引用本文： 何璐, 陳長征, 易佐慧子, 王曉玲, 許阿敏, 劉玨君. 黃斑囊樣水腫患眼多波長炫彩成像影像特征和定量分析. 中華眼底病雜志, 2020, 36(1): 25-28. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2020.01.006 復制
黃斑囊樣水腫（CME）并非一個獨立疾病，而是多種眼底疾病共同的臨床體征，如糖尿病視網膜病變（DR）、視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）或分支靜脈阻塞（BRVO）、眼內炎癥等[1]。長期黃斑水腫可導致光感受器凋亡，視力不可逆性喪失[2]。目前對其診斷主要依靠彩色眼底照相（CFP）、頻域OCT（SD-OCT）和FFA檢查。CFP分辨率有限，圖像質量受屈光間質、拍攝光線強度和瞳孔大小的影響。FFA為有創檢查，部分患者應用受限。多波長炫彩成像（MC）是基于共聚焦激光掃描檢眼鏡（cSLO）技術，分別利用488、515、820 nm等3種不同波長激光進行視網膜成像，所采集的圖像清晰，分辨率高，對比度好[3]。目前CME的MC表現報道尚少[4-5]。我們觀察了一組CME患者的MC的圖像特征，并將其與SD-OCT進行對比，初步評估MC和CFP對CME的診斷價值，現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為描述性研究。遵循赫爾辛基宣言；患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2017年8月至2018年6月在武漢大學人民醫院眼科檢查確診的CME患者37例42只眼納入研究。其中，男性24例27只眼，女性13例15只眼；年齡31～71歲，平均年齡（48.51±10.29）歲。DR 14只眼，CRVO 14只眼，BRVO 8只眼，葡萄膜炎4只眼，Eales病 2只眼。患者均行視力、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、CFP、FFA、MC、SD-OCT檢查。檢查結果符合DR、CRVO、BRVO、葡萄膜炎、Eales病臨床診斷標準[6-8]。
納入標準：屈光間質無明顯混濁，可清晰觀察黃斑區形態；FFA和SD-OCT檢查確診為CME。排除標準：（1）視力＜20/200者；（2）屈光間質混濁，干擾眼底成像者。
采用德國Zeiss公司Visucam 200免散瞳眼底照相機行黃斑區CFP檢查。采用德國Heidelberg公司HRA2+OCT儀行MC、SD-OCT、FFA檢查。囑患者下頜放在頜托上，固視光標。按MC標準方法，以黃斑區中心30°范圍，1次掃描同時獲得基于488 nm的藍光反射（BR）、515 nm的綠光反射（GR）、820 nm的紅外光反射（IR）成像及標準MC和藍綠加強（BG）等5個圖像。SD-OCT波長870 nm，掃描速度40 000 A/s，掃描深度1.9 mm，軸向分辨率3.8 μm。采用黃斑區放射狀掃描和線掃，成像范圍為黃斑區30°。FFA檢查按標準操作完成，動態觀察至少10 min。所有檢查由同一名經驗豐富的眼科醫師完成。
所有患眼CFP、BR、GR、IR、標準MC、BG圖像資料分別由兩名眼底病醫師采用盲法閱片，判斷各圖像是否顯示CME；再與SD-OCT和FFA圖像進行對比，根據評分標準計算每個圖像的得分，兩名眼底病醫師的評分進行平均化處理。參照文獻[5]的標準確定每個圖像的分級與得分標準。0分：無CME；1分：黃斑區可疑CME；2分：發現CME，但邊界不清晰；3分：發現CME，邊界清晰，但與SD-OCT和FFA不一致；4分：發現CME，邊界清晰且與SD-OCT和FFA一致。
采用SPSS 20.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示。對CFP、BR、GR、IR、標準MC、BG像評分結果行正態性檢驗，結果呈非正態分布。采用隨機區組設計多個相關樣本比較的Friedman M檢驗；組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
