引用本文： 袁冬青, 劉慶淮, 謝平. 內界膜剝除聯合內界膜移植手術對難治性黃斑裂孔患者視功能相關生存質量的影響. 中華眼底病雜志, 2019, 35(6): 554-557. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.007 復制
黃斑裂孔是指黃斑區視網膜神經上皮層連續性中斷，可引起視物變形和視力下降。目前黃斑裂孔的治療方式一般為玻璃體切割聯合內界膜剝除[1]。但對于一些復雜性外傷性黃斑裂孔、巨大黃斑裂孔（直徑＞600 μm）及高度近視黃斑裂孔合并視網膜脫離等難治性黃斑裂孔患者，單純內界膜剝除手術可能很難達到Ⅰ期裂孔閉合，手術后視功能改善有限[2]。有研究發現，針對以上難治性黃斑裂孔，內界膜填塞、內界膜轉位覆蓋和內界膜移植等方法對裂孔閉合有較好效果[3-4]。為驗證這一結論，我們采用內界膜剝除聯合內界膜移植手術對大直徑黃斑裂孔、高度近視黃斑裂孔和繼發性黃斑裂孔等難治性黃斑裂孔患者進行治療，并采用中文版視覺相關生存質量表（CVRQoL-25）以評估該手術方式對患者視功能的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經過南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準（批準號2017-SR-223）并取得患者書面知情同意的臨床回顧性病例研究。
2016年1～12月在南京醫科大學第一附屬醫院眼科就診的難治性黃斑裂孔患者30例30只眼納入本研究。其中，男性13例13只眼，女性17例17只眼；年齡41～65歲，平均年齡（57.3±6.9）歲。巨大黃斑裂孔15例15只眼，高度近視黃斑裂孔12例12只眼，繼發性外傷性黃斑裂孔3例3只眼。
所有患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、散瞳后眼底前置鏡、A/B型超聲、眼底照相和OCT檢查。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，并將結果換算為logMAR視力記錄。采用蔡司OCT儀掃描黃斑區，測量黃斑中心凹厚度（CRT）、黃斑裂孔的基底直徑和最小徑，計算黃斑裂孔指數（MHI）。MHI=裂孔邊緣厚度/裂孔基底部直徑。患眼logMAR BCVA為1.52±0.30，MHI為0.51±0.19。
采用CVRQoL-25評估患者視覺相關生存質量。CVRQoL-25調查問卷由12個維度共26個條目構成[5]。其中，12個維度分別為整體健康狀況、總體視力、眼痛、近距離活動、遠距離活動、駕車、周邊視力、色覺、社會角色限制、依賴程度、社會功能、精神健康狀況。應答共分A、B、C、D、E、F六級，其中前五項分別計100、75、50、25、0分，F計為“無應答”。結果分數越高，表示該項目對應的生存質量越好。無相應情況的問題視為缺失，不計入最后分值統計。如缺失色覺維度，則總體分值為去除色覺維度后其他維度分值的平均值。患者CVRQoL-25評分為（57.60±7.13）分。
所有患者均行23G玻璃體切割聯合內界膜剝除及內界膜移植手術。建立常規23G玻璃體切割三通道，切除中周部玻璃體，形成玻璃體后脫離后切除周邊及剩余玻璃體，吲哚青綠染色15 s，眼內鑷剝除黃斑區1 DD范圍內內界膜，根據黃斑裂孔大小保留剝除的內界膜，大小較裂孔直徑稍大，游離的內界膜瓣按照其原有方向直接覆蓋于黃斑裂孔上，注入少量重水固定內界膜防止其漂浮移動，氣液交換后，吸出重水，內界膜位置固定于黃斑區，最后玻璃體腔內填充硅油。手術后患者保持俯臥位。4例患者同時行白內障超聲乳化摘除手術，包括巨大黃斑裂孔3例、高度近視1例。
