引用本文： 陶繼偉, 徐一珺, 沈麗君, 余嘉峰, 陳亦棋, 毛劍波, 林麗. 內界膜翻轉聯合自體血覆蓋治療高度近視黃斑裂孔的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2019, 35(6): 549-553. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.006 復制
高度近視黃斑裂孔（MMH）是嚴重威脅高度近視患者視力的重要并發癥之一。玻璃體切割（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除及氣體或硅油填充是目前治療MMH的傳統方法[1-3]。由于存在后鞏膜葡萄腫及后極部視網膜脈絡膜萎縮，MMH手術后裂孔閉合率及視功能改善均不理想。如何提高MMH的手術療效是近年來眼底外科領域的研究熱點。ILM翻轉是一種新的手術技術，自2010年Michalcwska等[4]應用該技術治療裂孔直徑較大的特發性黃斑裂孔，發現其可提高裂孔閉合率以來，該技術已在難治性黃斑裂孔手術中廣泛應用，并取得較好的臨床療效[5-9]。但ILM翻轉手術是否能提高視功能仍存在爭議。同時該手術的核心和難點是如何將翻轉的ILM瓣更好的固定于裂孔上。重水是目前應用較多的固定材料，但存在增加手術操作、患者經濟負擔重和重水殘留等問題。自體血方便易取，可迅速凝固固定ILM瓣，且含有生長因子可促進裂孔閉合和光感受器細胞架構，但目前國內外關于ILM翻轉聯合自體血覆蓋治療MMH的臨床報道較少[10]。為此，我們采用PPV聯合ILM翻轉及自體血覆蓋對一組MMH患者進行了治療，對比分析了該技術與ILM常規剝除手術后患眼黃斑區視網膜結構和視功能的變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為取得所有患者書面知情同意的回顧性病例對照研究。2017年1月至2019年5月在溫州醫科大學附屬眼視光學院杭州院區檢查確診的連續MMH患者29例29只眼納入本研究。其中，男性5例5只眼，女性24例24只眼。年齡32～72歲，平均年齡（55.28±11.40）歲。
所有患者均行BCVA、屈光度、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、頻域OCT（SD-OCT）檢查，并測量眼軸。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，記錄時換算為logMAR視力。采用德國Heidelberg公司Spectralis OCT儀對黃斑部行線性水平掃描，掃描深度2.0 mm，軸向分辨率3.87 μm，橫向分辨率11.40 μm，掃描模式512×496，掃描范圍5.8 mm×5.8 mm，探測深度2.3 mm；手動操作測量黃斑裂孔直徑，測量均由同一檢查者完成。每次掃描采用隨訪跟蹤模式。所有患眼均經SD-OCT檢查確診為全層黃斑裂孔（圖1）；其眼軸≥26.00 mm或屈光度≥6.00 D。排除伴有黃斑裂孔視網膜脫離者；既往患有青光眼及眼底疾病史者；既往曾行玻璃體手術者。
圖1
手術前患眼SD-OCT像。1A示ILM常規剝除組，黃斑全層裂孔伴層間劈裂；1B示ILM翻轉組，黃斑全層裂孔
17例患者17只眼于2017年1～12月行ILM常規剝除手術（ILM常規剝除組），12例12只眼于2018年1月至2019年5月行ILM翻轉手術（ILM翻轉組）。兩組患者年齡、性別、病程、屈光度、裂孔直徑、logMAR BCVA等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
兩組患者年齡、性別、裂孔直徑等基線資料比較
