目前對于板層黃斑裂孔相關視網膜前增生膜（LHEP）的認識主要依賴于OCT檢查所見，在黃斑板層裂孔（LMH）的邊緣可見這種視網膜前增生表現為線狀強反射下的中強反射物質，位于內界膜和神經纖維層之間。但LHEP的組織來源、形態學及OCT影像特征等均與LMH有區別，視力預后也更差。目前對LHEP的發生與臨床預后的關系等尚在研究之中。本文闡述LHEP病理學、形態學、臨床特征及診療、預后研究現狀及進展，以期增強臨床對該病的認識。
引用本文： 周楠, 魏文斌. 板層黃斑裂孔相關視網膜前增生膜的診療進展. 中華眼底病雜志, 2019, 35(6): 618-620. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.023 復制
目前對于板層黃斑裂孔相關視網膜前增生膜（LHEP）的認識主要依賴于OCT檢查所見，在黃斑板層裂孔（LMH）的邊緣可見這種視網膜前增生表現為線狀強反射下的中強反射物質，位于內界膜和神經纖維層之間[1-2]。有研究發現，10.78%～46.00%的LMH患眼同時合并有LHEP和視網膜前膜（ERM），推測LHEP有可能參與LMH的形成[3-5]。然而目前針對LHEP發生的病理機制、形態學特征、臨床進程等知之甚少。為此，現就LHEP的形態學特征及診療進展作一綜述。
1 組織學來源及形態學特征
手術剝除后的LHEP呈黃色，含有葉黃素和胡蘿卜素，其源于黃斑區視網膜的可能性更大[6]。研究發現，LHEP增生主要源于中層視網膜的Müller細胞遷移至內層視網膜所形成，其主要成分為增生的Müller細胞[4, 7-8]。而LHEP由增生的Müller細胞所組成，富含黃斑色素，推測Müller細胞中含有葉黃素和類胡蘿卜素[6]。Gass[6]在1999年就曾提出過該觀點。而也有研究表明，LHEP源于玻璃體，主要由成纖維細胞、玻璃體細胞和Ⅱ型膠原構成[1, 9-10]。電子顯微鏡下，LHEP中細胞成分主要是成纖維細胞、玻璃體細胞；基質膠原的主要成分為天然玻璃體膠原。
免疫組織化學染色觀察可以發現，LHEP中抗膠質纖維酸性蛋白（GFAP）陽性。以往研究認為視網膜前膜中GFAP陽性是RGC的標志，故GFAP陽性染色也證實了LHEP是源于視網膜組織的觀點[6-7]。近幾年越來越多的研究發現，GFAP陽性染色可以出現在多種動物的玻璃體細胞株中，而不僅僅存在于神經膠質。因此有學者猜測在LHEP的形成過程中，玻璃體細胞可能比RGC起到了更關鍵的作用[10]。
對LHEP的組織學來源仍然存有爭議，目前的研究尚不能確定其是來源于視網膜還是玻璃體[2-4, 11]。
2 OCT影像特征
OCT上LHEP不具有切線方向的牽拉力量[1, 7-8, 12]；而ERM則形成視網膜皺褶、血管牽拉，表現出可見的牽拉力量，這些表現在LHEP中是不可見的。OCT檢查可見LMH常合并有ERM[6]。Pang等[7]和Parolini等[8]研究發現，LHEP是不同于LMH的一類臨床類別，合并有LHEP的LMH患眼視力更差，孔徑更大，視網膜增厚，發生橢圓體帶缺失的幾率較單純LMH患眼高。這些發現很快被其他學者所證實[13]。一項前瞻性研究表明，LHEP患眼還伴有橢圓體帶缺失，少部分患者外界膜結構不連續[10]。
由于LHEP和單純LMH患眼相比，前者同時伴有光感受器細胞層的缺失和更差的視力[7-8]。故有學者將LMH分為牽拉性、退行性兩類，LHEP屬于后者[4]。
也有學者將OCT上ERM分兩類：1類為“典型ERM”：相對較薄，呈強反射、有牽拉力的條帶，即收縮的視網膜前膜；2類為LHEP：較厚、較致密的ERM，呈勻質中等反射、無牽拉力[3-4, 14]。LHEP一半以上會合并有典型收縮的ERM[13]。
