引用本文： 華怡紅, 陳秋瑩, 周皓, 王凱, 孫豪龍, 王衛峻, 樊瑩. 炫彩多色共焦眼底層析激光成像聯合掃頻光相干斷層掃描成像對病理性近視漆裂紋及牽拉條紋的診斷價值. 中華眼底病雜志, 2019, 35(5): 435-440. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.05.003 復制
漆裂紋是病理性近視的重要特征，與脈絡膜新生血管（CNV）、斑片狀萎縮等多種致盲性病癥具有顯著相關性[1-3]。為期18年的臨床研究表明，65%以上的漆裂紋將進展或出現新的漆裂紋[4-5]。因此，早期識別診斷漆裂紋并密切監測病變的進展，對病理性近視早期診斷和監控病情發展具有重要的臨床意義。近視牽拉條紋（MSL）在眼底照相上呈棕黃色線狀影，易與漆裂紋混淆。漆裂紋的診斷以FFA線性強熒光影和ICGA晚期線性弱熒光影為標準，MSL則以FFA和ICGA同時表現為弱熒光線狀影為診斷標準。但FFA和ICGA是侵入性檢查，對部分有禁忌癥的患者并不適用。有研究應用近紅外自身熒光（AF）聯合頻域OCT與ICGA可以在早期發現并且區分病理性近視眼中漆裂紋與MSL等其他病變之間的細小差異[6]。但這仍然需要ICGA作為診斷的主要方法。而目前以非創傷性的多模式影像結合鑒別診斷漆裂紋和MSL的研究尚未見報道。炫彩多色共焦眼底層析激光成像采用3種不同波長的激光進行掃描，其中近紅外光波長較長，可以穿透更深的組織，主要反射深層視網膜和脈絡膜結構，分辨率高，可以清晰顯示病灶邊緣，有利于細小病變的顯示[6-7]。為探討臨床上運用于漆裂紋無創檢測的可能性，本研究通過FFA和ICGA聯合檢查篩查明確診斷漆裂紋或MSL的病理性近視患者，評價了炫彩多色共焦眼底層析激光成像聯合掃頻OCT（SS-OCT）對漆裂紋及MSL的診斷價值。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經過上海市第一人民醫院倫理委員會批準（批準號2015KY156）并遵循赫爾辛基宣言，取得所有患者書面知情同意的觀察性研究。2017年5月至2018年1月在上海市第一人民醫院高度近視專科門診就診的病理性近視患者58例83只眼納入本研究。納入標準：年齡18～70歲；屈光度≤－6 D或眼軸長度≥26 mm。排除標準：嚴重屈光間質混濁；青光眼；病理性近視合并的其他視網膜病變如CNV、出血；眼部手術史；影響眼部健康的全身性疾病。
患者中，男性20例30只眼，女性38例53只眼。年齡24～70歲，平均年齡（50.65±12.02）歲。所有患者均行BCVA、驗光及FFA、ICGA檢查，并測量眼軸。BCVA采用Snellen視力表進行。采用海德堡眼底血管造影儀進行FFA和ICGA檢查，采集患者的FFA、ICGA、紅外線（IR）、AF像。ICGA晚期像為注射吲哚青綠注射液30 min后拍攝的照片。
患眼BCVA為0～1.39，平均BCVA為0.37±0.32。等效球鏡度數（SER）為?18～6 D，平均SER為（?11.38±4.96）D。眼軸長度為26.04～33.05 mm，平均眼軸長度為（28.91±2.15）mm。漆裂紋的明確診斷以FFA線性強熒光影和ICGA晚期線性弱熒光影為標準，MSL則以FFA和ICGA同時表現為弱熒光線狀影為診斷標準。根據此標準，將患者分為漆裂紋組（8例12只眼）、MSL組（14例15只眼）、漆裂紋+MSL組（23例34只眼）及對照組（13例22只眼）。