所有患者均常規行23G PPV治療。手術中曲安奈德染色后剝除玻璃體后皮質，注入0.02 ml（0.025 mg/ml）吲哚青綠再次染色。ILM常規剝除組完整剝除黃斑區內界膜，剝除至血管弓或后鞏膜葡萄腫邊緣。ILM翻轉組剝除黃斑區大部分ILM，松解裂孔邊緣張力，僅保留裂孔邊緣顳側ILM，殘余的ILM自顳側向鼻側翻轉覆蓋于裂孔上；使用不加抗凝劑的1 ml注射器自留置針抽取少量患者自體血液，抽取后立即注入覆蓋于ILM瓣上起到固定作用，行氣液交換或硅油填充（圖2）。年齡超過50歲且合并白內障者同時行白內障微切口超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入手術。所有手術均由同一位醫生完成。
圖2
ILM翻轉組患者手術視頻截圖。2A、2B示徹底清除玻璃體后皮質，吲哚青綠染色后行黃斑區ILM剝除，松解表面牽拉力；2C、2D示保留顳側部分帶蒂ILM，將其翻轉覆蓋在黃斑裂孔表面；2E、2F示注入自體血固定（血量盡量少，能覆蓋住內界膜即可），氣液交換
手術后隨訪時間3～16個月，平均隨訪時間4個月。隨訪時采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查。以手術后1、3個月為療效判定時間點，觀察并分析BCVA、裂孔閉合情況以及橢圓體帶（EZ）和外界膜（ELM）連續性等中心凹外層結構。
采用SPSS 21.0軟件行統計學分析。手術后裂孔閉合率、中心凹外層結構連續性等分類變量資料采用Fisher精確檢驗和χ2檢驗；眼軸、裂孔直徑、手術前后logMAR BCVA等連續變量資料先進行正態性檢驗，符合正態分布即采用兩個獨立樣本 t 檢驗或單因素方差分析，不符合正態分布則采用非參數檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后3個月，ILM常規剝除組裂孔閉合11只眼，未閉合（圖3A）6只眼，裂孔閉合率為64.7%；ILM翻轉組裂孔閉合（圖3B）12只眼，裂孔閉合率為100.0%。兩組裂孔閉合率比較，差異有統計學意義（χ2=5.34，P=0.028）。
圖3
患眼手術后3個月SD-OCT像。3A示圖1A同眼，黃斑裂孔未閉合，孔緣視網膜輕度抬高；3B示圖1B同眼，黃斑裂孔閉合，ELM及EZ未恢復連續性
手術后1、3個月，ILM翻轉組logMAR BCVA分別為0.81±0.41、0.69±0.46，均較手術前明顯改善，差異有統計學意義（F=3.813、4.667，P=0.003、0.001）。ILM常規剝除組手術后1個月logMAR BCVA為0.70±0.51，較手術前有所改善，但差異無統計學意義（F=1.556，P=0.139）；手術后3個月logMAR BCVA為0.60±0.49，較手術前明顯改善，差異有統計學意義（F=2.453，P=0.026）。兩組患者手術后1、3個月logMAR BCVA比較，差異均無統計學意義（F=0.647、0.535，P=0.551、0.612）。兩組患者手術后3個月與手術前的視力改善程度比較，差異無統計學意義（F=0.724，P=0.243）（表2）。
表2
兩組患者手術后logMAR BCVA、裂孔閉合率、黃斑中心凹外層結構恢復情況等資料比較
手術后3個月，ILM翻轉組和ILM常規剝除組分別有3、4例ELM恢復連續性，但所有患者EZ連續性均未恢復（圖3B）。兩組患者黃斑中心凹外層結構恢復情況比較，差異無統計學意義（F=0.008，P=0.631）（表2）。
3 討論
本研究結果顯示，ILM翻轉組手術后3個月裂孔閉合率為100.0%，明顯高于ILM常規剝除組。這說明對于高度近視患者單純行PPV聯合ILM剝除手術，解除視網膜表面切線方向的牽拉后，由于后鞏膜葡萄腫、視網膜脈絡膜萎縮等因素，僅靠翹邊視網膜復位和神經膠質細胞的增生不足以促進裂孔閉合。ILM翻轉覆蓋機制是ILM覆蓋在黃斑裂孔上形成一座“橋梁”，起到類似基底膜的作用，為Müller細胞增生建立支架，刺激膠質增生填充裂孔，提高閉合率；同時內界膜覆蓋在裂孔之上，使玻璃體腔與裂孔相分離，形成了一個相對穩定的環境，有利于裂孔的閉合。
