非感染性葡萄膜炎是指除外感染因素及偽裝綜合征的一類累及葡萄膜及玻璃體、視盤和視網膜的眼內炎癥性致盲性疾病，常反復發作，其診斷及隨訪依賴眼底影像檢查。OCT血管成像是一種快速、無創、可量化的血管成像新技術，可分層次顯示視網膜和脈絡膜微血管形態，偵測血流灌注異常及新生血管形成等。目前已在前葡萄膜炎以及Vogt-Koyanagi-Harada綜合征、Beh?et病、結節病、鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變、匍行性脈絡膜炎、多灶性脈絡膜炎、點狀內層脈絡膜病變、急性區域性隱匿性外層視網膜病變、急性后部多灶性鱗狀色素上皮病變、多發性一過性白點綜合征等全葡萄膜炎和后葡萄膜炎的診治、隨訪、療效評估等方面發揮重要臨床作用。同時，其應用也為非感染性葡萄膜炎病理生理機制探索提供了新的方向。
引用本文： 肖世禹, 朱瑞琳, 楊柳. 光相干斷層掃描血管成像在非感染性葡萄膜炎中的應用研究現狀. 中華眼底病雜志, 2019, 35(4): 403-408. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.04.022 復制
非感染性葡萄膜炎是指除外感染因素及偽裝綜合征的一類累及葡萄膜及玻璃體、視盤和視網膜的眼內炎癥性致盲性疾病，常反復發作，其診斷及隨訪依賴眼底影像檢查[1-2]。FFA和ICGA是傳統偵測眼內血管形態和功能的金標準，但有創性使其在疾病長期隨訪中的反復應用受到限制[2-3]。OCT血管成像（OCTA）是一種無創、可量化的血管成像新技術，通過光源在移動的紅細胞表面的反射率內對比而成像，避免了造影劑注射的有創操作及其可能的不良反應，不受血管滲漏的遮擋，能準確、快速、分層次地顯示視網膜和脈絡膜的微血管形態[4-6]。OCTA能夠精確地偵測血流改變、新生血管形成[7]，并能提供客觀的分析數據，在評估非感染性葡萄膜炎患眼眼內血管改變、掌握病情進展、探索眼內炎癥的病理生理機制中起著重要作用[8-10]。現就OCTA在非感染性葡萄膜炎中的應用研究現狀作一綜述。
1 OCTA在前葡萄膜炎中的應用
前房炎癥活躍期間，虹膜血管出現明顯可見的擴張[11]。Pichi等[12]在一項前瞻性對照研究中納入35只急性前葡萄膜炎患眼及健康對照眼，將OCTA聚焦于虹膜觀察發現，無炎癥反應的健康對照眼虹膜血管結構在OCTA下相對不清楚；有炎癥反應的虹膜微血管結構在OCTA中清晰可見，包括放射狀走行的虹膜大環、瞳孔緣的虹膜小環及角膜緣循環，另有77%的患眼可見睫狀后長動脈。分析健康對照眼虹膜血管結構在OCTA下顯示不清楚的原因可能是虹膜基質纖維帶和黑色素細胞的存在及虹膜血管血流緩慢導致[13]。該研究還以像素為單位定量測算虹膜血管亮度值，結果顯示前房浮游細胞數量與OCTA虹膜血管亮度呈正相關；隨著治療，患者前房炎癥表現改善的同時，其OCTA虹膜血管亮度值也相應下降。這說明OCTA可用于量化前房炎癥反應。
2 OCTA在全葡萄膜炎和后葡萄膜炎中的應用
2.1 Vogt-Koyanagi-Harada綜合征（VKH）
VKH是一種針對黑色素細胞的自身免疫性疾病，以肉芽腫性全葡萄膜炎合并神經系統和皮膚表現為特征[14]。Aggarwal等[15]在一項前瞻性研究中納入10例急性VKH患者，通過OCTA觀察發現患者淺層視網膜毛細血管叢（SCP）及深層視網膜毛細血管叢（DCP）均不存在病理性改變，這與傳統的VKH不累及視網膜血管的認識相一致；而在脈絡膜毛細血管（CC）層顯示出邊界清楚的多灶性弱反射流空區（flow void），提示脈絡膜毛細血管的丟失或低灌注，且流空區與OCT深度增強成像中相應的脈絡膜毛細血管層局部增厚及ICGA晚期多個持續弱熒光灶相吻合，共同提示病灶的活動。這說明通過OCTA監測流空區的大小范圍，能有效評估患者病情，監測疾病復發，具有高靈敏度。賈珊珊等[16]在一項橫斷面研究中納入21例急性期VKH患者并應用OCTA對其血流密度進行量化分析，發現患者SCP、DCP及CC層均存在循環障礙，且CC層血流密度與患者視力預后及視網膜脫離的發生率顯著相關。