漆裂紋組患眼表現為FFA一致線性強熒光影和ICGA晚期線性弱熒光影；MSL組患眼表現為FFA和ICGA弱熒光線狀影；漆裂紋+MSL組患眼表現為FFA同時出現線性強熒光影和弱熒光線狀影，ICGA弱熒光線狀影。對照組患眼眼底無條紋改變，主要用于檢驗一致性和準確性的統計分析。漆裂紋組、MSL組及漆裂紋+MSL組患者年齡、性別、BCVA、SER差異均無統計學意義（P＞0.05），眼軸長度差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
漆裂紋組、MSL組及漆裂紋+MSL組患者年齡、性別、BCVA、SER及眼軸長度比較
所有患者均采用SS-OCT（日本Topcon公司）radial模式進行雙眼黃斑中心凹及視盤掃描，范圍9 mm×9 mm；采集B-scan像、無赤光像、彩色眼底像。采用炫彩多色共焦眼底層析激光成像技術，以黃斑為中心拍攝30°×30°大小的炫彩標準圖像和紅外反射像。所有影像資料由三位眼底病醫生分別進行獨立閱片；當出現爭議時，則由一位更高年資的眼底病醫師進行閱片分析。
應用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示，計數資料采用構成比和率表示。對三位醫生的閱片結果行一致性檢驗：Kappa值≥0.75為一致性較好，0.4≤Kappa值＜0.75為一致性一般；Kappa值＜0.4為一致性較差。以FFA及ICGA為診斷標準，計算不同影像模式對病理性近視漆裂紋及MSL的檢出陽性率，檢出陽性率=影像技術與FFA和ICGA結果一致數/FFA聯合ICGA檢出數。對不同影像模式檢出結果行準確性檢驗：受試者工作特征曲線下面積（AUC）取值范圍為0.5～1.0；AUC ＞0.9表示診斷價值較高，＞0.7～0.9表示診斷價值中等，0.5～0.7表示診斷價值較低。P＜0.05為差異有統計學意義。篩選檢出陽性率最高的技術聯合SS-OCT進一步檢驗檢出率。
2 結果
三位眼底病醫師閱片結果經一致性檢驗，其閱片診斷結果一致性較好（Kappa=0.938，P＜0.01）。
炫彩標準圖像、SS-OCT無赤光像、SS-OCT彩色眼底像、IR像、AF像對眼底漆裂紋及MSL病灶的檢出率依次遞減；其檢出陽性率分別為77.1%、73.1%、72.3%、72.3%、49.4%。炫彩標準圖像檢驗一致性（Kappa=0.520，P＜0.01）和檢驗準確性（AUC為0.750）最佳（表2）。
表2
多模式影像對病理性近視眼底條紋狀病灶的檢出率比較
采用炫彩標準圖像聯合SS-OCT鑒別診斷漆裂紋和MSL，漆裂紋的檢出率為91.7%，漆裂紋+MSL的檢出率為93.3%，MSL的檢出率為91.2%。
漆裂紋在IR像中表現為強反射條紋。在炫彩標準圖像和彩色眼底像中表現為黃色條紋影。FFA中表現為一致的強熒光條紋狀病灶。在ICGA相應部位表現為弱熒光條紋，通常ICGA中的條紋數量和范圍均超過FFA。炫彩標準圖像、SS-OCT彩色眼底像和FFA像相比較，炫彩標準圖像中漆裂紋條紋呈亮橙色，對比度更佳，邊界更為清晰可辨，有利于更細小的病灶識別（圖1～3）。
圖1
漆裂紋合并MSL患者多模式眼底像。1A示FFA像，漆裂紋呈強熒光條索狀影，MSL呈弱熒光條索狀影；1B示ICGA像，漆裂紋和MSL均呈弱熒光條索影；1C示SS-OCT彩色眼底像，漆裂紋呈黃色條索狀影，MSL呈棕黃色條索狀影（白箭），白色斜線為圖1F斷層掃描位置；1D示炫彩標準圖像，漆裂紋呈黃色條索狀影（白箭），MSL呈棕黃色條索狀影，水平線為圖1G斷層掃描位置；1E示炫彩紅外圖像，漆裂紋和MSL均呈強反射影；1F示SS-OCT B-scan像，MSL表現為RPE細胞團塊狀增生隆起，其下伴行脈絡膜大血管（白箭）；1G示SS-OCT B-scan像，漆裂紋表現為RPE層缺損，內層橢圓體帶不連續，脈絡膜變薄及后方聲影（白箭）