ILM翻轉被逐漸用于難治性黃斑裂孔的手術治療，特別是MMH的治療；與常規ILM剝除相比，其可將黃斑裂孔閉合率提高至接近100%[5-9]。但目前該手術的操作技術尚無統一標準，主要包括翻轉的方向、是否填塞、固定材料選擇等。本研究采用的ILM翻轉聯合自體血覆蓋的手術方法主要有幾個要點：（1）剝除大部分ILM，僅保留顳側小部分帶蒂ILM，蒂盡量靠近裂孔邊緣以徹底松解裂孔緣張力。（2）單層ILM翻轉覆蓋在黃斑裂孔表面，僅輕壓固定但不填塞入孔，這可減少手術中操作器械對黃斑區RPE的騷擾[11]。（3）應用自體血輔助ILM翻轉覆蓋手術，不僅自體血中的生長因子可促進裂孔閉合，同時自體血可快速凝固起到固定瓣膜作用，提高ILM翻轉覆蓋手術的成功率。本研究ILM翻轉組采用該手術方式，手術中ILM瓣均成功固定，手術后黃斑裂孔全部閉合且BCVA提高。證明ILM翻轉聯合自體血覆蓋手術治療MMH的可行性和有效性。并且，自體血相比重水操作簡單、價廉、手術后無并發癥，是值得臨床推廣的固定材料。
ILM翻轉手術對比ILM常規剝除是否能改善MMH患者手術后視功能仍存在爭議。Hu等[5]研究發現，ILM翻轉覆蓋治療MMH不僅能提高黃斑裂孔閉合率，其手術后黃斑中心凹外層結構及視功能預后均好于常規ILM剝除。但目前大部分的研究認為MMH患者內界膜翻轉與常規剝除手術后的視力改善無明顯差異[7-9]。手術后裂孔不良結構和瘢痕愈合是視功能不提高的原因，而且由于高度近視本身的眼底特征，即使裂孔閉合也很少能有其他類型裂孔那樣規則的視網膜細胞層次，中心凹外層的細胞結構多數未能恢復[12-14]。本研究結果與既往研究類似，ILM翻轉組裂孔閉合率為100.0%，明顯高于ILM常規剝除組，但手術后中心凹外層結構恢復和BCVA較ILM常規剝除組均無明顯差異。MMH閉合的意義在于降低黃斑裂孔性視網膜脫離的風險，因此ILM翻轉手術對于治療MMH仍具有一定的臨床意義。
本研究結果表明，ILM翻轉聯合自體血覆蓋治療MMH是一種可行有效的治療方式，相比ILM常規剝除可明顯提高裂孔閉合率，但手術后視力改善及黃斑中心外層結構修復未見明顯優勢。由于本研究隨訪時間較短，視功能指標較單一，且為回顧性研究，關于ILM翻轉聯合自體血覆蓋治療MMH的長期療效仍需進一步探討。
高度近視黃斑裂孔（MMH）是嚴重威脅高度近視患者視力的重要并發癥之一。玻璃體切割（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除及氣體或硅油填充是目前治療MMH的傳統方法[1-3]。由于存在后鞏膜葡萄腫及后極部視網膜脈絡膜萎縮，MMH手術后裂孔閉合率及視功能改善均不理想。如何提高MMH的手術療效是近年來眼底外科領域的研究熱點。ILM翻轉是一種新的手術技術，自2010年Michalcwska等[4]應用該技術治療裂孔直徑較大的特發性黃斑裂孔，發現其可提高裂孔閉合率以來，該技術已在難治性黃斑裂孔手術中廣泛應用，并取得較好的臨床療效[5-9]。但ILM翻轉手術是否能提高視功能仍存在爭議。同時該手術的核心和難點是如何將翻轉的ILM瓣更好的固定于裂孔上。重水是目前應用較多的固定材料，但存在增加手術操作、患者經濟負擔重和重水殘留等問題。自體血方便易取，可迅速凝固固定ILM瓣，且含有生長因子可促進裂孔閉合和光感受器細胞架構，但目前國內外關于ILM翻轉聯合自體血覆蓋治療MMH的臨床報道較少[10]。為此，我們采用PPV聯合ILM翻轉及自體血覆蓋對一組MMH患者進行了治療，對比分析了該技術與ILM常規剝除手術后患眼黃斑區視網膜結構和視功能的變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為取得所有患者書面知情同意的回顧性病例對照研究。2017年1月至2019年5月在溫州醫科大學附屬眼視光學院杭州院區檢查確診的連續MMH患者29例29只眼納入本研究。其中，男性5例5只眼，女性24例24只眼。年齡32～72歲，平均年齡（55.28±11.40）歲。
