引用本文： 劉小雪, 陳寧. Ⅰ期視網膜血管瘤樣增生一例. 中華眼底病雜志, 2019, 35(5): 501-503. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.05.017 復制
患者男，78歲。因左眼眼前黑影、左眼視力下降3個月余，2017年9月29日到青島大學醫學院附屬煙臺毓璜頂醫院眼科就診。患者既往身體健康。否認高血壓、糖尿病、心腦血管疾病病史。否認眼部外傷、手術及家族疾病史。全身檢查無異常。眼科檢查：右眼視力0.5，矯正視力0.8；左眼視力0.08，矯正不能提高。雙眼眼壓正常。雙眼角膜透明，晶狀體不均勻灰白色混濁，玻璃體腔透明。右眼眼底、FFA、ICGA及OCT檢查均未見異常。左眼眼底視盤邊界清楚、顏色正常，黃斑區中心凹旁可見結節狀血管瘤樣改變（圖1A）。FFA檢查，左眼靜脈早期黃斑區可見一點狀強熒光，隨時間延長輕微滲漏熒光素（圖1B，1C）。ICGA檢查，左眼黃斑區早期可見一點狀強熒光，不隨時間延長而變化（圖1D，1E）。OCT檢查，左眼黃斑區視網膜神經上皮層內囊腔樣改變，其內點團狀強反射（圖1F）。診斷：左眼Ⅰ期視網膜血管瘤樣增生（RAP）、雙眼白內障（未成熟期）。
圖1
患者左眼眼部檢查像。1A示彩色眼底像，黃斑區中心凹旁可見結節狀血管瘤樣改變；1B示FFA靜脈早期像，黃斑區可見一點狀強熒光；1C示FFA靜脈晚期像，可見黃斑區一點狀熒光素滲漏點；1D示ICGA早期像，黃斑區可見一點狀強熒光；1E示ICGA晚期像，黃斑區可見一點狀強熒光，較早期無變化；1F示OCT像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果，可見黃斑區視網膜神經上皮層內囊腔樣改變，其內點團狀強反射
2017年10月11日給予左眼玻璃體腔注射雷珠單抗（IVR）治療。治療后1個月復查，患者自覺眼前黑影縮小。裸眼視力0.1，BCVA 0.2。眼底檢查，黃斑區中心凹旁可見結節狀血管瘤樣改變較前無明顯變化。OCT檢查，黃斑區視網膜神經上皮層內團狀強反射較前縮小，視網膜神經上皮層內小囊腔樣改變。2017年11月14日行第2次IVR治療。治療后1個月復查，患者自覺癥狀較前減輕。裸眼視力0.2，BCVA 0.5。眼底檢查，黃斑區中心凹旁可見結節狀血管瘤樣改變較前無明顯變化。OCT檢查，視網膜神經上皮層內點團狀強反射以及囊腔樣改變均較前縮小。2017年12月11日行第3次IVR治療。治療后1個月復查，患者自覺眼前黑影癥狀完全消失。裸眼視力0.5，BCVA 0.7。眼底檢查，黃斑區中心凹旁可見結節狀血管瘤樣改變較前無明顯變化。OCT檢查，仍存留視網膜內點團狀強反射，囊腔樣改變完全消失。2018年6月末次隨訪，裸眼視力0.5，BCVA 0.7。眼底檢查，黃斑區中心凹旁可見結節狀血管瘤樣改變。OCT檢查，視網膜神經上皮層內點團狀強反射。OCT血管成像（OCTA）檢查，深層視網膜內增大的毛細血管增生與頻域OCT顯示的血管瘤樣改變相符，而相對應的無脈管區和脈絡膜層均未見異常血流信號（圖2）。
圖2
末次隨訪患者左眼眼部檢查像。2A示彩色眼底像，黃斑區中心凹旁可見結節狀血管瘤樣改變較治療前無明顯變化；2B示OCTA像，深層視網膜內增大的毛細血管增生（紅圈）；2C示頻域OCT像，視網膜神經上皮層內點團狀強反射（黃箭）
