引用本文： 張野, 陳放, 朱俊, 杜偉, 甘春蘭, 童俊, 陳曦, 解正高. 玻璃體切割聯合空氣填充治療非下方孔源性視網膜脫離療效的初步觀察. 中華眼底病雜志, 2019, 35(6): 576-579. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.011 復制
玻璃體切割手術（PPV）聯合長效氣體填充是治療孔源性視網膜脫離（RRD）的標準手術方式[1-2]。然而長效氣體吸收時間長，即使視網膜裂孔周圍已形成牢固的粘連而玻璃體腔內仍存留較多氣體，因此患者需要保持一定體位從而避免氣體引發的氣性白內障、繼發性閉角型青光眼等并發癥[3-4]。有研究報道，視網膜激光光凝后24 h即可形成較為牢固的視網膜與RPE間的粘連[5]；空氣在正常大小玻璃體腔內存留時間為5～7 d[6]。理論上空氣填充具有可行性。因此，本研究嘗試采用PPV聯合空氣填充治療非下方RRD，旨在初步觀察空氣填充的視網膜復位效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性病例系列研究。本研究經揚州大學附屬蘇北人民醫院倫理委員會審核批準（批準號2017-01-112）；患者均知情并簽署書面同意書。納入標準：非下方裂孔（4∶00～8∶00時鐘位以外）性RRD（圖1）；既往未行PPV；無脈絡膜脫離；增生性玻璃體視網膜病變（PVR）≤C2級；愿意嘗試空氣填充者。排除標準：裂孔位于4∶00～8∶00時鐘位的RRD；黃斑裂孔性視網膜脫離；既往行PPV；脈絡膜脫離型視網膜脫離；PVR＞C2；不愿意嘗試空氣填充者。
圖1
RRD患眼彩色眼底、B型超聲像。1A示彩色眼底像，上方視網膜脫離；1B示B型超聲像，可見與眼球壁相粘連的帶狀等回聲
2017年8月至2018年4月在揚州大學附屬蘇北人民醫院眼科行PPV的連續原發性RRD患者39例39只眼納入本研究。其中，男性20例20只眼，女性19例19只眼；均為單眼。年齡19～76歲，平均年齡（55±11）歲。其中，年齡≤40、41～50、51～60、61～70、＞70歲分別為2、7、16、12、2例。病程1 d～3個月，平均病程（14.92±16.17）d。其中，病程≤7、8～14、＞14 d分別為18、8、13例。所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、雙目間接檢眼鏡、OCT、A/B型超聲、激光掃描眼底照相等檢查。采用國際標準對數視力表行BCVA檢查，統計分析時換算為logMAR視力。
患眼平均logMAR BCVA為1.15±0.78；眼壓6～26 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼壓（11.34±3.44）mmHg；眼軸長度（AL）21.94～31.18 mm，平均AL（24.90±1.95）mm；有晶狀體眼30只，無晶狀體或IOL眼9只；視網膜裂孔1、2、≥3個分別為21、14、4只眼；裂孔位置8:00～11:30、12:00、12:30～4:00時鐘位分別為15、8、16只眼；裂孔大小1/4～8 DD，平均裂孔大小（2.79±1.94）DD，其中裂孔≤1、＜3、3～4、＞4 DD分別為11、9、11、8只眼；視網膜脫離累及范圍＜3、3～6、＞6個時鐘位分別為12、18、9只眼；黃斑在位17只眼，黃斑脫離22只眼；PVR A、B級以及C1～C2級分別為20、15、4只眼。
所有患眼均行經睫狀體平坦部標準三通道23G PPV；手術由同一名具有豐富經驗的玻璃體視網膜手術醫師完成。手術中聯合白內障超聲乳化吸除IOL植入手術8只眼；1只眼IOL偏位且后囊大面積缺損行IOL取出及晶狀體囊膜切除。采用美國Alcon公司Constellation System Full-function 玻璃體切割系統和廣角觀察系統（Resight?，德國Zeiss公司）進行手術；于2、4或8、10時鐘位距角膜緣后3.5～4.0 mm處穿刺安放三通道套管；切除玻璃體并清除視網膜表面絲狀增生膜和玻璃體皮質；重水壓平視網膜后對裂孔周圍光凝3～5排；氣液交換；拔出套管針縫合或不縫合穿刺口。有晶狀體眼手術后囑其面向下頭位；無晶狀體或IOL眼使裂孔處于最高位。
