引用本文： 蘇玉芳, 葉俊杰, 李大明. 結核性葡萄膜炎診斷及治療一例. 中華眼底病雜志, 2019, 35(5): 499-500. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.05.016 復制
患者女，32歲。因右眼紅、視物模糊2 d于2016年2月5日至北京協和醫院眼科就診。既往頸部淋巴結結核病史10年，曾抗結核治療5個月。眼部檢查：BCVA：右眼數指/眼前20 cm，左眼1.0。眼壓：右眼14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼19 mmHg。右眼球結膜混合性充血，角膜后散在塵狀KP（+++），房水閃輝（++），浮游體（++）；瞳孔圓，直徑7 mm（藥物性散大）；晶狀體透明；玻璃體絮狀混濁。眼底視盤充血、水腫；后極部視網膜隆起，散在黃白色滲出病灶及片狀出血，動靜脈比（A∶V）≈2∶3（圖1A）。左眼除玻璃體輕度混濁外，其余眼前節及眼底檢查未見明顯異常。OCT檢查，右眼后極部視網膜增厚，反射增強，內部結構層次欠清晰，與RPE層之間可見液性暗區（圖1B）。FFA檢查，右眼視網膜動、靜脈熒光素滲漏，晚期血管壁熒光著染（圖2）。B型超聲檢查，右眼玻璃體腔彌漫性點狀中等強度回聲，近眼球壁可見膜狀回聲，兩端與眼球壁相連。全身檢查：右側頸部飽滿，可觸及包塊，邊界欠清楚，活動度差。實驗室檢查：結核菌素試驗（PPD試驗）（+）；結核菌素斑點試驗，抗原A：114斑點形成細胞數（SFC）/ 2.5×105外周血單個核細胞（PBMC），抗原B：9 SFC/ 2.5×105 PBMC；抗核抗體陽性，抗中性粒細胞胞漿抗體陰性；紅細胞沉降率8 mm/h，類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O、常規生化及感染4項均為陰性。臨床診斷：右眼結核性葡萄膜炎。給予四聯抗結核藥物治療：異煙肼300 mg，1次/d，晨服；乙胺丁醇0.75 g，1次/d，晨起空服；吡嗪酰胺0.5 g，3次/d；利福噴丁4粒，2次/周。右眼局部1%醋酸潑尼松龍眼液滴眼，6次/d；復方托吡咔胺眼液滴眼，3次/d。
圖1
患者右眼彩色眼底、OCT像。1A示彩色眼底像，視盤充血，后極部散在黃白色滲出病灶及片狀出血。1B示OCT像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。后極部視網膜增厚，反射增強，內部結構層次欠清晰，與RPE層之間可見液性暗區
圖2
患者右眼FFA像。2A示3 min 28 s，視網膜動脈管壁間斷性熒光素滲漏；2B示4 min 32 s，視網膜靜脈管壁廣泛熒光素滲漏
4個月后復診，右眼BCVA 0.6；眼壓14 mmHg。眼前節未見明顯異常；玻璃體輕度混濁。眼底視盤邊界清晰，顏色紅潤；A∶V≈2∶3，黃斑區反光清晰，視網膜平復，未見出血、滲出及血管白線。OCT檢查，右眼黃斑區中心凹形態正常，但橢圓體帶連續性欠佳（圖3）。右側頸部包塊明顯縮小。改為三聯抗結核藥物繼續治療，即停用吡嗪酰胺，其余藥物及劑量同前。共治療8個月后復診，右眼BCVA 0.8。眼前節及眼底檢查均未見明顯異常。持續抗結核藥物治療1年后患者右側頸部包塊消退。右眼眼前節及眼底檢查均正常。停止服用藥物，治療期間左眼始終未受累。
圖3
患者右眼治療4個月后OCT像。左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。黃斑中心凹形態正常，橢圓體帶連續性欠佳
討論 結核性葡萄膜炎可累及除晶狀體以外的眼部所有組織，常表現為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎，也可表現為視網膜血管炎、視神經視網膜炎、眼內炎或全眼球炎[1]。臨床表現復雜多樣，故其漏診及誤診率較高[2]。
結核性葡萄膜炎診斷標準包括以下4個方面[3]：（1）眼部病變表現；（2）PPD試驗陽性或γ干擾素釋放試驗陽性；（3）診斷性抗結核治療有效；（4）排除其他原因所致的葡萄膜炎。本例患者臨床表現為角膜后KP（+++），房水閃輝（++），浮游體（++）等前葡萄膜炎改變，眼底視盤充血，后極部視網膜隆起，視網膜散在黃白色滲出病灶及片狀出血，與典型結核性脈絡膜炎臨床表現吻合，且患者既往有頸部淋巴結結核病史及PPD試驗陽性以及經抗結核治療有效，故均支持結核性葡萄膜炎診斷。但臨床上部分患者缺乏典型表現，應注意詳細詢問病史如既往有無結核病史或接觸史；常規葡萄膜炎治療效果不佳等。
治療原則：（1）查找病因，針對病因治療可以有效控制該病的炎癥反應，減少復發率，并明顯改善患者視力預后；（2）治療主要以抗結核藥物為主[4]，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，通常采用聯合用藥的給藥方式。眼局部給予醋酸潑尼松龍眼液抗炎；散瞳防止虹膜后粘連。另外，目前多數學者認為抗結核藥物聯合低劑量糖皮質激素治療結核性葡萄膜炎，可以減輕超敏反應引起的眼組織損傷，尤其是對合并視網膜血管炎的患者；但是在治療時不可單獨應用糖皮質激素，否則可促進結核菌增生，并加重病情[5-6]。
