引用本文： 付燕, 顧朝輝, 張月玲, 李麗英, 陳強, 石笑楠. 累及黃斑的孔源性視網膜脫離鞏膜外加壓手術后視力與橢圓體帶連續性關系分析. 中華眼底病雜志, 2019, 35(6): 605-607. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.018 復制
孔源性視網膜脫離（RRD）雖然手術后解剖復位率越來越高，但手術后視功能恢復仍不理想，尤其是視網膜脫離累及黃斑者[1]。既往研究表明RRD患眼手術后視力可能與手術前視力、黃斑水腫、黃斑前膜、病程等相關[2-5]。然后，有關RRD手術后視網膜復位后光感受器，特別是視網膜橢圓體帶與視力恢復之間的研究尚少。本研究對一組行鞏膜外加壓手術治療的累及黃斑的RRD患眼行OCT檢查，觀察視網膜解剖復位后橢圓體帶連續性與BCVA的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。本研究經過保定市第一中心醫院倫理委員會審核通過（批準號[2016]011）；所有患者均獲知情并簽署書面同意書。
2016年1月至2018年1月在保定市第一中心醫院眼科檢查確診并行鞏膜外加壓手術的RRD累及黃斑患者73例73只眼納入本研究。其中，男性46例46只眼，女性27例27只眼。年齡18～73歲，平均年齡（45.3±10.2）歲。視網膜脫離至手術時間平均為（9.3±3.2）d。裂孔分布以顳上象限為主，外加壓手術后視網膜均解剖復位。排除既往有內眼手術史、葡萄膜炎、高度近視、黃斑疾病者以及屈光間質混濁影響OCT成像者。
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表，記錄時換算為logMAR視力。
所有手術均由兩位經驗豐富的玻璃體視網膜手術醫師完成，操作均遵循同一標準手術程序。球后神經阻滯麻醉，沿角膜緣剪開裂孔相應象限球結膜，5-0尼龍線預置相關直肌牽引線，雙目間接檢鏡定位裂孔及變性區，裂孔周邊及可疑裂孔進行冷凍。針對裂孔選擇大小合適的硅膠海綿，平行或垂直于角膜緣墊壓于裂孔處。雙目間接檢眼鏡檢查視網膜是否平復，觀察裂孔位置及加壓嵴高度、寬度。手術中據視網膜脫離高度決定是否外放液。
采用德國Carl Zeiss公司Cirrus OCT 5000 OCT儀對黃斑區進行輻射線掃描，掃描線長度6 mm，采集的典型圖像儲存于計算機，所有檢查由同一醫師操作完成。記錄橢圓體帶連續性，是否存在視網膜下液（SRF）、黃斑水腫及黃斑前膜。
手術后隨訪時間191～437 d，平均隨訪時間（293.67±92.31）d。手術后1、6、12個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查。OCT檢查采用重復掃描法，掃描條件包括掃描部位、長度、角度與手術前完全一致。觀察BCVA和橢圓體帶狀態。根據手術后OCT圖像特征，將橢圓體帶連續性分為中斷與完整。以手術后1個月SRF是否吸收，將患眼分為SRF存在組和SRF吸收組，觀察兩組患眼手術后不同時間點BCVA變化。
采用SPSS13.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。手術后不同時間點橢圓體帶完整與中斷者之間BCVA比較采用獨立樣本 t 檢驗；BCVA和橢圓體帶連續性之間的相關性分析采用logisitic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1個月，73只眼中，橢圓體帶中斷（圖1）43只眼（58.9%），完整30只眼（41.1%）。橢圓體帶中斷、完整者logMAR BCVA分別為0.72±0.31、0.46±0.26；橢圓體帶中斷、完整者logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=－2.357，P＜0.05）。手術后6個月，橢圓體帶中斷者43只眼中，橢圓體帶恢復完整性17只眼，仍存在中斷26只眼。橢圓體帶中斷（26只眼）、完整（47只眼）者logMAR BCVA分別為0.56±0.27、0.42±0.18；橢圓體帶中斷者BCVA較完整者差，差異有統計學意義（t=－2.239，P＜0.05）。手術后12個月，橢圓體帶中斷者26只眼中，橢圓體帶恢復完整性7只眼，仍存在中斷者19只眼。橢圓體帶中斷（19只眼）、完整（54只眼）者logMAR BCVA分別為0.57±0.28、0.37±0.22；橢圓體帶中斷者BCVA較完整者差，差異有統計學意義（t=－2.261，P＜0.05）。
