引用本文： 劉玨君, 陳長征, 易佐慧子, 王曉玲, 許阿敏, 何璐. 急進性后部型早產兒視網膜病變超廣角熒光素眼底血管造影聯合光相干斷層掃描觀察一例. 中華眼底病雜志, 2019, 35(6): 613-615. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.021 復制
患兒男，出生胎齡29+3周，出生體重1.30 kg，出生后持續吸氧。2013年3月31日（矯正胎齡34+1周）于武漢大學人民醫院眼科中心首次行早產兒視網膜病變（ROP）篩查。RetCam眼底檢查，右眼Ⅰ區病變，后極部視網膜血管紆曲擴張，異常新生血管呈襻狀吻合，尤以上方視網膜血管顯著，視網膜無血管區和血管化區界限不清（圖1A）；左眼大致同右眼（圖1B）。雙眼外眼及眼前節檢查無異常。診斷：雙眼急進性后部型ROP（AP-ROP）。
圖1
患兒RetCam彩色眼底像。1A、1B分別示ROP初篩時右眼、左眼，雙眼Ⅰ區病變，后極部視網膜血管紆曲擴張，異常新生血管呈襻狀吻合，尤以上方視網膜血管顯著；1C、1D分別示IVR后第6周時右眼、左眼，后極部附加病變完全消退，視網膜血管紆曲擴張明顯改善；1E、1F分別示IVR后第8周時右眼、左眼，后極部血管紆曲擴張，分支增多、呈刷狀分布；1G示IVR后第16周右眼，顳側視網膜血管紆曲擴張，分支增多；1H示IVR后第16周時左眼，紆曲擴張血管明顯改善；1I、1J分別示IVR后第24周時右眼、左眼，雙眼視網膜血管發育至近Ⅲ區
2013年4月1日，患兒于全身麻醉下行雙眼玻璃體腔注射雷珠單抗（IVR）0.025 ml（含雷珠單抗0.25 mg）治療。IVR后1個月內每周復查眼底，隨后每2周復查。IVR后1周時附加病變開始消退；第6周時雙眼后極部附加病變完全消退，視網膜血管紆曲擴張明顯改善（圖1C，1D）；第8周時后極部附加病變再次出現，血管紆曲擴張，分支增多（圖1E，1F）。考慮雙眼ROP復發，給予雙眼再次IVR治療。第二次IVR后雙眼病變顯著消退。第16周時右眼顳側視網膜血管擴張及異常分支增多；左眼視網膜血管發育至近Ⅱ區，走形稍紆曲、無擴張（圖1G，1H）。考慮右眼ROP復發，遂給予右眼第三次IVR治療。右眼第三次IVR后病變再次消退。第24周時雙眼視網膜血管已發育至近Ⅲ區，病情穩定（圖1I，1J）。囑患兒半歲至1歲時行視力篩查，3～5歲時復查眼底。
患兒3歲時行全身小兒發育評估測試，各項發育指標均在正常范圍。2016年8月16日于眼科復查，右眼BCVA 0.4，左眼BCVA 0.1。超廣角眼底照相（UWF）檢查，雙眼視網膜血管發育至近Ⅲ區，顳側視網膜血管變形，周邊部視網膜血管分支增多或相互吻合，可見無血管區（圖2）。頻域OCT檢查，雙眼黃斑區視網膜各層結構基本可見，厚度增加，中心凹處凹陷淺，內層視網膜未完全消退（圖3）。給予試行弱視訓練，每半年復查眼底。2016年11月4日，右眼?0.75DS/?3.50DC×180°=0.4?，左眼?5.25DS/?3.50DC×180°=0.1。2017年10月31日，右眼?0.75DS/?4.25DC×180°=0.4?，左眼?4.25DS/?4.00DC×180°=0.3?2；左眼視力有明顯提高。