對于眼部結核治療應遵循聯合、規律及全程的三大抗結核治療原則，以減少耐藥結核的出現及體內殘留結核桿菌的復發。
患者女，32歲。因右眼紅、視物模糊2 d于2016年2月5日至北京協和醫院眼科就診。既往頸部淋巴結結核病史10年，曾抗結核治療5個月。眼部檢查：BCVA：右眼數指/眼前20 cm，左眼1.0。眼壓：右眼14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼19 mmHg。右眼球結膜混合性充血，角膜后散在塵狀KP（+++），房水閃輝（++），浮游體（++）；瞳孔圓，直徑7 mm（藥物性散大）；晶狀體透明；玻璃體絮狀混濁。眼底視盤充血、水腫；后極部視網膜隆起，散在黃白色滲出病灶及片狀出血，動靜脈比（A∶V）≈2∶3（圖1A）。左眼除玻璃體輕度混濁外，其余眼前節及眼底檢查未見明顯異常。OCT檢查，右眼后極部視網膜增厚，反射增強，內部結構層次欠清晰，與RPE層之間可見液性暗區（圖1B）。FFA檢查，右眼視網膜動、靜脈熒光素滲漏，晚期血管壁熒光著染（圖2）。B型超聲檢查，右眼玻璃體腔彌漫性點狀中等強度回聲，近眼球壁可見膜狀回聲，兩端與眼球壁相連。全身檢查：右側頸部飽滿，可觸及包塊，邊界欠清楚，活動度差。實驗室檢查：結核菌素試驗（PPD試驗）（+）；結核菌素斑點試驗，抗原A：114斑點形成細胞數（SFC）/ 2.5×105外周血單個核細胞（PBMC），抗原B：9 SFC/ 2.5×105 PBMC；抗核抗體陽性，抗中性粒細胞胞漿抗體陰性；紅細胞沉降率8 mm/h，類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O、常規生化及感染4項均為陰性。臨床診斷：右眼結核性葡萄膜炎。給予四聯抗結核藥物治療：異煙肼300 mg，1次/d，晨服；乙胺丁醇0.75 g，1次/d，晨起空服；吡嗪酰胺0.5 g，3次/d；利福噴丁4粒，2次/周。右眼局部1%醋酸潑尼松龍眼液滴眼，6次/d；復方托吡咔胺眼液滴眼，3次/d。
圖1
患者右眼彩色眼底、OCT像。1A示彩色眼底像，視盤充血，后極部散在黃白色滲出病灶及片狀出血。1B示OCT像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。后極部視網膜增厚，反射增強，內部結構層次欠清晰，與RPE層之間可見液性暗區
圖2
患者右眼FFA像。2A示3 min 28 s，視網膜動脈管壁間斷性熒光素滲漏；2B示4 min 32 s，視網膜靜脈管壁廣泛熒光素滲漏
4個月后復診，右眼BCVA 0.6；眼壓14 mmHg。眼前節未見明顯異常；玻璃體輕度混濁。眼底視盤邊界清晰，顏色紅潤；A∶V≈2∶3，黃斑區反光清晰，視網膜平復，未見出血、滲出及血管白線。OCT檢查，右眼黃斑區中心凹形態正常，但橢圓體帶連續性欠佳（圖3）。右側頸部包塊明顯縮小。改為三聯抗結核藥物繼續治療，即停用吡嗪酰胺，其余藥物及劑量同前。共治療8個月后復診，右眼BCVA 0.8。眼前節及眼底檢查均未見明顯異常。持續抗結核藥物治療1年后患者右側頸部包塊消退。右眼眼前節及眼底檢查均正常。停止服用藥物，治療期間左眼始終未受累。
圖3
患者右眼治療4個月后OCT像。左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。黃斑中心凹形態正常，橢圓體帶連續性欠佳
討論 結核性葡萄膜炎可累及除晶狀體以外的眼部所有組織，常表現為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎，也可表現為視網膜血管炎、視神經視網膜炎、眼內炎或全眼球炎[1]。臨床表現復雜多樣，故其漏診及誤診率較高[2]。
結核性葡萄膜炎診斷標準包括以下4個方面[3]：（1）眼部病變表現；（2）PPD試驗陽性或γ干擾素釋放試驗陽性；（3）診斷性抗結核治療有效；（4）排除其他原因所致的葡萄膜炎。本例患者臨床表現為角膜后KP（+++），房水閃輝（++），浮游體（++）等前葡萄膜炎改變，眼底視盤充血，后極部視網膜隆起，視網膜散在黃白色滲出病灶及片狀出血，與典型結核性脈絡膜炎臨床表現吻合，且患者既往有頸部淋巴結結核病史及PPD試驗陽性以及經抗結核治療有效，故均支持結核性葡萄膜炎診斷。但臨床上部分患者缺乏典型表現，應注意詳細詢問病史如既往有無結核病史或接觸史；常規葡萄膜炎治療效果不佳等。
治療原則：（1）查找病因，針對病因治療可以有效控制該病的炎癥反應，減少復發率，并明顯改善患者視力預后；（2）治療主要以抗結核藥物為主[4]，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，通常采用聯合用藥的給藥方式。眼局部給予醋酸潑尼松龍眼液抗炎；散瞳防止虹膜后粘連。另外，目前多數學者認為抗結核藥物聯合低劑量糖皮質激素治療結核性葡萄膜炎，可以減輕超敏反應引起的眼組織損傷，尤其是對合并視網膜血管炎的患者；但是在治療時不可單獨應用糖皮質激素，否則可促進結核菌增生，并加重病情[5-6]。
對于眼部結核治療應遵循聯合、規律及全程的三大抗結核治療原則，以減少耐藥結核的出現及體內殘留結核桿菌的復發。
