引用本文： 許淑霞, 蘇冠方. 玻璃體切割聯合內界膜剝除消毒空氣填充治療特發性黃斑裂孔手術后療效分析. 中華眼底病雜志, 2019, 35(6): 564-570. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.009 復制
特發性黃斑裂孔（IMH）是黃斑裂孔中最常見的類型，好發年齡為50～70歲，以女性多見[1]。玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜剝除是治療黃斑裂孔的有效方式[1]；其手術后裂孔閉合率高達91.3%～100.0%[2-4]。PPV中眼內填充物主要包括硅油、惰性氣體和消毒空氣。雖然硅油可以更久地頂壓黃斑區視網膜，但需2次手術取出且存在繼發性青光眼、加重白內障等并發癥。惰性氣體避免了2次手術，但也存在加重晶狀體混濁、一過性眼壓升高等并發癥，且在眼內半衰期較長，填充者需要相對較長時間俯臥位。因此，短效消毒空氣填充逐漸成為治療IMH的研究熱點[5-6]。與IMH手術預后相關因素包括是否行內界膜翻轉覆蓋，不同眼內填充物、內界膜染色劑及手術后俯臥位時間，以及手術前裂孔直徑與手術后裂孔閉合及視力恢復的觀察已有較多報道[5-13]。由于黃斑裂孔修復機制尚未完全闡明，難以預測手術后的解剖結果。因而與解剖結果相關的研究相對較少[14-15]。我們對一組IMH患者行PPV聯合內界膜剝除消毒空氣填充治療，觀察不同黃斑區微結構參數對IMH手術后療效的影響，以及黃斑區形態變化對視力預后的影響，初步探討可能影響IMH手術后療效的相關影響因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性、非隨機對照病例隊列研究。患者均獲知情并簽署書面手術同意書。
2016年9月至2017年1月于吉林大學第二醫院眼科中心確診的IMH患者20例20只眼納入研究。納入標準：IMH分期為Gass[16-17]分期標準的Ⅱ～Ⅳ期。排除標準：（1）Gass分期為Ⅰ期的IMH；（2）高度近視、外傷性黃斑裂孔；（3）合并老年性黃斑變性、視網膜脫離、青光眼、糖尿病視網膜病變等其他可導致視力明顯下降的眼部疾病者；（4）患眼既往有手術史；（5）有明確其他因素所致的繼發性黃斑裂孔；（6）不能配合手術后俯臥位或不具備良好隨訪條件者。
所有患者均行BCVA、眼壓、角膜內皮細胞計數、眼B型超聲、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、間接檢眼鏡、OCT、多焦ERG（mf-ERG）檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表，統計時換算為logMAR視力。檢查均由熟練專業技師完成。
患者中，男性4例4只眼，女性16例16只眼；右眼8只，左眼12只。年齡37～76歲，平均年齡為（60.60±9.50）歲。病程0.6～72.0個月，平均病程為（9.55±15.5）個月。眼壓11～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。平均logMAR BCVA 為1.18±0.54。
采用德國Heidelberg公司Spectralis OCT儀對黃斑區進行水平、垂直及多方位線性掃描。被檢眼BCVA＞0.1者使用內固視，否則使用外注視。波長870 nm，軸向分辨率 5 μm，橫向分辨率6 μm，掃描速度40 000 A/s，掃描線直徑6 mm，掃描線間距120 μm。測量裂孔最小直徑（MIN）、裂孔基底直徑（BASE）、裂孔高度（H）、橢圓體帶缺損直徑、外界膜（ELM）缺損直徑，并計算裂孔指數（MHI）、裂孔直徑指數（DHI）、裂孔牽拉指數（THI）。MIN為黃斑裂孔神經上皮斷端之間最小距離；BASE為從光感受器分離的RPE長度；裂孔H為玻璃體視網膜界面至RPE層表面的垂直距離；橢圓體帶缺損直徑為光感受器細胞層連續性受到破壞的兩個斷端間的水平距離[15, 18]；所有檢查及數據采集均由同一名熟練技師完成，測量3次取平均值。MHI=H/BASE，DHI=MIN/BASE，THI=H/MIN。采用德國羅蘭公司GanifeldQ450 SN9905-463電生理系統行mf-ERG檢查，記錄以中心凹為中心的5個同心圓環區域（1～5環檢測范圍距中心凹半徑分別為2.20°、9.42°、16.19°、23.46°、31.00°）一階函數中的P1波反應密度。對每段完成的刺激進行核實，剔除并重新記錄偽跡或噪音過大的記錄。