討論 近年來RAP作為老年性黃斑變性（AMD）的一種特殊亞型逐漸為大眾所知。與AMD相比，RAP視力下降更快，復發率更高，更易出現如視網膜地圖樣萎縮及RPE撕裂等并發癥。Yannuzzi等[1]根據RAP的自然病程將其分為3期：Ⅰ期表現為視網膜內新生血管，Ⅱ期表現為視網膜內新生血管向下延伸突破光感受器細胞層時即形成視網膜下新生血管，Ⅲ期表現為脈絡膜新生血管（CNV）。本例患者OCT表現最具診斷意義，可見黃斑旁中心凹處神經上皮層內團狀強反射，即視網膜內新生血管形成；FFA早期強熒光，晚期稍有熒光素滲漏；ICGA表現為與新生血管相對應的“熱點”。上述表現是典型的RAPⅠ期特征。
目前，RAP的診斷主要依靠FFA、ICGA及OCT。Ⅰ期RAP即深層視網膜毛細血管復合體形成，主要表現為黃斑區中心凹旁毛細血管擴張及滲出性黃斑病變。診斷要點包括：（1）眼底檢查可見黃斑區中心凹旁結節狀的血管瘤樣組織，也可能有視網膜內出血和水腫。（2）RAP在FFA上的表現類似于隱匿性CNV，主要表現為早期強熒光，晚期熒光素滲漏。但不同于其他CNV，它是一種視網膜血管的解剖滲漏，通常出現在深層視網膜無血管區，有1條或者數條滋養動脈和回流靜脈[2]。RAP可以在FFA中期見到視網膜血管分流，血管90°走向脈絡膜，但常因晚期的熒光素滲漏導致細節不清。漿液性RPE脫離（PED）可以在Ⅱ期和Ⅲ期RAP中見到。Ⅰ期RAP在FFA上表現不典型，中心凹的視網膜層滲漏及周圍黃斑水腫應當考慮到RAP的可能性。（3）ICGA是目前診斷RAP的金標準，相對于FFA也更能顯示病灶的滋養動脈及視網膜-脈絡膜吻合，主要表現為與病灶新生血管相對應的“熱點”，可伴有晚期的熒光素滲漏和PED[2]。“熱點”通常出現在中心凹及其周圍，動態觀察對于“熱點”的深度十分重要，它可以在視網膜內、視網膜下，多位于PED的中心，也可在PED下或者毗鄰PED。（4）在OCT上，RAP表現為視網膜內囊樣改變，神經上皮層內及其下的水腫積液。對于RAPⅠ期，OCT通常表現為外叢狀層及更深層的強反射，新生血管多起源于黃斑中心凹無血管區[2-3]。
Ⅰ期RAP需要與特發性黃斑毛細血管擴張癥（IPT）鑒別。IPT是一種以黃斑中心凹及中心凹旁毛細血管擴張為特征的視網膜血管異常性疾病。二者均可出現視網膜毛細血管擴張及血管瘤形成，IPT典型表現為黃斑區中心凹顳側毛細血管紆曲擴張，通常伴有黃色滲出改變及視網膜下新生血管形成。IPT的OCT主要表現是視網膜神經上皮層間弱反射腔、視網膜厚度異常、橢圓體帶反射不連續、視網膜內或視網膜下強反射影、晚期神經上皮層萎縮等[4]。FFA表現為早期可見黃斑中心凹周圍表面和深層的毛細血管擴張，晚期呈彌漫性熒光素滲漏，視網膜內大量的漿液性滲出時可出現黃斑囊樣水腫。RAP應與IPT的1B型即特發性單眼黃斑旁毛細血管擴張癥相鑒別。1B型IPT常單眼發病，表現為小范圍內的局部毛細血管擴張，主要為中心凹旁無血管區周圍無功能的毛細血管異常擴張。聯合OCT與FFA表現，可將二者進行鑒別。
RAP治療高度依賴其臨床分期，沒有哪一種治療方式對所有階段同樣有效。抗VEGF藥物治療為目前的一線治療方案[5-7]。Ⅰ期和Ⅱ期RAP治療效果較好，Ⅲ期療效較差，治療并發癥增多[8-10]。本例患者經3次IVR治療后視力明顯提高。這提示臨床，早期診斷對RAP意義重大。