所有患者均行BCVA、屈光度、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、頻域OCT（SD-OCT）檢查，并測量眼軸。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，記錄時換算為logMAR視力。采用德國Heidelberg公司Spectralis OCT儀對黃斑部行線性水平掃描，掃描深度2.0 mm，軸向分辨率3.87 μm，橫向分辨率11.40 μm，掃描模式512×496，掃描范圍5.8 mm×5.8 mm，探測深度2.3 mm；手動操作測量黃斑裂孔直徑，測量均由同一檢查者完成。每次掃描采用隨訪跟蹤模式。所有患眼均經SD-OCT檢查確診為全層黃斑裂孔（圖1）；其眼軸≥26.00 mm或屈光度≥6.00 D。排除伴有黃斑裂孔視網膜脫離者；既往患有青光眼及眼底疾病史者；既往曾行玻璃體手術者。
圖1
手術前患眼SD-OCT像。1A示ILM常規剝除組，黃斑全層裂孔伴層間劈裂；1B示ILM翻轉組，黃斑全層裂孔
17例患者17只眼于2017年1～12月行ILM常規剝除手術（ILM常規剝除組），12例12只眼于2018年1月至2019年5月行ILM翻轉手術（ILM翻轉組）。兩組患者年齡、性別、病程、屈光度、裂孔直徑、logMAR BCVA等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
兩組患者年齡、性別、裂孔直徑等基線資料比較
所有患者均常規行23G PPV治療。手術中曲安奈德染色后剝除玻璃體后皮質，注入0.02 ml（0.025 mg/ml）吲哚青綠再次染色。ILM常規剝除組完整剝除黃斑區內界膜，剝除至血管弓或后鞏膜葡萄腫邊緣。ILM翻轉組剝除黃斑區大部分ILM，松解裂孔邊緣張力，僅保留裂孔邊緣顳側ILM，殘余的ILM自顳側向鼻側翻轉覆蓋于裂孔上；使用不加抗凝劑的1 ml注射器自留置針抽取少量患者自體血液，抽取后立即注入覆蓋于ILM瓣上起到固定作用，行氣液交換或硅油填充（圖2）。年齡超過50歲且合并白內障者同時行白內障微切口超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入手術。所有手術均由同一位醫生完成。
圖2
ILM翻轉組患者手術視頻截圖。2A、2B示徹底清除玻璃體后皮質，吲哚青綠染色后行黃斑區ILM剝除，松解表面牽拉力；2C、2D示保留顳側部分帶蒂ILM，將其翻轉覆蓋在黃斑裂孔表面；2E、2F示注入自體血固定（血量盡量少，能覆蓋住內界膜即可），氣液交換
手術后隨訪時間3～16個月，平均隨訪時間4個月。隨訪時采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查。以手術后1、3個月為療效判定時間點，觀察并分析BCVA、裂孔閉合情況以及橢圓體帶（EZ）和外界膜（ELM）連續性等中心凹外層結構。
采用SPSS 21.0軟件行統計學分析。手術后裂孔閉合率、中心凹外層結構連續性等分類變量資料采用Fisher精確檢驗和χ2檢驗；眼軸、裂孔直徑、手術前后logMAR BCVA等連續變量資料先進行正態性檢驗，符合正態分布即采用兩個獨立樣本 t 檢驗或單因素方差分析，不符合正態分布則采用非參數檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后3個月，ILM常規剝除組裂孔閉合11只眼，未閉合（圖3A）6只眼，裂孔閉合率為64.7%；ILM翻轉組裂孔閉合（圖3B）12只眼，裂孔閉合率為100.0%。兩組裂孔閉合率比較，差異有統計學意義（χ2=5.34，P=0.028）。
圖3
患眼手術后3個月SD-OCT像。3A示圖1A同眼，黃斑裂孔未閉合，孔緣視網膜輕度抬高；3B示圖1B同眼，黃斑裂孔閉合，ELM及EZ未恢復連續性
