引用本文： 艾玲, 桂君民, 黃義中. 微創玻璃體切割手術中表面麻醉的鎮痛效果觀察. 中華眼底病雜志, 2019, 35(6): 599-601. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.016 復制
玻璃體切割手術（PPV）多數采用球后麻醉，而球后麻醉可能發生球后出血、視神經損傷、眼球穿通傷、腦干麻痹[[1-3]。表面麻醉采用結膜表面給藥，起效迅速。直接作用于第Ⅴ對腦神經眼支，阻斷神經興奮的產生與傳導，達到使結膜、角膜知覺消失的目的[4]。隨著廣角顯微觀察系統和微創玻璃體手術技術的發展，為表面麻醉下行PPV創造了條件。目前國內外已有研究證實表面麻醉下行PPV安全可行[5-7]。但目前研究所涉及的疾病單一，疼痛量化方式不精確，且缺少前瞻性隨機對照研究，臨床應用仍存在爭議。為進一步驗證表面麻醉在微創PPV中應用的可行性并初步探討影響鎮痛效果的相關因素，我們采用25G經結膜無縫合PPV系統（TSV25G）對一組玻璃體視網膜病變患者行微創PPV，對比觀察表面麻醉和球后麻醉手術中患者疼痛感覺差異。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床隨機對照研究。本研究獲得重慶愛爾麥格眼科醫院醫學倫理委員會審核批準（批準號IRB2017001）。患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2017年2~10月在重慶愛爾麥格眼科醫院行微創PPV的玻璃體視網膜疾病患者46例46只眼納入本研究。納入標準：患者年齡18～85歲，無藥物控制不佳的高血壓或心臟病；非復雜性單純PPV，手術時間預計在1 h內完成。排除標準：眼外傷、增生型糖尿病視網膜病變、全身重大疾患、臟器功能衰竭、溝通或認知有障礙、年齡＜18歲或＞85歲、長期使用鎮靜劑者。
患者中，男性24例24只眼，女性22例22只眼；均為單眼。年齡22～83歲，平均年齡（55.72±13.24）。文化程度小學及以下、初中、高中、大學及以上分別為13、22、7、4例。患眼中，孔源性視網膜脫離12只眼，特發性黃斑裂孔7只眼，黃斑前膜11只眼，玻璃體黃斑牽引綜合征3只眼，玻璃體積血13只眼。采用隨機數字表法將患者隨機分為表面麻醉組和球后麻醉組，均為23例23只眼。兩組患者年齡、性別構成比、文化程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
兩組患者年齡、性別構成比、文化程度比較
所有患者均采用美國Alcon公司TSV25G行經睫狀體平坦部標準三通道25G PPV。所有患者手術前20 min靜脈推注地佐辛（揚子江藥業集團）。表面麻醉組患者，手術前10 min開瞼器開瞼后0.5%鹽酸丙美卡因（美國Alcon公司）滴眼3～4滴，共3次；2.0%鹽酸利多卡因（西南藥業股份有限公司）浸濕的棉簽輕輕接觸擬穿刺部位40 s，手術過程中每間隔15 min 2.0%鹽酸利多卡因滴眼1次。球后麻醉組患者，2.0%鹽酸利多卡因聯合1.0%鹽酸羅哌卡因（宜昌人福藥業有限責任公司）等量混合4 ml球后注射，按摩眼球3～4 min，開瞼器開瞼后0.5%鹽酸丙美卡因滴眼3～4滴。手術由同一位經驗豐富的眼底病醫師完成。將球結膜與鞏膜錯位1～2 mm，于顳下象限距角鞏膜緣 3.5～4.0 mm處套管針穿刺球結膜，制作鞏膜隧道切口，將套管留置于球結膜和鞏膜穿刺口，安置灌注頭，確保其在玻璃體腔內，打開灌注系統；采用相同方法于鼻上方、顳上方建立穿刺通道。在非接觸式廣角鏡輔助下完成玻璃體切割、膜剝離、眼內激光光凝及氣液交換、硅油填充等操作。手術結束拔除套管時，棉簽按摩穿刺口并檢查穿刺口有無滲漏。