Giannakouras等[17]應用OCTA觀察1例不完全型VKH患者，發現其CC層存在流空區，且SCP、DCP的黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積減小。Aggarwal等[18]嘗試應用OCTA配合傳統影像檢查對10例急性VKH患者及14例急性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）患者進行鑒別，發現兩者視網膜各層在OCTA上均不存在明顯異常。急性VKH患者CC層可見邊界清楚、形態各異的多個暗區，散在遍布于整個OCTA掃描視野，不局限于OCT所示視網膜下液的形態，在en-face OCT上也未發現相應層次有信號丟失，且ICGA可見持續性弱熒光缺血灶。該研究認為，急性VKH患者CC層暗區提示真實存在的CC缺血。相對的，CSC患者OCTA可見CC層存在兩類暗區樣改變，經與OCT對比后認為暗區樣改變源自視網膜下液或RPE脫離的干擾，并非真實CC層流空區。該研究結果提示，OCTA結合OCT能有效鑒別急性VKH與急性CSC，在一定程度上減少了ICGA等有創檢查的使用。以上結果表明，OCTA能發現急性VKH患者CC層血流障礙，可作為一種敏感、易于重復的檢查在診斷VKH及病情隨訪中發揮重要作用。
2.2 Beh?et病
Beh?et病是一類慢性非肉芽腫性閉塞性血管炎疾病，約50%的患者眼部受累[19]。Khairallah等[20]在一項前瞻性研究中納入44只Beh?et病患眼，OCTA與FFA分別在95.5%、59.1%的患眼中觀察到微血管異常；86.4%、34.1%的患眼中觀察到無灌注區和（或）低灌注區，且其在OCTA中表現為不規則的弱信號灰色區域。OCTA下視網膜內囊腫在DCP表現為形態、邊界清楚的黑色流空區，與視網膜毛細血管無灌注區和（或）低灌注區可明顯區分。與SCP比較，DCP無灌注區和（或）低灌注區更明顯，毛細血管形態結構異常更多。該研究經過統計分析發現，Beh?et病患眼DCP血流密度較與之年齡、性別匹配的對照健康眼顯著降低，且血流密度改變、毛細血管形態結構異常均與患眼視力相關。Somkijrungroj等[21]應用OCTA檢查發現，Beh?et病患眼SCP低灌注區面積較DCP明顯減小，SCP與DCP低灌注區面積之比與患眼視力呈中等程度正相關；并且，中心凹視網膜厚度較薄者視力較差，其SCP及DCP的低灌注區面積也更大。這些研究結果表明，OCTA能在Beh?et病患眼中發現DCP明確的血流灌注損害，可為病情監測提供重要信息。
2.3 結節病（sarcoidosis）
結節病是肉芽腫性葡萄膜炎的病因之一，可在內層脈絡膜基質形成結節肉芽腫[22]。Pichi等[23]發現，在肉芽腫初始體積較小時，OCTA未在CC層發現異常，可能是因為最初生長在CC層疏松結締組織中的肉芽腫未引起周圍血管結構改變；隨著肉芽腫體積增大并壓迫周圍的血管結構，OCTA在CC層發現明確的無血流信號區，與ICGA弱熒光灶位置良好對應，提示脈絡膜肉芽腫的存在。這說明OCTA可發現結節病葡萄膜炎的脈絡膜肉芽腫，為評估眼內肉芽腫形態及探討肉芽腫發生的病理生理過程提供有用信息。
2.4 鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變（BCR）
BCR是一種少見的后葡萄膜炎，盡管有研究表明其與HLA-A29顯著相關，但確切病因仍待考證[24]。de Carlo等[25]在一項前瞻性研究中納入了4例HLA-A29陽性的BCR患者8只眼，OCTA發現明顯的CC層缺失灶，提示CC萎縮或血流減低，血流缺失灶內可見較大的脈絡膜血管毗鄰或穿行，且CC層缺失灶與RPE缺損病灶的位置相對應；同時還觀察到患眼存在視網膜血管擴張、毛細血管擴張紆曲或成袢、毛細血管間空隙增大等多種視網膜血管異常。Wang等[26]通過OCTA觀察發現，1例診斷2年的BCR患者CC層、脈絡膜深層均存在低灌注區，且脈絡膜深層病灶多于CC層；盡管有些脈絡膜低灌注區能與眼底低色素病灶的位置對應，但較小的CC層及脈絡膜深層低灌注區并沒有與之對應的眼底改變。