20只眼中，MIN＜400、400～700、＞700 μm分別為5、13、2只眼。平均MIN、BASE、H、ELM缺損直徑、橢圓體帶缺損直徑分別為（537.45±172.03）、（862.75±292.47）、（429.50±50.73）、（953.50± 364. 33）、（1618.74±505.56）μm；平均MHI、THI、DHI分別為0.55±0.18、0.89±0.34、0.68±0.22。與對側健康眼比較，患眼mf-ERG一階函數1、2環P1波反應密度下降，差異有統計學意義（t=－3.744、－4.133，P=0.001、0.001）；3～5環P1波反應密度差異無統計學意義（t=－1.319、－1.233、－1.791，P=0.203、0.232、0.089）（表1）。
表1
IMH患者患眼、對側健康眼1~5環P1波反應密度（nV/deg2，
）
所有患眼均采用美國Alcon公司Constellation System Full-function經結膜無縫合PPV系統和廣角觀察系統（Resight?，德國Zeiss公司）行經睫狀體平坦部標準三通道25G PPV。手術均由同一位經驗豐富的眼底病醫師完成。所有患眼均未行白內障手術。手術中除常規操作外，黃斑區注入0.125%吲哚青綠染色，2 min后笛針吸出，無齒眼內鑷剝除裂孔周圍內界膜約1 DD，氣液交換。手術后保持俯臥位2 d。
手術后隨訪時間≥3個月。手術后1周，1、3個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查，觀察裂孔形態、BCVA、mf-ERG、OCT、眼壓等參數變化。以手術后3個月為療效判定時間點。根據手術后OCT圖像特征，將IMH閉合分為Ⅰ型閉合、Ⅱ型閉合及未閉合[19]。Ⅰ型閉合：裂孔邊緣消失，光感受器層重新附接，無RPE層暴露；Ⅱ型閉合：裂孔邊緣貼附于RPE層，但仍存在部分RPE層暴露，裂孔周圍神經上皮無水腫。未閉合：裂孔大小無明顯改善甚至較手術前變大，裂孔周圍神經上皮仍有水腫。以BCVA提高≥2行為視力提高，提高1行以內為視力穩定，下降≥2行為視力下降。
采用SPSS 22.0軟件行統計分析。計量資料以均數±標準差（
）表示。手術前后各指標行配對 t 檢驗。患者年齡、性別、病程、MIN、BASE、H、橢圓體帶破壞直徑、ELM缺損直徑、MHI、DHI和THI與裂孔閉合情況行Spearman相關性分析。患者年齡、病程、手術前BCVA、BASE、H、MHI、THI、DHI、ELM缺損直徑、手術前及手術后3個月橢圓體帶缺損直徑、mf-ERG各環P1波反應密度與手術后BCVA行Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后3個月，20只眼中，Ⅰ型閉合18只眼（90.0%）。其中，MIN＜400 μm者5只眼均閉合（100.0%）；400～700 μm者13只眼中，閉合12只眼（92.3%）；＞700 μm者2只眼中，閉合1只眼（50.0%）。未閉合2只眼（10.0%）。其MIN分別為649、950 μm；ELM缺損直徑分別為1523、1524 μm，平均ELM缺損直徑為（953.50±364.33）μm；MHI分別為0.28、0.44，THI分別為0.46、0.67；平均MHI、THI分別為0.55±0.18、0.89±0.34。
Spearman相關性分析結果顯示，MIN、ELM缺損直徑與裂孔閉合呈負相關（r=－0.449、－0.449，P=0.047、0.047），MHI、THI與裂孔閉合呈正相關（r=0.474、0.546，P=0.035、0.013）。其他指標與裂孔閉合無相關性（P＞0.05）（表2）。
