引用本文： 劉海蕓, 周亦凡, 孫曉東. 玻璃體切割聯合單層內界膜翻轉覆蓋手術治療孔源性視網膜脫離合并黃斑裂孔的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2019, 35(6): 539-543. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.004 復制
孔源性視網膜脫離（RRD）合并黃斑裂孔（MH）發生率僅為1%～3%[1]。研究發現MH的存在一般不影響RRD手術后視網膜復位，部分MH在環扎手術或玻璃體切割手術（PPV）后會自行閉合[2]，其預后遠好于高度近視MH視網膜脫離（MHRD）。但長期隨訪發現，PPV聯合氣體填充治療后MH閉合率僅31%[3]，視力改善較差。而手術中剝除黃斑區內界膜（ILM），合并RRD的MH閉合率可達到71%，但手術后視力超過20/80的僅24%[1]。2010年，針對較大的特發性MH，有研究者提出手術中將ILM翻轉覆蓋于裂孔表面的方法，手術后MHⅠ型閉合率達到98%[4]。ILM覆蓋在MH表面形成類似基底膜的支架結構，可以更有效地刺激Müller細胞增生，更好地促進MH閉合。在此基礎上，大量臨床研究證實ILM填塞或覆蓋可以提高復雜MH的閉合率，且單層ILM覆蓋對促進MH中視網膜結構的規則重塑具有一定作用[5-7]。我們前期研究也嘗試了單層ILM覆蓋用于多種復雜性MH治療[8]。我們回顧分析了一組行PPV聯合ILM剝除或ILM單層覆蓋手術的RRD合并MH患眼的臨床資料，初步了解單層ILM覆蓋對促進RRD合并MH患眼手術后MH閉合作用。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2015年1至2019年8月于上海交通大學附屬第一人民醫院眼科檢查確診的RRD合并MH患者29例29只眼納入研究。其中，男性16例，女性13例；均為單眼。納入標準：周邊裂孔累及黃斑區的RRD，同時存在MH，增生性玻璃體視網膜病變（PVR）＜C級。排除標準：高度近視、后鞏膜葡萄腫、黃斑區RPE嚴重萎縮、外傷性或牽引性視網膜脫離等。
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT檢查。采用Snellen視力表行BCVA檢查，記錄時換算為logMAR視力。患眼平均logMAR BCVA為1.9。29只眼中，視網膜全脫離10只眼，后極部加顳側、上方或下方視網膜脫離19只眼；PVR B級，均不合并明顯視網膜皺襞。根據PPV中操作不同將患眼分為ILM剝除組和ILM覆蓋組，分別為18、11只眼。兩組患者年齡、發病時間、除MH外裂孔數量、RRD范圍占比、氣體填充眼數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）；患眼BCVA均為手動～眼前數指，差異無統計學意義（t=0.928，P=0.362）。
表1
ILM剝除組\ILM覆蓋組患者臨床基線資料比較
所有患者均接受經睫狀體平坦部標準三通道23G或25G微創PPV。手術由同一位資深眼底病外科醫生完成。合并或不合并白內障超聲乳化聯合IOL植入。2017年之前患眼采用PPV+黃斑區ILM剝除及10%C3F8或硅油填充，之后則采用PPV結合單層ILM覆蓋及空氣或硅油填充，手術后避免仰臥位，俯臥位每日2 h保持一周。手術中除常規操作外，處理MH時，曲安奈德輔助清除玻璃體后皮質膜后，吲哚青綠（ICG）輔助染色黃斑區ILM，環形剝除血管弓內ILM，殘留黃斑中心凹處約1.5 DD直徑ILM，顳下及上方部分撕松至裂孔邊緣，保留鼻下象限ILM粘連，重水1 ml輔助翻轉上方或顳側ILM覆蓋于MH上（圖1），之后重水加滿，再處理周邊部視網膜裂孔，由周邊孔行全氣液交換，最后在視盤處吸出眼內液和重水，注意保護翻轉的ILM，手術完畢時玻璃體腔氣體或硅油填充。
圖1