所有患者手術后隨訪至少3個月；手術后第1周復診，后續復診為每兩周一次，平均隨訪時間為（18.34±5.41）周。以手術后3個月為療效判定時間點。所有患者均在手術后1～3個月內行硅油取出手術，在療效判定終點時患者眼內無硅油填充。隨訪期間采用與手術前的相同設備和方法行相關檢查，對比分析患眼BCVA、MHI、CRT以及CVRQoL-25評分的變化。參照文獻[6]確定裂孔閉合標準：以手術后OCT測量的黃斑裂孔基底直徑為0 μm為裂孔解剖閉合；黃斑裂孔基底直徑＞0 μm和（或）最小線性直徑＞0 μm為裂孔未閉合。
采用SPSS 17.0統計軟件行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示，計數資料以率（%）表示。手術前后計量資料比較采用配對t檢驗，各參數之間的相關性分析采用Spearman秩相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后3個月，30只眼中裂孔解剖閉合28只眼，裂孔閉合率為93.3%；未閉合2只眼，占6.7%。患眼logMAR BCVA為1.16±0.33，CRT為（161.00±15.26）μm；患者CVRQoL-25評分為（70.83±9.77）分。手術后患眼logMAR BCVA較手術前明顯改善，差異有統計學意義（t=4.386，P=0.000）；手術后患者CVRQoL-25評分較手術前明顯提高，差異有統計學意義（t=?5.991，P=0.000）。
Spearman秩相關分析結果顯示，手術后患者CVRQoL-25評分與手術前后logMAR BCVA呈負相關（r=?0.536、?0.796，P=0.002、0.000）；與手術前MHI呈正相關（r=0.421，P=0.020）；與手術后CRT呈正相關性（r=0.589，P=0.001）（圖1）。
圖1
手術后患者CVRQoL-25評分與各參數之間的相關性分析散點圖。1A示手術后患者CVRQoL-25評分與手術前logMAR BCVA；1B示手術后患者CVRQoL-25評分與手術后logMAR BCVA；1C示手術后患者CVRQoL-25評分與手術前MHI；1D示手術后患者CVRQoL-25評分與手術后CRT
3 討論
內界膜剝除聯合內界膜移植手術是治療難治性黃斑裂孔的新方式。近年來研究表明，該方法可顯著提高黃斑裂孔的閉合率[7]。但臨床上單純的黃斑裂孔閉合狀態并不能完全反映患者視功能恢復情況，因此患者主觀感覺手術后的視力提高和生活質量變化情況也是評價手術成功與否的關鍵因素。本研究通過評估患者手術后CVRQoL-25評分情況，結合黃斑裂孔恢復狀態，評價內界膜剝除聯合內界膜移植手術對難治性黃斑裂孔的療效，并為該類疾病的預后評估提供新的方向。
本研究結果顯示，手術后3個月患者CVRQoL-25評分與手術前后logMAR BCVA呈負相關，而患者手術后的BCVA較手術前也有明顯改善。難治性黃斑裂孔由于其復雜的病理結構和（或）脈絡膜萎縮、視網膜劈裂、外傷致脈絡膜破裂等合并癥，使單純的內界膜剝除手術難以一次性成功實現黃斑裂孔的解剖閉合。近年來，內界膜翻瓣手術或自體內界膜移植手術被越來越多的應用于難治性黃斑裂孔的治療。2010年Michalewska等[8]首次報道了內界膜翻瓣手術并對比分析了該方式與傳統手術方式治療黃斑裂孔直徑大于400 μm的大直徑裂孔的手術效果；結果顯示，內界膜翻瓣手術組裂孔閉合率較傳統手術組更高，視力預后更好。相較于內界膜翻瓣手術，自體內界膜移植手術擁有更廣的適用范圍，尤其是對于首次內界膜剝除手術后黃斑裂孔仍未閉合且內界膜翻瓣手術已不能實施的患者。Morizane等[9]采用內界膜移植手術治療10例難治性黃斑裂孔，其中9例患者裂孔閉合；手術后視力明顯高于手術前，80%的患者視力提升超過0.2。與之結果相似，本組患眼裂孔閉合率達93.3%，且手術后視力較手術前有明顯提高。同時，我們還發現患者的視覺生存質量與其視力密切相關，手術提高患者視力的同時，也極大提高了患者的生存質量。