手術完畢時，立即采用簡化McGill疼痛問卷-2（SF-MPQ-2）及數字分級法（NRS）評分標準對患者手術中疼痛進行評分。SF-MPQ-2包括跳痛、射擊樣疼痛、刀割痛、尖銳痛、痙攣牽扯痛、持續性咬痛、熱灼痛、酸痛、墜痛、輕壓痛、撕裂痛、電擊痛、冷痛、穿刺痛、瘙癢、輕輕撫摸導致的疼痛、麻刺痛或針刺痛或蟄痛、麻木等18個感覺項和疲憊無力、厭煩、害怕、折磨懲罰感4個情感項。NRS 0～10代表不同程度疼痛，0為無痛，10為劇痛。患者選擇的所有疼痛描述詞疼痛程度的NRS評分總和即得到疼痛分級指數（PRI）。對比分析兩組患者NRS和PRI評分差異、手術時長、麻醉相關并發癥發生情況及其他影響鎮痛效果的因素。
采用SPSS 19.0軟件行統計學分析。定量數據以均數±標準差（
）表示。組間定量數據比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗及秩和檢驗。采用Pearson相關性及Spearman相關性分析法對PRI與年齡、性別、手術時長進行相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
SF-MPQ-2感覺項評估結果顯示，患者以感覺針刺痛者最多，其次為脹痛和穿刺痛（圖1）；通常出現于球后麻醉、鞏膜隧道穿刺、頂壓眼球、手術結束按摩切口過程中。情感項評估結果顯示，出現折磨懲罰感、害怕者各4例，分別占情感類項目的50%，未出現疲憊無力、厭煩的描述。兩組患者間NRS評分比較，球后麻醉組患者懲罰感（t=－1.09，P＝0.07）、害怕（t=－0.67，P＝0.51）情感項不適較表面麻醉組高；表面麻醉組患者針刺痛（t=1.09，P＝0.28）、穿刺痛（t=0.82，P＝0.42）感覺項不適較球后麻醉組高，但差異均無統計學意義。
圖1
感覺項評估結果
表面麻醉組、球后麻醉組患眼PRI分別為（7.30±7.92）、（9.52±16.50）分；兩組患眼PRI比較，差異無統計學意義（t=0.58，P＝0.56）。患者中，男性、女性PRI分別為（12.75±16.03）、（3.68±5.24）分；不同性別者PRI比較，差異有統計學意義（t=2.53，P＝0.02）。
表面麻醉組、球后麻醉組患眼平均手術時長分別為（55.83±18.76）、（60.43±14.53）min；兩組患者手術時長比較，差異無統計學意義（t=－0.93，P=0.36）。
單因素分析結果顯示，年齡與PRI呈負相關（r＝－0.47，P＜0.05）（圖2）。手術時長（r＝－0.15）、文化程度（r＝0.21）與PRI無明顯相關（P=0.78、0.17）。
圖2
PRI與年齡相關性的擬合曲線圖
兩組患眼均順利完成手術，無嚴重并發癥發生。球后麻醉組患者中，手術中出現球后出血致眶壓升高1例，經壓迫止血后完成手術；出現皮下淤血1例，手術后予以冷敷處理，2周后淤血自行吸收。表面麻醉組2例在剝除黃斑前膜過程中出現眼球輕微晃動。
3 討論
SF-MPQ-2修訂擴展后不僅局限于慢性疼痛，同時加入了間歇性疼痛及情感描述問卷，在臨床研究中具有較好的效度和信度[8-9]。對于疼痛評分標準常用的有NRS、視覺模擬法和口述分級法，其中NRS法反應最為靈敏，對數據分析有較高的精確度[10-11]。
本研究符合納入標準的表面麻醉組及球后麻醉組所有操作眼均順利完成手術。表面麻醉作用的時間一般為10～20 min，本研究中表面麻醉組患眼手術中每間隔15 min補充表面麻醉1次，未引起導致手術無法進行的角膜水腫。已有文獻報道，表面麻醉下23G PPV具有操作簡單、時間短、創傷小、并發癥少、手術后恢復快等優點，除鞏膜穿刺插入套管及眼內激光光凝時兩組間疼痛評分差異有統計學意義外，其他步驟均無顯著差異[12]。本研究結果顯示，兩組患者手術中鎮痛效果差異無統計學意義。但在表面麻醉下進行鞏膜隧道穿刺、頂壓眼球、手術結束按摩切口等操作，常出現穿刺痛、針刺痛等不適。其原因可能與這些操作均累及深層鞏膜和睫狀體，而表面麻醉劑對其鎮痛效果有所局限有關。臨床實際應用中需考慮患者配合程度及手術操作的復雜程度，在患者配合佳，手術耗時短的情況下微創PPV表面麻醉安全可行。