表2
影響IMH閉合的Spearman相關性分析結果
手術后1周，1、3個月時，患眼logMAR BCVA分別為0.83±0.54、0.65±0.41、0.48±0.34；與手術前比較，差異均有統計學意義（t=3.382、4.459、5.250，P=0.003、0.007、0.004）。1、3個月logMAR BCVA間差異有統計學意義（t=2.480，P＜0.01）。其中，視力提高、不變、下降分別為17（85%）、2（10%）、1（5%）只眼。Spearman相關性分析結果顯示，手術后BCVA與年齡、性別、病程、手術前BCVA無相關性（P＞0.05）（表3）。
表3
手術后BCVA與年齡、性別、病程、手術前BCVA的相關性分 析結果
手術后3個月，20只眼中，ELM恢復完整性18只眼（90%）；未恢復完整性2只眼（10%），均為裂孔未閉合眼。平均橢圓體帶缺損直徑為（260.34±272.08）μm；與手術前比較，差異有統計學意義（t=13.545，P=0.002）。20只眼中，橢圓體帶恢復完整連續性5只眼；與手術前比較，橢圓體帶缺損直徑縮小13只眼，無變化1只眼，增大1只眼。
Spearman相關性分析結果顯示，手術后3個月，BCVA與手術前MIN、橢圓體帶缺損直徑、ELM缺損直徑、手術后3個月橢圓體帶缺損直徑呈正相關（r=0.560、0.590、0.680、0.520，P=0.010、0.006、0.001、0.019）；與BASE、H、MHI、THI、DHI無相關性（r=0.430、0.410、－0.330、－0.433、－0.034，P=0.058、0.070、0.160、0.056、0.140）。
手術后3個月，患眼1、2環P1波反應密度較手術前明顯提高，差異有統計學意義（t=－16.748、－6.151，P＜0.01、＜0.01）；3～5環P1波反應密度改變不明顯，差異無統計學意義（ P ＞0.05）（表4）。手術后1、3個月，1環P1波反應密度改變差異有統計學意義（t=－9.054，P＜0.01）。
表4
患眼手術后3～5環P1波反應密度（nV/deg2，
）
Spearman相關性分析結果顯示，手術后3個月BCVA與1、2環P1波反應密度呈負相關（r=－0.340、－0.160，P=0.006、0.020）；與3～5環P1波反應密度無相關性（r=0.380、0.300、0.250，P=0.099、0.200、0.300）。
患眼手術后平均眼壓為（16.75±4.52）mmHg，與手術前平均眼壓比較，差異無統計學意義（t=0.061，P=0.952）。20只眼中，隨訪期間出現眼壓升高2只眼，給予降眼壓藥物干預后1周內恢復正常；其余患眼手術中及手術后均未出現相關并發癥。
3 討論
研究表明，IMH手術后填充惰性氣體的2次手術率較低且視力恢復較好[20]。魯靜和馬志中[21]報道，C3F8和消毒空氣填充對IMH的治療療效相當；張貴森等[9]對比研究發現，IMH手術后C3F8組患眼閉合率為92%，消毒空氣組4只眼手術后裂孔雖貼附但均未閉合，視力也未提高。陶明等[12, 22]研究發現，Ⅱ、Ⅲ期IMH行消毒空氣填充在裂孔閉合率、視力恢復及光感受器內外節連接（IS/OS）的修復上均有較好療效（IS/OS現已更名為橢圓體帶[23-24]，為尊重不同時期研究工作客觀事實和表述習慣，將直接使用原始文獻中采用的名詞術語）；并且，當裂孔直徑＜600 μm時，填充消毒空氣或SF6對裂孔修復具有相似療效。本研究結果顯示，20只眼中，裂孔Ⅰ型閉合18只眼（90.0%），其中MIN＜400 μm閉合率為100.0%，400～700 μm閉合率為92.3%，＞700 μm閉合率為50.0%；視力較手術前明顯提高、不變、下降分別為17（85%）、2（10%）、1（5%）只眼。手術后1、3個月時BCVA之間差異有統計學意義。表明IMH手術后3個月BCVA仍有提高，裂孔閉合后其視力隨時間推移逐漸恢復改善。