PPV中單層ILM覆蓋MH操作示意圖。1A~1D：深紅色示MH，綠色示ICG染色部位；1E：模糊區域為重水覆蓋部位
手術后隨訪時間1～10個月，平均隨訪時間4.5個月。ILM剝除組、ILM覆蓋組平均隨訪時間分別為（14.89±11.85）、（14.64±9.62）周，差異無統計學意義（t=0.058，P=0.954）。采用手術前相同的設備和方法行相關檢查。觀察患眼BCVA變化、MH閉合狀態。以末次隨訪時間為療效判定時間點。以OCT檢查結果確立MH閉合標準[9-10]：MH兩端未聯接且仍抬高翹起，存在視網膜下液（SRF），為未閉合；MH兩端貼合RPE層，但兩端之間仍有距離，為Ⅱ型閉合；MH兩端聯接且基本貼合在RPE層上，為Ⅰ型閉合。Ⅰ型閉合中，根據中心凹處有無組織，分為U形閉合和V形閉合，中心凹處無明顯細胞成分則為瘢痕閉合。
采用SPSS 18.0軟件行統計學分析。計量數據以均數±標準差（
）表示。ILM剝除組和單層ILM覆蓋組患眼間年齡、發病時間、MH數量、視網膜脫離范圍、眼內填充、隨訪時間，以及手術后BCVA、MH的Ⅰ類閉合率比較行獨立樣本 t 檢驗或χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，所有患眼視網膜均復位。ILM剝除組18只眼中，Ⅰ型閉合（圖2A）5只眼（27.8%，5/18）；Ⅱ型閉合（圖2B）13只眼（72.2%，13/18）；ILM覆蓋組11只眼中，Ⅰ型閉合（圖3）9只眼（81.8 %，9/11）；Ⅱ型閉合2只眼（18.2%，2/11）。兩組患眼MHⅠ型閉合率比較，差異有統計學意義（χ2=5.968，P=0.015）。ILM剝除組、ILM覆蓋組患眼logMAR BCVA分別為 0.8～1.7、0.4～1.5，平均logMAR BCVA分別為1.24±0.28、0.97±0.39；兩組患眼平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=2.179，P=0.038）。
圖2
ILM剝除組患眼黃斑區OCT像。左圖為掃描范圍和方向，右圖為檢查結果。2A示手術后5周，MH呈Ⅰ型閉合，黃斑中心凹視網膜層次連續完整；2B示手術后8周，MH呈Ⅱ型閉合
圖3
ILM覆蓋組患眼黃斑區手術后OCT像。3A、3B分別示同一患眼手術后2周、4個月，MH呈Ⅰ型閉合，黃斑中心凹視網膜連續，但手術后2周時細胞層次不能清晰辨別; 3C~3E分別示同一患眼手術后2周，3、5個月，MH從Ⅱ型閉合逐漸至Ⅰ型閉合，伴鼻側少量膜增生
3 討論
RRD累及黃斑且合并MH與高度近視MHRD不同，多是周邊裂孔引起RRD后SRF的漫延，導致黃斑處高張力，引起裂孔形成[11]。有相關研究認為，MH在RRD中的發生原因與PVR和玻璃體牽拉有關，2次手術的比例（29%）相對較高[1,12]。因此，目前認為RRD合并MH的發生原因與SRF的張力或PVR相關。我們認為不同的成因其治療效果、MH閉合率和視網膜復位率也應有所不同。由于RRD合并MH的發生率不高，所以大樣本的臨床研究難以形成，治療效果方面都以少量病例研究為基礎。
一般認為MH的存在不影響RRD手術后視網膜復位，視網膜復位僅取決于周邊視網膜裂孔的封閉，與MH是否閉合無關，所以此類患眼較早期治療方法以環扎手術為主[11]。由于MH手術后的不閉合影響患眼視力恢復，因此針對合并MH的RRD患眼推薦PPV[12-13]。研究發現，單純PPV后僅29.0%～33.3%的患眼MH閉合，需2次手術；聯合ILM剝除的患眼，MH閉合率為71.0%～100.0%，其視力恢復較好，因此建議PPV聯合ILM剝除[1,14-15]。但有研究發現，單層ILM覆蓋更加有利于難治性MH的閉合。2017年Chen[6]采用一種大的半圓形上方ILM瓣向下翻轉覆蓋MH的方法對17例高度近視MH患眼進行治療，手術后MH全部閉合，視力提高。作者提出采用上方大的ILM瓣的主要優點是，即便手術中瓣膜翻回，手術后也會在患者低頭位的時候因重力作用重新覆蓋至MH上，并且即使手術后眼內氣體吸收，覆蓋在MH上的膜也會形成一個橋梁，有助于膠質細胞增生。