引用本文： 閆潔, 楊婉笛, 胡呵呵, 陳放, 杜偉, 解正高. 內界膜瓣下MVR刀穿刺聯合笛針吸出治療黃斑中心凹下全氟化碳液滴殘留六例. 中華眼底病雜志, 2019, 35(6): 602-604. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.017 復制
黃斑下及黃斑外全氟化碳液（PFCL）滴殘留是玻璃體視網膜手術后常見并發癥之一，其發生率為0.9%～11.1%[1]。主要發生于孔源性視網膜脫離（RRD）玻璃體切割手術（PPV）聯合PFCL輔助視網膜復位，尤其常見于視網膜大裂孔及視網膜大范圍切開患眼[1]。研究表明，PFCL通過機械壓迫和化學毒性對光感受器細胞和RPE細胞均具有損傷作用[2-3]，導致患者中心視力下降或喪失。多數學者認為黃斑中心凹下PFCL需盡早取出[4-8]。我們對一組RRD PPV后黃斑下PFCL滴殘留患者行內界膜瓣下MVR刀穿刺聯合笛針吸出。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性病例系列研究。本研究經揚州大學附屬蘇北人民醫院倫理委員會審核批準（批準號2016-03-61）；手術方法均獲患者知情并簽署書面知情同意書。
2016年11月至2018年6月在揚州大學附屬蘇北人民醫院眼科行內界膜瓣下MVR刀穿刺聯合笛針吸出治療的黃斑中心凹下PFCL滴殘留患者6例6只眼納入本研究。納入標準：（1）RRD行PPV聯合濾過空氣或硅油填充，且首次PPV中均使用PFCL輔助視網膜復位；（2）手術后隨訪期內OCT檢查證實黃斑下PFCL滴殘留。排除標準：（1）間接檢眼鏡或裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡檢查眼底PFCL滴不可見；（2）首次PPV后隨訪時間＜4周；（3）非黃斑區PFCL滴殘留。
所有患眼均行BCVA、OCT檢查。患者中，男性1例1只眼，女性5例5只眼。年齡23～65歲，平均年齡（47±14）歲。右眼2只眼，左眼4只眼。患眼BCVA分別為數指/1 m、0.05、手動/眼前、0.2、數指/眼前、0.05。黃斑下殘留PFCL（圖1）1、2、3滴分別為4、1、1只眼。PFCL滴總直徑為216～1698 μm，平均總直徑為（794.00±449.99）μm。距首次PPV間隔時間為5～22個月，平均間隔時間為（9.33±6.50）個月。6只眼PFCL滴殘留時間分別為8、10、22、5、5、6個月。
圖1
患眼手術前OCT像。黃斑區視網膜神經上皮層下可見連續的3個圓形暗腔
所有患眼均行經睫狀體平坦部標準三通道PPV，0.25%吲哚青綠內界膜染色后，在黃斑中心凹下方約1 DD處制作舌形內界膜瓣，向上方血管弓方向剝離，完全暴露出黃斑下PFCL滴范圍，用MVR刀尖輕輕挑破PFCL滴表面的神經上皮形成微小破口，用笛針從視網膜微小破口處直接吸出PFCL滴。此時可以觀察到PFCL滴表面的神經上皮塌陷，呈鏡面樣反光。復位內界膜瓣，氣液交換，關閉鞏膜穿刺口（圖2）。手術后采用俯臥位。
圖2
手術中視頻截圖。2A示制作內界膜瓣；2B示MVR刀沿水平方向輕柔挑開黃斑中心，制作黃斑微孔；2C示笛針吸除黃斑下PFCL；2D示內界膜鑷輕柔復位內界膜瓣