圖1
RRD累及黃斑患眼手術后1個月OCT像。視網膜神經上皮層和RPE層之間多發泡狀液性暗腔，橢圓體帶連續性中斷
Logistic回歸分析結果顯示，手術后1、6、12個月橢圓體帶完整性與BCVA相關（OR= 0.776、0.823、0.734，P=0.008、0.01、0.015）。
73只眼中，手術后1個月，SRF存在（圖1）56只眼（76.71%），吸收17只眼（23.29%）；手術后6個月，SRF存在25只眼（34.25%），吸收48只眼（65.75%）；手術后12個月，SRF吸收67只眼（91.78%），存在6只眼（8.22%）。SRF平均吸收時間為（11.2±4.7）個月。SRF吸收組、SRF存在組患眼手術前后不同時間點logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（F=132.692，P＜0.001）（表1）。兩組患眼間logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（F= 2.224，P=0.083）；時間與組別之間無交互作用（F=0.187，P=0.803）。手術后不同時間點兩組患眼logMAR BCVA比較，手術后1個月，差異有統計學意義（t=－2.761，P=0.014）；手術后6、12個月，差異無統計學意義（t=－1.264、－2.223，P=0.271、0.091）。
表1
SRF吸收組、SRF存在組患眼手術前及手術后不同時間點 logMAR BCVA比較（
±s）
手術后12個月，41只眼中，出現黃斑前膜2只眼（4.89%）、黃斑囊樣水腫4只眼（9.76%）。
3 討論
RRD復位手術后視力恢復與多種因素有關。研究發現黃斑前膜、黃斑囊樣水腫、持續的SRF均與手術后視力預后不良有關[5-8]。但部分患眼即使手術后沒有黃斑前膜、黃斑囊樣水腫、SRF、累及黃斑區的RRD，其視力恢復仍然不理想[9-10]。橢圓體帶的完整性被認為是光感受器完整的一個重要標志，橢圓體帶連續性的變化與視力預后相關[11]。然而，累及黃斑區的RRD鞏膜外加壓手術后橢圓體帶與視力之間的關系研究尚少。
本研究結果顯示，手術后1、6、12個月，橢圓體帶中斷者BCVA均較橢圓體帶完整者差。Logistic回歸分析發現，手術后不同時間橢圓體帶連續性與BCVA相關，橢圓體帶連續性的中斷是手術后視力差的獨立危險因素。這說明橢圓體帶的連續性影響RRD手術后視力預后。Woo等[12]對鞏膜外加壓手術后成功復位的累及黃斑區的RRD患眼進行OCT檢查，發現其手術后橢圓體帶連續性斷裂與手術后視力預后差相關。Terauchi等[13]對玻璃體切割手術后RRD的OCT觀察結果也表明橢圓體帶的連續性與手術后視力的恢復有關。本研究結果與上述研究結果一致。
RRD發生時，液化的玻璃體順著裂孔進入視網膜下，視網膜光感受器的凋亡迅速開始，視網膜脫離時間越長，光感受器萎縮也越嚴重。本研究結果顯示，手術后1個月，橢圓體帶中斷者為43只眼（58.9%）；手術后12個月，仍有19只眼存在橢圓體帶中斷（26.03%）。這表明隨著視網膜的復位，光感受器功能逐漸修復，但橢圓體帶并不能完全修復，仍有部分患眼橢圓體帶中斷。其原因可能與光感受器缺失有關，也可能與視網膜脫離時間長或觀察時間短有關。另外，本組患眼手術后1個月時76.71%的患眼黃斑區存在SRF。持續存在的SRF是否影響視功能的恢復目前尚存在爭議。本組SRF是否存在者BCVA比較，手術后1個月的差異有統計學意義；手術后6、12個月的差異無統計學意義。這提示SRF的存在會減緩視力的恢復，但對最終視力無影響。Seo等[9]研究結果也表明，持續存在的SRF并不影響患眼最終視力預后。但仍有部分學者持不同意見[7]。導致不同結果的原因可能與樣本量大小、隨訪時間長短和基線水平的不同等相關。