圖3
漆裂紋患者多模式眼底像。3A示FFA像，漆裂紋呈強熒光條索狀影；3B示ICGA像，漆裂紋呈弱熒光條索影；3C示SS-OCT彩色眼底像，漆裂紋呈黃色條索狀影（白箭），白色斜線為圖3F斷層掃描位置；3D示炫彩標準圖像，漆裂紋呈黃色條索狀影；3E示炫彩紅外圖像，漆裂紋呈強反射影；3F示SS-OCT B-scan像，漆裂紋表現為RPE層線條模糊粗糙，局部變薄透見，內層橢圓體帶不連續，脈絡膜變薄及后方聲影（白箭）
MSL與漆裂紋在IR像、炫彩標準圖像中均表現為強反射條紋，二維影像較難鑒別。在SS-OCT B-scan像中兩種條紋存在不同的形態特征，漆裂紋主要表現為RPE條帶模糊不均，局部變薄透見，橢圓體帶不連續，脈絡膜變薄；嚴重可見RPE斷裂及后方聲影。MSL主要表現為RPE細胞團塊狀增生隆起，其下伴行脈絡膜大血管（圖1～3）。
3 討論
本研究結果顯示，炫彩標準圖像聯合SS-OCT對病理性近視眼底條紋狀病變的檢出陽性率最高（77.1%）；余下影像模式中，SS-OCT無赤光像、SS-OCT彩色眼底像和IR像的檢出陽性率相近，AF的檢出陽性率最差（49.4%）。炫彩標準圖像檢驗一致性和檢驗準確性最佳，其余檢查按檢驗準確性遞減，分別為SS-OCT無赤光像、SS-OCT彩色眼底像、IR、AF。炫彩標準圖像聯合SS-OCT進行漆裂紋和MSL的鑒別診斷，可提高檢測的準確性，降低假陽性率，在臨床上有極高的診斷價值。本研究首次使用炫彩標準圖像聯合SS-OCT鑒別診斷漆裂紋，為漆裂紋的無創診斷提供了新的方法和思路。
漆裂紋與黃斑出血、近視性CNV、斑片狀萎縮具有顯著相關性[1-3]。在最新病理性近視臨床分型中，漆裂紋作為附加指標已列為病理性近視的診斷標準之一[8]。既往研究報道，MSL同樣存在于軸性近視眼底，常與漆裂紋混合在一起，但與黃斑出血、CNV或斑片狀萎縮等沒有明確相關性[9]。因此，早期識別并觀察漆裂紋的發展，對病理性近視診斷、預后評價具有重要的意義。
漆裂紋在FFA上表現為一致性強熒光條索影，在ICGA晚期表現為弱熒光條索影[10]。近年發現，在ICGA晚期，MSL也表現為弱熒光條索影，易與漆裂紋混淆；而MSL在FFA中表現為弱熒光條索影，與漆裂紋區別明顯[6,9]。因此，本研究選取FFA聯合ICGA作為漆裂紋的診斷標準，以明確診斷漆裂紋，并與MSL相鑒別。
我們發現，炫彩標準圖像對漆裂紋的形態和邊緣特征顯示最為清晰。炫彩多色共焦眼底層析激光成像采用3種不同波長的激光進行掃描，其中近紅外光波長較長（818 nm），可以穿透更深的組織，主要反射深層視網膜和脈絡膜結構，分辨率高，可以清晰顯示病灶的邊緣，有利于細小病變的顯示，對漆裂紋的顯示效果較好[6-7]。其次，由于激光穿透性強，散射小，對于一些不便散瞳、白內障較為嚴重的患者成像效果更佳[11]。漆裂紋在紅外模式圖像上表現為強反射影，既往研究提出3種可能機制解釋其原因。（1）由于脈絡膜血管纖維化或脈絡膜毛細血管網萎縮，導致吸收紅外光的血紅蛋白減少，引起紅外反射增強。（2）脈絡膜變薄導致鞏膜反射增強[7,12]。（3）紅外圖像的強反射主要來源于黑色素，漆裂紋下的脈絡膜色素沉積及修復的瘢痕組織導致紅外反射增強。