本研究結果顯示，MIN、ELM缺損直徑與裂孔閉合呈負相關，與手術后BCVA呈正相關。橢圓體帶缺損直徑與裂孔閉合無相關性，與手術后BCVA呈正相關。MHI、THI與裂孔閉合呈正相關，但與手術后BCVA無相關性。提示當MIN和ELM缺損直徑越小、MHI和THI值越大時越有利于手術后裂孔閉合；MIN、ELM缺損直徑和橢圓體帶缺損直徑越小，越有利于手術后視力恢復。MIN主要反映內界膜切線方向的牽引力。研究指出，MIN＞500 μm者，裂孔閉合率明顯下降，甚至＜50%，多數患眼手術后視力＜0.2[25-26]。吳超和游志鵬[27]研究發現，IMH手術后BCVA與裂孔H、MHI、THI呈正相關；另有文獻報道，IMH手術后BCVA與MIN呈正相關[28]；高豐玫[29]研究得出，IMH手術后裂孔閉合類型與MIN呈負相關，本研究結果與此一致；該研究也指出裂孔閉合類型與BASE、H成正相關，但本研究結果中此二者與裂孔閉合并無相關性，尚需臨床更大樣本及數據進一步證實。MHI、THI均可反映黃斑中心凹形態的改變程度，當MHI或THI數值越大，表示裂孔垂直高度越大，而基底部水平距離或黃斑裂孔神經上皮斷端之間的水平距離越小，黃斑中心凹的形態改變越小，越有利于手術后裂孔閉合。因此，MIN、IMH、THI均對IMH手術后療效有明顯的相關性，可作為IMH手術前預測評估療效的指標。
本研究結果顯示，ELM缺損直徑與裂孔閉合呈顯著負相關，說明ELM缺損直徑越大，越不利于裂孔閉合。OCT檢查結果顯示，手術后裂孔閉合由內向外進行[30]；若ELM未愈合，橢圓體帶缺損很少能夠修復。因此，ELM連續性對于橢圓體帶修復意義重大。橢圓體帶連續性恢復是光感受器細胞恢復的標志，也是評價IMH手術后療效的重要指標[30]。本研究中，裂孔閉合的18只眼其ELM均恢復完整連續性，手術前后橢圓體帶缺損直徑差異有統計學意義，橢圓體帶缺損直徑與手術后BCVA呈正相關。Sano等[31]認為，IMH手術后IS/OS連續性越好，其視力預后越好。Chang等[32]指出，IMH手術后ELM和橢圓體帶結構越趨于完整者，其視力恢復越好。也有學者認為，IMH患眼IS/OS的變化可能與脈絡膜的血流灌注狀態存在一定相關性[33]。但由于設備的局限性，在脈絡膜厚度的測量上存在誤差，故其確切相關性還有待進一步證實。
本組裂孔未閉合的2只眼，ELM缺損直徑分別為1523、1524 μm，MHI分別為0.28、0.44，THI分別為0.46、0.67。2只眼的ELM缺損直徑、MHI和THI與總體平均值相比均有較大差距。我們推測裂孔未閉合的可能原因是，對于裂孔較大的IMH患眼給予填充消毒空氣后，由于其在眼內停留時間較短（4～5 d），當眼內空氣大部分被吸收后，對黃斑區視網膜失去有效頂壓和封閉作用，裂孔邊緣也失去氣體表面張力的牽拉作用，玻璃體腔內的液體再次進入視網膜下，阻礙神經膠質細胞的增生和移行，從而影響裂孔閉合。對于裂孔較大的IMH患眼，建議以填充惰性氣體或硅油為佳。由于本研究納入的數據較小，尚不足以在填充物的選擇上做出界定，有待臨床進一步更大數據的深入研究。
本研究結果顯示，手術后患眼1、2環P1波反應密度較手術前明顯提高，差異有統計學意義，說明手術后黃斑區功能有明顯改善，與杜紅艷等[34]、張曉鵬[35]研究結果一致。Spearman相關性分析結果表明，患眼BCVA與1、2環P1波反應密度呈負相關，與3～5環P1波反應密度無相關性。提示黃斑出現裂孔后視網膜功能受損部位以及手術后修復以圍繞黃斑區中心凹及旁中心凹為主。手術后1、3個月1環P1波反應密度之間差異有統計學意義，說明IMH手術后mf-ERG的改善可能相對緩慢且持續時間較長。此與觀察到的IMH閉合后OCT提示橢圓體帶仍有節段性缺損，并仍呈緩慢修復狀態相符合。盡管mf-ERG在IMH手術后的療效評估報道較少，但其在其他視網膜相關疾病中的應用價值已得到肯定[35]，且相比視力等主觀性強、不夠精確的檢查，mf-ERG具有更全面、敏感、客觀、定量、直觀等優勢，是分析IMH病情進展及手術后療效的一種理想的輔助檢查。