這一發現說明BCR中脈絡膜改變的發生先于臨床可見的眼底低色素改變，提示脈絡膜血管改變將會是一項更敏感的病情監測指標。Phasukkijwatana等[27]使用OCTA對1例HLA-A29陽性的BCR伴視網膜新生血管患者的視網膜毛細血管叢信息進行量化分析，以對毛細血管改變更敏感的值“血管總長度（mm）/單位面積（mm2）”表示血流密度，發現SCP及DCP均有彌漫的血流減少，其中 DCP受累更明顯，雙眼分別有25%及32%的血流減少。其推測缺血可能促進了視網膜新生血管形成。Roberts等[28]在一項觀察性橫斷面研究中應用OCTA觀察發現，BCR患者SCP、DCP及全層視網膜血流密度較對照者顯著下降，且BCR患者上述視網膜血流密度值均與視力呈顯著負相關；除此之外還發現BCR患者中心凹旁視網膜厚度顯著下降，并分析其可能與血管丟失后的視網膜萎縮有關，而中心凹視網膜厚度與對照者無差異。有學者認為，BCR患者視力下降與光感受器細胞破壞及外層視網膜萎縮相關，光感受器細胞層破壞又可能與視網膜血管炎有關[29]。這些結論可能提示DCP在外層視網膜代謝中發揮重要作用。上述研究結果表明，OCTA能發現BCR患者視網膜及脈絡膜各層均有血流灌注損害，為掌握BCR患者的病情及探討BCR發病機制提供了重要信息。
2.5 匍行性脈絡膜炎（SC）
SC是一類少見的炎癥性脈絡膜視網膜病變，在后葡萄膜炎中所占比例小于1%，病程有慢性復發性傾向[30-31]。Montorio等[32]對22只SC患眼進行OCTA觀察分析，發現非活動性炎癥病灶均顯示為邊界清楚的CC層血流缺失區，區內可透見清晰的脈絡膜大血管；所有活動性炎癥病灶中額外可見小片區域的CC層以及脈絡膜大血管血流信號完全缺失，提示整個脈絡膜層的局部血流破壞；并且，OCTA所示病灶形態可與FAF、紅外光反射等對應。Ahn等[33]對1例右眼活動性SC患者進行OCTA檢查，發現于病程1個月時可見脈絡膜大血管層及CC層片狀流空區，尤以CC層明顯，視網膜各層血流未見明顯異常；經口服糖皮質激素治療后于病程8個月時可見流空區部分被不規則強反射線條替代，提示可能的血流恢復。Khan和Shahzad[34]報道1例治療后視力恢復正常的SC患者，即使視力恢復，OCTA仍發現CC層的均質性破壞、結構紊亂以及低灌注區存在。這提示CC改變貫穿整個病程。Ahn等[33]同樣認為SC是一種原發于脈絡膜的疾病，CC的破壞導致RPE和光感受器受損，最終致使視力損害。El Ameen和Herbort[35]報道1例SC患者，OCTA未在視網膜各層發現異常，CC層可見地圖樣暗區示血流減低，與ICGA晚期弱熒光灶相平行；考慮病情復發，予環孢霉素治療后第3個月隨訪時可見上訴異常影像消失，但此時ICGA中期仍有微弱弱熒光灶，而OCTA未發現異常。El Ameen和Herbort[35]認為，ICGA中期圖像在偵測低灌注中較ICGA晚期及OCTA更敏感；鑒于OCTA掃描區域有限，推薦對SC患者進行首次評估時使用ICGA，在隨訪中使用OCTA。這些研究結果說明，OCTA能發現SC明確的脈絡膜血流受損，在其病情隨訪及病理生理機制探索中發揮重要作用。
2.6 多灶性脈絡膜炎（MFC）和點狀內層脈絡膜病變（PIC）
MFC和PIC是后葡萄膜炎的兩種形式，新生血管形成作為其公認的嚴重并發癥，是患者視力損害的重要原因[36]。既往對于炎癥性新生血管形成，往往在患者表現出明顯癥狀如視物模糊、暗點、視物變形時才被識別出來[37]。傳統影像檢查技術常不易區分炎性病灶與脈絡膜新生血管（CNV）[38]。Levison等[39]在一項前瞻性研究中納入并發CNV的7例PIC患者及5例MFC患者進行OCTA檢查，發現CNV表現為CC層的團網狀強反射血流信號，偶可延伸到外層視網膜；OCTA能清楚地判別新生血管及其大小、形態、擴展范圍等細節。臨床活躍的CNV在OCTA中血管形態相對細小、結構不清，對應OCT示外層視網膜結構破壞；而臨床不活躍的CNV其形態、邊界更清楚，對應OCT示病變程度較輕，且隨著治療后病情好轉，特別是經抗VEGF藥物治療后上述相應形態結構也與病情同步改善。Nakao等[40]、Baumal等[41]各在1例個案報道中得出相似結論。Zahid等[42]對18只MFC患眼進行OCTA檢查，于15只眼中檢測出CNV，其血流復合體的平均面積、最大線性橫徑和最大血管直徑分別是0.747 mm2、1.196 mm、0.047 mm；5只眼經抗VEGF藥物治療后最大血管直徑及新生血管血流復合體面積均未發生顯著改變，但最大線性橫徑的變化有顯著差異。