而且ILM上附著的視網膜前膜組織在被翻轉覆蓋到MH上之后，可能僅會導致增生后的向心性收縮，而不引起MH的拉開。2018年Ho等[7]采用將顳側ILM C形撕開翻轉覆蓋至MH的方法治療了18例高度近視MHRD，手術后視網膜復位率、MH閉合率分別為95.0%和100.0%，88.9%的患眼視力顯著提高；OCT檢查顯示，94.4%患眼可見中心凹結構的重塑，77.8%的患眼可見橢圓體帶結構。作者認為，C形的顳側ILM瓣可以足夠松解MH周邊的牽引，并且保留視盤黃斑間的神經纖維束，而且光滑的單層的ILM覆蓋使中心凹表面的結構整齊，更有利于Müller細胞的增生重構。
因此，本研究采用穩定性好的單層顳上方ILM覆蓋手術方法治療RRD合并MH，納入對象均為PVR＜C級，同時考慮到PVR的潛在風險，部分患眼選擇硅油眼內填充。結果顯示，手術后所有患眼視網膜均復位。ILM剝除組、ILM覆蓋組MHⅠ型閉合率分別為27.8%、81.8%；兩組患眼MHⅠ型閉合率的差異有統計學意義。ILM剝除組、ILM覆蓋組患眼logMAR BCVA分別為 0.8～1.7、0.4～1.5，差異有統計學意義。分析患眼手術后情況以及手術經驗認為：（1）手術后MH呈Ⅱ型閉合，也不影響視網膜復位，除非PVR發展。（2）采用ILM剝除手術，僅有少數患眼手術后MH呈Ⅰ型閉合，而且手術后視力提高也較ILM覆蓋組低。（3）RRD患眼常伴有一定程度PVR，所以黃斑區ILM表面可能覆蓋少量增生組織或色素細胞，加上手術后可能的眼內炎性反應，均會導致覆蓋的ILM表面發生增生，形成增生膜。但這樣的增生膜多是向心性的，一般不會引起MH的再裂開。但同時也要求手術中盡可能完全去除玻璃體后皮質，防止手術后嚴重PVR發生，手術中ILM表面沒有明顯的白色增生組織才可考慮行ILM覆蓋。（4）由于在脫離的視網膜面進行ILM操作有一定困難，即便在重水下進行操作也會增加手術時長，所以根據手術中眼內情況選擇操作方法亦可，并非一定行ILM覆蓋，在條件允許的情況下行ILM覆蓋更為合適。
由于RRD合并MH發生率不高，本研究僅為小樣本研究，其結果存在一定偏倚，期待今后大樣本量的臨床研究進一步探討。
孔源性視網膜脫離（RRD）合并黃斑裂孔（MH）發生率僅為1%～3%[1]。研究發現MH的存在一般不影響RRD手術后視網膜復位，部分MH在環扎手術或玻璃體切割手術（PPV）后會自行閉合[2]，其預后遠好于高度近視MH視網膜脫離（MHRD）。但長期隨訪發現，PPV聯合氣體填充治療后MH閉合率僅31%[3]，視力改善較差。而手術中剝除黃斑區內界膜（ILM），合并RRD的MH閉合率可達到71%，但手術后視力超過20/80的僅24%[1]。2010年，針對較大的特發性MH，有研究者提出手術中將ILM翻轉覆蓋于裂孔表面的方法，手術后MHⅠ型閉合率達到98%[4]。ILM覆蓋在MH表面形成類似基底膜的支架結構，可以更有效地刺激Müller細胞增生，更好地促進MH閉合。在此基礎上，大量臨床研究證實ILM填塞或覆蓋可以提高復雜MH的閉合率，且單層ILM覆蓋對促進MH中視網膜結構的規則重塑具有一定作用[5-7]。我們前期研究也嘗試了單層ILM覆蓋用于多種復雜性MH治療[8]。我們回顧分析了一組行PPV聯合ILM剝除或ILM單層覆蓋手術的RRD合并MH患眼的臨床資料，初步了解單層ILM覆蓋對促進RRD合并MH患眼手術后MH閉合作用。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2015年1至2019年8月于上海交通大學附屬第一人民醫院眼科檢查確診的RRD合并MH患者29例29只眼納入研究。其中，男性16例，女性13例；均為單眼。納入標準：周邊裂孔累及黃斑區的RRD，同時存在MH，增生性玻璃體視網膜病變（PVR）＜C級。排除標準：高度近視、后鞏膜葡萄腫、黃斑區RPE嚴重萎縮、外傷性或牽引性視網膜脫離等。