本研究存在納入樣本量小、隨訪時間短等局限，所得結論需要更多隨訪時間長、更大樣本量甚至多中心研究結果來支持。
特發性黃斑裂孔（IMH）是黃斑裂孔中最常見的類型，好發年齡為50～70歲，以女性多見[1]。玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜剝除是治療黃斑裂孔的有效方式[1]；其手術后裂孔閉合率高達91.3%～100.0%[2-4]。PPV中眼內填充物主要包括硅油、惰性氣體和消毒空氣。雖然硅油可以更久地頂壓黃斑區視網膜，但需2次手術取出且存在繼發性青光眼、加重白內障等并發癥。惰性氣體避免了2次手術，但也存在加重晶狀體混濁、一過性眼壓升高等并發癥，且在眼內半衰期較長，填充者需要相對較長時間俯臥位。因此，短效消毒空氣填充逐漸成為治療IMH的研究熱點[5-6]。與IMH手術預后相關因素包括是否行內界膜翻轉覆蓋，不同眼內填充物、內界膜染色劑及手術后俯臥位時間，以及手術前裂孔直徑與手術后裂孔閉合及視力恢復的觀察已有較多報道[5-13]。由于黃斑裂孔修復機制尚未完全闡明，難以預測手術后的解剖結果。因而與解剖結果相關的研究相對較少[14-15]。我們對一組IMH患者行PPV聯合內界膜剝除消毒空氣填充治療，觀察不同黃斑區微結構參數對IMH手術后療效的影響，以及黃斑區形態變化對視力預后的影響，初步探討可能影響IMH手術后療效的相關影響因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性、非隨機對照病例隊列研究。患者均獲知情并簽署書面手術同意書。
2016年9月至2017年1月于吉林大學第二醫院眼科中心確診的IMH患者20例20只眼納入研究。納入標準：IMH分期為Gass[16-17]分期標準的Ⅱ～Ⅳ期。排除標準：（1）Gass分期為Ⅰ期的IMH；（2）高度近視、外傷性黃斑裂孔；（3）合并老年性黃斑變性、視網膜脫離、青光眼、糖尿病視網膜病變等其他可導致視力明顯下降的眼部疾病者；（4）患眼既往有手術史；（5）有明確其他因素所致的繼發性黃斑裂孔；（6）不能配合手術后俯臥位或不具備良好隨訪條件者。
所有患者均行BCVA、眼壓、角膜內皮細胞計數、眼B型超聲、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、間接檢眼鏡、OCT、多焦ERG（mf-ERG）檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表，統計時換算為logMAR視力。檢查均由熟練專業技師完成。
患者中，男性4例4只眼，女性16例16只眼；右眼8只，左眼12只。年齡37～76歲，平均年齡為（60.60±9.50）歲。病程0.6～72.0個月，平均病程為（9.55±15.5）個月。眼壓11～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。平均logMAR BCVA 為1.18±0.54。
采用德國Heidelberg公司Spectralis OCT儀對黃斑區進行水平、垂直及多方位線性掃描。被檢眼BCVA＞0.1者使用內固視，否則使用外注視。波長870 nm，軸向分辨率 5 μm，橫向分辨率6 μm，掃描速度40 000 A/s，掃描線直徑6 mm，掃描線間距120 μm。測量裂孔最小直徑（MIN）、裂孔基底直徑（BASE）、裂孔高度（H）、橢圓體帶缺損直徑、外界膜（ELM）缺損直徑，并計算裂孔指數（MHI）、裂孔直徑指數（DHI）、裂孔牽拉指數（THI）。MIN為黃斑裂孔神經上皮斷端之間最小距離；BASE為從光感受器分離的RPE長度；裂孔H為玻璃體視網膜界面至RPE層表面的垂直距離；橢圓體帶缺損直徑為光感受器細胞層連續性受到破壞的兩個斷端間的水平距離[15, 18]；所有檢查及數據采集均由同一名熟練技師完成，測量3次取平均值。MHI=H/BASE，DHI=MIN/BASE，THI=H/MIN。采用德國羅蘭公司GanifeldQ450 SN9905-463電生理系統行mf-ERG檢查，記錄以中心凹為中心的5個同心圓環區域（1～5環檢測范圍距中心凹半徑分別為2.20°、9.42°、16.19°、23.46°、31.00°）一階函數中的P1波反應密度。對每段完成的刺激進行核實，剔除并重新記錄偽跡或噪音過大的記錄。
