引用本文： 季迅達, 李家愷, 梁庭溢, 朱修宇, 崔雪皓, 趙培泉. 繼發于視網膜母細胞瘤綜合治療的孔源性視網膜脫離患眼臨床分析. 中華眼底病雜志, 2019, 35(5): 462-464. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.05.007 復制
隨著靜脈化學藥物治療（化療）、眼動脈介入化療、玻璃體腔化療、激光光凝、冷凍等綜合治療的應用，視網膜母細胞瘤（RB）保眼率有了極大地提高。對國際RB分期為D、E期的晚期患眼其保眼率也高達70%[1-2]。但治療過程中部分患眼發生并發性白內障、孔源性視網膜脫離（RRD）等與保眼治療相關的并發癥[3-4]。目前國內外文獻資料少有報道。我們回顧分析了一組RB保眼治療過程中發生RRD患兒的臨床資料，觀察繼發于RB保眼綜合治療的RRD臨床特點。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例系列研究。本研究經上海交通大學醫學院附屬新華醫院倫理委員會審核批準（批準號XHEC-D-2019-063）。所有治療均獲患兒監護人知情并簽署書面同意書。
2013年7月至2017年5月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院進行保眼綜合治療的RB患兒456例573只眼，其中治療期間出現RRD的20例20只眼納入研究。所有患兒均為接受保眼治療后出現RRD。排除標準：（1）既往在外院接受過保眼治療；（2）視網膜脫離類型為滲出性或牽拉性視網膜脫離。
20例患兒中，男性11例11只眼，女性9例9只眼。雙眼RB 13例，其中獨眼5例（對側眼因眼內腫瘤摘除）；單眼RB 7例。根據眼底情況判斷，RRD前視力相對較好6只眼。RB平均診斷年齡為25個月。根據國際眼內RB分期標準[5]，20只眼中，C期1只眼（5%），D期（圖1）17只眼（85%），E期2只眼（10%）。既往接受眼動脈介入化療17例（85%），全身靜脈化療11例（55%），玻璃體腔化療8例（40%），激光光凝治療14例（70%），冷凍治療5例（25%）。行手術治療12只眼。其中，玻璃體切割手術（PPV）7只眼，其中1只眼為外加壓手術失敗后改行PPV；外加壓手術5只眼。因監護人擔心手術導致腫瘤轉移而未接受手術治療8只眼。
圖1
D期RB患兒左眼治療前彩色眼底像。1A、1B分別示同一瘤體不同光亮度，視盤鼻側視網膜較大瘤體，伴瘤體表面及附近較多玻璃體種植
保眼綜合治療后平均隨訪時間24～58個月，平均隨訪時間39個月。所有患兒綜合治療和隨訪期間定期全身麻醉狀態下行眼底檢查，觀察瘤體是否穩定、視網膜是否復位等情況。眼底檢查間隔時間視瘤體穩定情況1～6個月不等。
2 結果
573只眼中，出現RRD 20只眼，發生率為3.5%。20只眼中，眼底檢查發現明確裂孔15只眼（75%）；未見明確裂孔5只眼（25%），均于激光光凝或冷凍治療后1個月出現RRD。
20只眼中，化療后鈣化瘤體內出現萎縮性裂孔（圖2A，2B）6只眼（30%），其中多發萎縮性裂孔3只眼。6只眼中，接受眼動脈介入化療4只眼，全身靜脈化療2只眼；出現RRD時間為化療結束后平均5個月。RRD與冷凍、激光光凝治療相關分別為5（25%）、9只眼（45%），出現RRD時間為冷凍、激光光凝治療后1個月。發現明確裂孔的15只眼中，裂孔直徑＜2 DD 8只眼（53%）；＞2 DD 7只眼（47%），其中鈣化瘤體內相連的多發萎縮性裂孔或大萎縮性裂孔5只眼。裂孔位于后極部3只眼（20%），赤道部2只眼（13%），周邊部10只眼（67%）。可見明顯玻璃體視網膜增生1只眼。未見馬蹄形裂孔、視網膜球形脫離和脈絡膜脫離。
圖2
圖1A同眼治療后彩色眼底像。2A、2B分別示全身靜脈化療后瘤體鈣化，其內多發萎縮性裂孔，視網膜淺脫離；2C、2D分別示外加壓手術后，鈣化瘤體內裂孔封閉，視網膜復位