所有患眼CFP黃斑區反光欠清晰（圖1A）。標準MC像，黃斑區片狀藍綠色隆起或花瓣狀外觀，周圍環繞綠色隆起反射，邊界清晰（圖1B）。BG像，可見片狀藍綠色反光或花瓣狀外觀，周圍環繞綠色隆起反射，邊界清晰（圖1C）。BR像，可見水腫區呈弱反射（圖1D）。GR像，黃斑區片狀或囊樣弱反射暗區，周圍環繞稍強反射區（圖1E）。IR像，黃斑區片狀或囊樣強反射，周圍環繞弱反射暗區，邊界清晰（圖1F）。FFA早期見片狀稍弱熒光，隨時間延長，黃斑區毛細血管擴張滲漏，晚期黃斑區片狀強熒光或花瓣樣熒光素積存（圖1G）。SD-OCT檢查，黃斑中心高度隆起，神經上皮層明顯增厚，視網膜層間可見多個囊樣液性暗區（圖1H）。
圖1
CRVO患者左眼CFP、標準MC、BG、GR、IR、FFA、SD-OCT像和BRVO患者右眼BR像。1A示CRVO患者CFP像，黃斑區反光欠清晰；1B示圖1A同眼標準MC像，黃斑區花瓣狀外觀，周圍環繞綠色隆起反射，邊界清晰；1C示圖1A同眼BG像，黃斑中心凹花瓣樣外觀，周圍環繞綠色隆起反射，邊界清晰；1D示BRVO患者BR像，CME呈弱反射區；1E示圖1A同眼GR像，黃斑區囊樣弱反射暗區，周圍環繞稍強反射區，邊界不清楚；1F示圖1A同眼IR像，黃斑區花瓣樣強反射區，周圍環繞弱反射暗區，邊界清晰；1G示圖1A同眼FFA晚期像，黃斑區花瓣樣熒光素積存，周圍毛細血管擴張熒光素滲漏；1H示圖1A同眼SD-OCT像，黃斑中心凹高度隆起，神經上皮明顯增厚，視網膜層間可見多個囊樣液性暗區
患眼CFP評分平均值為（1.20±0.94）分。標準MC、GB、IR、GR、BR像評分平均值分別為（3.05±0.99）、（2.90±1.04）、（2.55±1.27）、（2.00±0.94）、（0.51±0.85）分。不同成像評分比較，差異有統計學意義（χ2=151.61，P=0.000）。不同成像間評分比較，CFP評分顯著低于標準MC（Z=－5.421）、BG（Z=－5.354）、IR（Z=－4.714）、GR（Z=－4.538）像，高于BR像（Z=－3.435），差異均有統計學意義（P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.001）。
3 討論
CFP通常使用具有各種波長成分的白色光作為照明光源，屈光間質和瞳孔大小直接影響到達眼底的拍攝光線和成像質量[9]。cSLO采用激光掃描成像，穿透性好，只獲取透過針孔的反射光，不受散射光和焦點面以外的混雜光影響，小瞳孔下仍可獲得高對比度高清圖像[10]。視網膜細節顯示更清楚，病灶檢出靈敏度高，尤其是白內障患者cSLO成像質量明顯優于CFP[3]。有文獻報道，MC像對黃斑前膜范圍和邊界的顯示明顯優于CFP[11-12]；對老年性黃斑變性玻璃膜疣和地圖樣萎縮顯示更加清晰，且與FAF有較好的一致性[13-15]；對DR病灶檢出率較CFP更高，甚至能夠發現FFA上不能顯示的微動脈瘤[16-18]。
本研究結果顯示，MC像對CME細節顯示明顯優于傳統CFP，與霍妍佼等[4-5]研究結果相似。但霍妍佼等[4-5]研究采用的是荷蘭i-Optics公司Easyscan系統進行cSLO眼底成像（波長532、785 nm），分別獲得偽彩圖和GR、IR成像。本研究采用德國Heidelberg公司HAR2進行cSLO眼底成像，GR（515 nm）和IR（820 nm）成像波長相似，但增加波長488 nm的BR成像。李淑婷等[17-18]研究結果也表明MC像對糖尿病黃斑水腫的檢出眼數顯著高于CFP，差異有統計學意義。
MC像中，對CME顯示評分最高的是標準MC像和BG像，表明3種波長合成的偽彩圖較單波長圖像顯示病灶更佳。本研究中多數患眼標準MC像和BG像均可清晰確定CME邊界，對確定CME范圍及治療后隨訪具有重要意義。單波長圖像中，IR和GR評分顯著高于CFP，BR評分低于CFP。我們推測其原因可能為CME發生的位置主要在視網膜內、外叢狀層，BR為488 nm短波長激光，主要聚焦在玻璃體視網膜交界面和視網膜表層；且短波長激光在膠體介質中散射更明顯，BR像受偽跡影響最大[19]，故對CME應用有限。GR、IR分別為515、820 nm波長激光，前者主要顯示視網膜血管層變化；后者穿透能力強，能夠達到更深層組織，故對CME顯示清晰。
本研究存在一定局限性，樣本量有限，且僅對CME患眼的眼底成像進行對比分析，未分組觀察不同原發疾病CME的圖像特征以及不同類型的CME影像特征有何差異。今后尚需更大樣本量的研究深入探討MC對CME的診斷價值和在治療后隨訪過程中的臨床價值。另外，有研究發現MC圖像質量受偽跡影響，尤其是在屈光間質混濁、小瞳孔、高度近視和IOL眼中[20]，且圖像顏色變化受水腫程度、屈光度和曝光度的影響，故在分析圖像時需要考慮上述因素。