20只眼中，MIN＜400、400～700、＞700 μm分別為5、13、2只眼。平均MIN、BASE、H、ELM缺損直徑、橢圓體帶缺損直徑分別為（537.45±172.03）、（862.75±292.47）、（429.50±50.73）、（953.50± 364. 33）、（1618.74±505.56）μm；平均MHI、THI、DHI分別為0.55±0.18、0.89±0.34、0.68±0.22。與對側健康眼比較，患眼mf-ERG一階函數1、2環P1波反應密度下降，差異有統計學意義（t=－3.744、－4.133，P=0.001、0.001）；3～5環P1波反應密度差異無統計學意義（t=－1.319、－1.233、－1.791，P=0.203、0.232、0.089）（表1）。
表1
IMH患者患眼、對側健康眼1~5環P1波反應密度（nV/deg2，）
所有患眼均采用美國Alcon公司Constellation System Full-function經結膜無縫合PPV系統和廣角觀察系統（Resight?，德國Zeiss公司）行經睫狀體平坦部標準三通道25G PPV。手術均由同一位經驗豐富的眼底病醫師完成。所有患眼均未行白內障手術。手術中除常規操作外，黃斑區注入0.125%吲哚青綠染色，2 min后笛針吸出，無齒眼內鑷剝除裂孔周圍內界膜約1 DD，氣液交換。手術后保持俯臥位2 d。
手術后隨訪時間≥3個月。手術后1周，1、3個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查，觀察裂孔形態、BCVA、mf-ERG、OCT、眼壓等參數變化。以手術后3個月為療效判定時間點。根據手術后OCT圖像特征，將IMH閉合分為Ⅰ型閉合、Ⅱ型閉合及未閉合[19]。Ⅰ型閉合：裂孔邊緣消失，光感受器層重新附接，無RPE層暴露；Ⅱ型閉合：裂孔邊緣貼附于RPE層，但仍存在部分RPE層暴露，裂孔周圍神經上皮無水腫。未閉合：裂孔大小無明顯改善甚至較手術前變大，裂孔周圍神經上皮仍有水腫。以BCVA提高≥2行為視力提高，提高1行以內為視力穩定，下降≥2行為視力下降。
采用SPSS 22.0軟件行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示。手術前后各指標行配對 t 檢驗。患者年齡、性別、病程、MIN、BASE、H、橢圓體帶破壞直徑、ELM缺損直徑、MHI、DHI和THI與裂孔閉合情況行Spearman相關性分析。患者年齡、病程、手術前BCVA、BASE、H、MHI、THI、DHI、ELM缺損直徑、手術前及手術后3個月橢圓體帶缺損直徑、mf-ERG各環P1波反應密度與手術后BCVA行Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后3個月，20只眼中，Ⅰ型閉合18只眼（90.0%）。其中，MIN＜400 μm者5只眼均閉合（100.0%）；400～700 μm者13只眼中，閉合12只眼（92.3%）；＞700 μm者2只眼中，閉合1只眼（50.0%）。未閉合2只眼（10.0%）。其MIN分別為649、950 μm；ELM缺損直徑分別為1523、1524 μm，平均ELM缺損直徑為（953.50±364.33）μm；MHI分別為0.28、0.44，THI分別為0.46、0.67；平均MHI、THI分別為0.55±0.18、0.89±0.34。
Spearman相關性分析結果顯示，MIN、ELM缺損直徑與裂孔閉合呈負相關（r=－0.449、－0.449，P=0.047、0.047），MHI、THI與裂孔閉合呈正相關（r=0.474、0.546，P=0.035、0.013）。其他指標與裂孔閉合無相關性（P＞0.05）（表2）。