Thorne等[36]發現，FFA對MFC患者CNV檢出率為23%；而Zahid等[42]應用OCTA則發現83.3%的MFC患者存在CNV。這說明OCTA可顯著提高MFC患者CNV的檢出率[43]。Kim等[44]報道5例病程各不相同的PIC患者，OCTA在CC層及脈絡膜層均可發現新生血管膜、血流灌注流空區或PRE色素沉著及萎縮灶下的信號衰減效應區。這說明OCTA為診斷MFC、PIC中的新生血管形成提供了可靠的影像依據。
2.7 急性區域性隱匿性外層視網膜病變（AZOOR）
AZOOR是一種常以突發暗點及閃光感起病的少見視網膜病變，其病理生理機制尚未明確[43]。Mehrotra等[45]報道1例雙眼發病的AZOOR患者，對應于FAF典型強熒光環形病灶及OCT病灶區外核層、外界膜及橢圓體帶消失，OCTA示DCP同樣邊界清楚的信號增強區域。不同的是，Naik等[46]報道1例隨訪2個月的AZOOR患者，OCTA示各層血流均無異常改變；但隨抗炎治療及視力好轉，en-face OCT示橢圓體帶可見密集強反射點狀病灶并可隨病程減退，推測此點狀病灶代表光感受器的破壞。這些OCTA觀察結果支持AZOOR為外層視網膜及光感受器受累病變這一結論，提示OCTA能為病情隨訪及該病的病理生理機制探究提供新的線索。
CNV在AZOOR中報道較少[47]。Levison等[48]報道1例AZOOR合并CNV的患者，相比FFA觀察到局部熒光著染和滲出，OCTA能夠清晰地顯示CNV形成；并且在經抗VEGF藥物治療后的隨訪中發現，隨著病情好轉，OCTA所示CNV向邊界形態更清楚的方向發展。這提示OCTA在后葡萄膜炎病灶中鑒別炎癥改變與新生血管時能發揮重要作用。
2.8 急性后部多灶性鱗狀色素上皮病變（APMPPE）
APMPPE是一種多見于青壯年并引起視力急劇下降的疾病，病程有自愈傾向，常持續數周至數月。既往對于本病的發病機制源于RPE或是脈絡膜一直存有爭議[49-50]。Klufas等[51]在一項前瞻性病例研究中納入24只APMPPE患眼，通過OCTA、OCT、ICGA對病灶的形態進行了細致比較，發現OCTA所示CC層及內層脈絡膜的缺血灶與ICGA病灶形態能精確對應，且此缺血灶較相應en-face OCT所示外層視網膜病變的面積更大，并分析論證OCTA所示脈絡膜缺血是客觀存在的，而非信號衰減效應。該研究還觀察到APMPPE病程中首先出現脈絡膜低灌注，并在1～2 d內出現外層視網膜模糊和橢圓體帶破壞，1～2周內出現玻璃膜疣和RPE異常。其研究支持脈絡膜病變為APMPPE的首發病灶。Dolz-Marco和Sarraf[52]在病例追蹤隨訪中應用OCTA明確發現一新出現的脈絡膜缺血灶，經治療后缺血灶可改善或完全消失，也印證APMPPE中脈絡膜病變原發性的假設。Heiferman等[53]回顧性分析了5例APMPPE患者（其中4例為臨床癥狀已愈者）的臨床資料，發現OCTA可以觀察到CC層簇狀缺血灶，僅其中1例脈絡膜缺血灶范圍大于OCT觀察到的RPE病變；由于未觀察到急性發病期的患者，研究者未得出關于脈絡膜病灶原發性的相關結論。OCTA在APMPPE中發現的脈絡膜缺血灶可為病情診治、隨訪和探討其病理生理機制提供重要信息。
2.9 多發性一過性白點綜合征（MEWDS）