手術后隨訪時間3～6個月，平均隨訪時間為（4.50±1.64）個月。6只眼隨訪時間分別為6、6、3、6、3、3個月。隨訪時采用手術前相同的設備行相關檢查。觀察手術后PFCL滴殘留、神經上皮層愈合情況及BCVA。
2 結果
末次隨訪時，OCT檢查結果顯示，所有患眼黃斑下均無PFCL滴殘留；中心凹視網膜神經上皮連續（圖3），視網膜厚度增加。患眼BCVA分別為0.1、0.1、0.2、0.2、0.1、0.15，其中BCVA明顯提高5只眼，不變1只眼。
圖3
圖1同眼手術后3個月OCT像。PFCL滴完全去除，黃斑區神經上皮連續
手術中及手術后均未出現黃斑裂孔等相關并發癥。
3 討論
目前黃斑下PFCL滴取出尚無標準手術方法，目前主要有：（1）采用39G或41G纖細針頭在PFCL滴的顳下方直接刺入抽吸出PFCL滴[4-5]；（2）于近顳上方血管弓處向視網膜下注射平衡鹽溶液制造后極部及下方中周部視網膜脫離，行氣液交換，手術后患者頭部保持直立位，將黃斑中心凹下PFCL滴排至下方周邊視網膜下[6]；（3）剝除黃斑部內界膜后用纖細針頭將PFCL滴抽吸出[7-8]。
臨床上應用的PFCL有全氟辛烷、全氟奈烷和全氟三丁烷。三者的比重、粘滯度和易揮發性略有差異。PPV中不論哪種PFCL均有可能滑落進入視網膜下形成視網膜下或黃斑下PFCL滴殘留。OCT檢查有助于發現黃斑中心凹下PFCL滴殘留及了解黃斑中心神經上皮厚度[9]。黃斑中心凹下PFCL滴殘留嚴重影響患眼手術后視力恢復。采用纖細針頭直接刺入PFCL滴內進行抽吸是一種有效的方法，但可能存在損傷RPE甚至脈絡膜血管，手術后發生黃斑下出血、黃斑下纖維化、黃斑全層裂孔或黃斑前膜等風險[10]。借助于氣體填充及直立位將黃斑下PFCL滴排向周邊視網膜，僅適宜于手術后早期黃斑下PFCL滴未被局限固定前有效。剝除內界膜后用細針頭刺入PFCL滴內將PFCL抽吸出方法較前兩者進行了改良，刺破的視網膜神經上皮類似于醫源性黃斑裂孔，內界膜剝除類似于治療黃斑裂孔的手術方式，可能在一定程度上能防止黃斑全層裂孔和黃斑前膜的形成，但內界膜剝除可造成視網膜不必要的損傷，如視網膜神經纖維層弓形腫脹、神經纖維層分離、視野缺損等[11-14]。
手術顯微鏡光學質量的顯著提升以及內界膜染色技術的普及對黃斑疾病手術治療及視力預后發揮了重要作用。因此，本研究對現有手術方法進行了改良，設計了內界膜瓣下MVR刀穿刺聯合笛針吸出的方法治療黃斑下PFCL滴殘留。其優點是用MVR刀尖沿Helen纖維行走方向輕輕挑開PFCL滴表面神經上皮形成微孔，以期最小程度減輕黃斑神經上皮的損傷，笛針吸出PFCL滴，如氣液交換操作一樣方便。吸出PFCL滴后視網膜神經上皮的微孔直徑可能會增大，為防止形成全層黃斑裂孔，將內界膜瓣復位，相當于黃斑裂孔手術中的內界膜覆蓋術，達到預防和治療黃斑裂孔的目的。另外，內界膜再復位可避免神經纖維層分離、神經纖維層弓形腫脹等并發癥。本組6只眼中，手術后5只眼BCVA明顯提高，1只眼保持不變。但本組患眼手術后視力提高幅度較文獻報道略低[4-6]，其原因可能與首次PPV前患眼黃斑已脫離有關，以及與本次手術和首次PPV間隔時間較長有關。PFCL滴滯留時間越長，對視網膜光感受器細胞和RPE細胞損傷越重[2-3]。