手術后隨訪時間＞2個月。采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以手術后2個月作為所有指標采集的時間點。以間接檢眼鏡、B型超聲、OCT檢查視網膜下無積液為視網膜解剖復位標準。
采用SAS6.12軟件行統計學分析。手術前后logMAR BCVA比較采用配對t檢驗；手術前后BCVA以及手術后BCVA與病程的相關性采用Pearson相關性分析法；手術后視網膜復位成功率與手術前不同臨床因素相關性比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后2個月，39只眼中，首次手術視網膜復位（圖2）35只眼，占89.8%；首次手術后2～3周視網膜再次脫離4只眼，占10.2%。再次行PPV聯合硅油填充治療后視網膜復位。再次手術時發現1只眼視網膜表面玻璃體皮質未清除干凈PVR發展迅速，1只眼視網膜裂孔周圍出現激光孔，2只眼為裂孔粘合；其中1只眼手術后1.5個月時黃斑前膜形成，遂行黃斑前膜剝除手術。
圖2
圖1同眼手術后2個月彩色眼底像。2A示上方裂孔邊緣瘢痕形成良好；2B示視網膜在位
不同眼別（χ2=2.126）、年齡（χ2=4.034）、病程（χ2=0.151）、晶狀體狀態（χ2=0.009）、視網膜脫離范圍（χ2=1.579）、PVR程度（χ2=1.156）、裂孔大小（χ2=2.950）、裂孔位置（χ2=3.034）、黃斑狀態（χ2=0.074）者視網膜復位率比較，差異均無統計學意義（P=0.145、0.401、0.927、0.923、0.454、0.561、0.399、0.219、0.785）；不同裂孔數目者視網膜復位率比較，差異有統計學意義（χ2=9.181，P=0.010）（表1）。
表1
患眼不同臨床因素視網膜復位與否比較
視網膜復位的35只眼，手術前后平均logMAR BCVA分別為1.15±0.78、0.41±0.31；手術前后平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=6.589，P=0.000）。Pearson相關性分析結果顯示，手術后BCVA與手術前BCVA呈正相關（r=0.544，P=0.001）。
手術后患眼眼壓9～19 mmHg，平均眼壓（13.51±2.29）mmHg；手術前后平均眼壓比較，差異有統計學意義（t=－2.922，P=0.001）。有晶狀體眼30只眼中，隨訪期內發生不同程度并發性白內障12只眼。所有患眼隨訪期內均未出現感染性眼內炎、玻璃體積血等手術相關并發癥。
3 討論
PPV聯合長效氣體填充已成為治療RRD的標準手術方式[1-2]。長效氣體吸收周期較長，即使視網膜裂孔周圍已形成牢固的粘連而玻璃體腔仍存留較多的氣體，因此患者仍需保持一定體位從而避免氣性白內障、繼發性閉角型青光眼等并發癥[4, 7]。手術中常采用非膨脹濃度的C3F8（14%）、SF6（20%）及C2F6（16%），其吸收周期分別為8、2、4～5周[8]。有研究顯示，鞏膜外冷凍形成視網膜牢固粘連需約1周時間，而激光光凝只需12 h左右[5, 7]。因此，對PVR輕的視網膜脫離患者，以上濃度的氣體填充時間相對過長。空氣在正常大小玻璃體腔存留時間為5～7 d[6]。硅油作為玻璃體填充物具有留置時間長的優勢，但常用于復雜性或伴有較重PVR的RRD以及外傷等，且需要二次手術取出。硅油表面張力約40 mN/m，而氣體產生的表面張力約為硅油的2倍[9-10]。因此，理論上PPV聯合空氣填充治療PVR程度輕的非下方RRD具有很大的可行性。本研究結果顯示，39只眼的首次視網膜復位率為89.8%（35/39），與既往研究報道結果相近[6]。視網膜未成功復位的4只眼，均給予硅油填充。再次手術時發現1只眼視網膜表面玻璃體皮質未清除干凈，PVR發展迅速；1只眼視網膜裂孔周圍出現激光孔；2只眼為裂孔粘合。該結果初步證明空氣是一種有效的玻璃體腔填充物，避免了二次手術，且吸收周期短能使患者短期內恢復視功能，同時也縮短了患者保持強迫體位的時間。