而MSL由于RPE層細胞增生，在紅外模式中也表現為強反射影[6]，導致在IR像上無法對漆裂紋和MSL進行鑒別診斷。由于病理性近視患者眼軸過長，檢查視野中央會出現圓形反光，在紅外模式圖像中這一反射呈白色，會遮蓋和混淆同樣呈白色強反射影的漆裂紋，為臨床分析帶來難度，可通過改變拍攝角度或聚焦在視神經以避免散光[7]。而炫彩標準圖像中漆裂紋呈黃色，可以與白色反光及橙紅色背景明顯區分開來，更便于漆裂紋的診斷和具體分析。與炫彩標準圖像相比，眼底照相為光學成像，在長眼軸患者中，會出現檢查視野中央白色反光，且漆裂紋與彌漫性視網膜脈絡膜萎縮往往融合在一起，難以區分，對于細小的漆裂紋成像效果不佳，漏診率高。IR模式的成像精細度不如炫彩標準圖像，并且同樣存在檢查視野中央白色反光的問題，漆裂紋與彌漫性視網膜脈絡膜萎縮難以區分，易誤診漏診。而AF模式采用的是藍光（488 nm），主要檢測的是RPE層脂褐質等細胞代謝產物[13]。由于激光圖像疊加次數少，成像模糊，只能顯示出RPE層出現斷裂的、極為粗大的漆裂紋；對于RPE層未出現明顯斷裂者，僅表現為粗糙和不連續的漆裂紋，顯示極差。SS-OCT無赤光模式使用濾光片濾過波長較長的紅光，主要顯示淺層視網膜的漆裂紋，對于深層視網膜及脈絡膜層的細小漆裂紋很難表現。
有學者認為漆裂紋是RPE- Bruch膜復合體破裂后由瘢痕結締組織進行修復的結果，在OCT上表現為RPE的斷裂和其下的聲影[14]。Liu等[7]觀察發現，漆裂紋在OCT上表現為不連續的RPE-Bruch膜復合線、較薄的脈絡膜和聲影。本研究采用激光波長1050 nm的SS-OCT檢測漆裂紋，穿透能力更強，成像分辨率更高，對深層脈絡膜甚至鞏膜結構顯示更佳。結果顯示，部分漆裂紋在SS-OCT中表現為RPE層線條模糊粗糙，局部變薄透見，內層橢圓體帶不連續，脈絡膜變薄及后方聲影，而未見明顯RPE的不連續或斷裂。這一點與既往研究的觀察結果有別[7,14]。我們推測可能有以下兩個原因：（1）與漆裂紋的發展模式有關。漆裂紋并不是各層同時出現病理改變，可能由于眼軸增長先出現脈絡膜萎縮和Bruch膜的斷裂。因為Bruch膜斷裂很窄，其上的RPE仍保持完整，隨后隨著機械張力的增大，上方覆蓋的RPE隨病程進展，從排列紊亂到局部不連續再到完全斷裂，形成RPE孔。（2）可能與各研究人群的種族、地區、年齡、檢查儀器和診斷標準不完全一致有關。
MSL在SS-OCT中表現為RPE細胞團塊狀增生隆起，其下伴行脈絡膜大血管[6,9]。應用SS-OCT的斷層掃描，可以明顯區分二者，并清晰顯示漆裂紋的結構、深度及范圍，有助于漆裂紋的鑒別診斷。MSL和漆裂紋常合并存在，其共同特點為脈絡膜異常菲薄、條紋形狀相似、均位于后鞏膜葡萄腫范圍內等，其發病機制有待進一步探討。
本研究存在以下幾點缺陷：（1）本研究采用炫彩標準圖像的檢查范圍較小（30°×30°），可能會造成視盤鼻側及視網膜周邊部的漏診。（2）目前SS-OCT的分辨率有限，非常細小的漆裂紋可能被遺漏。（3）對于漆裂紋或MSL目前缺乏診斷金標準，我們采用的雙重造影的聯合確診方法，仍可能有漏診病例。前期病例篩查時發現無法歸類的條紋樣病灶，需要今后進一步研究其臨床特征。同時，由于漆裂紋和MSL的發展機制仍不明確，因此未來需要進行大樣本人群隊列縱向研究，進一步探討病理性近視條紋狀病灶的發生、發展及轉歸的規律。