行外加壓或PPV治療的12只眼中，手術后裂孔封閉、視網膜復位（圖2C，2D）9只眼（75%）。末次隨訪時，視力＞0.05者4只眼（33.3%），其中0.3、＞0.1～0.3、＞0.0.5～0.1者分別為1、1、2只眼；光感～0.05者8只眼（66.7%）；所有患眼均未發生腫瘤轉移。未治療8只眼，瘤體穩定，但仍存在RRD，且有不同程度增生性玻璃體視網膜病變。
3 討論
RB保眼治療過程中會出現包括孔源性、滲出性和牽拉性等各種類型視網膜脫離。激光光凝、冷凍導致的醫源性裂孔和鈣化后瘤體內呈現的萎縮性裂孔等均會引起RRD。文獻報道，保眼治療過程中RRD的發生率約為1%～6%[6-7]。本組患兒RRD發生率為3.5%，與文獻報道結果相似。眼內瘤體縮小引起玻璃體改變，特別是急性玻璃體后脫離亦有可能會導致馬蹄形裂孔而致視網膜脫離。Shields等[7]報道10例RB患兒介入治療后，1例患兒發生RRD，為急性玻璃體后脫離導致的馬蹄形裂孔所致。本組患眼未見馬蹄形裂孔。
瘤體因激光光凝、冷凍治療所致的醫源性裂孔一般位于視網膜瘢痕邊緣，較小、呈裂隙狀，且由于瘢痕內色素紊亂，干擾對裂孔的辨認，有時較難查及。本組5只眼（25%）未能查到明確裂孔，均為激光光凝或冷凍治療后。瘤體經激光光凝、冷凍治療時，需做好眼底繪圖和眼底攝像。如若發生治療相關視網膜脫離，可有助于判斷裂孔的大致位置。鈣化瘤體內萎縮性裂孔則相對比較容易觀察，時常呈多個出現。與老年RRD不同，RB患兒眼內玻璃體液化不明顯，RRD發展較慢，且不會形成嚴重的球型脫離和脈絡膜脫離。
由于病情的關系，多數RB患兒為獨眼或雙眼視力不對稱。本組患兒中，11例（55%）獨眼及視力較好眼發生RRD。RRD發生后行視網膜脫離復位手術恢復有用視力尤為必要。本組行手術治療的12只眼中，手術后視力＞0.05者4只眼（33.3%）。另外，保眼治療過程中，視網膜下種植復發常見。激光光凝是處理視網膜下種植非常有效的手段之一。若RRD處發生視網膜下種植復發，處理較為困難。而RRD的復位，有助于增強激光對視網膜下種植的治療效果。根據本組患兒特點分析，多數此類RRD患兒，裂孔位于周邊且較小，僅有少量視網膜下液。手術中不放視網膜下液的外加壓手術，有較高的成功率[4]。PPV治療RB患兒RRD存在一定腫瘤眼外轉移風險。瘤體穩定多久再行PPV，目前國際上尚無定論且存在爭議[6-8]。
隨著靜脈化學藥物治療（化療）、眼動脈介入化療、玻璃體腔化療、激光光凝、冷凍等綜合治療的應用，視網膜母細胞瘤（RB）保眼率有了極大地提高。對國際RB分期為D、E期的晚期患眼其保眼率也高達70%[1-2]。但治療過程中部分患眼發生并發性白內障、孔源性視網膜脫離（RRD）等與保眼治療相關的并發癥[3-4]。目前國內外文獻資料少有報道。我們回顧分析了一組RB保眼治療過程中發生RRD患兒的臨床資料，觀察繼發于RB保眼綜合治療的RRD臨床特點。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例系列研究。本研究經上海交通大學醫學院附屬新華醫院倫理委員會審核批準（批準號XHEC-D-2019-063）。所有治療均獲患兒監護人知情并簽署書面同意書。
2013年7月至2017年5月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院進行保眼綜合治療的RB患兒456例573只眼，其中治療期間出現RRD的20例20只眼納入研究。所有患兒均為接受保眼治療后出現RRD。排除標準：（1）既往在外院接受過保眼治療；（2）視網膜脫離類型為滲出性或牽拉性視網膜脫離。
20例患兒中，男性11例11只眼，女性9例9只眼。雙眼RB 13例，其中獨眼5例（對側眼因眼內腫瘤摘除）；單眼RB 7例。根據眼底情況判斷，RRD前視力相對較好6只眼。RB平均診斷年齡為25個月。根據國際眼內RB分期標準[5]，20只眼中，C期1只眼（5%），D期（圖1）17只眼（85%），E期2只眼（10%）。既往接受眼動脈介入化療17例（85%），全身靜脈化療11例（55%），玻璃體腔化療8例（40%），激光光凝治療14例（70%），冷凍治療5例（25%）。行手術治療12只眼。其中，玻璃體切割手術（PPV）7只眼，其中1只眼為外加壓手術失敗后改行PPV；外加壓手術5只眼。因監護人擔心手術導致腫瘤轉移而未接受手術治療8只眼。