患者男，78歲。因左眼眼前黑影、左眼視力下降3個月余，2017年9月29日到青島大學醫學院附屬煙臺毓璜頂醫院眼科就診。患者既往身體健康。否認高血壓、糖尿病、心腦血管疾病病史。否認眼部外傷、手術及家族疾病史。全身檢查無異常。眼科檢查：右眼視力0.5，矯正視力0.8；左眼視力0.08，矯正不能提高。雙眼眼壓正常。雙眼角膜透明，晶狀體不均勻灰白色混濁，玻璃體腔透明。右眼眼底、FFA、ICGA及OCT檢查均未見異常。左眼眼底視盤邊界清楚、顏色正常，黃斑區中心凹旁可見結節狀血管瘤樣改變（圖1A）。FFA檢查，左眼靜脈早期黃斑區可見一點狀強熒光，隨時間延長輕微滲漏熒光素（圖1B，1C）。ICGA檢查，左眼黃斑區早期可見一點狀強熒光，不隨時間延長而變化（圖1D，1E）。OCT檢查，左眼黃斑區視網膜神經上皮層內囊腔樣改變，其內點團狀強反射（圖1F）。診斷：左眼Ⅰ期視網膜血管瘤樣增生（RAP）、雙眼白內障（未成熟期）。
圖1
患者左眼眼部檢查像。1A示彩色眼底像，黃斑區中心凹旁可見結節狀血管瘤樣改變；1B示FFA靜脈早期像，黃斑區可見一點狀強熒光；1C示FFA靜脈晚期像，可見黃斑區一點狀熒光素滲漏點；1D示ICGA早期像，黃斑區可見一點狀強熒光；1E示ICGA晚期像，黃斑區可見一點狀強熒光，較早期無變化；1F示OCT像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果，可見黃斑區視網膜神經上皮層內囊腔樣改變，其內點團狀強反射
2017年10月11日給予左眼玻璃體腔注射雷珠單抗（IVR）治療。治療后1個月復查，患者自覺眼前黑影縮小。裸眼視力0.1，BCVA 0.2。眼底檢查，黃斑區中心凹旁可見結節狀血管瘤樣改變較前無明顯變化。OCT檢查，黃斑區視網膜神經上皮層內團狀強反射較前縮小，視網膜神經上皮層內小囊腔樣改變。2017年11月14日行第2次IVR治療。治療后1個月復查，患者自覺癥狀較前減輕。裸眼視力0.2，BCVA 0.5。眼底檢查，黃斑區中心凹旁可見結節狀血管瘤樣改變較前無明顯變化。OCT檢查，視網膜神經上皮層內點團狀強反射以及囊腔樣改變均較前縮小。2017年12月11日行第3次IVR治療。治療后1個月復查，患者自覺眼前黑影癥狀完全消失。裸眼視力0.5，BCVA 0.7。眼底檢查，黃斑區中心凹旁可見結節狀血管瘤樣改變較前無明顯變化。OCT檢查，仍存留視網膜內點團狀強反射，囊腔樣改變完全消失。2018年6月末次隨訪，裸眼視力0.5，BCVA 0.7。眼底檢查，黃斑區中心凹旁可見結節狀血管瘤樣改變。OCT檢查，視網膜神經上皮層內點團狀強反射。OCT血管成像（OCTA）檢查，深層視網膜內增大的毛細血管增生與頻域OCT顯示的血管瘤樣改變相符，而相對應的無脈管區和脈絡膜層均未見異常血流信號（圖2）。
圖2
末次隨訪患者左眼眼部檢查像。2A示彩色眼底像，黃斑區中心凹旁可見結節狀血管瘤樣改變較治療前無明顯變化；2B示OCTA像，深層視網膜內增大的毛細血管增生（紅圈）；2C示頻域OCT像，視網膜神經上皮層內點團狀強反射（黃箭）