MEWDS是一種特發性急性炎癥性疾病，表現為眼底多個黃白色點狀病灶，患者常為女性且單眼發病，病情在數周內有自愈傾向[54]。既往有學者認為MEWDS是一種由外層視網膜及脈絡膜不同程度參與的脈絡膜視網膜病變，由脈絡膜缺血灶影響RPE和外層視網膜使之出現特征性白點[54]。Pichi等[55]在一項多中心研究中納入36例MEWDS患者，應用FAF、FFA、ICGA、OCT等多種影像檢查技術將病灶定位于橢圓體帶，并應用OCTA掃描SCP、DCP、CC層及測量FAZ直徑，所有患者即使于en-face OCT弱反射病灶相對應處也均未發現顯著血流異常信息，提示視網膜及脈絡膜的毛細血管并未參與發病過程，并推測MEWDS是光感受器細胞一過性炎性病變引起。Yannuzzi等[56]報道2例MEWDS患者，頻域OCT均見橢圓體帶及嵌合帶不規則，ICGA、FAF發現圍繞視盤及黃斑區的病灶，但運用OCTA分別掃描內、中、外層視網膜及CC層均示正常的血管形態。其得出與Pichi等[55]的相似結論。Nozaki等[57]報道1例視力呈現顯著下降的MEWDS患者，經糖皮質激素治療無效且發現中心凹處視網膜下液及熒光素滲漏、池聚，運用OCTA發現外層視網膜及CC層有新生血管形成，診斷為2型CNV；經抗VEGF藥物治療后患者視力恢復。OCTA在常規MEWDS患者中未發現血流異常信息，提示無缺血因素參與發病過程，其在診斷并發新生血管時能發揮重要作用。
Kim等[58]在一項橫斷面研究中對61只葡萄膜炎患眼（包括特發性及大部分特殊類型葡萄膜炎）及94只健康對照眼的黃斑區各層視網膜血流密度進行量化評估，發現相比健康對照眼，葡萄膜炎患眼SCP、DCP及全層視網膜毛細血管血流密度顯著下降；葡萄膜炎患眼組內有黃斑水腫者相比無黃斑水腫者，DCP血流密度顯著下降；將患眼組分為前、后、全葡萄膜炎亞組并各自對比健康對照眼后，發現亞組間統計參數沒有顯著或一致的差異，說明定位于不同解剖部位的葡萄膜炎之間其視網膜血流密度改變有相似之處。這提示運用OCTA量化評估葡萄膜炎患者黃斑區視網膜毛細血管血流密度的重要性和可行性。
3 小結
OCTA應用于葡萄膜炎，在發現視網膜、脈絡膜灌注異常及鑒別新生血管形成方面顯示出較眼底血管造影更高的靈敏度和特異性，為臨床工作中掌握葡萄膜炎患者病情、長期隨訪及評估治療反應提供了高效的方法，也為進一步探索各類葡萄膜炎的病理生理機制提供了新的方向。目前OCTA仍有掃描區域有限而不能觀察到周邊視網膜脈絡膜病變、分層可能存在誤差等短處，同時血管滲漏也是評估葡萄膜炎患者病情的重要信息，故OCTA并不能替代眼底血管造影檢查。但其作為多模式影像系統的重要組成部分，與其他影像檢查相互補充、佐證，可共同為診治疾病和科研探索提供有力支持。
非感染性葡萄膜炎是指除外感染因素及偽裝綜合征的一類累及葡萄膜及玻璃體、視盤和視網膜的眼內炎癥性致盲性疾病，常反復發作，其診斷及隨訪依賴眼底影像檢查[1-2]。FFA和ICGA是傳統偵測眼內血管形態和功能的金標準，但有創性使其在疾病長期隨訪中的反復應用受到限制[2-3]。OCT血管成像（OCTA）是一種無創、可量化的血管成像新技術，通過光源在移動的紅細胞表面的反射率內對比而成像，避免了造影劑注射的有創操作及其可能的不良反應，不受血管滲漏的遮擋，能準確、快速、分層次地顯示視網膜和脈絡膜的微血管形態[4-6]。OCTA能夠精確地偵測血流改變、新生血管形成[7]，并能提供客觀的分析數據，在評估非感染性葡萄膜炎患眼眼內血管改變、掌握病情進展、探索眼內炎癥的病理生理機制中起著重要作用[8-10]。現就OCTA在非感染性葡萄膜炎中的應用研究現狀作一綜述。
1 OCTA在前葡萄膜炎中的應用
前房炎癥活躍期間，虹膜血管出現明顯可見的擴張[11]。Pichi等[12]在一項前瞻性對照研究中納入35只急性前葡萄膜炎患眼及健康對照眼，將OCTA聚焦于虹膜觀察發現，無炎癥反應的健康對照眼虹膜血管結構在OCTA下相對不清楚；有炎癥反應的虹膜微血管結構在OCTA中清晰可見，包括放射狀走行的虹膜大環、瞳孔緣的虹膜小環及角膜緣循環，另有77%的患眼可見睫狀后長動脈。分析健康對照眼虹膜血管結構在OCTA下顯示不清楚的原因可能是虹膜基質纖維帶和黑色素細胞的存在及虹膜血管血流緩慢導致[13]。該研究還以像素為單位定量測算虹膜血管亮度值，結果顯示前房浮游細胞數量與OCTA虹膜血管亮度呈正相關；隨著治療，患者前房炎癥表現改善的同時，其OCTA虹膜血管亮度值也相應下降。這說明OCTA可用于量化前房炎癥反應。