表2
影響IMH閉合的Spearman相關性分析結果
手術后1周，1、3個月時，患眼logMAR BCVA分別為0.83±0.54、0.65±0.41、0.48±0.34；與手術前比較，差異均有統計學意義（t=3.382、4.459、5.250，P=0.003、0.007、0.004）。1、3個月logMAR BCVA間差異有統計學意義（t=2.480，P＜0.01）。其中，視力提高、不變、下降分別為17（85%）、2（10%）、1（5%）只眼。Spearman相關性分析結果顯示，手術后BCVA與年齡、性別、病程、手術前BCVA無相關性（P＞0.05）（表3）。
表3
手術后BCVA與年齡、性別、病程、手術前BCVA的相關性分 析結果
手術后3個月，20只眼中，ELM恢復完整性18只眼（90%）；未恢復完整性2只眼（10%），均為裂孔未閉合眼。平均橢圓體帶缺損直徑為（260.34±272.08）μm；與手術前比較，差異有統計學意義（t=13.545，P=0.002）。20只眼中，橢圓體帶恢復完整連續性5只眼；與手術前比較，橢圓體帶缺損直徑縮小13只眼，無變化1只眼，增大1只眼。
Spearman相關性分析結果顯示，手術后3個月，BCVA與手術前MIN、橢圓體帶缺損直徑、ELM缺損直徑、手術后3個月橢圓體帶缺損直徑呈正相關（r=0.560、0.590、0.680、0.520，P=0.010、0.006、0.001、0.019）；與BASE、H、MHI、THI、DHI無相關性（r=0.430、0.410、－0.330、－0.433、－0.034，P=0.058、0.070、0.160、0.056、0.140）。
手術后3個月，患眼1、2環P1波反應密度較手術前明顯提高，差異有統計學意義（t=－16.748、－6.151，P＜0.01、＜0.01）；3～5環P1波反應密度改變不明顯，差異無統計學意義（ P ＞0.05）（表4）。手術后1、3個月，1環P1波反應密度改變差異有統計學意義（t=－9.054，P＜0.01）。
表4
患眼手術后3～5環P1波反應密度（nV/deg2，）
Spearman相關性分析結果顯示，手術后3個月BCVA與1、2環P1波反應密度呈負相關（r=－0.340、－0.160，P=0.006、0.020）；與3～5環P1波反應密度無相關性（r=0.380、0.300、0.250，P=0.099、0.200、0.300）。
患眼手術后平均眼壓為（16.75±4.52）mmHg，與手術前平均眼壓比較，差異無統計學意義（t=0.061，P=0.952）。20只眼中，隨訪期間出現眼壓升高2只眼，給予降眼壓藥物干預后1周內恢復正常；其余患眼手術中及手術后均未出現相關并發癥。
3 討論
研究表明，IMH手術后填充惰性氣體的2次手術率較低且視力恢復較好[20]。魯靜和馬志中[21]報道，C3F8和消毒空氣填充對IMH的治療療效相當；張貴森等[9]對比研究發現，IMH手術后C3F8組患眼閉合率為92%，消毒空氣組4只眼手術后裂孔雖貼附但均未閉合，視力也未提高。陶明等[12, 22]研究發現，Ⅱ、Ⅲ期IMH行消毒空氣填充在裂孔閉合率、視力恢復及光感受器內外節連接（IS/OS）的修復上均有較好療效（IS/OS現已更名為橢圓體帶[23-24]，為尊重不同時期研究工作客觀事實和表述習慣，將直接使用原始文獻中采用的名詞術語）；并且，當裂孔直徑＜600 μm時，填充消毒空氣或SF6對裂孔修復具有相似療效。本研究結果顯示，20只眼中，裂孔Ⅰ型閉合18只眼（90.0%），其中MIN＜400 μm閉合率為100.0%，400～700 μm閉合率為92.3%，＞700 μm閉合率為50.0%；視力較手術前明顯提高、不變、下降分別為17（85%）、2（10%）、1（5%）只眼。手術后1、3個月時BCVA之間差異有統計學意義。表明IMH手術后3個月BCVA仍有提高，裂孔閉合后其視力隨時間推移逐漸恢復改善。