圖2
患兒3歲隨訪時UWF像。2A示右眼；2B示左眼。雙眼顳側視網膜血管變形，周邊部視網膜血管分支增多、相互吻合，可見無血管區
圖3
患兒3歲隨訪時頻域OCT像。3A示右眼；3B示左眼。雙眼視網膜各層結構可見，黃斑中心凹處凹陷淺，內層視網膜未完全消退
患兒5歲時復查，右眼BCVA 0.4，左眼BCVA 0.3。右眼眼軸22.65 mm，左眼眼軸24.27 mm。超廣角FFA（UWFA）檢查，雙眼視網膜血管發育至近Ⅲ區，顳側視網膜血管走行扭曲，視網膜分支血管增多、走行變直（以鼻側顯著）；周邊視網膜血管分支增多、呈刷狀分布、相互吻合，無血管區邊緣血管末端呈囊樣擴張，晚期異常血管熒光素滲漏（圖4）。UWF及頻域OCT檢查結果同前。
圖4
患兒5歲隨訪時UWFA像。4A示右眼早期像；4B示右眼晚期像；4C示左眼早期像；4D示左眼晚期像。雙眼可見顳側視網膜血管變形（紅箭），部分血管分支增多、走行變直呈刷樣分布（白圈），周邊視網膜血管異常吻合（黃圈），末端毛細血管異常擴張或閉塞（白箭），晚期周邊異常血管熒光素滲漏，右眼顳側周邊視網膜組織熒光染色（藍箭）
討論 AP-ROP為一類少見且發展迅速的嚴重ROP類型[1]。抗VEGF藥物是目前較為有效的治療方式，其使病變靜止的同時減少對視網膜解剖結構的破壞，且允許視網膜血管繼續向周邊部發育[2]。在眼部發育方面，抗VEGF藥物抑制病變的同時是否影響正常視網膜生長尚存在爭議。本文報道了1例AP-ROP患兒抗VEGF藥物治療5年后UWFA及OCT的觀察結果，有助于我們對ROP抗VEGF藥物治療后視網膜血管及組織發育的認識。
Harper等[3]對30例經IVR治療的1型ROP患兒行FFA檢查發現，治療后40～150周，50%的患兒視網膜血管發展至Ⅲ區。Lepore等[4]在ROP患兒治療后第9個月及第4年時，將抗VEGF治療組患眼與激光治療組對比，FFA檢查發現，經抗VEGF藥物治療者更易出現長期存在的視網膜血管異常表現。這些表現包括視網膜血管變形，血管分支增多、走行變直、呈刷樣分布，血管末端異常擴張或呈指樣動靜脈吻合、晚期熒光素滲漏，周邊視網膜可見無血管區及毛細血管閉塞[4-5]。然而，以上研究均由RetCam-FFA獲取圖像，該系統需在全身麻醉下進行，且成像范圍有限（130°），在臨床隨訪中的應用受到限制。Fung等[6]首次使用超廣角眼底成像系統（UWF+UWFA）對3例ROP患兒進行眼底篩查，UWFA可清晰顯示視網膜血管發育范圍及形態特征。UWFA無需麻醉、不接觸患眼且成像范圍極廣（200°）[7]，目前已應用于ROP、Coats病、家族性滲出性玻璃體視網膜病變等小兒視網膜疾病診斷中[8]。但其應用于抗VEGF藥物治療后的ROP患兒隨訪觀察仍少見報道。OCT對于評估黃斑發育情況具有重要價值。研究顯示，在ROP患兒中，經抗VEGF藥物治療的患眼在長期隨訪過程中外層視網膜厚度增加明顯高于激光治療或自然消退的患眼，且其內層視網膜出現率也更低[9]。Wu等[10]研究也顯示，與自然消退的ROP患眼比較，經激光或抗VEGF藥物治療的患眼黃斑區視網膜厚度顯著增加、內層視網膜消退更晚，而外層視網膜結構可保持相對完整。