圖1
D期RB患兒左眼治療前彩色眼底像。1A、1B分別示同一瘤體不同光亮度，視盤鼻側視網膜較大瘤體，伴瘤體表面及附近較多玻璃體種植
保眼綜合治療后平均隨訪時間24～58個月，平均隨訪時間39個月。所有患兒綜合治療和隨訪期間定期全身麻醉狀態下行眼底檢查，觀察瘤體是否穩定、視網膜是否復位等情況。眼底檢查間隔時間視瘤體穩定情況1～6個月不等。
2 結果
573只眼中，出現RRD 20只眼，發生率為3.5%。20只眼中，眼底檢查發現明確裂孔15只眼（75%）；未見明確裂孔5只眼（25%），均于激光光凝或冷凍治療后1個月出現RRD。
20只眼中，化療后鈣化瘤體內出現萎縮性裂孔（圖2A，2B）6只眼（30%），其中多發萎縮性裂孔3只眼。6只眼中，接受眼動脈介入化療4只眼，全身靜脈化療2只眼；出現RRD時間為化療結束后平均5個月。RRD與冷凍、激光光凝治療相關分別為5（25%）、9只眼（45%），出現RRD時間為冷凍、激光光凝治療后1個月。發現明確裂孔的15只眼中，裂孔直徑＜2 DD 8只眼（53%）；＞2 DD 7只眼（47%），其中鈣化瘤體內相連的多發萎縮性裂孔或大萎縮性裂孔5只眼。裂孔位于后極部3只眼（20%），赤道部2只眼（13%），周邊部10只眼（67%）。可見明顯玻璃體視網膜增生1只眼。未見馬蹄形裂孔、視網膜球形脫離和脈絡膜脫離。
圖2
圖1A同眼治療后彩色眼底像。2A、2B分別示全身靜脈化療后瘤體鈣化，其內多發萎縮性裂孔，視網膜淺脫離；2C、2D分別示外加壓手術后，鈣化瘤體內裂孔封閉，視網膜復位
行外加壓或PPV治療的12只眼中，手術后裂孔封閉、視網膜復位（圖2C，2D）9只眼（75%）。末次隨訪時，視力＞0.05者4只眼（33.3%），其中0.3、＞0.1～0.3、＞0.0.5～0.1者分別為1、1、2只眼；光感～0.05者8只眼（66.7%）；所有患眼均未發生腫瘤轉移。未治療8只眼，瘤體穩定，但仍存在RRD，且有不同程度增生性玻璃體視網膜病變。
3 討論
RB保眼治療過程中會出現包括孔源性、滲出性和牽拉性等各種類型視網膜脫離。激光光凝、冷凍導致的醫源性裂孔和鈣化后瘤體內呈現的萎縮性裂孔等均會引起RRD。文獻報道，保眼治療過程中RRD的發生率約為1%～6%[6-7]。本組患兒RRD發生率為3.5%，與文獻報道結果相似。眼內瘤體縮小引起玻璃體改變，特別是急性玻璃體后脫離亦有可能會導致馬蹄形裂孔而致視網膜脫離。Shields等[7]報道10例RB患兒介入治療后，1例患兒發生RRD，為急性玻璃體后脫離導致的馬蹄形裂孔所致。本組患眼未見馬蹄形裂孔。
瘤體因激光光凝、冷凍治療所致的醫源性裂孔一般位于視網膜瘢痕邊緣，較小、呈裂隙狀，且由于瘢痕內色素紊亂，干擾對裂孔的辨認，有時較難查及。本組5只眼（25%）未能查到明確裂孔，均為激光光凝或冷凍治療后。瘤體經激光光凝、冷凍治療時，需做好眼底繪圖和眼底攝像。如若發生治療相關視網膜脫離，可有助于判斷裂孔的大致位置。鈣化瘤體內萎縮性裂孔則相對比較容易觀察，時常呈多個出現。與老年RRD不同，RB患兒眼內玻璃體液化不明顯，RRD發展較慢，且不會形成嚴重的球型脫離和脈絡膜脫離。
由于病情的關系，多數RB患兒為獨眼或雙眼視力不對稱。本組患兒中，11例（55%）獨眼及視力較好眼發生RRD。RRD發生后行視網膜脫離復位手術恢復有用視力尤為必要。本組行手術治療的12只眼中，手術后視力＞0.05者4只眼（33.3%）。另外，保眼治療過程中，視網膜下種植復發常見。激光光凝是處理視網膜下種植非常有效的手段之一。若RRD處發生視網膜下種植復發，處理較為困難。而RRD的復位，有助于增強激光對視網膜下種植的治療效果。根據本組患兒特點分析，多數此類RRD患兒，裂孔位于周邊且較小，僅有少量視網膜下液。手術中不放視網膜下液的外加壓手術，有較高的成功率[4]。PPV治療RB患兒RRD存在一定腫瘤眼外轉移風險。瘤體穩定多久再行PPV，目前國際上尚無定論且存在爭議[6-8]。
