引用本文： 駱挺, 崔玉忠, 楊欣, 黃婷婷. 板層黃斑裂孔相關視網膜前增生膜光相干斷層掃描圖像特征. 中華眼底病雜志, 2019, 35(6): 584-587. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.013 復制
板層黃斑裂孔（LMH）相關視網膜前增生膜（LHEP）為一種淡黃色、松軟、粘稠的致密組織；由RPE、成纖維細胞和視網膜內膠原細胞組成，與裂孔內組織相連，是視網膜組織嚴重損傷后的應激修復產物。其在OCT上的主要表現為位于LMH緣、視網膜前膜（ERM）和視網膜神經纖維層之間，呈現與視網膜組織同質的中等程度反射的致密物質，部分可延續至LMH內視網膜中層甚至LMH基底部，部分可觀察到孔底隆起物[1-2]。不同于傳統ERM，LHEP不含有牽拉細胞成分，不具有牽拉作用[3]。目前國內外對LHEP相關研究較少。我們對一組LMH患者進行了頻域OCT（SD-OCT）檢查，對比觀察有無LHEP患眼的OCT圖像特征，初步分析其臨床特點和發生機制。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2013年1月至2016年12月在成都市第三人民醫院眼科檢查確診的LMH患者128例133只眼、全層黃斑裂孔（FTMH）患者202例212只眼納入本研究。
LMH納入標準：SD-OCT檢查，中心凹輪廓不規則；中心凹內層視網膜缺損；視網膜層間完全分離或劈裂，典型位置介于外叢狀層和外核層之間；外層視網膜基本完整。FTMH的納入標準：累及黃斑中心凹的視網膜神經上皮層全層缺損。排除標準：（1）嚴重屈光間質混濁；（2）外板層裂孔；（3）OCT圖像結果不能明確診斷為黃斑假性裂孔或LMH；（4）硅油填充眼；（5）視網膜中央靜脈阻塞、老年性黃斑變性、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、息肉樣脈絡膜血管病變等其他可引起黃斑區結構紊亂的疾病。
LMH 128例患者平均年齡為（67.11±12.96）歲；133只眼中，有LHEP者（圖1A）53只眼（39.8%）；無LHEP者80只眼（60.2%）。FTMH 212只眼中，有LHEP者（圖1B）12只眼（5.7%），無LHEP者200只眼（94.3%）。LMH患者中，有無LHEP者平均年齡分別為（70.88±10.98）、（64.76±13.60）歲；兩者平均年齡比較，差異有統計學意義（U=1521.5，P=0.006）。
圖1
LMH、FTMH患眼有LHEP者SD-OCT像。1A、1B分別示LMH、FTMH。白箭：LHEP；△：LHEP與基底部連接處；*：裂孔底部隆起物；白箭頭：橢圓體帶受損
所有患眼均行視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、彩色眼底照相、SD-OCT檢查。采用德國Heidelberg公司Spectralis OCT儀對所有患眼黃斑行多層線狀掃描。掃描速度40 000 A/s，掃描區域30°×15°，測量LMH的裂孔內徑、中徑及基底部厚度；FTMH的裂孔高度（H）、裂孔基底直徑（BASE）、裂孔最小直徑（MIN）。檢查由同一技師完成。內徑為LMH緣兩端內界膜層間距離；中徑為中間視網膜層間距離；基底厚度為以裂孔基底部至RPE強反射光帶最短垂直距離（圖2A）。裂孔H為FTMH頂端至RPE的垂直距離；BASE為RPE內側神經上皮斷裂距離；MIN為平行于RPE的神經上皮斷端之間的最短距離（圖2B）。將OCT圖像放大至400%，采用系統軟件自帶測量卡尺功能進行測量。測量由同一人完成，3次測量取平均值。對比觀察有無LHEP的LMH患眼裂孔內徑、中徑及基底部厚度、橢圓體帶完整性；LMH患眼中部分有LHEP者其與基底部相連、裂孔底部隆起物存在的發生率。計算有LHEP的FTMH患眼的計算牽拉指數（THI）[4]、黃斑裂孔指數（MHI）[5]。MHI=H/BASE，THI=H/MIN。