炫彩多色共焦眼底層析激光成像技術能夠滿足病理性近視漆裂紋的人群篩查和復診要求，具有操作簡便快捷，無需散擴瞳和注射藥物，檢查過程較為舒適，成像清晰，分辨率好，檢出率高等諸多優點，結合SS-OCT能鑒別診斷漆裂紋與MSL，并清晰顯示漆裂紋的結構、深度和范圍，能夠成為漆裂紋臨床鑒別診斷的重要非侵入性手段。
漆裂紋是病理性近視的重要特征，與脈絡膜新生血管（CNV）、斑片狀萎縮等多種致盲性病癥具有顯著相關性[1-3]。為期18年的臨床研究表明，65%以上的漆裂紋將進展或出現新的漆裂紋[4-5]。因此，早期識別診斷漆裂紋并密切監測病變的進展，對病理性近視早期診斷和監控病情發展具有重要的臨床意義。近視牽拉條紋（MSL）在眼底照相上呈棕黃色線狀影，易與漆裂紋混淆。漆裂紋的診斷以FFA線性強熒光影和ICGA晚期線性弱熒光影為標準，MSL則以FFA和ICGA同時表現為弱熒光線狀影為診斷標準。但FFA和ICGA是侵入性檢查，對部分有禁忌癥的患者并不適用。有研究應用近紅外自身熒光（AF）聯合頻域OCT與ICGA可以在早期發現并且區分病理性近視眼中漆裂紋與MSL等其他病變之間的細小差異[6]。但這仍然需要ICGA作為診斷的主要方法。而目前以非創傷性的多模式影像結合鑒別診斷漆裂紋和MSL的研究尚未見報道。炫彩多色共焦眼底層析激光成像采用3種不同波長的激光進行掃描，其中近紅外光波長較長，可以穿透更深的組織，主要反射深層視網膜和脈絡膜結構，分辨率高，可以清晰顯示病灶邊緣，有利于細小病變的顯示[6-7]。為探討臨床上運用于漆裂紋無創檢測的可能性，本研究通過FFA和ICGA聯合檢查篩查明確診斷漆裂紋或MSL的病理性近視患者，評價了炫彩多色共焦眼底層析激光成像聯合掃頻OCT（SS-OCT）對漆裂紋及MSL的診斷價值。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經過上海市第一人民醫院倫理委員會批準（批準號2015KY156）并遵循赫爾辛基宣言，取得所有患者書面知情同意的觀察性研究。2017年5月至2018年1月在上海市第一人民醫院高度近視專科門診就診的病理性近視患者58例83只眼納入本研究。納入標準：年齡18～70歲；屈光度≤－6 D或眼軸長度≥26 mm。排除標準：嚴重屈光間質混濁；青光眼；病理性近視合并的其他視網膜病變如CNV、出血；眼部手術史；影響眼部健康的全身性疾病。
患者中，男性20例30只眼，女性38例53只眼。年齡24～70歲，平均年齡（50.65±12.02）歲。所有患者均行BCVA、驗光及FFA、ICGA檢查，并測量眼軸。BCVA采用Snellen視力表進行。采用海德堡眼底血管造影儀進行FFA和ICGA檢查，采集患者的FFA、ICGA、紅外線（IR）、AF像。ICGA晚期像為注射吲哚青綠注射液30 min后拍攝的照片。
患眼BCVA為0～1.39，平均BCVA為0.37±0.32。等效球鏡度數（SER）為?18～6 D，平均SER為（?11.38±4.96）D。眼軸長度為26.04～33.05 mm，平均眼軸長度為（28.91±2.15）mm。漆裂紋的明確診斷以FFA線性強熒光影和ICGA晚期線性弱熒光影為標準，MSL則以FFA和ICGA同時表現為弱熒光線狀影為診斷標準。根據此標準，將患者分為漆裂紋組（8例12只眼）、MSL組（14例15只眼）、漆裂紋+MSL組（23例34只眼）及對照組（13例22只眼）。漆裂紋組患眼表現為FFA一致線性強熒光影和ICGA晚期線性弱熒光影；MSL組患眼表現為FFA和ICGA弱熒光線狀影；漆裂紋+MSL組患眼表現為FFA同時出現線性強熒光影和弱熒光線狀影，ICGA弱熒光線狀影。對照組患眼眼底無條紋改變，主要用于檢驗一致性和準確性的統計分析。漆裂紋組、MSL組及漆裂紋+MSL組患者年齡、性別、BCVA、SER差異均無統計學意義（P＞0.05），眼軸長度差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