本研究結果顯示，手術中女性鎮痛效果優于男性。有研究表明，女性對部分類型的刺激敏感性較高[13]。但楊廣聚等[14]在對健康人口頜面部定量軀體感覺功能進行測定的過程中發現，男性的冷感知和冷痛閾值小于女性，即男性對冷刺激和冷痛刺激敏感性較高。考慮可能由于PPV過程中開瞼器的暴露作用、頻繁的角膜點水、頂壓眼球的冰冷觸感等導致冷感和冷痛感較其他刺激多，從而導致男性的疼痛較女性顯著。
本研究結果同時顯示，年齡與疼痛評級指數呈負相關，即年長者鎮痛效果優于年輕者。相關文獻證明疼痛刺激的體感閾值隨著年齡的增長而增加[15]。這種變化可能是由于外周神經末梢的數量隨年齡增長而減少，以及中樞神經系統功能的退化所導致[16]。
本研究中，球后麻醉組患者情感項不適NRS評分較高，表面麻醉組患者感覺項不適NRS評分較高。提示手術中鎮痛效果由多種因素決定，患者的焦慮感、恐懼感通常會影響手術中麻醉效果。因此，本研究中兩組患者均于手術前20 min給予靜脈推注地佐辛。地佐辛為阿片受體混合激動-拮抗劑，鎮痛效果好，對心功能及血壓影響小，成癮性小，可用于超前鎮痛，手術中、手術后以及癌癥鎮痛。李丹和劉會長[17]、熊軍等[ 18]觀察了地佐辛在眼科手術中的超前鎮痛效果，發現地佐辛組鎮痛效果明顯優于常規組。本研究中兩組患者手術前給予地佐辛，可消除患者的焦慮，減輕神經中樞敏化引起的疼痛感受。
本研究中，表面麻醉與球后麻醉手術中鎮痛效果差異無統計學意義，而在配合佳、時間短的非復雜微創PPV中表面麻醉具有較球后麻醉更高的安全性。因此，表面麻醉下非復雜性PPV可行，但因其應用的局限性，未來需要不斷改進與驗證。
玻璃體切割手術（PPV）多數采用球后麻醉，而球后麻醉可能發生球后出血、視神經損傷、眼球穿通傷、腦干麻痹[[1-3]。表面麻醉采用結膜表面給藥，起效迅速。直接作用于第Ⅴ對腦神經眼支，阻斷神經興奮的產生與傳導，達到使結膜、角膜知覺消失的目的[4]。隨著廣角顯微觀察系統和微創玻璃體手術技術的發展，為表面麻醉下行PPV創造了條件。目前國內外已有研究證實表面麻醉下行PPV安全可行[5-7]。但目前研究所涉及的疾病單一，疼痛量化方式不精確，且缺少前瞻性隨機對照研究，臨床應用仍存在爭議。為進一步驗證表面麻醉在微創PPV中應用的可行性并初步探討影響鎮痛效果的相關因素，我們采用25G經結膜無縫合PPV系統（TSV25G）對一組玻璃體視網膜病變患者行微創PPV，對比觀察表面麻醉和球后麻醉手術中患者疼痛感覺差異。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床隨機對照研究。本研究獲得重慶愛爾麥格眼科醫院醫學倫理委員會審核批準（批準號IRB2017001）。患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2017年2~10月在重慶愛爾麥格眼科醫院行微創PPV的玻璃體視網膜疾病患者46例46只眼納入本研究。納入標準：患者年齡18～85歲，無藥物控制不佳的高血壓或心臟病；非復雜性單純PPV，手術時間預計在1 h內完成。排除標準：眼外傷、增生型糖尿病視網膜病變、全身重大疾患、臟器功能衰竭、溝通或認知有障礙、年齡＜18歲或＞85歲、長期使用鎮靜劑者。