圖2
LMH、FTMH患眼SD-OCT像。2A示LMH，裂孔內徑、中徑、基底部厚度測量示意圖。黑箭頭：內徑；白箭頭：中徑；雙白箭：基底厚度；2B示FTMH，裂孔H、BASE、MIN測量示意圖
以LMH的內徑、中徑及基底部厚度和橢圓體帶的完整性作為判斷LMH受損程度的指標；根據有無直接與視網膜表面相連的牽拉性ERM、玻璃體黃斑牽拉（VMT）（圖3A）、視網膜內表面皺褶、囊樣間隙、視網膜劈裂樣分離（圖3B，3C）改變作為LMH所受牽拉程度。其中，直接與視網膜表面相連的牽拉性ERM、VMT、視網膜皺褶、囊樣間隙等4項中，同時合并其中2項及以上判斷為LMH受到牽拉；僅有一項或完全沒有則判斷為LMH所受牽拉很小或不受牽拉。
圖3
LMH患眼SD-OCT像。3A示VMT；3B分別示ERM下內界膜皺褶、ERM、視網膜劈裂樣分離、囊樣間隙；3C示伴牽拉的LMH合并LHEP（ERM、囊樣間隙）
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。LMH患眼有無LHEP者之間裂孔內徑、中徑、基底部厚度比較，呈正態分布的數據行獨立樣本 t 檢驗，非正態分布數據行秩和檢驗；橢圓體帶受損率比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
LMH患眼中有無LHEP者之間裂孔內徑、中徑、基底部厚度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。有LHEP者53只眼中，橢圓體帶受損50只眼（94.34%）；無LHEP者80只眼中，橢圓體帶受損17只眼（21.25%）；兩者橢圓體帶受損率比較，差異有統計學意義（χ2=68.126，P=0.000)。有LHEP者53只眼中，存在孔底隆起物改變14只眼（26.47%），與基底部相連11只眼（20.75%）。
表1
LMH患眼中有無LHEP者裂孔內徑、中徑、基底部厚度比較（μm，
±s）
LMH患眼中有無LHEP者，視網膜劈裂樣分離分別為8（15.09%，8/53）、52（65.00%，52/80）只眼；囊樣間隙分別為7（13.21%，7/53）、55（68.75%，55/80）只眼；視網膜皺褶分別為7（13.21%，7/53）、58（72.50%，58/80）只眼；牽拉性ERM、VMT分別為2（3.77%，2/53）、71（88.75%，71/80）只眼。有無LHEP者有明顯牽拉表現分別為4（7.54%，4/53）、73（91.25%，73/80）只眼；兩者牽拉率比較，差異有統計學意義（χ2=91.626，P=0.000）。
FTMH有LHEP者12只眼中，THI＜1.0且MHI＜0.5者10只眼。
3 討論
LHEP最初被認為是ERM的一種增厚形式，隨著SD-OCT技術的不斷進步，發現其在OCT形態學上的表現與傳統ERM完全不同。LHEP主要表現為位于ERM和視網膜神經纖維層強反射層之間，與視網膜內核層和外核層反射相近的中等均一反射，厚薄不均但明顯厚于ERM，形狀不規則，多為小丘狀；一般位于LMH緣兩端，偶可觀察到僅位于一端。主要發生于LMH，偶見于FTMH。本研究結果顯示，LMH的LHEP發生率為39.8%，FTMH則僅為5.7%。此外，有LHEP的LMH患眼僅有26.41%可觀察到孔底隆起物、20.75%的LHEP可觀察到與底部相連。此與Govetto等[6]觀察到的87.5%有孔底隆起物、Pang等[2]觀察到的88%與底部相連差異較大。其原因可能是既往由于缺乏對于LHEP的認識，與部分患眼OCT檢查時未行高密度多線掃描有關。Pang等[7]研究中所有行高密度多線掃描的伴LHEP的LMH患眼均可見到LHEP與底部的連接組織。