MHI是評估黃斑裂孔變形程度的指標，其值越大表明手術前裂孔變形越小，預測手術后視力恢復可能會越好。Kusuhara等[10]認為，MHI與手術后BCVA密切相關，MHI＞0.5者視力預后較MHI＜0.5者明顯占優。本研究結果顯示，患者視覺生存質量與手術前MHI呈正相關，MHI越大患者手術后的視覺生存質量越高。因此我們認為，黃斑裂孔的MHI可一定程度上影響患者視覺相關生存質量，MHI也可作為難治性黃斑裂孔預后評估的指標。
本研究結果顯示，手術后CRT與患者手術后視覺質量評分呈正相關，即手術后CRT厚度增加可使患者視覺質量提高。近年來研究發現，黃斑裂孔閉合的過程中Müller細胞等膠質細胞增生，并以細胞橋樣增生的形式進行裂孔的愈合，從而修復損傷的光感受器細胞，恢復黃斑中心凹形態[11]。也有研究認為，黃斑裂孔的閉合是因為通過手術解除光感受器細胞的牽引，從而使細胞復位達到閉合裂孔的目的[12]。而本研究應用內界膜移植手術，將內界膜作為支架置于黃斑裂孔上方，利用膠質細胞的增生使移位的光感受器復位，促進視網膜神經上皮層修復，從而促進裂孔閉合。此外，還有研究認為移植的內界膜可重新形成視網膜神經上皮層和RPE層間的腔隙，提高RPE細胞泵的作用，達到促進裂孔閉合的目的[13]。
本研究結果表明，內界膜剝除聯合內界膜移植手術可解除黃斑裂孔牽引，并提供Müller細胞增生支架，促進光感受器細胞功能恢復，可顯著提高患者視力，改善患者視覺相關生存質量，是治療難治性黃斑裂孔的優選方式。但由于本研究樣本量較小，對于內界膜移植手術后的轉歸、手術對視網膜的損傷等仍需要進一步觀察。
黃斑裂孔是指黃斑區視網膜神經上皮層連續性中斷，可引起視物變形和視力下降。目前黃斑裂孔的治療方式一般為玻璃體切割聯合內界膜剝除[1]。但對于一些復雜性外傷性黃斑裂孔、巨大黃斑裂孔（直徑＞600 μm）及高度近視黃斑裂孔合并視網膜脫離等難治性黃斑裂孔患者，單純內界膜剝除手術可能很難達到Ⅰ期裂孔閉合，手術后視功能改善有限[2]。有研究發現，針對以上難治性黃斑裂孔，內界膜填塞、內界膜轉位覆蓋和內界膜移植等方法對裂孔閉合有較好效果[3-4]。為驗證這一結論，我們采用內界膜剝除聯合內界膜移植手術對大直徑黃斑裂孔、高度近視黃斑裂孔和繼發性黃斑裂孔等難治性黃斑裂孔患者進行治療，并采用中文版視覺相關生存質量表（CVRQoL-25）以評估該手術方式對患者視功能的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經過南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準（批準號2017-SR-223）并取得患者書面知情同意的臨床回顧性病例研究。
2016年1～12月在南京醫科大學第一附屬醫院眼科就診的難治性黃斑裂孔患者30例30只眼納入本研究。其中，男性13例13只眼，女性17例17只眼；年齡41～65歲，平均年齡（57.3±6.9）歲。巨大黃斑裂孔15例15只眼，高度近視黃斑裂孔12例12只眼，繼發性外傷性黃斑裂孔3例3只眼。