本例患兒經抗VEGF藥物治療后UWFA及OCT表現與上述研究結果基本相符。這些視網膜血管及黃斑發育異常的表現可能與抗VEGF藥物治療有關[9]；同時也不能排除ROP本身疾病轉歸的可能[6, 11]。
患兒男，出生胎齡29+3周，出生體重1.30 kg，出生后持續吸氧。2013年3月31日（矯正胎齡34+1周）于武漢大學人民醫院眼科中心首次行早產兒視網膜病變（ROP）篩查。RetCam眼底檢查，右眼Ⅰ區病變，后極部視網膜血管紆曲擴張，異常新生血管呈襻狀吻合，尤以上方視網膜血管顯著，視網膜無血管區和血管化區界限不清（圖1A）；左眼大致同右眼（圖1B）。雙眼外眼及眼前節檢查無異常。診斷：雙眼急進性后部型ROP（AP-ROP）。
圖1
患兒RetCam彩色眼底像。1A、1B分別示ROP初篩時右眼、左眼，雙眼Ⅰ區病變，后極部視網膜血管紆曲擴張，異常新生血管呈襻狀吻合，尤以上方視網膜血管顯著；1C、1D分別示IVR后第6周時右眼、左眼，后極部附加病變完全消退，視網膜血管紆曲擴張明顯改善；1E、1F分別示IVR后第8周時右眼、左眼，后極部血管紆曲擴張，分支增多、呈刷狀分布；1G示IVR后第16周右眼，顳側視網膜血管紆曲擴張，分支增多；1H示IVR后第16周時左眼，紆曲擴張血管明顯改善；1I、1J分別示IVR后第24周時右眼、左眼，雙眼視網膜血管發育至近Ⅲ區
2013年4月1日，患兒于全身麻醉下行雙眼玻璃體腔注射雷珠單抗（IVR）0.025 ml（含雷珠單抗0.25 mg）治療。IVR后1個月內每周復查眼底，隨后每2周復查。IVR后1周時附加病變開始消退；第6周時雙眼后極部附加病變完全消退，視網膜血管紆曲擴張明顯改善（圖1C，1D）；第8周時后極部附加病變再次出現，血管紆曲擴張，分支增多（圖1E，1F）。考慮雙眼ROP復發，給予雙眼再次IVR治療。第二次IVR后雙眼病變顯著消退。第16周時右眼顳側視網膜血管擴張及異常分支增多；左眼視網膜血管發育至近Ⅱ區，走形稍紆曲、無擴張（圖1G，1H）。考慮右眼ROP復發，遂給予右眼第三次IVR治療。右眼第三次IVR后病變再次消退。第24周時雙眼視網膜血管已發育至近Ⅲ區，病情穩定（圖1I，1J）。囑患兒半歲至1歲時行視力篩查，3～5歲時復查眼底。
患兒3歲時行全身小兒發育評估測試，各項發育指標均在正常范圍。2016年8月16日于眼科復查，右眼BCVA 0.4，左眼BCVA 0.1。超廣角眼底照相（UWF）檢查，雙眼視網膜血管發育至近Ⅲ區，顳側視網膜血管變形，周邊部視網膜血管分支增多或相互吻合，可見無血管區（圖2）。頻域OCT檢查，雙眼黃斑區視網膜各層結構基本可見，厚度增加，中心凹處凹陷淺，內層視網膜未完全消退（圖3）。給予試行弱視訓練，每半年復查眼底。2016年11月4日，右眼?0.75DS/?3.50DC×180°=0.4?，左眼?5.25DS/?3.50DC×180°=0.1。2017年10月31日，右眼?0.75DS/?4.25DC×180°=0.4?，左眼?4.25DS/?4.00DC×180°=0.3?2；左眼視力有明顯提高。
圖2
患兒3歲隨訪時UWF像。2A示右眼；2B示左眼。雙眼顳側視網膜血管變形，周邊部視網膜血管分支增多、相互吻合，可見無血管區
圖3