目前LHEP的發生機制尚不明確，本研究通過對比觀察LMH患眼有無LHEP者的OCT圖像特征，發現有LHEP患眼裂孔內徑與中徑均明顯大于無LHEP患眼；其基底部更薄；橢圓體帶受損率更高。提示LHEP可能發生于受損嚴重的LMH，為組織受損后的應激修復產物，與Pang等[2]研究結果一致。
既往研究表明，玻璃體后脫離的前后向牽引或ERM的水平向牽引可能是LMH形成的主要原因，與FTMH的發病機制相同[8-9]。Compera等[10]對玻璃體切割手術（PPV）切除的LHEP行病理檢查，發現與ERM相比，LHEP幾乎不含有α-平滑肌肌動蛋白陽性的成肌纖維細胞，不具有收縮牽拉作用。本研究結果顯示，體現牽拉程度的囊樣間隙、劈裂樣改變、視網膜皺褶等，有LHEP的LMH患眼明顯少于無LHEP者。以上結果提示LMH在發生發展過程中可能存在兩個明顯不同的階段，即LMH形成初期和進展期受牽拉階段以及晚期不受牽拉階段。
PPV治療黃斑裂孔研究中均以THI=1.0以及MHI=0.5作為參考值評估預后，THI＜1.0以及MHI＜0.5表示FTMH損傷程度大、所受牽拉小，手術解除牽拉后預后不佳。本研究結果顯示，83.3%有LHEP的FTMH患眼THI＜1.0且MHI＜0.5。從另一方面也證實LHEP多發生于受損嚴重、牽拉不明顯地黃斑裂孔中。
據此我們認為，ERM廣泛牽拉形成LMH并伴有囊腔等牽拉改變，當牽拉到一定程度，嚴重地損傷刺激LMH產生LHEP以對抗ERM的牽拉作用。后期囊腔、皺褶及劈裂等表現隨著牽拉作用的消失而逐漸消失，病變趨于穩定，這也可以解釋有LHEP患者年齡高于無LHEP患者的年齡，但仍需長期OCT隨訪觀察進一步明確。少數無LHEP的LMH雖無明顯牽拉作用，但裂孔直徑不大，橢圓體帶完整，損傷程度不重，未能刺激形成LHEP。
板層黃斑裂孔（LMH）相關視網膜前增生膜（LHEP）為一種淡黃色、松軟、粘稠的致密組織；由RPE、成纖維細胞和視網膜內膠原細胞組成，與裂孔內組織相連，是視網膜組織嚴重損傷后的應激修復產物。其在OCT上的主要表現為位于LMH緣、視網膜前膜（ERM）和視網膜神經纖維層之間，呈現與視網膜組織同質的中等程度反射的致密物質，部分可延續至LMH內視網膜中層甚至LMH基底部，部分可觀察到孔底隆起物[1-2]。不同于傳統ERM，LHEP不含有牽拉細胞成分，不具有牽拉作用[3]。目前國內外對LHEP相關研究較少。我們對一組LMH患者進行了頻域OCT（SD-OCT）檢查，對比觀察有無LHEP患眼的OCT圖像特征，初步分析其臨床特點和發生機制。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2013年1月至2016年12月在成都市第三人民醫院眼科檢查確診的LMH患者128例133只眼、全層黃斑裂孔（FTMH）患者202例212只眼納入本研究。
LMH納入標準：SD-OCT檢查，中心凹輪廓不規則；中心凹內層視網膜缺損；視網膜層間完全分離或劈裂，典型位置介于外叢狀層和外核層之間；外層視網膜基本完整。FTMH的納入標準：累及黃斑中心凹的視網膜神經上皮層全層缺損。排除標準：（1）嚴重屈光間質混濁；（2）外板層裂孔；（3）OCT圖像結果不能明確診斷為黃斑假性裂孔或LMH；（4）硅油填充眼；（5）視網膜中央靜脈阻塞、老年性黃斑變性、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、息肉樣脈絡膜血管病變等其他可引起黃斑區結構紊亂的疾病。