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT檢查。采用Snellen視力表行BCVA檢查，記錄時換算為logMAR視力。患眼平均logMAR BCVA為1.9。29只眼中，視網膜全脫離10只眼，后極部加顳側、上方或下方視網膜脫離19只眼；PVR B級，均不合并明顯視網膜皺襞。根據PPV中操作不同將患眼分為ILM剝除組和ILM覆蓋組，分別為18、11只眼。兩組患者年齡、發病時間、除MH外裂孔數量、RRD范圍占比、氣體填充眼數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）；患眼BCVA均為手動～眼前數指，差異無統計學意義（t=0.928，P=0.362）。
表1
ILM剝除組\ILM覆蓋組患者臨床基線資料比較
所有患者均接受經睫狀體平坦部標準三通道23G或25G微創PPV。手術由同一位資深眼底病外科醫生完成。合并或不合并白內障超聲乳化聯合IOL植入。2017年之前患眼采用PPV+黃斑區ILM剝除及10%C3F8或硅油填充，之后則采用PPV結合單層ILM覆蓋及空氣或硅油填充，手術后避免仰臥位，俯臥位每日2 h保持一周。手術中除常規操作外，處理MH時，曲安奈德輔助清除玻璃體后皮質膜后，吲哚青綠（ICG）輔助染色黃斑區ILM，環形剝除血管弓內ILM，殘留黃斑中心凹處約1.5 DD直徑ILM，顳下及上方部分撕松至裂孔邊緣，保留鼻下象限ILM粘連，重水1 ml輔助翻轉上方或顳側ILM覆蓋于MH上（圖1），之后重水加滿，再處理周邊部視網膜裂孔，由周邊孔行全氣液交換，最后在視盤處吸出眼內液和重水，注意保護翻轉的ILM，手術完畢時玻璃體腔氣體或硅油填充。
圖1
PPV中單層ILM覆蓋MH操作示意圖。1A~1D：深紅色示MH，綠色示ICG染色部位；1E：模糊區域為重水覆蓋部位
手術后隨訪時間1～10個月，平均隨訪時間4.5個月。ILM剝除組、ILM覆蓋組平均隨訪時間分別為（14.89±11.85）、（14.64±9.62）周，差異無統計學意義（t=0.058，P=0.954）。采用手術前相同的設備和方法行相關檢查。觀察患眼BCVA變化、MH閉合狀態。以末次隨訪時間為療效判定時間點。以OCT檢查結果確立MH閉合標準[9-10]：MH兩端未聯接且仍抬高翹起，存在視網膜下液（SRF），為未閉合；MH兩端貼合RPE層，但兩端之間仍有距離，為Ⅱ型閉合；MH兩端聯接且基本貼合在RPE層上，為Ⅰ型閉合。Ⅰ型閉合中，根據中心凹處有無組織，分為U形閉合和V形閉合，中心凹處無明顯細胞成分則為瘢痕閉合。
采用SPSS 18.0軟件行統計學分析。計量數據以均數±標準差（）表示。ILM剝除組和單層ILM覆蓋組患眼間年齡、發病時間、MH數量、視網膜脫離范圍、眼內填充、隨訪時間，以及手術后BCVA、MH的Ⅰ類閉合率比較行獨立樣本 t 檢驗或χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，所有患眼視網膜均復位。ILM剝除組18只眼中，Ⅰ型閉合（圖2A）5只眼（27.8%，5/18）；Ⅱ型閉合（圖2B）13只眼（72.2%，13/18）；ILM覆蓋組11只眼中，Ⅰ型閉合（圖3）9只眼（81.8 %，9/11）；Ⅱ型閉合2只眼（18.2%，2/11）。兩組患眼MHⅠ型閉合率比較，差異有統計學意義（χ2=5.968，P=0.015）。ILM剝除組、ILM覆蓋組患眼logMAR BCVA分別為 0.8～1.7、0.4～1.5，平均logMAR BCVA分別為1.24±0.28、0.97±0.39；兩組患眼平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=2.179，P=0.038）。
圖2
ILM剝除組患眼黃斑區OCT像。左圖為掃描范圍和方向，右圖為檢查結果。2A示手術后5周，MH呈Ⅰ型閉合，黃斑中心凹視網膜層次連續完整；2B示手術后8周，MH呈Ⅱ型閉合
圖3