3 診斷和鑒別診斷
LHEP的診斷主要依據高分辨率OCT。典型LHEP在OCT上表現為在LMH的邊緣，位于內界膜和神經纖維層之間的線狀強反射下的中強反射物質。與黃斑假性裂孔所形成的黃斑前膜不同，前者切線方向的力量會形成視網膜皺褶，血管受到牽拉而走行異常，LHEP則無此表現[1, 5, 7]。另據文獻報道，LHEP在FAF上的表現為板層裂孔區域黃斑色素的缺失[6]，也可以提供一定的診斷信息。
LHEP應與經典牽拉LMH、黃斑假性裂孔相鑒別。LMH、黃斑假性裂孔均可見明顯的牽拉膜，甚至形成視網膜皺褶。此外，LHEP還需與黃斑前膜、黃斑裂孔相鑒別，OCT上可以予以直觀鑒別。
4 治療
對LHEP是否采取玻璃體手術治療，目前仍有很大爭議。玻璃體切割手術剝除視網膜前膜和內界膜，可促進結構恢復[15-16]。有研究發現，LHEP患眼手術后LMH的閉合修復與Müller細胞的增生有關，同時伴有黃斑色素的形成，該色素存在于黃斑旁中心凹的Henle纖維層[6]。其推測，黃斑色素在黃斑中心凹存在于Müller細胞中，在旁中心凹則存在于Henle纖維層中[6]。
在隨訪研究中，部分LHEP患者手術后發展成全層黃斑裂孔[1-2]。這提示臨床，對LHEP合并LMH的患者手術需審慎。
5 預后
LMH合并LHEP的裂孔水平徑大，同時合并有橢圓體帶缺失的患眼視力預后更差，在隨訪中發現這部分患眼LMH的最大水平孔徑也有逐漸增大的趨勢[17]。研究表明，LHEP患眼進行玻璃體手術后視力的提高也更差[15]；但目前對LHEP患眼在行ERM和（或）內界膜剝除后視力恢復不良的原因仍然無法作出明確解釋[2]。因此，對于LHEP患眼是否行黃斑手術以及手術后的確切效果還需多中心、長期的臨床研究加以探討。
LHEP手術后視力恢復較單純收縮的ERM更差。據此我們推測LEHP與經典ERM相比，是一個不同的、預后欠佳LMH亞型的臨床類別。但目前對LHEP和單純收縮的ERM兩者在形成早期是否具有差別尚不清楚。期望對LHEP的發病機制、預后影響因素等有進一步的研究，建立LMH亞型新的分類，這對不同類別的患者是否采取黃斑手術有重要的指導意義。
目前對于板層黃斑裂孔相關視網膜前增生膜（LHEP）的認識主要依賴于OCT檢查所見，在黃斑板層裂孔（LMH）的邊緣可見這種視網膜前增生表現為線狀強反射下的中強反射物質，位于內界膜和神經纖維層之間[1-2]。有研究發現，10.78%～46.00%的LMH患眼同時合并有LHEP和視網膜前膜（ERM），推測LHEP有可能參與LMH的形成[3-5]。然而目前針對LHEP發生的病理機制、形態學特征、臨床進程等知之甚少。為此，現就LHEP的形態學特征及診療進展作一綜述。
1 組織學來源及形態學特征
手術剝除后的LHEP呈黃色，含有葉黃素和胡蘿卜素，其源于黃斑區視網膜的可能性更大[6]。研究發現，LHEP增生主要源于中層視網膜的Müller細胞遷移至內層視網膜所形成，其主要成分為增生的Müller細胞[4, 7-8]。而LHEP由增生的Müller細胞所組成，富含黃斑色素，推測Müller細胞中含有葉黃素和類胡蘿卜素[6]。Gass[6]在1999年就曾提出過該觀點。而也有研究表明，LHEP源于玻璃體，主要由成纖維細胞、玻璃體細胞和Ⅱ型膠原構成[1, 9-10]。電子顯微鏡下，LHEP中細胞成分主要是成纖維細胞、玻璃體細胞；基質膠原的主要成分為天然玻璃體膠原。