2 OCTA在全葡萄膜炎和后葡萄膜炎中的應用
2.1 Vogt-Koyanagi-Harada綜合征（VKH）
VKH是一種針對黑色素細胞的自身免疫性疾病，以肉芽腫性全葡萄膜炎合并神經系統和皮膚表現為特征[14]。Aggarwal等[15]在一項前瞻性研究中納入10例急性VKH患者，通過OCTA觀察發現患者淺層視網膜毛細血管叢（SCP）及深層視網膜毛細血管叢（DCP）均不存在病理性改變，這與傳統的VKH不累及視網膜血管的認識相一致；而在脈絡膜毛細血管（CC）層顯示出邊界清楚的多灶性弱反射流空區（flow void），提示脈絡膜毛細血管的丟失或低灌注，且流空區與OCT深度增強成像中相應的脈絡膜毛細血管層局部增厚及ICGA晚期多個持續弱熒光灶相吻合，共同提示病灶的活動。這說明通過OCTA監測流空區的大小范圍，能有效評估患者病情，監測疾病復發，具有高靈敏度。賈珊珊等[16]在一項橫斷面研究中納入21例急性期VKH患者并應用OCTA對其血流密度進行量化分析，發現患者SCP、DCP及CC層均存在循環障礙，且CC層血流密度與患者視力預后及視網膜脫離的發生率顯著相關。Giannakouras等[17]應用OCTA觀察1例不完全型VKH患者，發現其CC層存在流空區，且SCP、DCP的黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積減小。Aggarwal等[18]嘗試應用OCTA配合傳統影像檢查對10例急性VKH患者及14例急性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）患者進行鑒別，發現兩者視網膜各層在OCTA上均不存在明顯異常。急性VKH患者CC層可見邊界清楚、形態各異的多個暗區，散在遍布于整個OCTA掃描視野，不局限于OCT所示視網膜下液的形態，在en-face OCT上也未發現相應層次有信號丟失，且ICGA可見持續性弱熒光缺血灶。該研究認為，急性VKH患者CC層暗區提示真實存在的CC缺血。相對的，CSC患者OCTA可見CC層存在兩類暗區樣改變，經與OCT對比后認為暗區樣改變源自視網膜下液或RPE脫離的干擾，并非真實CC層流空區。該研究結果提示，OCTA結合OCT能有效鑒別急性VKH與急性CSC，在一定程度上減少了ICGA等有創檢查的使用。以上結果表明，OCTA能發現急性VKH患者CC層血流障礙，可作為一種敏感、易于重復的檢查在診斷VKH及病情隨訪中發揮重要作用。
2.2 Beh?et病
Beh?et病是一類慢性非肉芽腫性閉塞性血管炎疾病，約50%的患者眼部受累[19]。Khairallah等[20]在一項前瞻性研究中納入44只Beh?et病患眼，OCTA與FFA分別在95.5%、59.1%的患眼中觀察到微血管異常；86.4%、34.1%的患眼中觀察到無灌注區和（或）低灌注區，且其在OCTA中表現為不規則的弱信號灰色區域。OCTA下視網膜內囊腫在DCP表現為形態、邊界清楚的黑色流空區，與視網膜毛細血管無灌注區和（或）低灌注區可明顯區分。與SCP比較，DCP無灌注區和（或）低灌注區更明顯，毛細血管形態結構異常更多。該研究經過統計分析發現，Beh?et病患眼DCP血流密度較與之年齡、性別匹配的對照健康眼顯著降低，且血流密度改變、毛細血管形態結構異常均與患眼視力相關。Somkijrungroj等[21]應用OCTA檢查發現，Beh?et病患眼SCP低灌注區面積較DCP明顯減小，SCP與DCP低灌注區面積之比與患眼視力呈中等程度正相關；并且，中心凹視網膜厚度較薄者視力較差，其SCP及DCP的低灌注區面積也更大。這些研究結果表明，OCTA能在Beh?et病患眼中發現DCP明確的血流灌注損害，可為病情監測提供重要信息。
2.3 結節病（sarcoidosis）
結節病是肉芽腫性葡萄膜炎的病因之一，可在內層脈絡膜基質形成結節肉芽腫[22]。Pichi等[23]發現，在肉芽腫初始體積較小時，OCTA未在CC層發現異常，可能是因為最初生長在CC層疏松結締組織中的肉芽腫未引起周圍血管結構改變；隨著肉芽腫體積增大并壓迫周圍的血管結構，OCTA在CC層發現明確的無血流信號區，與ICGA弱熒光灶位置良好對應，提示脈絡膜肉芽腫的存在。這說明OCTA可發現結節病葡萄膜炎的脈絡膜肉芽腫，為評估眼內肉芽腫形態及探討肉芽腫發生的病理生理過程提供有用信息。