LMH 128例患者平均年齡為（67.11±12.96）歲；133只眼中，有LHEP者（圖1A）53只眼（39.8%）；無LHEP者80只眼（60.2%）。FTMH 212只眼中，有LHEP者（圖1B）12只眼（5.7%），無LHEP者200只眼（94.3%）。LMH患者中，有無LHEP者平均年齡分別為（70.88±10.98）、（64.76±13.60）歲；兩者平均年齡比較，差異有統計學意義（U=1521.5，P=0.006）。
圖1
LMH、FTMH患眼有LHEP者SD-OCT像。1A、1B分別示LMH、FTMH。白箭：LHEP；△：LHEP與基底部連接處；*：裂孔底部隆起物；白箭頭：橢圓體帶受損
所有患眼均行視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、彩色眼底照相、SD-OCT檢查。采用德國Heidelberg公司Spectralis OCT儀對所有患眼黃斑行多層線狀掃描。掃描速度40 000 A/s，掃描區域30°×15°，測量LMH的裂孔內徑、中徑及基底部厚度；FTMH的裂孔高度（H）、裂孔基底直徑（BASE）、裂孔最小直徑（MIN）。檢查由同一技師完成。內徑為LMH緣兩端內界膜層間距離；中徑為中間視網膜層間距離；基底厚度為以裂孔基底部至RPE強反射光帶最短垂直距離（圖2A）。裂孔H為FTMH頂端至RPE的垂直距離；BASE為RPE內側神經上皮斷裂距離；MIN為平行于RPE的神經上皮斷端之間的最短距離（圖2B）。將OCT圖像放大至400%，采用系統軟件自帶測量卡尺功能進行測量。測量由同一人完成，3次測量取平均值。對比觀察有無LHEP的LMH患眼裂孔內徑、中徑及基底部厚度、橢圓體帶完整性；LMH患眼中部分有LHEP者其與基底部相連、裂孔底部隆起物存在的發生率。計算有LHEP的FTMH患眼的計算牽拉指數（THI）[4]、黃斑裂孔指數（MHI）[5]。MHI=H/BASE，THI=H/MIN。
圖2
LMH、FTMH患眼SD-OCT像。2A示LMH，裂孔內徑、中徑、基底部厚度測量示意圖。黑箭頭：內徑；白箭頭：中徑；雙白箭：基底厚度；2B示FTMH，裂孔H、BASE、MIN測量示意圖
以LMH的內徑、中徑及基底部厚度和橢圓體帶的完整性作為判斷LMH受損程度的指標；根據有無直接與視網膜表面相連的牽拉性ERM、玻璃體黃斑牽拉（VMT）（圖3A）、視網膜內表面皺褶、囊樣間隙、視網膜劈裂樣分離（圖3B，3C）改變作為LMH所受牽拉程度。其中，直接與視網膜表面相連的牽拉性ERM、VMT、視網膜皺褶、囊樣間隙等4項中，同時合并其中2項及以上判斷為LMH受到牽拉；僅有一項或完全沒有則判斷為LMH所受牽拉很小或不受牽拉。
圖3
LMH患眼SD-OCT像。3A示VMT；3B分別示ERM下內界膜皺褶、ERM、視網膜劈裂樣分離、囊樣間隙；3C示伴牽拉的LMH合并LHEP（ERM、囊樣間隙）
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。LMH患眼有無LHEP者之間裂孔內徑、中徑、基底部厚度比較，呈正態分布的數據行獨立樣本 t 檢驗，非正態分布數據行秩和檢驗；橢圓體帶受損率比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
LMH患眼中有無LHEP者之間裂孔內徑、中徑、基底部厚度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。有LHEP者53只眼中，橢圓體帶受損50只眼（94.34%）；無LHEP者80只眼中，橢圓體帶受損17只眼（21.25%）；兩者橢圓體帶受損率比較，差異有統計學意義（χ2=68.126，P=0.000)。有LHEP者53只眼中，存在孔底隆起物改變14只眼（26.47%），與基底部相連11只眼（20.75%）。