漆裂紋組、MSL組及漆裂紋+MSL組患者年齡、性別、BCVA、SER及眼軸長度比較
所有患者均采用SS-OCT（日本Topcon公司）radial模式進行雙眼黃斑中心凹及視盤掃描，范圍9 mm×9 mm；采集B-scan像、無赤光像、彩色眼底像。采用炫彩多色共焦眼底層析激光成像技術，以黃斑為中心拍攝30°×30°大小的炫彩標準圖像和紅外反射像。所有影像資料由三位眼底病醫生分別進行獨立閱片；當出現爭議時，則由一位更高年資的眼底病醫師進行閱片分析。
應用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，計數資料采用構成比和率表示。對三位醫生的閱片結果行一致性檢驗：Kappa值≥0.75為一致性較好，0.4≤Kappa值＜0.75為一致性一般；Kappa值＜0.4為一致性較差。以FFA及ICGA為診斷標準，計算不同影像模式對病理性近視漆裂紋及MSL的檢出陽性率，檢出陽性率=影像技術與FFA和ICGA結果一致數/FFA聯合ICGA檢出數。對不同影像模式檢出結果行準確性檢驗：受試者工作特征曲線下面積（AUC）取值范圍為0.5～1.0；AUC ＞0.9表示診斷價值較高，＞0.7～0.9表示診斷價值中等，0.5～0.7表示診斷價值較低。P＜0.05為差異有統計學意義。篩選檢出陽性率最高的技術聯合SS-OCT進一步檢驗檢出率。
2 結果
三位眼底病醫師閱片結果經一致性檢驗，其閱片診斷結果一致性較好（Kappa=0.938，P＜0.01）。
炫彩標準圖像、SS-OCT無赤光像、SS-OCT彩色眼底像、IR像、AF像對眼底漆裂紋及MSL病灶的檢出率依次遞減；其檢出陽性率分別為77.1%、73.1%、72.3%、72.3%、49.4%。炫彩標準圖像檢驗一致性（Kappa=0.520，P＜0.01）和檢驗準確性（AUC為0.750）最佳（表2）。
表2
多模式影像對病理性近視眼底條紋狀病灶的檢出率比較
采用炫彩標準圖像聯合SS-OCT鑒別診斷漆裂紋和MSL，漆裂紋的檢出率為91.7%，漆裂紋+MSL的檢出率為93.3%，MSL的檢出率為91.2%。
漆裂紋在IR像中表現為強反射條紋。在炫彩標準圖像和彩色眼底像中表現為黃色條紋影。FFA中表現為一致的強熒光條紋狀病灶。在ICGA相應部位表現為弱熒光條紋，通常ICGA中的條紋數量和范圍均超過FFA。炫彩標準圖像、SS-OCT彩色眼底像和FFA像相比較，炫彩標準圖像中漆裂紋條紋呈亮橙色，對比度更佳，邊界更為清晰可辨，有利于更細小的病灶識別（圖1～3）。
圖1
漆裂紋合并MSL患者多模式眼底像。1A示FFA像，漆裂紋呈強熒光條索狀影，MSL呈弱熒光條索狀影；1B示ICGA像，漆裂紋和MSL均呈弱熒光條索影；1C示SS-OCT彩色眼底像，漆裂紋呈黃色條索狀影，MSL呈棕黃色條索狀影（白箭），白色斜線為圖1F斷層掃描位置；1D示炫彩標準圖像，漆裂紋呈黃色條索狀影（白箭），MSL呈棕黃色條索狀影，水平線為圖1G斷層掃描位置；1E示炫彩紅外圖像，漆裂紋和MSL均呈強反射影；1F示SS-OCT B-scan像，MSL表現為RPE細胞團塊狀增生隆起，其下伴行脈絡膜大血管（白箭）；1G示SS-OCT B-scan像，漆裂紋表現為RPE層缺損，內層橢圓體帶不連續，脈絡膜變薄及后方聲影（白箭）