本研究結果表明，累及黃斑區的RRD鞏膜外加壓手術后視力與橢圓體帶密切相關，完整的橢圓體帶是良好視力預后的重要指標。動態觀察其連續性，可為評估患眼視功能提供參考。但由于本研究為回顧性分析，且樣本量較小、隨訪時間較短，有關橢圓體帶與視力的轉歸有待今后更大樣本及更長隨訪時間的前瞻性研究進行分析探討。
孔源性視網膜脫離（RRD）雖然手術后解剖復位率越來越高，但手術后視功能恢復仍不理想，尤其是視網膜脫離累及黃斑者[1]。既往研究表明RRD患眼手術后視力可能與手術前視力、黃斑水腫、黃斑前膜、病程等相關[2-5]。然后，有關RRD手術后視網膜復位后光感受器，特別是視網膜橢圓體帶與視力恢復之間的研究尚少。本研究對一組行鞏膜外加壓手術治療的累及黃斑的RRD患眼行OCT檢查，觀察視網膜解剖復位后橢圓體帶連續性與BCVA的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。本研究經過保定市第一中心醫院倫理委員會審核通過（批準號[2016]011）；所有患者均獲知情并簽署書面同意書。
2016年1月至2018年1月在保定市第一中心醫院眼科檢查確診并行鞏膜外加壓手術的RRD累及黃斑患者73例73只眼納入本研究。其中，男性46例46只眼，女性27例27只眼。年齡18～73歲，平均年齡（45.3±10.2）歲。視網膜脫離至手術時間平均為（9.3±3.2）d。裂孔分布以顳上象限為主，外加壓手術后視網膜均解剖復位。排除既往有內眼手術史、葡萄膜炎、高度近視、黃斑疾病者以及屈光間質混濁影響OCT成像者。
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表，記錄時換算為logMAR視力。
所有手術均由兩位經驗豐富的玻璃體視網膜手術醫師完成，操作均遵循同一標準手術程序。球后神經阻滯麻醉，沿角膜緣剪開裂孔相應象限球結膜，5-0尼龍線預置相關直肌牽引線，雙目間接檢鏡定位裂孔及變性區，裂孔周邊及可疑裂孔進行冷凍。針對裂孔選擇大小合適的硅膠海綿，平行或垂直于角膜緣墊壓于裂孔處。雙目間接檢眼鏡檢查視網膜是否平復，觀察裂孔位置及加壓嵴高度、寬度。手術中據視網膜脫離高度決定是否外放液。
采用德國Carl Zeiss公司Cirrus OCT 5000 OCT儀對黃斑區進行輻射線掃描，掃描線長度6 mm，采集的典型圖像儲存于計算機，所有檢查由同一醫師操作完成。記錄橢圓體帶連續性，是否存在視網膜下液（SRF）、黃斑水腫及黃斑前膜。
手術后隨訪時間191～437 d，平均隨訪時間（293.67±92.31）d。手術后1、6、12個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查。OCT檢查采用重復掃描法，掃描條件包括掃描部位、長度、角度與手術前完全一致。觀察BCVA和橢圓體帶狀態。根據手術后OCT圖像特征，將橢圓體帶連續性分為中斷與完整。以手術后1個月SRF是否吸收，將患眼分為SRF存在組和SRF吸收組，觀察兩組患眼手術后不同時間點BCVA變化。
采用SPSS13.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。手術后不同時間點橢圓體帶完整與中斷者之間BCVA比較采用獨立樣本 t 檢驗；BCVA和橢圓體帶連續性之間的相關性分析采用logisitic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1個月，73只眼中，橢圓體帶中斷（圖1）43只眼（58.9%），完整30只眼（41.1%）。橢圓體帶中斷、完整者logMAR BCVA分別為0.72±0.31、0.46±0.26；橢圓體帶中斷、完整者logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=－2.357，P＜0.05）。手術后6個月，橢圓體帶中斷者43只眼中，橢圓體帶恢復完整性17只眼，仍存在中斷26只眼。橢圓體帶中斷（26只眼）、完整（47只眼）者logMAR BCVA分別為0.56±0.27、0.42±0.18；橢圓體帶中斷者BCVA較完整者差，差異有統計學意義（t=－2.239，P＜0.05）。手術后12個月，橢圓體帶中斷者26只眼中，橢圓體帶恢復完整性7只眼，仍存在中斷者19只眼。橢圓體帶中斷（19只眼）、完整（54只眼）者logMAR BCVA分別為0.57±0.28、0.37±0.22；橢圓體帶中斷者BCVA較完整者差，差異有統計學意義（t=－2.261，P＜0.05）。
