理變化，可以起不同程度眼部損傷，導致妊娠高血壓視網膜病變、脈絡膜病變及視神經病變等。由于視網膜缺血、缺氧，血管通透性增高而發生視網膜水腫、出血甚至視網膜脫離，眼底所見可作為PIHS干預處理的主要依據。有研究表明，PIHS引起的眼底改變及嚴重程度與全身嚴重程度成正比，血壓越高，眼底改變越明顯，視網膜病變程度越嚴重[8]。
臨床常用眼底檢查手段中，檢眼鏡、B型超聲、FFA均不同程度地存在可能導致檢查結果偏差、遺漏診斷或應用受限等不足。OCT檢查由于其無創、可重復地進行活體組織高分辨率、橫截面顯微結構成像，在視網膜檢查中具有傳統眼底檢查手段不可比擬地優越性[9]。
本研究結果顯示，45.74%的患眼存在漿液性視網膜神經上皮層脫離，29.79%的患眼存在RPE層脫離，24.47%的患眼存在視盤水腫、隆起及RNFL局部反射增強和（或）厚度增厚。這提示OCT檢查對顯示視網膜各層細微結構和病變具有明顯優勢，且與患者自覺眼部癥狀呈高度一致性。對于妊娠20周以上有血壓偏高病史或出現血壓不穩定傾向的孕婦，在產前檢查的同時，臨床可聯合應用OCT及檢眼鏡、眼B型超聲等傳統檢查手段，以提高PIHS眼底病變的檢出率，為產科醫生診治提供依據。
傳統眼底彩色照相是向視網膜照射具有各種波長的白色光，捕捉所有反射光并進行圖像信息處理。由于捕捉的反射光中包括各層發出的散射光，因此有可能導致整體圖像模糊不清，并且眼底彩色照相時瞳孔的大小將直接影響到達眼底的拍攝光線。cSLO采用激光掃描成像，穿透性好，只獲取透過針孔的反射光，不受散射光和焦點面以外的混雜光的影響，小瞳孔下仍可獲得高對比度的焦平面、高清晰圖像。除了基于共焦激光技術的拍攝原理，同時還使用了ART技術，可以對同一病變同一位置以不同模式高清顯示，藍激光（488 nm）、綠激光（515 nm）和IR（820 nm）分別突顯玻璃體視網膜交界面和視網膜淺層、中層、深層和脈絡膜層的結構[10]。對比SD-OCT影像發現，MSLI像顯示的異常部位與SD-OCT完全一致，尤其可以顯示FFA檢查發現的無灌注區[11-13]。傳統眼底彩色照相與臨床檢查發現相似。而MSLI為偽彩圖，視網膜水腫呈綠色顯示，邊界清晰，神經上皮層下的積液吸收紅外光，IR圖像清晰地顯示積液范圍。與SD-OCT顯示范圍高度一致，對PIHS患者視網膜疾病的診斷具有重要作用。
隨著MSLI的使用越來越廣泛，需要進一步的研究來驗證視網膜的細節在MSLI、常規眼底彩色照相和其他成像方式應用時顯示的差異。