圖3
漆裂紋患者多模式眼底像。3A示FFA像，漆裂紋呈強熒光條索狀影；3B示ICGA像，漆裂紋呈弱熒光條索影；3C示SS-OCT彩色眼底像，漆裂紋呈黃色條索狀影（白箭），白色斜線為圖3F斷層掃描位置；3D示炫彩標準圖像，漆裂紋呈黃色條索狀影；3E示炫彩紅外圖像，漆裂紋呈強反射影；3F示SS-OCT B-scan像，漆裂紋表現為RPE層線條模糊粗糙，局部變薄透見，內層橢圓體帶不連續，脈絡膜變薄及后方聲影（白箭）
MSL與漆裂紋在IR像、炫彩標準圖像中均表現為強反射條紋，二維影像較難鑒別。在SS-OCT B-scan像中兩種條紋存在不同的形態特征，漆裂紋主要表現為RPE條帶模糊不均，局部變薄透見，橢圓體帶不連續，脈絡膜變薄；嚴重可見RPE斷裂及后方聲影。MSL主要表現為RPE細胞團塊狀增生隆起，其下伴行脈絡膜大血管（圖1～3）。
3 討論
本研究結果顯示，炫彩標準圖像聯合SS-OCT對病理性近視眼底條紋狀病變的檢出陽性率最高（77.1%）；余下影像模式中，SS-OCT無赤光像、SS-OCT彩色眼底像和IR像的檢出陽性率相近，AF的檢出陽性率最差（49.4%）。炫彩標準圖像檢驗一致性和檢驗準確性最佳，其余檢查按檢驗準確性遞減，分別為SS-OCT無赤光像、SS-OCT彩色眼底像、IR、AF。炫彩標準圖像聯合SS-OCT進行漆裂紋和MSL的鑒別診斷，可提高檢測的準確性，降低假陽性率，在臨床上有極高的診斷價值。本研究首次使用炫彩標準圖像聯合SS-OCT鑒別診斷漆裂紋，為漆裂紋的無創診斷提供了新的方法和思路。
漆裂紋與黃斑出血、近視性CNV、斑片狀萎縮具有顯著相關性[1-3]。在最新病理性近視臨床分型中，漆裂紋作為附加指標已列為病理性近視的診斷標準之一[8]。既往研究報道，MSL同樣存在于軸性近視眼底，常與漆裂紋混合在一起，但與黃斑出血、CNV或斑片狀萎縮等沒有明確相關性[9]。因此，早期識別并觀察漆裂紋的發展，對病理性近視診斷、預后評價具有重要的意義。
漆裂紋在FFA上表現為一致性強熒光條索影，在ICGA晚期表現為弱熒光條索影[10]。近年發現，在ICGA晚期，MSL也表現為弱熒光條索影，易與漆裂紋混淆；而MSL在FFA中表現為弱熒光條索影，與漆裂紋區別明顯[6,9]。因此，本研究選取FFA聯合ICGA作為漆裂紋的診斷標準，以明確診斷漆裂紋，并與MSL相鑒別。
我們發現，炫彩標準圖像對漆裂紋的形態和邊緣特征顯示最為清晰。炫彩多色共焦眼底層析激光成像采用3種不同波長的激光進行掃描，其中近紅外光波長較長（818 nm），可以穿透更深的組織，主要反射深層視網膜和脈絡膜結構，分辨率高，可以清晰顯示病灶的邊緣，有利于細小病變的顯示，對漆裂紋的顯示效果較好[6-7]。其次，由于激光穿透性強，散射小，對于一些不便散瞳、白內障較為嚴重的患者成像效果更佳[11]。漆裂紋在紅外模式圖像上表現為強反射影，既往研究提出3種可能機制解釋其原因。（1）由于脈絡膜血管纖維化或脈絡膜毛細血管網萎縮，導致吸收紅外光的血紅蛋白減少，引起紅外反射增強。（2）脈絡膜變薄導致鞏膜反射增強[7,12]。（3）紅外圖像的強反射主要來源于黑色素，漆裂紋下的脈絡膜色素沉積及修復的瘢痕組織導致紅外反射增強。而MSL由于RPE層細胞增生，在紅外模式中也表現為強反射影[6]，導致在IR像上無法對漆裂紋和MSL進行鑒別診斷。