患兒3歲隨訪時頻域OCT像。3A示右眼；3B示左眼。雙眼視網膜各層結構可見，黃斑中心凹處凹陷淺，內層視網膜未完全消退
患兒5歲時復查，右眼BCVA 0.4，左眼BCVA 0.3。右眼眼軸22.65 mm，左眼眼軸24.27 mm。超廣角FFA（UWFA）檢查，雙眼視網膜血管發育至近Ⅲ區，顳側視網膜血管走行扭曲，視網膜分支血管增多、走行變直（以鼻側顯著）；周邊視網膜血管分支增多、呈刷狀分布、相互吻合，無血管區邊緣血管末端呈囊樣擴張，晚期異常血管熒光素滲漏（圖4）。UWF及頻域OCT檢查結果同前。
圖4
患兒5歲隨訪時UWFA像。4A示右眼早期像；4B示右眼晚期像；4C示左眼早期像；4D示左眼晚期像。雙眼可見顳側視網膜血管變形（紅箭），部分血管分支增多、走行變直呈刷樣分布（白圈），周邊視網膜血管異常吻合（黃圈），末端毛細血管異常擴張或閉塞（白箭），晚期周邊異常血管熒光素滲漏，右眼顳側周邊視網膜組織熒光染色（藍箭）
討論 AP-ROP為一類少見且發展迅速的嚴重ROP類型[1]。抗VEGF藥物是目前較為有效的治療方式，其使病變靜止的同時減少對視網膜解剖結構的破壞，且允許視網膜血管繼續向周邊部發育[2]。在眼部發育方面，抗VEGF藥物抑制病變的同時是否影響正常視網膜生長尚存在爭議。本文報道了1例AP-ROP患兒抗VEGF藥物治療5年后UWFA及OCT的觀察結果，有助于我們對ROP抗VEGF藥物治療后視網膜血管及組織發育的認識。
Harper等[3]對30例經IVR治療的1型ROP患兒行FFA檢查發現，治療后40～150周，50%的患兒視網膜血管發展至Ⅲ區。Lepore等[4]在ROP患兒治療后第9個月及第4年時，將抗VEGF治療組患眼與激光治療組對比，FFA檢查發現，經抗VEGF藥物治療者更易出現長期存在的視網膜血管異常表現。這些表現包括視網膜血管變形，血管分支增多、走行變直、呈刷樣分布，血管末端異常擴張或呈指樣動靜脈吻合、晚期熒光素滲漏，周邊視網膜可見無血管區及毛細血管閉塞[4-5]。然而，以上研究均由RetCam-FFA獲取圖像，該系統需在全身麻醉下進行，且成像范圍有限（130°），在臨床隨訪中的應用受到限制。Fung等[6]首次使用超廣角眼底成像系統（UWF+UWFA）對3例ROP患兒進行眼底篩查，UWFA可清晰顯示視網膜血管發育范圍及形態特征。UWFA無需麻醉、不接觸患眼且成像范圍極廣（200°）[7]，目前已應用于ROP、Coats病、家族性滲出性玻璃體視網膜病變等小兒視網膜疾病診斷中[8]。但其應用于抗VEGF藥物治療后的ROP患兒隨訪觀察仍少見報道。OCT對于評估黃斑發育情況具有重要價值。研究顯示，在ROP患兒中，經抗VEGF藥物治療的患眼在長期隨訪過程中外層視網膜厚度增加明顯高于激光治療或自然消退的患眼，且其內層視網膜出現率也更低[9]。Wu等[10]研究也顯示，與自然消退的ROP患眼比較，經激光或抗VEGF藥物治療的患眼黃斑區視網膜厚度顯著增加、內層視網膜消退更晚，而外層視網膜結構可保持相對完整。
本例患兒經抗VEGF藥物治療后UWFA及OCT表現與上述研究結果基本相符。這些視網膜血管及黃斑發育異常的表現可能與抗VEGF藥物治療有關[9]；同時也不能排除ROP本身疾病轉歸的可能[6, 11]。