臨床上在條件許可時，應盡可能早地取出殘留的PFCL滴。內界膜瓣下MVR刀穿刺聯合笛針吸出治療黃斑下PFCL滴殘留是安全有效方法之一，但需要更大樣本的研究結果加以證實。
黃斑下及黃斑外全氟化碳液（PFCL）滴殘留是玻璃體視網膜手術后常見并發癥之一，其發生率為0.9%～11.1%[1]。主要發生于孔源性視網膜脫離（RRD）玻璃體切割手術（PPV）聯合PFCL輔助視網膜復位，尤其常見于視網膜大裂孔及視網膜大范圍切開患眼[1]。研究表明，PFCL通過機械壓迫和化學毒性對光感受器細胞和RPE細胞均具有損傷作用[2-3]，導致患者中心視力下降或喪失。多數學者認為黃斑中心凹下PFCL需盡早取出[4-8]。我們對一組RRD PPV后黃斑下PFCL滴殘留患者行內界膜瓣下MVR刀穿刺聯合笛針吸出。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性病例系列研究。本研究經揚州大學附屬蘇北人民醫院倫理委員會審核批準（批準號2016-03-61）；手術方法均獲患者知情并簽署書面知情同意書。
2016年11月至2018年6月在揚州大學附屬蘇北人民醫院眼科行內界膜瓣下MVR刀穿刺聯合笛針吸出治療的黃斑中心凹下PFCL滴殘留患者6例6只眼納入本研究。納入標準：（1）RRD行PPV聯合濾過空氣或硅油填充，且首次PPV中均使用PFCL輔助視網膜復位；（2）手術后隨訪期內OCT檢查證實黃斑下PFCL滴殘留。排除標準：（1）間接檢眼鏡或裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡檢查眼底PFCL滴不可見；（2）首次PPV后隨訪時間＜4周；（3）非黃斑區PFCL滴殘留。
所有患眼均行BCVA、OCT檢查。患者中，男性1例1只眼，女性5例5只眼。年齡23～65歲，平均年齡（47±14）歲。右眼2只眼，左眼4只眼。患眼BCVA分別為數指/1 m、0.05、手動/眼前、0.2、數指/眼前、0.05。黃斑下殘留PFCL（圖1）1、2、3滴分別為4、1、1只眼。PFCL滴總直徑為216～1698 μm，平均總直徑為（794.00±449.99）μm。距首次PPV間隔時間為5～22個月，平均間隔時間為（9.33±6.50）個月。6只眼PFCL滴殘留時間分別為8、10、22、5、5、6個月。
圖1
患眼手術前OCT像。黃斑區視網膜神經上皮層下可見連續的3個圓形暗腔
所有患眼均行經睫狀體平坦部標準三通道PPV，0.25%吲哚青綠內界膜染色后，在黃斑中心凹下方約1 DD處制作舌形內界膜瓣，向上方血管弓方向剝離，完全暴露出黃斑下PFCL滴范圍，用MVR刀尖輕輕挑破PFCL滴表面的神經上皮形成微小破口，用笛針從視網膜微小破口處直接吸出PFCL滴。此時可以觀察到PFCL滴表面的神經上皮塌陷，呈鏡面樣反光。復位內界膜瓣，氣液交換，關閉鞏膜穿刺口（圖2）。手術后采用俯臥位。
圖2
手術中視頻截圖。2A示制作內界膜瓣；2B示MVR刀沿水平方向輕柔挑開黃斑中心，制作黃斑微孔；2C示笛針吸除黃斑下PFCL；2D示內界膜鑷輕柔復位內界膜瓣
手術后隨訪時間3～6個月，平均隨訪時間為（4.50±1.64）個月。6只眼隨訪時間分別為6、6、3、6、3、3個月。隨訪時采用手術前相同的設備行相關檢查。觀察手術后PFCL滴殘留、神經上皮層愈合情況及BCVA。