表1
LMH患眼中有無LHEP者裂孔內徑、中徑、基底部厚度比較（μm，±s）
LMH患眼中有無LHEP者，視網膜劈裂樣分離分別為8（15.09%，8/53）、52（65.00%，52/80）只眼；囊樣間隙分別為7（13.21%，7/53）、55（68.75%，55/80）只眼；視網膜皺褶分別為7（13.21%，7/53）、58（72.50%，58/80）只眼；牽拉性ERM、VMT分別為2（3.77%，2/53）、71（88.75%，71/80）只眼。有無LHEP者有明顯牽拉表現分別為4（7.54%，4/53）、73（91.25%，73/80）只眼；兩者牽拉率比較，差異有統計學意義（χ2=91.626，P=0.000）。
FTMH有LHEP者12只眼中，THI＜1.0且MHI＜0.5者10只眼。
3 討論
LHEP最初被認為是ERM的一種增厚形式，隨著SD-OCT技術的不斷進步，發現其在OCT形態學上的表現與傳統ERM完全不同。LHEP主要表現為位于ERM和視網膜神經纖維層強反射層之間，與視網膜內核層和外核層反射相近的中等均一反射，厚薄不均但明顯厚于ERM，形狀不規則，多為小丘狀；一般位于LMH緣兩端，偶可觀察到僅位于一端。主要發生于LMH，偶見于FTMH。本研究結果顯示，LMH的LHEP發生率為39.8%，FTMH則僅為5.7%。此外，有LHEP的LMH患眼僅有26.41%可觀察到孔底隆起物、20.75%的LHEP可觀察到與底部相連。此與Govetto等[6]觀察到的87.5%有孔底隆起物、Pang等[2]觀察到的88%與底部相連差異較大。其原因可能是既往由于缺乏對于LHEP的認識，與部分患眼OCT檢查時未行高密度多線掃描有關。Pang等[7]研究中所有行高密度多線掃描的伴LHEP的LMH患眼均可見到LHEP與底部的連接組織。
目前LHEP的發生機制尚不明確，本研究通過對比觀察LMH患眼有無LHEP者的OCT圖像特征，發現有LHEP患眼裂孔內徑與中徑均明顯大于無LHEP患眼；其基底部更薄；橢圓體帶受損率更高。提示LHEP可能發生于受損嚴重的LMH，為組織受損后的應激修復產物，與Pang等[2]研究結果一致。
既往研究表明，玻璃體后脫離的前后向牽引或ERM的水平向牽引可能是LMH形成的主要原因，與FTMH的發病機制相同[8-9]。Compera等[10]對玻璃體切割手術（PPV）切除的LHEP行病理檢查，發現與ERM相比，LHEP幾乎不含有α-平滑肌肌動蛋白陽性的成肌纖維細胞，不具有收縮牽拉作用。本研究結果顯示，體現牽拉程度的囊樣間隙、劈裂樣改變、視網膜皺褶等，有LHEP的LMH患眼明顯少于無LHEP者。以上結果提示LMH在發生發展過程中可能存在兩個明顯不同的階段，即LMH形成初期和進展期受牽拉階段以及晚期不受牽拉階段。
PPV治療黃斑裂孔研究中均以THI=1.0以及MHI=0.5作為參考值評估預后，THI＜1.0以及MHI＜0.5表示FTMH損傷程度大、所受牽拉小，手術解除牽拉后預后不佳。本研究結果顯示，83.3%有LHEP的FTMH患眼THI＜1.0且MHI＜0.5。從另一方面也證實LHEP多發生于受損嚴重、牽拉不明顯地黃斑裂孔中。
據此我們認為，ERM廣泛牽拉形成LMH并伴有囊腔等牽拉改變，當牽拉到一定程度，嚴重地損傷刺激LMH產生LHEP以對抗ERM的牽拉作用。后期囊腔、皺褶及劈裂等表現隨著牽拉作用的消失而逐漸消失，病變趨于穩定，這也可以解釋有LHEP患者年齡高于無LHEP患者的年齡，但仍需長期OCT隨訪觀察進一步明確。少數無LHEP的LMH雖無明顯牽拉作用，但裂孔直徑不大，橢圓體帶完整，損傷程度不重，未能刺激形成LHEP。