ILM覆蓋組患眼黃斑區手術后OCT像。3A、3B分別示同一患眼手術后2周、4個月，MH呈Ⅰ型閉合，黃斑中心凹視網膜連續，但手術后2周時細胞層次不能清晰辨別; 3C~3E分別示同一患眼手術后2周，3、5個月，MH從Ⅱ型閉合逐漸至Ⅰ型閉合，伴鼻側少量膜增生
3 討論
RRD累及黃斑且合并MH與高度近視MHRD不同，多是周邊裂孔引起RRD后SRF的漫延，導致黃斑處高張力，引起裂孔形成[11]。有相關研究認為，MH在RRD中的發生原因與PVR和玻璃體牽拉有關，2次手術的比例（29%）相對較高[1,12]。因此，目前認為RRD合并MH的發生原因與SRF的張力或PVR相關。我們認為不同的成因其治療效果、MH閉合率和視網膜復位率也應有所不同。由于RRD合并MH的發生率不高，所以大樣本的臨床研究難以形成，治療效果方面都以少量病例研究為基礎。
一般認為MH的存在不影響RRD手術后視網膜復位，視網膜復位僅取決于周邊視網膜裂孔的封閉，與MH是否閉合無關，所以此類患眼較早期治療方法以環扎手術為主[11]。由于MH手術后的不閉合影響患眼視力恢復，因此針對合并MH的RRD患眼推薦PPV[12-13]。研究發現，單純PPV后僅29.0%～33.3%的患眼MH閉合，需2次手術；聯合ILM剝除的患眼，MH閉合率為71.0%～100.0%，其視力恢復較好，因此建議PPV聯合ILM剝除[1,14-15]。但有研究發現，單層ILM覆蓋更加有利于難治性MH的閉合。2017年Chen[6]采用一種大的半圓形上方ILM瓣向下翻轉覆蓋MH的方法對17例高度近視MH患眼進行治療，手術后MH全部閉合，視力提高。作者提出采用上方大的ILM瓣的主要優點是，即便手術中瓣膜翻回，手術后也會在患者低頭位的時候因重力作用重新覆蓋至MH上，并且即使手術后眼內氣體吸收，覆蓋在MH上的膜也會形成一個橋梁，有助于膠質細胞增生。而且ILM上附著的視網膜前膜組織在被翻轉覆蓋到MH上之后，可能僅會導致增生后的向心性收縮，而不引起MH的拉開。2018年Ho等[7]采用將顳側ILM C形撕開翻轉覆蓋至MH的方法治療了18例高度近視MHRD，手術后視網膜復位率、MH閉合率分別為95.0%和100.0%，88.9%的患眼視力顯著提高；OCT檢查顯示，94.4%患眼可見中心凹結構的重塑，77.8%的患眼可見橢圓體帶結構。作者認為，C形的顳側ILM瓣可以足夠松解MH周邊的牽引，并且保留視盤黃斑間的神經纖維束，而且光滑的單層的ILM覆蓋使中心凹表面的結構整齊，更有利于Müller細胞的增生重構。
因此，本研究采用穩定性好的單層顳上方ILM覆蓋手術方法治療RRD合并MH，納入對象均為PVR＜C級，同時考慮到PVR的潛在風險，部分患眼選擇硅油眼內填充。結果顯示，手術后所有患眼視網膜均復位。ILM剝除組、ILM覆蓋組MHⅠ型閉合率分別為27.8%、81.8%；兩組患眼MHⅠ型閉合率的差異有統計學意義。ILM剝除組、ILM覆蓋組患眼logMAR BCVA分別為 0.8～1.7、0.4～1.5，差異有統計學意義。分析患眼手術后情況以及手術經驗認為：（1）手術后MH呈Ⅱ型閉合，也不影響視網膜復位，除非PVR發展。（2）采用ILM剝除手術，僅有少數患眼手術后MH呈Ⅰ型閉合，而且手術后視力提高也較ILM覆蓋組低。（3）RRD患眼常伴有一定程度PVR，所以黃斑區ILM表面可能覆蓋少量增生組織或色素細胞，加上手術后可能的眼內炎性反應，均會導致覆蓋的ILM表面發生增生，形成增生膜。但這樣的增生膜多是向心性的，一般不會引起MH的再裂開。但同時也要求手術中盡可能完全去除玻璃體后皮質，防止手術后嚴重PVR發生，手術中ILM表面沒有明顯的白色增生組織才可考慮行ILM覆蓋。（4）由于在脫離的視網膜面進行ILM操作有一定困難，即便在重水下進行操作也會增加手術時長，所以根據手術中眼內情況選擇操作方法亦可，并非一定行ILM覆蓋，在條件允許的情況下行ILM覆蓋更為合適。
由于RRD合并MH發生率不高，本研究僅為小樣本研究，其結果存在一定偏倚，期待今后大樣本量的臨床研究進一步探討。