黃斑囊樣水腫（CME）并非一個獨立疾病，而是多種眼底疾病共同的臨床體征，如糖尿病視網膜病變（DR）、視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）或分支靜脈阻塞（BRVO）、眼內炎癥等[1]。長期黃斑水腫可導致光感受器凋亡，視力不可逆性喪失[2]。目前對其診斷主要依靠彩色眼底照相（CFP）、頻域OCT（SD-OCT）和FFA檢查。CFP分辨率有限，圖像質量受屈光間質、拍攝光線強度和瞳孔大小的影響。FFA為有創檢查，部分患者應用受限。多波長炫彩成像（MC）是基于共聚焦激光掃描檢眼鏡（cSLO）技術，分別利用488、515、820 nm等3種不同波長激光進行視網膜成像，所采集的圖像清晰，分辨率高，對比度好[3]。目前CME的MC表現報道尚少[4-5]。我們觀察了一組CME患者的MC的圖像特征，并將其與SD-OCT進行對比，初步評估MC和CFP對CME的診斷價值，現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為描述性研究。遵循赫爾辛基宣言；患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2017年8月至2018年6月在武漢大學人民醫院眼科檢查確診的CME患者37例42只眼納入研究。其中，男性24例27只眼，女性13例15只眼；年齡31～71歲，平均年齡（48.51±10.29）歲。DR 14只眼，CRVO 14只眼，BRVO 8只眼，葡萄膜炎4只眼，Eales病 2只眼。患者均行視力、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、CFP、FFA、MC、SD-OCT檢查。檢查結果符合DR、CRVO、BRVO、葡萄膜炎、Eales病臨床診斷標準[6-8]。
納入標準：屈光間質無明顯混濁，可清晰觀察黃斑區形態；FFA和SD-OCT檢查確診為CME。排除標準：（1）視力＜20/200者；（2）屈光間質混濁，干擾眼底成像者。
采用德國Zeiss公司Visucam 200免散瞳眼底照相機行黃斑區CFP檢查。采用德國Heidelberg公司HRA2+OCT儀行MC、SD-OCT、FFA檢查。囑患者下頜放在頜托上，固視光標。按MC標準方法，以黃斑區中心30°范圍，1次掃描同時獲得基于488 nm的藍光反射（BR）、515 nm的綠光反射（GR）、820 nm的紅外光反射（IR）成像及標準MC和藍綠加強（BG）等5個圖像。SD-OCT波長870 nm，掃描速度40 000 A/s，掃描深度1.9 mm，軸向分辨率3.8 μm。采用黃斑區放射狀掃描和線掃，成像范圍為黃斑區30°。FFA檢查按標準操作完成，動態觀察至少10 min。所有檢查由同一名經驗豐富的眼科醫師完成。
所有患眼CFP、BR、GR、IR、標準MC、BG圖像資料分別由兩名眼底病醫師采用盲法閱片，判斷各圖像是否顯示CME；再與SD-OCT和FFA圖像進行對比，根據評分標準計算每個圖像的得分，兩名眼底病醫師的評分進行平均化處理。參照文獻[5]的標準確定每個圖像的分級與得分標準。0分：無CME；1分：黃斑區可疑CME；2分：發現CME，但邊界不清晰；3分：發現CME，邊界清晰，但與SD-OCT和FFA不一致；4分：發現CME，邊界清晰且與SD-OCT和FFA一致。
采用SPSS 20.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示。對CFP、BR、GR、IR、標準MC、BG像評分結果行正態性檢驗，結果呈非正態分布。采用隨機區組設計多個相關樣本比較的Friedman M檢驗；組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
所有患眼CFP黃斑區反光欠清晰（圖1A）。標準MC像，黃斑區片狀藍綠色隆起或花瓣狀外觀，周圍環繞綠色隆起反射，邊界清晰（圖1B）。BG像，可見片狀藍綠色反光或花瓣狀外觀，周圍環繞綠色隆起反射，邊界清晰（圖1C）。BR像，可見水腫區呈弱反射（圖1D）。GR像，黃斑區片狀或囊樣弱反射暗區，周圍環繞稍強反射區（圖1E）。IR像，黃斑區片狀或囊樣強反射，周圍環繞弱反射暗區，邊界清晰（圖1F）。FFA早期見片狀稍弱熒光，隨時間延長，黃斑區毛細血管擴張滲漏，晚期黃斑區片狀強熒光或花瓣樣熒光素積存（圖1G）。SD-OCT檢查，黃斑中心高度隆起，神經上皮層明顯增厚，視網膜層間可見多個囊樣液性暗區（圖1H）。