本研究結果顯示，不同眼別、年齡者的視網膜復位率無統計學差異。玻璃體后脫離與PPV成功率密切相關，年齡越小玻璃體越不易發生后脫離。手術中殘留的玻璃體皮質與手術后PVR直接相關[11-13]。本組患眼中年齡＜40歲者僅2只眼，樣本量明顯偏小。視網膜脫離時間及脫離范圍與PVR程度呈正相關。本組95%的患眼病程＜1個月，其中67%的患眼病程為2周以內；另外2只眼病程分別為40 d和3個月。67%的患眼視網膜脫離范圍≤6個時鐘位。統計分析結果提示不同病程及視網膜脫離范圍與首次視網膜復位率無統計學差異。PVR是影響視網膜復位及復發的主要因素之一[14]。本研究中90%的患眼PVR程度為A級和B級，10%為C1～C2級，結果顯示在C2級以下，各PVR等級患眼視網膜復位成功率差異無統計學意義，提示PVR C2級以下的視網膜脫離均可嘗試空氣填充。本研究結果顯示，視網膜裂孔數多的患眼視網膜復位成功率較裂孔數少的低。其原因可能為空氣吸收周期短、氣泡體積迅速變小，因而不能覆蓋栓塞所有視網膜裂孔，導致視網膜再次脫離。因此，在選用空氣作為玻璃體腔填充物時，應考慮裂孔數及分布范圍。裂孔大小可能會影響裂孔封閉的成功率，但本研究并未顯示出這種影響。本組患眼中最大裂孔約8 DD，手術后裂孔封閉良好，視網膜成功復位。本組患眼裂孔位于8∶00～12∶00～4∶00范圍內，裂孔位置對視網膜復位率無明顯影響，手術后可以根據裂孔位置調整患者頭位。當氣泡少于50%玻璃體腔體積時可以根據裂孔位置讓患者采取直立頭位或側臥位，降低患者的不適程度。
非下方RRD尤其是上方RRD由于其遮擋下方視野、視力急劇下降及視網膜脫離發展速度快等原因，患者常在較短時間內就診，患者PVR程度大多不十分嚴重，因此對玻璃體腔填充物持續時間要求相對較短。本研究初步觀察結果顯示PPV聯合空氣填充可以作為非下方RRD優選方案，但需要患者理解及密切觀察隨訪。本研究樣本量小，其結果尚需多中心大樣本臨床研究加以證實。
玻璃體切割手術（PPV）聯合長效氣體填充是治療孔源性視網膜脫離（RRD）的標準手術方式[1-2]。然而長效氣體吸收時間長，即使視網膜裂孔周圍已形成牢固的粘連而玻璃體腔內仍存留較多氣體，因此患者需要保持一定體位從而避免氣體引發的氣性白內障、繼發性閉角型青光眼等并發癥[3-4]。有研究報道，視網膜激光光凝后24 h即可形成較為牢固的視網膜與RPE間的粘連[5]；空氣在正常大小玻璃體腔內存留時間為5～7 d[6]。理論上空氣填充具有可行性。因此，本研究嘗試采用PPV聯合空氣填充治療非下方RRD，旨在初步觀察空氣填充的視網膜復位效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性病例系列研究。本研究經揚州大學附屬蘇北人民醫院倫理委員會審核批準（批準號2017-01-112）；患者均知情并簽署書面同意書。納入標準：非下方裂孔（4∶00～8∶00時鐘位以外）性RRD（圖1）；既往未行PPV；無脈絡膜脫離；增生性玻璃體視網膜病變（PVR）≤C2級；愿意嘗試空氣填充者。排除標準：裂孔位于4∶00～8∶00時鐘位的RRD；黃斑裂孔性視網膜脫離；既往行PPV；脈絡膜脫離型視網膜脫離；PVR＞C2；不愿意嘗試空氣填充者。
圖1
RRD患眼彩色眼底、B型超聲像。1A示彩色眼底像，上方視網膜脫離；1B示B型超聲像，可見與眼球壁相粘連的帶狀等回聲
2017年8月至2018年4月在揚州大學附屬蘇北人民醫院眼科行PPV的連續原發性RRD患者39例39只眼納入本研究。其中，男性20例20只眼，女性19例19只眼；均為單眼。年齡19～76歲，平均年齡（55±11）歲。其中，年齡≤40、41～50、51～60、61～70、＞70歲分別為2、7、16、12、2例。病程1 d～3個月，平均病程（14.92±16.17）d。其中，病程≤7、8～14、＞14 d分別為18、8、13例。所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、雙目間接檢眼鏡、OCT、A/B型超聲、激光掃描眼底照相等檢查。采用國際標準對數視力表行BCVA檢查，統計分析時換算為logMAR視力。