患者中，男性24例24只眼，女性22例22只眼；均為單眼。年齡22～83歲，平均年齡（55.72±13.24）。文化程度小學及以下、初中、高中、大學及以上分別為13、22、7、4例。患眼中，孔源性視網膜脫離12只眼，特發性黃斑裂孔7只眼，黃斑前膜11只眼，玻璃體黃斑牽引綜合征3只眼，玻璃體積血13只眼。采用隨機數字表法將患者隨機分為表面麻醉組和球后麻醉組，均為23例23只眼。兩組患者年齡、性別構成比、文化程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
兩組患者年齡、性別構成比、文化程度比較
所有患者均采用美國Alcon公司TSV25G行經睫狀體平坦部標準三通道25G PPV。所有患者手術前20 min靜脈推注地佐辛（揚子江藥業集團）。表面麻醉組患者，手術前10 min開瞼器開瞼后0.5%鹽酸丙美卡因（美國Alcon公司）滴眼3～4滴，共3次；2.0%鹽酸利多卡因（西南藥業股份有限公司）浸濕的棉簽輕輕接觸擬穿刺部位40 s，手術過程中每間隔15 min 2.0%鹽酸利多卡因滴眼1次。球后麻醉組患者，2.0%鹽酸利多卡因聯合1.0%鹽酸羅哌卡因（宜昌人福藥業有限責任公司）等量混合4 ml球后注射，按摩眼球3～4 min，開瞼器開瞼后0.5%鹽酸丙美卡因滴眼3～4滴。手術由同一位經驗豐富的眼底病醫師完成。將球結膜與鞏膜錯位1～2 mm，于顳下象限距角鞏膜緣 3.5～4.0 mm處套管針穿刺球結膜，制作鞏膜隧道切口，將套管留置于球結膜和鞏膜穿刺口，安置灌注頭，確保其在玻璃體腔內，打開灌注系統；采用相同方法于鼻上方、顳上方建立穿刺通道。在非接觸式廣角鏡輔助下完成玻璃體切割、膜剝離、眼內激光光凝及氣液交換、硅油填充等操作。手術結束拔除套管時，棉簽按摩穿刺口并檢查穿刺口有無滲漏。
手術完畢時，立即采用簡化McGill疼痛問卷-2（SF-MPQ-2）及數字分級法（NRS）評分標準對患者手術中疼痛進行評分。SF-MPQ-2包括跳痛、射擊樣疼痛、刀割痛、尖銳痛、痙攣牽扯痛、持續性咬痛、熱灼痛、酸痛、墜痛、輕壓痛、撕裂痛、電擊痛、冷痛、穿刺痛、瘙癢、輕輕撫摸導致的疼痛、麻刺痛或針刺痛或蟄痛、麻木等18個感覺項和疲憊無力、厭煩、害怕、折磨懲罰感4個情感項。NRS 0～10代表不同程度疼痛，0為無痛，10為劇痛。患者選擇的所有疼痛描述詞疼痛程度的NRS評分總和即得到疼痛分級指數（PRI）。對比分析兩組患者NRS和PRI評分差異、手術時長、麻醉相關并發癥發生情況及其他影響鎮痛效果的因素。
采用SPSS 19.0軟件行統計學分析。定量數據以均數±標準差（）表示。組間定量數據比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗及秩和檢驗。采用Pearson相關性及Spearman相關性分析法對PRI與年齡、性別、手術時長進行相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
SF-MPQ-2感覺項評估結果顯示，患者以感覺針刺痛者最多，其次為脹痛和穿刺痛（圖1）；通常出現于球后麻醉、鞏膜隧道穿刺、頂壓眼球、手術結束按摩切口過程中。情感項評估結果顯示，出現折磨懲罰感、害怕者各4例，分別占情感類項目的50%，未出現疲憊無力、厭煩的描述。兩組患者間NRS評分比較，球后麻醉組患者懲罰感（t=－1.09，P＝0.07）、害怕（t=－0.67，P＝0.51）情感項不適較表面麻醉組高；表面麻醉組患者針刺痛（t=1.09，P＝0.28）、穿刺痛（t=0.82，P＝0.42）感覺項不適較球后麻醉組高，但差異均無統計學意義。
圖1
感覺項評估結果