所有患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、散瞳后眼底前置鏡、A/B型超聲、眼底照相和OCT檢查。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，并將結果換算為logMAR視力記錄。采用蔡司OCT儀掃描黃斑區，測量黃斑中心凹厚度（CRT）、黃斑裂孔的基底直徑和最小徑，計算黃斑裂孔指數（MHI）。MHI=裂孔邊緣厚度/裂孔基底部直徑。患眼logMAR BCVA為1.52±0.30，MHI為0.51±0.19。
采用CVRQoL-25評估患者視覺相關生存質量。CVRQoL-25調查問卷由12個維度共26個條目構成[5]。其中，12個維度分別為整體健康狀況、總體視力、眼痛、近距離活動、遠距離活動、駕車、周邊視力、色覺、社會角色限制、依賴程度、社會功能、精神健康狀況。應答共分A、B、C、D、E、F六級，其中前五項分別計100、75、50、25、0分，F計為“無應答”。結果分數越高，表示該項目對應的生存質量越好。無相應情況的問題視為缺失，不計入最后分值統計。如缺失色覺維度，則總體分值為去除色覺維度后其他維度分值的平均值。患者CVRQoL-25評分為（57.60±7.13）分。
所有患者均行23G玻璃體切割聯合內界膜剝除及內界膜移植手術。建立常規23G玻璃體切割三通道，切除中周部玻璃體，形成玻璃體后脫離后切除周邊及剩余玻璃體，吲哚青綠染色15 s，眼內鑷剝除黃斑區1 DD范圍內內界膜，根據黃斑裂孔大小保留剝除的內界膜，大小較裂孔直徑稍大，游離的內界膜瓣按照其原有方向直接覆蓋于黃斑裂孔上，注入少量重水固定內界膜防止其漂浮移動，氣液交換后，吸出重水，內界膜位置固定于黃斑區，最后玻璃體腔內填充硅油。手術后患者保持俯臥位。4例患者同時行白內障超聲乳化摘除手術，包括巨大黃斑裂孔3例、高度近視1例。
所有患者手術后隨訪至少3個月；手術后第1周復診，后續復診為每兩周一次，平均隨訪時間為（18.34±5.41）周。以手術后3個月為療效判定時間點。所有患者均在手術后1～3個月內行硅油取出手術，在療效判定終點時患者眼內無硅油填充。隨訪期間采用與手術前的相同設備和方法行相關檢查，對比分析患眼BCVA、MHI、CRT以及CVRQoL-25評分的變化。參照文獻[6]確定裂孔閉合標準：以手術后OCT測量的黃斑裂孔基底直徑為0 μm為裂孔解剖閉合；黃斑裂孔基底直徑＞0 μm和（或）最小線性直徑＞0 μm為裂孔未閉合。
采用SPSS 17.0統計軟件行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，計數資料以率（%）表示。手術前后計量資料比較采用配對t檢驗，各參數之間的相關性分析采用Spearman秩相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后3個月，30只眼中裂孔解剖閉合28只眼，裂孔閉合率為93.3%；未閉合2只眼，占6.7%。患眼logMAR BCVA為1.16±0.33，CRT為（161.00±15.26）μm；患者CVRQoL-25評分為（70.83±9.77）分。手術后患眼logMAR BCVA較手術前明顯改善，差異有統計學意義（t=4.386，P=0.000）；手術后患者CVRQoL-25評分較手術前明顯提高，差異有統計學意義（t=?5.991，P=0.000）。
Spearman秩相關分析結果顯示，手術后患者CVRQoL-25評分與手術前后logMAR BCVA呈負相關（r=?0.536、?0.796，P=0.002、0.000）；與手術前MHI呈正相關（r=0.421，P=0.020）；與手術后CRT呈正相關性（r=0.589，P=0.001）（圖1）。
圖1