患眼平均logMAR BCVA為1.15±0.78；眼壓6～26 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼壓（11.34±3.44）mmHg；眼軸長度（AL）21.94～31.18 mm，平均AL（24.90±1.95）mm；有晶狀體眼30只，無晶狀體或IOL眼9只；視網膜裂孔1、2、≥3個分別為21、14、4只眼；裂孔位置8:00～11:30、12:00、12:30～4:00時鐘位分別為15、8、16只眼；裂孔大小1/4～8 DD，平均裂孔大小（2.79±1.94）DD，其中裂孔≤1、＜3、3～4、＞4 DD分別為11、9、11、8只眼；視網膜脫離累及范圍＜3、3～6、＞6個時鐘位分別為12、18、9只眼；黃斑在位17只眼，黃斑脫離22只眼；PVR A、B級以及C1～C2級分別為20、15、4只眼。
所有患眼均行經睫狀體平坦部標準三通道23G PPV；手術由同一名具有豐富經驗的玻璃體視網膜手術醫師完成。手術中聯合白內障超聲乳化吸除IOL植入手術8只眼；1只眼IOL偏位且后囊大面積缺損行IOL取出及晶狀體囊膜切除。采用美國Alcon公司Constellation System Full-function 玻璃體切割系統和廣角觀察系統（Resight?，德國Zeiss公司）進行手術；于2、4或8、10時鐘位距角膜緣后3.5～4.0 mm處穿刺安放三通道套管；切除玻璃體并清除視網膜表面絲狀增生膜和玻璃體皮質；重水壓平視網膜后對裂孔周圍光凝3～5排；氣液交換；拔出套管針縫合或不縫合穿刺口。有晶狀體眼手術后囑其面向下頭位；無晶狀體或IOL眼使裂孔處于最高位。
手術后隨訪時間＞2個月。采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以手術后2個月作為所有指標采集的時間點。以間接檢眼鏡、B型超聲、OCT檢查視網膜下無積液為視網膜解剖復位標準。
采用SAS6.12軟件行統計學分析。手術前后logMAR BCVA比較采用配對t檢驗；手術前后BCVA以及手術后BCVA與病程的相關性采用Pearson相關性分析法；手術后視網膜復位成功率與手術前不同臨床因素相關性比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后2個月，39只眼中，首次手術視網膜復位（圖2）35只眼，占89.8%；首次手術后2～3周視網膜再次脫離4只眼，占10.2%。再次行PPV聯合硅油填充治療后視網膜復位。再次手術時發現1只眼視網膜表面玻璃體皮質未清除干凈PVR發展迅速，1只眼視網膜裂孔周圍出現激光孔，2只眼為裂孔粘合；其中1只眼手術后1.5個月時黃斑前膜形成，遂行黃斑前膜剝除手術。
圖2
圖1同眼手術后2個月彩色眼底像。2A示上方裂孔邊緣瘢痕形成良好；2B示視網膜在位
不同眼別（χ2=2.126）、年齡（χ2=4.034）、病程（χ2=0.151）、晶狀體狀態（χ2=0.009）、視網膜脫離范圍（χ2=1.579）、PVR程度（χ2=1.156）、裂孔大小（χ2=2.950）、裂孔位置（χ2=3.034）、黃斑狀態（χ2=0.074）者視網膜復位率比較，差異均無統計學意義（P=0.145、0.401、0.927、0.923、0.454、0.561、0.399、0.219、0.785）；不同裂孔數目者視網膜復位率比較，差異有統計學意義（χ2=9.181，P=0.010）（表1）。
表1
患眼不同臨床因素視網膜復位與否比較