由于病理性近視患者眼軸過長，檢查視野中央會出現圓形反光，在紅外模式圖像中這一反射呈白色，會遮蓋和混淆同樣呈白色強反射影的漆裂紋，為臨床分析帶來難度，可通過改變拍攝角度或聚焦在視神經以避免散光[7]。而炫彩標準圖像中漆裂紋呈黃色，可以與白色反光及橙紅色背景明顯區分開來，更便于漆裂紋的診斷和具體分析。與炫彩標準圖像相比，眼底照相為光學成像，在長眼軸患者中，會出現檢查視野中央白色反光，且漆裂紋與彌漫性視網膜脈絡膜萎縮往往融合在一起，難以區分，對于細小的漆裂紋成像效果不佳，漏診率高。IR模式的成像精細度不如炫彩標準圖像，并且同樣存在檢查視野中央白色反光的問題，漆裂紋與彌漫性視網膜脈絡膜萎縮難以區分，易誤診漏診。而AF模式采用的是藍光（488 nm），主要檢測的是RPE層脂褐質等細胞代謝產物[13]。由于激光圖像疊加次數少，成像模糊，只能顯示出RPE層出現斷裂的、極為粗大的漆裂紋；對于RPE層未出現明顯斷裂者，僅表現為粗糙和不連續的漆裂紋，顯示極差。SS-OCT無赤光模式使用濾光片濾過波長較長的紅光，主要顯示淺層視網膜的漆裂紋，對于深層視網膜及脈絡膜層的細小漆裂紋很難表現。
有學者認為漆裂紋是RPE- Bruch膜復合體破裂后由瘢痕結締組織進行修復的結果，在OCT上表現為RPE的斷裂和其下的聲影[14]。Liu等[7]觀察發現，漆裂紋在OCT上表現為不連續的RPE-Bruch膜復合線、較薄的脈絡膜和聲影。本研究采用激光波長1050 nm的SS-OCT檢測漆裂紋，穿透能力更強，成像分辨率更高，對深層脈絡膜甚至鞏膜結構顯示更佳。結果顯示，部分漆裂紋在SS-OCT中表現為RPE層線條模糊粗糙，局部變薄透見，內層橢圓體帶不連續，脈絡膜變薄及后方聲影，而未見明顯RPE的不連續或斷裂。這一點與既往研究的觀察結果有別[7,14]。我們推測可能有以下兩個原因：（1）與漆裂紋的發展模式有關。漆裂紋并不是各層同時出現病理改變，可能由于眼軸增長先出現脈絡膜萎縮和Bruch膜的斷裂。因為Bruch膜斷裂很窄，其上的RPE仍保持完整，隨后隨著機械張力的增大，上方覆蓋的RPE隨病程進展，從排列紊亂到局部不連續再到完全斷裂，形成RPE孔。（2）可能與各研究人群的種族、地區、年齡、檢查儀器和診斷標準不完全一致有關。
MSL在SS-OCT中表現為RPE細胞團塊狀增生隆起，其下伴行脈絡膜大血管[6,9]。應用SS-OCT的斷層掃描，可以明顯區分二者，并清晰顯示漆裂紋的結構、深度及范圍，有助于漆裂紋的鑒別診斷。MSL和漆裂紋常合并存在，其共同特點為脈絡膜異常菲薄、條紋形狀相似、均位于后鞏膜葡萄腫范圍內等，其發病機制有待進一步探討。
本研究存在以下幾點缺陷：（1）本研究采用炫彩標準圖像的檢查范圍較小（30°×30°），可能會造成視盤鼻側及視網膜周邊部的漏診。（2）目前SS-OCT的分辨率有限，非常細小的漆裂紋可能被遺漏。（3）對于漆裂紋或MSL目前缺乏診斷金標準，我們采用的雙重造影的聯合確診方法，仍可能有漏診病例。前期病例篩查時發現無法歸類的條紋樣病灶，需要今后進一步研究其臨床特征。同時，由于漆裂紋和MSL的發展機制仍不明確，因此未來需要進行大樣本人群隊列縱向研究，進一步探討病理性近視條紋狀病灶的發生、發展及轉歸的規律。
炫彩多色共焦眼底層析激光成像技術能夠滿足病理性近視漆裂紋的人群篩查和復診要求，具有操作簡便快捷，無需散擴瞳和注射藥物，檢查過程較為舒適，成像清晰，分辨率好，檢出率高等諸多優點，結合SS-OCT能鑒別診斷漆裂紋與MSL，并清晰顯示漆裂紋的結構、深度和范圍，能夠成為漆裂紋臨床鑒別診斷的重要非侵入性手段。