表面麻醉組、球后麻醉組患眼PRI分別為（7.30±7.92）、（9.52±16.50）分；兩組患眼PRI比較，差異無統計學意義（t=0.58，P＝0.56）。患者中，男性、女性PRI分別為（12.75±16.03）、（3.68±5.24）分；不同性別者PRI比較，差異有統計學意義（t=2.53，P＝0.02）。
表面麻醉組、球后麻醉組患眼平均手術時長分別為（55.83±18.76）、（60.43±14.53）min；兩組患者手術時長比較，差異無統計學意義（t=－0.93，P=0.36）。
單因素分析結果顯示，年齡與PRI呈負相關（r＝－0.47，P＜0.05）（圖2）。手術時長（r＝－0.15）、文化程度（r＝0.21）與PRI無明顯相關（P=0.78、0.17）。
圖2
PRI與年齡相關性的擬合曲線圖
兩組患眼均順利完成手術，無嚴重并發癥發生。球后麻醉組患者中，手術中出現球后出血致眶壓升高1例，經壓迫止血后完成手術；出現皮下淤血1例，手術后予以冷敷處理，2周后淤血自行吸收。表面麻醉組2例在剝除黃斑前膜過程中出現眼球輕微晃動。
3 討論
SF-MPQ-2修訂擴展后不僅局限于慢性疼痛，同時加入了間歇性疼痛及情感描述問卷，在臨床研究中具有較好的效度和信度[8-9]。對于疼痛評分標準常用的有NRS、視覺模擬法和口述分級法，其中NRS法反應最為靈敏，對數據分析有較高的精確度[10-11]。
本研究符合納入標準的表面麻醉組及球后麻醉組所有操作眼均順利完成手術。表面麻醉作用的時間一般為10～20 min，本研究中表面麻醉組患眼手術中每間隔15 min補充表面麻醉1次，未引起導致手術無法進行的角膜水腫。已有文獻報道，表面麻醉下23G PPV具有操作簡單、時間短、創傷小、并發癥少、手術后恢復快等優點，除鞏膜穿刺插入套管及眼內激光光凝時兩組間疼痛評分差異有統計學意義外，其他步驟均無顯著差異[12]。本研究結果顯示，兩組患者手術中鎮痛效果差異無統計學意義。但在表面麻醉下進行鞏膜隧道穿刺、頂壓眼球、手術結束按摩切口等操作，常出現穿刺痛、針刺痛等不適。其原因可能與這些操作均累及深層鞏膜和睫狀體，而表面麻醉劑對其鎮痛效果有所局限有關。臨床實際應用中需考慮患者配合程度及手術操作的復雜程度，在患者配合佳，手術耗時短的情況下微創PPV表面麻醉安全可行。
本研究結果顯示，手術中女性鎮痛效果優于男性。有研究表明，女性對部分類型的刺激敏感性較高[13]。但楊廣聚等[14]在對健康人口頜面部定量軀體感覺功能進行測定的過程中發現，男性的冷感知和冷痛閾值小于女性，即男性對冷刺激和冷痛刺激敏感性較高。考慮可能由于PPV過程中開瞼器的暴露作用、頻繁的角膜點水、頂壓眼球的冰冷觸感等導致冷感和冷痛感較其他刺激多，從而導致男性的疼痛較女性顯著。
本研究結果同時顯示，年齡與疼痛評級指數呈負相關，即年長者鎮痛效果優于年輕者。相關文獻證明疼痛刺激的體感閾值隨著年齡的增長而增加[15]。這種變化可能是由于外周神經末梢的數量隨年齡增長而減少，以及中樞神經系統功能的退化所導致[16]。
本研究中，球后麻醉組患者情感項不適NRS評分較高，表面麻醉組患者感覺項不適NRS評分較高。提示手術中鎮痛效果由多種因素決定，患者的焦慮感、恐懼感通常會影響手術中麻醉效果。因此，本研究中兩組患者均于手術前20 min給予靜脈推注地佐辛。地佐辛為阿片受體混合激動-拮抗劑，鎮痛效果好，對心功能及血壓影響小，成癮性小，可用于超前鎮痛，手術中、手術后以及癌癥鎮痛。李丹和劉會長[17]、熊軍等[ 18]觀察了地佐辛在眼科手術中的超前鎮痛效果，發現地佐辛組鎮痛效果明顯優于常規組。本研究中兩組患者手術前給予地佐辛，可消除患者的焦慮，減輕神經中樞敏化引起的疼痛感受。
本研究中，表面麻醉與球后麻醉手術中鎮痛效果差異無統計學意義，而在配合佳、時間短的非復雜微創PPV中表面麻醉具有較球后麻醉更高的安全性。因此，表面麻醉下非復雜性PPV可行，但因其應用的局限性，未來需要不斷改進與驗證。