手術后患者CVRQoL-25評分與各參數之間的相關性分析散點圖。1A示手術后患者CVRQoL-25評分與手術前logMAR BCVA；1B示手術后患者CVRQoL-25評分與手術后logMAR BCVA；1C示手術后患者CVRQoL-25評分與手術前MHI；1D示手術后患者CVRQoL-25評分與手術后CRT
3 討論
內界膜剝除聯合內界膜移植手術是治療難治性黃斑裂孔的新方式。近年來研究表明，該方法可顯著提高黃斑裂孔的閉合率[7]。但臨床上單純的黃斑裂孔閉合狀態并不能完全反映患者視功能恢復情況，因此患者主觀感覺手術后的視力提高和生活質量變化情況也是評價手術成功與否的關鍵因素。本研究通過評估患者手術后CVRQoL-25評分情況，結合黃斑裂孔恢復狀態，評價內界膜剝除聯合內界膜移植手術對難治性黃斑裂孔的療效，并為該類疾病的預后評估提供新的方向。
本研究結果顯示，手術后3個月患者CVRQoL-25評分與手術前后logMAR BCVA呈負相關，而患者手術后的BCVA較手術前也有明顯改善。難治性黃斑裂孔由于其復雜的病理結構和（或）脈絡膜萎縮、視網膜劈裂、外傷致脈絡膜破裂等合并癥，使單純的內界膜剝除手術難以一次性成功實現黃斑裂孔的解剖閉合。近年來，內界膜翻瓣手術或自體內界膜移植手術被越來越多的應用于難治性黃斑裂孔的治療。2010年Michalewska等[8]首次報道了內界膜翻瓣手術并對比分析了該方式與傳統手術方式治療黃斑裂孔直徑大于400 μm的大直徑裂孔的手術效果；結果顯示，內界膜翻瓣手術組裂孔閉合率較傳統手術組更高，視力預后更好。相較于內界膜翻瓣手術，自體內界膜移植手術擁有更廣的適用范圍，尤其是對于首次內界膜剝除手術后黃斑裂孔仍未閉合且內界膜翻瓣手術已不能實施的患者。Morizane等[9]采用內界膜移植手術治療10例難治性黃斑裂孔，其中9例患者裂孔閉合；手術后視力明顯高于手術前，80%的患者視力提升超過0.2。與之結果相似，本組患眼裂孔閉合率達93.3%，且手術后視力較手術前有明顯提高。同時，我們還發現患者的視覺生存質量與其視力密切相關，手術提高患者視力的同時，也極大提高了患者的生存質量。
MHI是評估黃斑裂孔變形程度的指標，其值越大表明手術前裂孔變形越小，預測手術后視力恢復可能會越好。Kusuhara等[10]認為，MHI與手術后BCVA密切相關，MHI＞0.5者視力預后較MHI＜0.5者明顯占優。本研究結果顯示，患者視覺生存質量與手術前MHI呈正相關，MHI越大患者手術后的視覺生存質量越高。因此我們認為，黃斑裂孔的MHI可一定程度上影響患者視覺相關生存質量，MHI也可作為難治性黃斑裂孔預后評估的指標。
本研究結果顯示，手術后CRT與患者手術后視覺質量評分呈正相關，即手術后CRT厚度增加可使患者視覺質量提高。近年來研究發現，黃斑裂孔閉合的過程中Müller細胞等膠質細胞增生，并以細胞橋樣增生的形式進行裂孔的愈合，從而修復損傷的光感受器細胞，恢復黃斑中心凹形態[11]。也有研究認為，黃斑裂孔的閉合是因為通過手術解除光感受器細胞的牽引，從而使細胞復位達到閉合裂孔的目的[12]。而本研究應用內界膜移植手術，將內界膜作為支架置于黃斑裂孔上方，利用膠質細胞的增生使移位的光感受器復位，促進視網膜神經上皮層修復，從而促進裂孔閉合。此外，還有研究認為移植的內界膜可重新形成視網膜神經上皮層和RPE層間的腔隙，提高RPE細胞泵的作用，達到促進裂孔閉合的目的[13]。
本研究結果表明，內界膜剝除聯合內界膜移植手術可解除黃斑裂孔牽引，并提供Müller細胞增生支架，促進光感受器細胞功能恢復，可顯著提高患者視力，改善患者視覺相關生存質量，是治療難治性黃斑裂孔的優選方式。但由于本研究樣本量較小，對于內界膜移植手術后的轉歸、手術對視網膜的損傷等仍需要進一步觀察。