手術后1、3個月，ILM翻轉組logMAR BCVA分別為0.81±0.41、0.69±0.46，均較手術前明顯改善，差異有統計學意義（F=3.813、4.667，P=0.003、0.001）。ILM常規剝除組手術后1個月logMAR BCVA為0.70±0.51，較手術前有所改善，但差異無統計學意義（F=1.556，P=0.139）；手術后3個月logMAR BCVA為0.60±0.49，較手術前明顯改善，差異有統計學意義（F=2.453，P=0.026）。兩組患者手術后1、3個月logMAR BCVA比較，差異均無統計學意義（F=0.647、0.535，P=0.551、0.612）。兩組患者手術后3個月與手術前的視力改善程度比較，差異無統計學意義（F=0.724，P=0.243）（表2）。
表2
兩組患者手術后logMAR BCVA、裂孔閉合率、黃斑中心凹外層結構恢復情況等資料比較
手術后3個月，ILM翻轉組和ILM常規剝除組分別有3、4例ELM恢復連續性，但所有患者EZ連續性均未恢復（圖3B）。兩組患者黃斑中心凹外層結構恢復情況比較，差異無統計學意義（F=0.008，P=0.631）（表2）。
3 討論
本研究結果顯示，ILM翻轉組手術后3個月裂孔閉合率為100.0%，明顯高于ILM常規剝除組。這說明對于高度近視患者單純行PPV聯合ILM剝除手術，解除視網膜表面切線方向的牽拉后，由于后鞏膜葡萄腫、視網膜脈絡膜萎縮等因素，僅靠翹邊視網膜復位和神經膠質細胞的增生不足以促進裂孔閉合。ILM翻轉覆蓋機制是ILM覆蓋在黃斑裂孔上形成一座“橋梁”，起到類似基底膜的作用，為Müller細胞增生建立支架，刺激膠質增生填充裂孔，提高閉合率；同時內界膜覆蓋在裂孔之上，使玻璃體腔與裂孔相分離，形成了一個相對穩定的環境，有利于裂孔的閉合。
ILM翻轉被逐漸用于難治性黃斑裂孔的手術治療，特別是MMH的治療；與常規ILM剝除相比，其可將黃斑裂孔閉合率提高至接近100%[5-9]。但目前該手術的操作技術尚無統一標準，主要包括翻轉的方向、是否填塞、固定材料選擇等。本研究采用的ILM翻轉聯合自體血覆蓋的手術方法主要有幾個要點：（1）剝除大部分ILM，僅保留顳側小部分帶蒂ILM，蒂盡量靠近裂孔邊緣以徹底松解裂孔緣張力。（2）單層ILM翻轉覆蓋在黃斑裂孔表面，僅輕壓固定但不填塞入孔，這可減少手術中操作器械對黃斑區RPE的騷擾[11]。（3）應用自體血輔助ILM翻轉覆蓋手術，不僅自體血中的生長因子可促進裂孔閉合，同時自體血可快速凝固起到固定瓣膜作用，提高ILM翻轉覆蓋手術的成功率。本研究ILM翻轉組采用該手術方式，手術中ILM瓣均成功固定，手術后黃斑裂孔全部閉合且BCVA提高。證明ILM翻轉聯合自體血覆蓋手術治療MMH的可行性和有效性。并且，自體血相比重水操作簡單、價廉、手術后無并發癥，是值得臨床推廣的固定材料。
ILM翻轉手術對比ILM常規剝除是否能改善MMH患者手術后視功能仍存在爭議。Hu等[5]研究發現，ILM翻轉覆蓋治療MMH不僅能提高黃斑裂孔閉合率，其手術后黃斑中心凹外層結構及視功能預后均好于常規ILM剝除。但目前大部分的研究認為MMH患者內界膜翻轉與常規剝除手術后的視力改善無明顯差異[7-9]。手術后裂孔不良結構和瘢痕愈合是視功能不提高的原因，而且由于高度近視本身的眼底特征，即使裂孔閉合也很少能有其他類型裂孔那樣規則的視網膜細胞層次，中心凹外層的細胞結構多數未能恢復[12-14]。本研究結果與既往研究類似，ILM翻轉組裂孔閉合率為100.0%，明顯高于ILM常規剝除組，但手術后中心凹外層結構恢復和BCVA較ILM常規剝除組均無明顯差異。MMH閉合的意義在于降低黃斑裂孔性視網膜脫離的風險，因此ILM翻轉手術對于治療MMH仍具有一定的臨床意義。
本研究結果表明，ILM翻轉聯合自體血覆蓋治療MMH是一種可行有效的治療方式，相比ILM常規剝除可明顯提高裂孔閉合率，但手術后視力改善及黃斑中心外層結構修復未見明顯優勢。由于本研究隨訪時間較短，視功能指標較單一，且為回顧性研究，關于ILM翻轉聯合自體血覆蓋治療MMH的長期療效仍需進一步探討。