2 結果
末次隨訪時，OCT檢查結果顯示，所有患眼黃斑下均無PFCL滴殘留；中心凹視網膜神經上皮連續（圖3），視網膜厚度增加。患眼BCVA分別為0.1、0.1、0.2、0.2、0.1、0.15，其中BCVA明顯提高5只眼，不變1只眼。
圖3
圖1同眼手術后3個月OCT像。PFCL滴完全去除，黃斑區神經上皮連續
手術中及手術后均未出現黃斑裂孔等相關并發癥。
3 討論
目前黃斑下PFCL滴取出尚無標準手術方法，目前主要有：（1）采用39G或41G纖細針頭在PFCL滴的顳下方直接刺入抽吸出PFCL滴[4-5]；（2）于近顳上方血管弓處向視網膜下注射平衡鹽溶液制造后極部及下方中周部視網膜脫離，行氣液交換，手術后患者頭部保持直立位，將黃斑中心凹下PFCL滴排至下方周邊視網膜下[6]；（3）剝除黃斑部內界膜后用纖細針頭將PFCL滴抽吸出[7-8]。
臨床上應用的PFCL有全氟辛烷、全氟奈烷和全氟三丁烷。三者的比重、粘滯度和易揮發性略有差異。PPV中不論哪種PFCL均有可能滑落進入視網膜下形成視網膜下或黃斑下PFCL滴殘留。OCT檢查有助于發現黃斑中心凹下PFCL滴殘留及了解黃斑中心神經上皮厚度[9]。黃斑中心凹下PFCL滴殘留嚴重影響患眼手術后視力恢復。采用纖細針頭直接刺入PFCL滴內進行抽吸是一種有效的方法，但可能存在損傷RPE甚至脈絡膜血管，手術后發生黃斑下出血、黃斑下纖維化、黃斑全層裂孔或黃斑前膜等風險[10]。借助于氣體填充及直立位將黃斑下PFCL滴排向周邊視網膜，僅適宜于手術后早期黃斑下PFCL滴未被局限固定前有效。剝除內界膜后用細針頭刺入PFCL滴內將PFCL抽吸出方法較前兩者進行了改良，刺破的視網膜神經上皮類似于醫源性黃斑裂孔，內界膜剝除類似于治療黃斑裂孔的手術方式，可能在一定程度上能防止黃斑全層裂孔和黃斑前膜的形成，但內界膜剝除可造成視網膜不必要的損傷，如視網膜神經纖維層弓形腫脹、神經纖維層分離、視野缺損等[11-14]。
手術顯微鏡光學質量的顯著提升以及內界膜染色技術的普及對黃斑疾病手術治療及視力預后發揮了重要作用。因此，本研究對現有手術方法進行了改良，設計了內界膜瓣下MVR刀穿刺聯合笛針吸出的方法治療黃斑下PFCL滴殘留。其優點是用MVR刀尖沿Helen纖維行走方向輕輕挑開PFCL滴表面神經上皮形成微孔，以期最小程度減輕黃斑神經上皮的損傷，笛針吸出PFCL滴，如氣液交換操作一樣方便。吸出PFCL滴后視網膜神經上皮的微孔直徑可能會增大，為防止形成全層黃斑裂孔，將內界膜瓣復位，相當于黃斑裂孔手術中的內界膜覆蓋術，達到預防和治療黃斑裂孔的目的。另外，內界膜再復位可避免神經纖維層分離、神經纖維層弓形腫脹等并發癥。本組6只眼中，手術后5只眼BCVA明顯提高，1只眼保持不變。但本組患眼手術后視力提高幅度較文獻報道略低[4-6]，其原因可能與首次PPV前患眼黃斑已脫離有關，以及與本次手術和首次PPV間隔時間較長有關。PFCL滴滯留時間越長，對視網膜光感受器細胞和RPE細胞損傷越重[2-3]。
臨床上在條件許可時，應盡可能早地取出殘留的PFCL滴。內界膜瓣下MVR刀穿刺聯合笛針吸出治療黃斑下PFCL滴殘留是安全有效方法之一，但需要更大樣本的研究結果加以證實。