2.4 鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變（BCR）
BCR是一種少見的后葡萄膜炎，盡管有研究表明其與HLA-A29顯著相關，但確切病因仍待考證[24]。de Carlo等[25]在一項前瞻性研究中納入了4例HLA-A29陽性的BCR患者8只眼，OCTA發現明顯的CC層缺失灶，提示CC萎縮或血流減低，血流缺失灶內可見較大的脈絡膜血管毗鄰或穿行，且CC層缺失灶與RPE缺損病灶的位置相對應；同時還觀察到患眼存在視網膜血管擴張、毛細血管擴張紆曲或成袢、毛細血管間空隙增大等多種視網膜血管異常。Wang等[26]通過OCTA觀察發現，1例診斷2年的BCR患者CC層、脈絡膜深層均存在低灌注區，且脈絡膜深層病灶多于CC層；盡管有些脈絡膜低灌注區能與眼底低色素病灶的位置對應，但較小的CC層及脈絡膜深層低灌注區并沒有與之對應的眼底改變。這一發現說明BCR中脈絡膜改變的發生先于臨床可見的眼底低色素改變，提示脈絡膜血管改變將會是一項更敏感的病情監測指標。Phasukkijwatana等[27]使用OCTA對1例HLA-A29陽性的BCR伴視網膜新生血管患者的視網膜毛細血管叢信息進行量化分析，以對毛細血管改變更敏感的值“血管總長度（mm）/單位面積（mm2）”表示血流密度，發現SCP及DCP均有彌漫的血流減少，其中 DCP受累更明顯，雙眼分別有25%及32%的血流減少。其推測缺血可能促進了視網膜新生血管形成。Roberts等[28]在一項觀察性橫斷面研究中應用OCTA觀察發現，BCR患者SCP、DCP及全層視網膜血流密度較對照者顯著下降，且BCR患者上述視網膜血流密度值均與視力呈顯著負相關；除此之外還發現BCR患者中心凹旁視網膜厚度顯著下降，并分析其可能與血管丟失后的視網膜萎縮有關，而中心凹視網膜厚度與對照者無差異。有學者認為，BCR患者視力下降與光感受器細胞破壞及外層視網膜萎縮相關，光感受器細胞層破壞又可能與視網膜血管炎有關[29]。這些結論可能提示DCP在外層視網膜代謝中發揮重要作用。上述研究結果表明，OCTA能發現BCR患者視網膜及脈絡膜各層均有血流灌注損害，為掌握BCR患者的病情及探討BCR發病機制提供了重要信息。
2.5 匍行性脈絡膜炎（SC）
SC是一類少見的炎癥性脈絡膜視網膜病變，在后葡萄膜炎中所占比例小于1%，病程有慢性復發性傾向[30-31]。Montorio等[32]對22只SC患眼進行OCTA觀察分析，發現非活動性炎癥病灶均顯示為邊界清楚的CC層血流缺失區，區內可透見清晰的脈絡膜大血管；所有活動性炎癥病灶中額外可見小片區域的CC層以及脈絡膜大血管血流信號完全缺失，提示整個脈絡膜層的局部血流破壞；并且，OCTA所示病灶形態可與FAF、紅外光反射等對應。Ahn等[33]對1例右眼活動性SC患者進行OCTA檢查，發現于病程1個月時可見脈絡膜大血管層及CC層片狀流空區，尤以CC層明顯，視網膜各層血流未見明顯異常；經口服糖皮質激素治療后于病程8個月時可見流空區部分被不規則強反射線條替代，提示可能的血流恢復。Khan和Shahzad[34]報道1例治療后視力恢復正常的SC患者，即使視力恢復，OCTA仍發現CC層的均質性破壞、結構紊亂以及低灌注區存在。這提示CC改變貫穿整個病程。Ahn等[33]同樣認為SC是一種原發于脈絡膜的疾病，CC的破壞導致RPE和光感受器受損，最終致使視力損害。El Ameen和Herbort[35]報道1例SC患者，OCTA未在視網膜各層發現異常，CC層可見地圖樣暗區示血流減低，與ICGA晚期弱熒光灶相平行；考慮病情復發，予環孢霉素治療后第3個月隨訪時可見上訴異常影像消失，但此時ICGA中期仍有微弱弱熒光灶，而OCTA未發現異常。El Ameen和Herbort[35]認為，ICGA中期圖像在偵測低灌注中較ICGA晚期及OCTA更敏感；鑒于OCTA掃描區域有限，推薦對SC患者進行首次評估時使用ICGA，在隨訪中使用OCTA。這些研究結果說明，OCTA能發現SC明確的脈絡膜血流受損，在其病情隨訪及病理生理機制探索中發揮重要作用。
