眼內炎癥性疾病病因繁多且診斷過程復雜繁瑣。現有和新出現的系統性和眼部輔助檢查和（或）檢驗對眼內炎癥性疾病的病因確定雖有重要價值，但其臨床應用也同時存在諸多誤區，對其應用策略不清，甚至過度夸大其作用。“大包圍”、無原則性的選擇檢查和（或）檢驗不但不能提高病因確定效率，還會給患者帶來不必要的痛苦和經濟負擔。構建眼內炎癥性疾病的一般診斷思維，規范臨床醫師對該類疾病的診斷過程，提高診斷效率并減輕患者因接受過多無用檢查而帶來的痛苦和經濟負擔具有重要的臨床意義。
引用本文： 趙明威, 苗恒. 構建眼內炎癥性疾病的診斷思維. 中華眼底病雜志, 2019, 35(5): 432-434. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.05.002 復制
眼內炎癥性疾病是重要的致盲性眼病之一[1]。由于臨床表現相似且病因種類多樣[2]，如何正確識別炎癥類疾病并合理安排系統性和眼內液檢測一直以來都是眼內炎癥性疾病診斷的重點和難點。現有的和近年來新出現的系統性和眼部輔助檢查和（或）檢驗技術雖然顯著的拓展并加深了眼科醫生對該類疾病的認識，給病因確定帶來了更為直觀和便捷的方法，但臨床實踐中往往存在對其過度依賴、應用策略不清、甚至過度夸大其作用的現象。構建正確合理的眼內炎癥性疾病的診斷思維不但可便于規范臨床醫師對該類疾病的診斷過程并提高診斷效率，還避免不必要的檢查和檢驗，減輕診治過程給患者帶來的痛苦和經濟負擔。
1 詳細全面地采集病史
病史是眼內炎癥性疾病病因診斷的重要依據和入手點。對部分疾病，病史既是診斷標準中的必要條件，也是鑒別或除外某些病因的要點之一，部分簡單病例甚至可以通過單純詢問病史確定病因。根據眼科檢查所見再次追問和補充病史也是病史采集的必要環節，部分涉及患者隱私的病史需要更換詢問環境甚至反復多次詢問方可得到可靠結果。“不問病史→直接眼科檢查”的工作模式是病因診斷的大忌，而“詢問病史→眼科檢查→補充病史→再次眼科檢查”則是推薦的一般診療順序。
2 尋找疾病特征性的眼部表現
每種眼內炎癥性疾病均有其代表性和特征性的臨床表現，部分體征甚至可以成為病因診斷的決定性或唯一依據。即便梅毒性和結核性葡萄膜炎等被稱為“模擬大師”的疾病，也會有其獨特的臨床表現[3-4]。缺乏對特殊眼科體征的識別和辨認能力，以及對疾病特異性體征譜的熟悉程度不足是非免疫專業眼科醫生的常見短板。從典型病例入手，逐漸認識少見和不典型病例是臨床醫生提高炎癥性疾病診斷能力的一般步驟。
3 分步且有傾向性地選擇系統性檢查并恰當解釋其結果
眼內炎癥性疾病病因多樣且常與系統性疾病相關，必要的系統性檢查不可或缺，但系統性檢查需遵循“分步驟”和“有傾向性”的原則，以避免不必要的醫療資源浪費并減輕患者的經濟負擔。已有多項研究結果表明，結合患者病史和臨床表現，分步、分批次給患者開具檢查和（或）檢驗可顯著減少患者所接受的總檢查和（或）檢驗項目數量，且病因診斷效率與“大包圍”式輔助檢查相比并無顯著差異[5]。因全血細胞分析、紅細胞沉降率、C反應蛋白、梅毒螺旋體凝集試驗、結核菌素試驗/結核菌素斑點試驗（PPD/T-spot）和胸部X線片對葡萄膜炎類疾病的病因確定具有較高的價值[6]，因此應作為全部該類患者的基礎檢查。待結果回報后，再在此基礎上依據臨床特征和醫生主觀傾向開具其他檢查和（或）檢驗。以臨床表現為基礎的檢查和（或）檢驗：急性前葡萄膜炎：HLA-B27；慢性肉芽腫性前葡萄膜炎：血管緊張素轉化酶、胸部CT；慢性中間葡萄膜炎：血管緊張素轉化酶、胸部CT、血清弓形蟲抗體；慢性后/全葡萄膜炎：血管緊張素轉化酶、胸部CT、血清弓形蟲抗體；伴系統性表現的視網膜血管炎：抗核抗體、抗磷脂抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、補體；對糖皮質激素反應不佳的葡萄膜炎：前房水細胞因子、結核菌PCR、廣譜PCR。在以臨床表現為基礎的檢查和（或）檢驗結果返回后，對于病因仍未明確者可再行相關檢查。急性前葡萄膜炎：前房水病原學PCR；慢性中間葡萄膜炎：唾液腺活檢、支氣管肺灌洗液檢測、PET-CT或鎵67掃描；慢性后/全葡萄膜炎：頭顱MRI、腦脊液檢測；對糖皮質激素反應不佳的葡萄膜炎：玻璃體活檢/細胞因子/結核菌PCR/廣譜PCR。