圖1
RRD累及黃斑患眼手術后1個月OCT像。視網膜神經上皮層和RPE層之間多發泡狀液性暗腔，橢圓體帶連續性中斷
Logistic回歸分析結果顯示，手術后1、6、12個月橢圓體帶完整性與BCVA相關（OR= 0.776、0.823、0.734，P=0.008、0.01、0.015）。
73只眼中，手術后1個月，SRF存在（圖1）56只眼（76.71%），吸收17只眼（23.29%）；手術后6個月，SRF存在25只眼（34.25%），吸收48只眼（65.75%）；手術后12個月，SRF吸收67只眼（91.78%），存在6只眼（8.22%）。SRF平均吸收時間為（11.2±4.7）個月。SRF吸收組、SRF存在組患眼手術前后不同時間點logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（F=132.692，P＜0.001）（表1）。兩組患眼間logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（F= 2.224，P=0.083）；時間與組別之間無交互作用（F=0.187，P=0.803）。手術后不同時間點兩組患眼logMAR BCVA比較，手術后1個月，差異有統計學意義（t=－2.761，P=0.014）；手術后6、12個月，差異無統計學意義（t=－1.264、－2.223，P=0.271、0.091）。
表1
SRF吸收組、SRF存在組患眼手術前及手術后不同時間點 logMAR BCVA比較（±s）
手術后12個月，41只眼中，出現黃斑前膜2只眼（4.89%）、黃斑囊樣水腫4只眼（9.76%）。
3 討論
RRD復位手術后視力恢復與多種因素有關。研究發現黃斑前膜、黃斑囊樣水腫、持續的SRF均與手術后視力預后不良有關[5-8]。但部分患眼即使手術后沒有黃斑前膜、黃斑囊樣水腫、SRF、累及黃斑區的RRD，其視力恢復仍然不理想[9-10]。橢圓體帶的完整性被認為是光感受器完整的一個重要標志，橢圓體帶連續性的變化與視力預后相關[11]。然而，累及黃斑區的RRD鞏膜外加壓手術后橢圓體帶與視力之間的關系研究尚少。
本研究結果顯示，手術后1、6、12個月，橢圓體帶中斷者BCVA均較橢圓體帶完整者差。Logistic回歸分析發現，手術后不同時間橢圓體帶連續性與BCVA相關，橢圓體帶連續性的中斷是手術后視力差的獨立危險因素。這說明橢圓體帶的連續性影響RRD手術后視力預后。Woo等[12]對鞏膜外加壓手術后成功復位的累及黃斑區的RRD患眼進行OCT檢查，發現其手術后橢圓體帶連續性斷裂與手術后視力預后差相關。Terauchi等[13]對玻璃體切割手術后RRD的OCT觀察結果也表明橢圓體帶的連續性與手術后視力的恢復有關。本研究結果與上述研究結果一致。
RRD發生時，液化的玻璃體順著裂孔進入視網膜下，視網膜光感受器的凋亡迅速開始，視網膜脫離時間越長，光感受器萎縮也越嚴重。本研究結果顯示，手術后1個月，橢圓體帶中斷者為43只眼（58.9%）；手術后12個月，仍有19只眼存在橢圓體帶中斷（26.03%）。這表明隨著視網膜的復位，光感受器功能逐漸修復，但橢圓體帶并不能完全修復，仍有部分患眼橢圓體帶中斷。其原因可能與光感受器缺失有關，也可能與視網膜脫離時間長或觀察時間短有關。另外，本組患眼手術后1個月時76.71%的患眼黃斑區存在SRF。持續存在的SRF是否影響視功能的恢復目前尚存在爭議。本組SRF是否存在者BCVA比較，手術后1個月的差異有統計學意義；手術后6、12個月的差異無統計學意義。這提示SRF的存在會減緩視力的恢復，但對最終視力無影響。Seo等[9]研究結果也表明，持續存在的SRF并不影響患眼最終視力預后。但仍有部分學者持不同意見[7]。導致不同結果的原因可能與樣本量大小、隨訪時間長短和基線水平的不同等相關。
本研究結果表明，累及黃斑區的RRD鞏膜外加壓手術后視力與橢圓體帶密切相關，完整的橢圓體帶是良好視力預后的重要指標。動態觀察其連續性，可為評估患眼視功能提供參考。但由于本研究為回顧性分析，且樣本量較小、隨訪時間較短，有關橢圓體帶與視力的轉歸有待今后更大樣本及更長隨訪時間的前瞻性研究進行分析探討。