視網膜復位的35只眼，手術前后平均logMAR BCVA分別為1.15±0.78、0.41±0.31；手術前后平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=6.589，P=0.000）。Pearson相關性分析結果顯示，手術后BCVA與手術前BCVA呈正相關（r=0.544，P=0.001）。
手術后患眼眼壓9～19 mmHg，平均眼壓（13.51±2.29）mmHg；手術前后平均眼壓比較，差異有統計學意義（t=－2.922，P=0.001）。有晶狀體眼30只眼中，隨訪期內發生不同程度并發性白內障12只眼。所有患眼隨訪期內均未出現感染性眼內炎、玻璃體積血等手術相關并發癥。
3 討論
PPV聯合長效氣體填充已成為治療RRD的標準手術方式[1-2]。長效氣體吸收周期較長，即使視網膜裂孔周圍已形成牢固的粘連而玻璃體腔仍存留較多的氣體，因此患者仍需保持一定體位從而避免氣性白內障、繼發性閉角型青光眼等并發癥[4, 7]。手術中常采用非膨脹濃度的C3F8（14%）、SF6（20%）及C2F6（16%），其吸收周期分別為8、2、4～5周[8]。有研究顯示，鞏膜外冷凍形成視網膜牢固粘連需約1周時間，而激光光凝只需12 h左右[5, 7]。因此，對PVR輕的視網膜脫離患者，以上濃度的氣體填充時間相對過長。空氣在正常大小玻璃體腔存留時間為5～7 d[6]。硅油作為玻璃體填充物具有留置時間長的優勢，但常用于復雜性或伴有較重PVR的RRD以及外傷等，且需要二次手術取出。硅油表面張力約40 mN/m，而氣體產生的表面張力約為硅油的2倍[9-10]。因此，理論上PPV聯合空氣填充治療PVR程度輕的非下方RRD具有很大的可行性。本研究結果顯示，39只眼的首次視網膜復位率為89.8%（35/39），與既往研究報道結果相近[6]。視網膜未成功復位的4只眼，均給予硅油填充。再次手術時發現1只眼視網膜表面玻璃體皮質未清除干凈，PVR發展迅速；1只眼視網膜裂孔周圍出現激光孔；2只眼為裂孔粘合。該結果初步證明空氣是一種有效的玻璃體腔填充物，避免了二次手術，且吸收周期短能使患者短期內恢復視功能，同時也縮短了患者保持強迫體位的時間。
本研究結果顯示，不同眼別、年齡者的視網膜復位率無統計學差異。玻璃體后脫離與PPV成功率密切相關，年齡越小玻璃體越不易發生后脫離。手術中殘留的玻璃體皮質與手術后PVR直接相關[11-13]。本組患眼中年齡＜40歲者僅2只眼，樣本量明顯偏小。視網膜脫離時間及脫離范圍與PVR程度呈正相關。本組95%的患眼病程＜1個月，其中67%的患眼病程為2周以內；另外2只眼病程分別為40 d和3個月。67%的患眼視網膜脫離范圍≤6個時鐘位。統計分析結果提示不同病程及視網膜脫離范圍與首次視網膜復位率無統計學差異。PVR是影響視網膜復位及復發的主要因素之一[14]。本研究中90%的患眼PVR程度為A級和B級，10%為C1～C2級，結果顯示在C2級以下，各PVR等級患眼視網膜復位成功率差異無統計學意義，提示PVR C2級以下的視網膜脫離均可嘗試空氣填充。本研究結果顯示，視網膜裂孔數多的患眼視網膜復位成功率較裂孔數少的低。其原因可能為空氣吸收周期短、氣泡體積迅速變小，因而不能覆蓋栓塞所有視網膜裂孔，導致視網膜再次脫離。因此，在選用空氣作為玻璃體腔填充物時，應考慮裂孔數及分布范圍。裂孔大小可能會影響裂孔封閉的成功率，但本研究并未顯示出這種影響。本組患眼中最大裂孔約8 DD，手術后裂孔封閉良好，視網膜成功復位。本組患眼裂孔位于8∶00～12∶00～4∶00范圍內，裂孔位置對視網膜復位率無明顯影響，手術后可以根據裂孔位置調整患者頭位。當氣泡少于50%玻璃體腔體積時可以根據裂孔位置讓患者采取直立頭位或側臥位，降低患者的不適程度。
非下方RRD尤其是上方RRD由于其遮擋下方視野、視力急劇下降及視網膜脫離發展速度快等原因，患者常在較短時間內就診，患者PVR程度大多不十分嚴重，因此對玻璃體腔填充物持續時間要求相對較短。本研究初步觀察結果顯示PPV聯合空氣填充可以作為非下方RRD優選方案，但需要患者理解及密切觀察隨訪。本研究樣本量小，其結果尚需多中心大樣本臨床研究加以證實。