眼內具有相對獨立的免疫環境，眼內炎癥性疾病與系統性檢查的結果可能為因果關系，也可能互不相關。正確理解和解釋系統性檢查結果與眼部疾病之間的關系非常重要，即便系統性檢查結果支持眼科臨床預判，也要綜合其他因素確定二者間的因果關系。例如，我國大部分地區是結核的低流行區，PPD/T-spot等檢測在我國的陽性預測值顯著低于結核高流行地區，因此不能單憑“PPD或T-spot陽性”這一結果就斷然眼部的炎癥是結核引起的[7]。還需結合胸部X線片、胸部CT、實驗性抗結核治療和（或）眼內液檢測進一步明確該檢查結果的意義[8]。
4 合理選擇眼內液檢測項目
眼內液標本檢測作為近年來新興的檢測技術，對部分眼內炎癥和（或）腫瘤性（偽裝綜合癥）疾病具有重要的病因診斷價值。其結果不但可以作為感染性和腫瘤性疾病診斷的決定性證據，還可為試驗性治療提供實驗室輔助數據[9]。但需強調的是，絕不可將眼內液檢測作為一切炎癥類疾病的必查項目，也不可在毫無臨床傾向的情況下將眼內液檢測作為病因篩查方法，更不能用“鳥槍法”、“大包圍”的方法選擇檢測項目。
單純皰疹病毒、巨細胞病毒、水痘帶狀皰疹病毒和弓形蟲是常見的眼內感染性疾病的病原體，因此可將其作為疑似感染性葡萄膜炎患者眼內液標本的基礎檢查。由于再進一步擴大病原體檢測范圍的臨床價值非常有限[10-11]，因此不推薦在此基礎上再進行針對某種特定病原體的檢查項目。全細菌16S和全真菌18/28S PCR是檢測眼內液中是否存在細菌和真菌的簡單易行的方法[12-13]。在對眼內液進行上述病原體檢測獲得陰性結果后，再用PCR技術進行全細菌和全真菌DNA檢測可在兼顧檢測成本的基礎上進一步擴大檢測范圍，是一種值得推薦的操作模式[11]。
綜上所述，眼內炎癥性疾病的病因診斷需要豐富的背景知識和縝密的邏輯思維。充分詢問病史并準確識別特征性眼科體征是病因確定的重中之重，以此為基礎分步且有針對性地選擇以及合理地解釋系統性和眼部輔助檢查和（或）檢驗可提高病因診斷效率并避免無效和過度醫療。臨床醫生應加強學習和交流，逐步熟悉并掌握該類疾病的診斷技巧，規范臨床實踐，提高診療效率，給予患者準確、及時的診療指導和干預。
眼內炎癥性疾病是重要的致盲性眼病之一[1]。由于臨床表現相似且病因種類多樣[2]，如何正確識別炎癥類疾病并合理安排系統性和眼內液檢測一直以來都是眼內炎癥性疾病診斷的重點和難點。現有的和近年來新出現的系統性和眼部輔助檢查和（或）檢驗技術雖然顯著的拓展并加深了眼科醫生對該類疾病的認識，給病因確定帶來了更為直觀和便捷的方法，但臨床實踐中往往存在對其過度依賴、應用策略不清、甚至過度夸大其作用的現象。構建正確合理的眼內炎癥性疾病的診斷思維不但可便于規范臨床醫師對該類疾病的診斷過程并提高診斷效率，還避免不必要的檢查和檢驗，減輕診治過程給患者帶來的痛苦和經濟負擔。
1 詳細全面地采集病史
病史是眼內炎癥性疾病病因診斷的重要依據和入手點。對部分疾病，病史既是診斷標準中的必要條件，也是鑒別或除外某些病因的要點之一，部分簡單病例甚至可以通過單純詢問病史確定病因。根據眼科檢查所見再次追問和補充病史也是病史采集的必要環節，部分涉及患者隱私的病史需要更換詢問環境甚至反復多次詢問方可得到可靠結果。“不問病史→直接眼科檢查”的工作模式是病因診斷的大忌，而“詢問病史→眼科檢查→補充病史→再次眼科檢查”則是推薦的一般診療順序。
2 尋找疾病特征性的眼部表現
每種眼內炎癥性疾病均有其代表性和特征性的臨床表現，部分體征甚至可以成為病因診斷的決定性或唯一依據。即便梅毒性和結核性葡萄膜炎等被稱為“模擬大師”的疾病，也會有其獨特的臨床表現[3-4]。缺乏對特殊眼科體征的識別和辨認能力，以及對疾病特異性體征譜的熟悉程度不足是非免疫專業眼科醫生的常見短板。從典型病例入手，逐漸認識少見和不典型病例是臨床醫生提高炎癥性疾病診斷能力的一般步驟。