討論 近年來RAP作為老年性黃斑變性（AMD）的一種特殊亞型逐漸為大眾所知。與AMD相比，RAP視力下降更快，復發率更高，更易出現如視網膜地圖樣萎縮及RPE撕裂等并發癥。Yannuzzi等[1]根據RAP的自然病程將其分為3期：Ⅰ期表現為視網膜內新生血管，Ⅱ期表現為視網膜內新生血管向下延伸突破光感受器細胞層時即形成視網膜下新生血管，Ⅲ期表現為脈絡膜新生血管（CNV）。本例患者OCT表現最具診斷意義，可見黃斑旁中心凹處神經上皮層內團狀強反射，即視網膜內新生血管形成；FFA早期強熒光，晚期稍有熒光素滲漏；ICGA表現為與新生血管相對應的“熱點”。上述表現是典型的RAPⅠ期特征。
目前，RAP的診斷主要依靠FFA、ICGA及OCT。Ⅰ期RAP即深層視網膜毛細血管復合體形成，主要表現為黃斑區中心凹旁毛細血管擴張及滲出性黃斑病變。診斷要點包括：（1）眼底檢查可見黃斑區中心凹旁結節狀的血管瘤樣組織，也可能有視網膜內出血和水腫。（2）RAP在FFA上的表現類似于隱匿性CNV，主要表現為早期強熒光，晚期熒光素滲漏。但不同于其他CNV，它是一種視網膜血管的解剖滲漏，通常出現在深層視網膜無血管區，有1條或者數條滋養動脈和回流靜脈[2]。RAP可以在FFA中期見到視網膜血管分流，血管90°走向脈絡膜，但常因晚期的熒光素滲漏導致細節不清。漿液性RPE脫離（PED）可以在Ⅱ期和Ⅲ期RAP中見到。Ⅰ期RAP在FFA上表現不典型，中心凹的視網膜層滲漏及周圍黃斑水腫應當考慮到RAP的可能性。（3）ICGA是目前診斷RAP的金標準，相對于FFA也更能顯示病灶的滋養動脈及視網膜-脈絡膜吻合，主要表現為與病灶新生血管相對應的“熱點”，可伴有晚期的熒光素滲漏和PED[2]。“熱點”通常出現在中心凹及其周圍，動態觀察對于“熱點”的深度十分重要，它可以在視網膜內、視網膜下，多位于PED的中心，也可在PED下或者毗鄰PED。（4）在OCT上，RAP表現為視網膜內囊樣改變，神經上皮層內及其下的水腫積液。對于RAPⅠ期，OCT通常表現為外叢狀層及更深層的強反射，新生血管多起源于黃斑中心凹無血管區[2-3]。
Ⅰ期RAP需要與特發性黃斑毛細血管擴張癥（IPT）鑒別。IPT是一種以黃斑中心凹及中心凹旁毛細血管擴張為特征的視網膜血管異常性疾病。二者均可出現視網膜毛細血管擴張及血管瘤形成，IPT典型表現為黃斑區中心凹顳側毛細血管紆曲擴張，通常伴有黃色滲出改變及視網膜下新生血管形成。IPT的OCT主要表現是視網膜神經上皮層間弱反射腔、視網膜厚度異常、橢圓體帶反射不連續、視網膜內或視網膜下強反射影、晚期神經上皮層萎縮等[4]。FFA表現為早期可見黃斑中心凹周圍表面和深層的毛細血管擴張，晚期呈彌漫性熒光素滲漏，視網膜內大量的漿液性滲出時可出現黃斑囊樣水腫。RAP應與IPT的1B型即特發性單眼黃斑旁毛細血管擴張癥相鑒別。1B型IPT常單眼發病，表現為小范圍內的局部毛細血管擴張，主要為中心凹旁無血管區周圍無功能的毛細血管異常擴張。聯合OCT與FFA表現，可將二者進行鑒別。
RAP治療高度依賴其臨床分期，沒有哪一種治療方式對所有階段同樣有效。抗VEGF藥物治療為目前的一線治療方案[5-7]。Ⅰ期和Ⅱ期RAP治療效果較好，Ⅲ期療效較差，治療并發癥增多[8-10]。本例患者經3次IVR治療后視力明顯提高。這提示臨床，早期診斷對RAP意義重大。