本研究結果顯示，MIN、ELM缺損直徑與裂孔閉合呈負相關，與手術后BCVA呈正相關。橢圓體帶缺損直徑與裂孔閉合無相關性，與手術后BCVA呈正相關。MHI、THI與裂孔閉合呈正相關，但與手術后BCVA無相關性。提示當MIN和ELM缺損直徑越小、MHI和THI值越大時越有利于手術后裂孔閉合；MIN、ELM缺損直徑和橢圓體帶缺損直徑越小，越有利于手術后視力恢復。MIN主要反映內界膜切線方向的牽引力。研究指出，MIN＞500 μm者，裂孔閉合率明顯下降，甚至＜50%，多數患眼手術后視力＜0.2[25-26]。吳超和游志鵬[27]研究發現，IMH手術后BCVA與裂孔H、MHI、THI呈正相關；另有文獻報道，IMH手術后BCVA與MIN呈正相關[28]；高豐玫[29]研究得出，IMH手術后裂孔閉合類型與MIN呈負相關，本研究結果與此一致；該研究也指出裂孔閉合類型與BASE、H成正相關，但本研究結果中此二者與裂孔閉合并無相關性，尚需臨床更大樣本及數據進一步證實。MHI、THI均可反映黃斑中心凹形態的改變程度，當MHI或THI數值越大，表示裂孔垂直高度越大，而基底部水平距離或黃斑裂孔神經上皮斷端之間的水平距離越小，黃斑中心凹的形態改變越小，越有利于手術后裂孔閉合。因此，MIN、IMH、THI均對IMH手術后療效有明顯的相關性，可作為IMH手術前預測評估療效的指標。
本研究結果顯示，ELM缺損直徑與裂孔閉合呈顯著負相關，說明ELM缺損直徑越大，越不利于裂孔閉合。OCT檢查結果顯示，手術后裂孔閉合由內向外進行[30]；若ELM未愈合，橢圓體帶缺損很少能夠修復。因此，ELM連續性對于橢圓體帶修復意義重大。橢圓體帶連續性恢復是光感受器細胞恢復的標志，也是評價IMH手術后療效的重要指標[30]。本研究中，裂孔閉合的18只眼其ELM均恢復完整連續性，手術前后橢圓體帶缺損直徑差異有統計學意義，橢圓體帶缺損直徑與手術后BCVA呈正相關。Sano等[31]認為，IMH手術后IS/OS連續性越好，其視力預后越好。Chang等[32]指出，IMH手術后ELM和橢圓體帶結構越趨于完整者，其視力恢復越好。也有學者認為，IMH患眼IS/OS的變化可能與脈絡膜的血流灌注狀態存在一定相關性[33]。但由于設備的局限性，在脈絡膜厚度的測量上存在誤差，故其確切相關性還有待進一步證實。
本組裂孔未閉合的2只眼，ELM缺損直徑分別為1523、1524 μm，MHI分別為0.28、0.44，THI分別為0.46、0.67。2只眼的ELM缺損直徑、MHI和THI與總體平均值相比均有較大差距。我們推測裂孔未閉合的可能原因是，對于裂孔較大的IMH患眼給予填充消毒空氣后，由于其在眼內停留時間較短（4～5 d），當眼內空氣大部分被吸收后，對黃斑區視網膜失去有效頂壓和封閉作用，裂孔邊緣也失去氣體表面張力的牽拉作用，玻璃體腔內的液體再次進入視網膜下，阻礙神經膠質細胞的增生和移行，從而影響裂孔閉合。對于裂孔較大的IMH患眼，建議以填充惰性氣體或硅油為佳。由于本研究納入的數據較小，尚不足以在填充物的選擇上做出界定，有待臨床進一步更大數據的深入研究。
本研究結果顯示，手術后患眼1、2環P1波反應密度較手術前明顯提高，差異有統計學意義，說明手術后黃斑區功能有明顯改善，與杜紅艷等[34]、張曉鵬[35]研究結果一致。Spearman相關性分析結果表明，患眼BCVA與1、2環P1波反應密度呈負相關，與3～5環P1波反應密度無相關性。提示黃斑出現裂孔后視網膜功能受損部位以及手術后修復以圍繞黃斑區中心凹及旁中心凹為主。手術后1、3個月1環P1波反應密度之間差異有統計學意義，說明IMH手術后mf-ERG的改善可能相對緩慢且持續時間較長。此與觀察到的IMH閉合后OCT提示橢圓體帶仍有節段性缺損，并仍呈緩慢修復狀態相符合。盡管mf-ERG在IMH手術后的療效評估報道較少，但其在其他視網膜相關疾病中的應用價值已得到肯定[35]，且相比視力等主觀性強、不夠精確的檢查，mf-ERG具有更全面、敏感、客觀、定量、直觀等優勢，是分析IMH病情進展及手術后療效的一種理想的輔助檢查。
本研究存在納入樣本量小、隨訪時間短等局限，所得結論需要更多隨訪時間長、更大樣本量甚至多中心研究結果來支持。