3 分步且有傾向性地選擇系統性檢查并恰當解釋其結果
眼內炎癥性疾病病因多樣且常與系統性疾病相關，必要的系統性檢查不可或缺，但系統性檢查需遵循“分步驟”和“有傾向性”的原則，以避免不必要的醫療資源浪費并減輕患者的經濟負擔。已有多項研究結果表明，結合患者病史和臨床表現，分步、分批次給患者開具檢查和（或）檢驗可顯著減少患者所接受的總檢查和（或）檢驗項目數量，且病因診斷效率與“大包圍”式輔助檢查相比并無顯著差異[5]。因全血細胞分析、紅細胞沉降率、C反應蛋白、梅毒螺旋體凝集試驗、結核菌素試驗/結核菌素斑點試驗（PPD/T-spot）和胸部X線片對葡萄膜炎類疾病的病因確定具有較高的價值[6]，因此應作為全部該類患者的基礎檢查。待結果回報后，再在此基礎上依據臨床特征和醫生主觀傾向開具其他檢查和（或）檢驗。以臨床表現為基礎的檢查和（或）檢驗：急性前葡萄膜炎：HLA-B27；慢性肉芽腫性前葡萄膜炎：血管緊張素轉化酶、胸部CT；慢性中間葡萄膜炎：血管緊張素轉化酶、胸部CT、血清弓形蟲抗體；慢性后/全葡萄膜炎：血管緊張素轉化酶、胸部CT、血清弓形蟲抗體；伴系統性表現的視網膜血管炎：抗核抗體、抗磷脂抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、補體；對糖皮質激素反應不佳的葡萄膜炎：前房水細胞因子、結核菌PCR、廣譜PCR。在以臨床表現為基礎的檢查和（或）檢驗結果返回后，對于病因仍未明確者可再行相關檢查。急性前葡萄膜炎：前房水病原學PCR；慢性中間葡萄膜炎：唾液腺活檢、支氣管肺灌洗液檢測、PET-CT或鎵67掃描；慢性后/全葡萄膜炎：頭顱MRI、腦脊液檢測；對糖皮質激素反應不佳的葡萄膜炎：玻璃體活檢/細胞因子/結核菌PCR/廣譜PCR。
眼內具有相對獨立的免疫環境，眼內炎癥性疾病與系統性檢查的結果可能為因果關系，也可能互不相關。正確理解和解釋系統性檢查結果與眼部疾病之間的關系非常重要，即便系統性檢查結果支持眼科臨床預判，也要綜合其他因素確定二者間的因果關系。例如，我國大部分地區是結核的低流行區，PPD/T-spot等檢測在我國的陽性預測值顯著低于結核高流行地區，因此不能單憑“PPD或T-spot陽性”這一結果就斷然眼部的炎癥是結核引起的[7]。還需結合胸部X線片、胸部CT、實驗性抗結核治療和（或）眼內液檢測進一步明確該檢查結果的意義[8]。
4 合理選擇眼內液檢測項目
眼內液標本檢測作為近年來新興的檢測技術，對部分眼內炎癥和（或）腫瘤性（偽裝綜合癥）疾病具有重要的病因診斷價值。其結果不但可以作為感染性和腫瘤性疾病診斷的決定性證據，還可為試驗性治療提供實驗室輔助數據[9]。但需強調的是，絕不可將眼內液檢測作為一切炎癥類疾病的必查項目，也不可在毫無臨床傾向的情況下將眼內液檢測作為病因篩查方法，更不能用“鳥槍法”、“大包圍”的方法選擇檢測項目。
單純皰疹病毒、巨細胞病毒、水痘帶狀皰疹病毒和弓形蟲是常見的眼內感染性疾病的病原體，因此可將其作為疑似感染性葡萄膜炎患者眼內液標本的基礎檢查。由于再進一步擴大病原體檢測范圍的臨床價值非常有限[10-11]，因此不推薦在此基礎上再進行針對某種特定病原體的檢查項目。全細菌16S和全真菌18/28S PCR是檢測眼內液中是否存在細菌和真菌的簡單易行的方法[12-13]。在對眼內液進行上述病原體檢測獲得陰性結果后，再用PCR技術進行全細菌和全真菌DNA檢測可在兼顧檢測成本的基礎上進一步擴大檢測范圍，是一種值得推薦的操作模式[11]。
綜上所述，眼內炎癥性疾病的病因診斷需要豐富的背景知識和縝密的邏輯思維。充分詢問病史并準確識別特征性眼科體征是病因確定的重中之重，以此為基礎分步且有針對性地選擇以及合理地解釋系統性和眼部輔助檢查和（或）檢驗可提高病因診斷效率并避免無效和過度醫療。臨床醫生應加強學習和交流，逐步熟悉并掌握該類疾病的診斷技巧，規范臨床實踐，提高診療效率，給予患者準確、及時的診療指導和干預。