免疫組織化學染色觀察可以發現，LHEP中抗膠質纖維酸性蛋白（GFAP）陽性。以往研究認為視網膜前膜中GFAP陽性是RGC的標志，故GFAP陽性染色也證實了LHEP是源于視網膜組織的觀點[6-7]。近幾年越來越多的研究發現，GFAP陽性染色可以出現在多種動物的玻璃體細胞株中，而不僅僅存在于神經膠質。因此有學者猜測在LHEP的形成過程中，玻璃體細胞可能比RGC起到了更關鍵的作用[10]。
對LHEP的組織學來源仍然存有爭議，目前的研究尚不能確定其是來源于視網膜還是玻璃體[2-4, 11]。
2 OCT影像特征
OCT上LHEP不具有切線方向的牽拉力量[1, 7-8, 12]；而ERM則形成視網膜皺褶、血管牽拉，表現出可見的牽拉力量，這些表現在LHEP中是不可見的。OCT檢查可見LMH常合并有ERM[6]。Pang等[7]和Parolini等[8]研究發現，LHEP是不同于LMH的一類臨床類別，合并有LHEP的LMH患眼視力更差，孔徑更大，視網膜增厚，發生橢圓體帶缺失的幾率較單純LMH患眼高。這些發現很快被其他學者所證實[13]。一項前瞻性研究表明，LHEP患眼還伴有橢圓體帶缺失，少部分患者外界膜結構不連續[10]。
由于LHEP和單純LMH患眼相比，前者同時伴有光感受器細胞層的缺失和更差的視力[7-8]。故有學者將LMH分為牽拉性、退行性兩類，LHEP屬于后者[4]。
也有學者將OCT上ERM分兩類：1類為“典型ERM”：相對較薄，呈強反射、有牽拉力的條帶，即收縮的視網膜前膜；2類為LHEP：較厚、較致密的ERM，呈勻質中等反射、無牽拉力[3-4, 14]。LHEP一半以上會合并有典型收縮的ERM[13]。
3 診斷和鑒別診斷
LHEP的診斷主要依據高分辨率OCT。典型LHEP在OCT上表現為在LMH的邊緣，位于內界膜和神經纖維層之間的線狀強反射下的中強反射物質。與黃斑假性裂孔所形成的黃斑前膜不同，前者切線方向的力量會形成視網膜皺褶，血管受到牽拉而走行異常，LHEP則無此表現[1, 5, 7]。另據文獻報道，LHEP在FAF上的表現為板層裂孔區域黃斑色素的缺失[6]，也可以提供一定的診斷信息。
LHEP應與經典牽拉LMH、黃斑假性裂孔相鑒別。LMH、黃斑假性裂孔均可見明顯的牽拉膜，甚至形成視網膜皺褶。此外，LHEP還需與黃斑前膜、黃斑裂孔相鑒別，OCT上可以予以直觀鑒別。
4 治療
對LHEP是否采取玻璃體手術治療，目前仍有很大爭議。玻璃體切割手術剝除視網膜前膜和內界膜，可促進結構恢復[15-16]。有研究發現，LHEP患眼手術后LMH的閉合修復與Müller細胞的增生有關，同時伴有黃斑色素的形成，該色素存在于黃斑旁中心凹的Henle纖維層[6]。其推測，黃斑色素在黃斑中心凹存在于Müller細胞中，在旁中心凹則存在于Henle纖維層中[6]。
在隨訪研究中，部分LHEP患者手術后發展成全層黃斑裂孔[1-2]。這提示臨床，對LHEP合并LMH的患者手術需審慎。
5 預后
LMH合并LHEP的裂孔水平徑大，同時合并有橢圓體帶缺失的患眼視力預后更差，在隨訪中發現這部分患眼LMH的最大水平孔徑也有逐漸增大的趨勢[17]。研究表明，LHEP患眼進行玻璃體手術后視力的提高也更差[15]；但目前對LHEP患眼在行ERM和（或）內界膜剝除后視力恢復不良的原因仍然無法作出明確解釋[2]。因此，對于LHEP患眼是否行黃斑手術以及手術后的確切效果還需多中心、長期的臨床研究加以探討。
LHEP手術后視力恢復較單純收縮的ERM更差。據此我們推測LEHP與經典ERM相比，是一個不同的、預后欠佳LMH亞型的臨床類別。但目前對LHEP和單純收縮的ERM兩者在形成早期是否具有差別尚不清楚。期望對LHEP的發病機制、預后影響因素等有進一步的研究，建立LMH亞型新的分類，這對不同類別的患者是否采取黃斑手術有重要的指導意義。