圖1
CRVO患者左眼CFP、標準MC、BG、GR、IR、FFA、SD-OCT像和BRVO患者右眼BR像。1A示CRVO患者CFP像，黃斑區反光欠清晰；1B示圖1A同眼標準MC像，黃斑區花瓣狀外觀，周圍環繞綠色隆起反射，邊界清晰；1C示圖1A同眼BG像，黃斑中心凹花瓣樣外觀，周圍環繞綠色隆起反射，邊界清晰；1D示BRVO患者BR像，CME呈弱反射區；1E示圖1A同眼GR像，黃斑區囊樣弱反射暗區，周圍環繞稍強反射區，邊界不清楚；1F示圖1A同眼IR像，黃斑區花瓣樣強反射區，周圍環繞弱反射暗區，邊界清晰；1G示圖1A同眼FFA晚期像，黃斑區花瓣樣熒光素積存，周圍毛細血管擴張熒光素滲漏；1H示圖1A同眼SD-OCT像，黃斑中心凹高度隆起，神經上皮明顯增厚，視網膜層間可見多個囊樣液性暗區
患眼CFP評分平均值為（1.20±0.94）分。標準MC、GB、IR、GR、BR像評分平均值分別為（3.05±0.99）、（2.90±1.04）、（2.55±1.27）、（2.00±0.94）、（0.51±0.85）分。不同成像評分比較，差異有統計學意義（χ2=151.61，P=0.000）。不同成像間評分比較，CFP評分顯著低于標準MC（Z=－5.421）、BG（Z=－5.354）、IR（Z=－4.714）、GR（Z=－4.538）像，高于BR像（Z=－3.435），差異均有統計學意義（P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.001）。
3 討論
CFP通常使用具有各種波長成分的白色光作為照明光源，屈光間質和瞳孔大小直接影響到達眼底的拍攝光線和成像質量[9]。cSLO采用激光掃描成像，穿透性好，只獲取透過針孔的反射光，不受散射光和焦點面以外的混雜光影響，小瞳孔下仍可獲得高對比度高清圖像[10]。視網膜細節顯示更清楚，病灶檢出靈敏度高，尤其是白內障患者cSLO成像質量明顯優于CFP[3]。有文獻報道，MC像對黃斑前膜范圍和邊界的顯示明顯優于CFP[11-12]；對老年性黃斑變性玻璃膜疣和地圖樣萎縮顯示更加清晰，且與FAF有較好的一致性[13-15]；對DR病灶檢出率較CFP更高，甚至能夠發現FFA上不能顯示的微動脈瘤[16-18]。
本研究結果顯示，MC像對CME細節顯示明顯優于傳統CFP，與霍妍佼等[4-5]研究結果相似。但霍妍佼等[4-5]研究采用的是荷蘭i-Optics公司Easyscan系統進行cSLO眼底成像（波長532、785 nm），分別獲得偽彩圖和GR、IR成像。本研究采用德國Heidelberg公司HAR2進行cSLO眼底成像，GR（515 nm）和IR（820 nm）成像波長相似，但增加波長488 nm的BR成像。李淑婷等[17-18]研究結果也表明MC像對糖尿病黃斑水腫的檢出眼數顯著高于CFP，差異有統計學意義。
MC像中，對CME顯示評分最高的是標準MC像和BG像，表明3種波長合成的偽彩圖較單波長圖像顯示病灶更佳。本研究中多數患眼標準MC像和BG像均可清晰確定CME邊界，對確定CME范圍及治療后隨訪具有重要意義。單波長圖像中，IR和GR評分顯著高于CFP，BR評分低于CFP。我們推測其原因可能為CME發生的位置主要在視網膜內、外叢狀層，BR為488 nm短波長激光，主要聚焦在玻璃體視網膜交界面和視網膜表層；且短波長激光在膠體介質中散射更明顯，BR像受偽跡影響最大[19]，故對CME應用有限。GR、IR分別為515、820 nm波長激光，前者主要顯示視網膜血管層變化；后者穿透能力強，能夠達到更深層組織，故對CME顯示清晰。
本研究存在一定局限性，樣本量有限，且僅對CME患眼的眼底成像進行對比分析，未分組觀察不同原發疾病CME的圖像特征以及不同類型的CME影像特征有何差異。今后尚需更大樣本量的研究深入探討MC對CME的診斷價值和在治療后隨訪過程中的臨床價值。另外，有研究發現MC圖像質量受偽跡影響，尤其是在屈光間質混濁、小瞳孔、高度近視和IOL眼中[20]，且圖像顏色變化受水腫程度、屈光度和曝光度的影響，故在分析圖像時需要考慮上述因素。