2.6 多灶性脈絡膜炎（MFC）和點狀內層脈絡膜病變（PIC）
MFC和PIC是后葡萄膜炎的兩種形式，新生血管形成作為其公認的嚴重并發癥，是患者視力損害的重要原因[36]。既往對于炎癥性新生血管形成，往往在患者表現出明顯癥狀如視物模糊、暗點、視物變形時才被識別出來[37]。傳統影像檢查技術常不易區分炎性病灶與脈絡膜新生血管（CNV）[38]。Levison等[39]在一項前瞻性研究中納入并發CNV的7例PIC患者及5例MFC患者進行OCTA檢查，發現CNV表現為CC層的團網狀強反射血流信號，偶可延伸到外層視網膜；OCTA能清楚地判別新生血管及其大小、形態、擴展范圍等細節。臨床活躍的CNV在OCTA中血管形態相對細小、結構不清，對應OCT示外層視網膜結構破壞；而臨床不活躍的CNV其形態、邊界更清楚，對應OCT示病變程度較輕，且隨著治療后病情好轉，特別是經抗VEGF藥物治療后上述相應形態結構也與病情同步改善。Nakao等[40]、Baumal等[41]各在1例個案報道中得出相似結論。Zahid等[42]對18只MFC患眼進行OCTA檢查，于15只眼中檢測出CNV，其血流復合體的平均面積、最大線性橫徑和最大血管直徑分別是0.747 mm2、1.196 mm、0.047 mm；5只眼經抗VEGF藥物治療后最大血管直徑及新生血管血流復合體面積均未發生顯著改變，但最大線性橫徑的變化有顯著差異。
Thorne等[36]發現，FFA對MFC患者CNV檢出率為23%；而Zahid等[42]應用OCTA則發現83.3%的MFC患者存在CNV。這說明OCTA可顯著提高MFC患者CNV的檢出率[43]。Kim等[44]報道5例病程各不相同的PIC患者，OCTA在CC層及脈絡膜層均可發現新生血管膜、血流灌注流空區或PRE色素沉著及萎縮灶下的信號衰減效應區。這說明OCTA為診斷MFC、PIC中的新生血管形成提供了可靠的影像依據。
2.7 急性區域性隱匿性外層視網膜病變（AZOOR）
AZOOR是一種常以突發暗點及閃光感起病的少見視網膜病變，其病理生理機制尚未明確[43]。Mehrotra等[45]報道1例雙眼發病的AZOOR患者，對應于FAF典型強熒光環形病灶及OCT病灶區外核層、外界膜及橢圓體帶消失，OCTA示DCP同樣邊界清楚的信號增強區域。不同的是，Naik等[46]報道1例隨訪2個月的AZOOR患者，OCTA示各層血流均無異常改變；但隨抗炎治療及視力好轉，en-face OCT示橢圓體帶可見密集強反射點狀病灶并可隨病程減退，推測此點狀病灶代表光感受器的破壞。這些OCTA觀察結果支持AZOOR為外層視網膜及光感受器受累病變這一結論，提示OCTA能為病情隨訪及該病的病理生理機制探究提供新的線索。
CNV在AZOOR中報道較少[47]。Levison等[48]報道1例AZOOR合并CNV的患者，相比FFA觀察到局部熒光著染和滲出，OCTA能夠清晰地顯示CNV形成；并且在經抗VEGF藥物治療后的隨訪中發現，隨著病情好轉，OCTA所示CNV向邊界形態更清楚的方向發展。這提示OCTA在后葡萄膜炎病灶中鑒別炎癥改變與新生血管時能發揮重要作用。
2.8 急性后部多灶性鱗狀色素上皮病變（APMPPE）
APMPPE是一種多見于青壯年并引起視力急劇下降的疾病，病程有自愈傾向，常持續數周至數月。既往對于本病的發病機制源于RPE或是脈絡膜一直存有爭議[49-50]。Klufas等[51]在一項前瞻性病例研究中納入24只APMPPE患眼，通過OCTA、OCT、ICGA對病灶的形態進行了細致比較，發現OCTA所示CC層及內層脈絡膜的缺血灶與ICGA病灶形態能精確對應，且此缺血灶較相應en-face OCT所示外層視網膜病變的面積更大，并分析論證OCTA所示脈絡膜缺血是客觀存在的，而非信號衰減效應。該研究還觀察到APMPPE病程中首先出現脈絡膜低灌注，并在1～2 d內出現外層視網膜模糊和橢圓體帶破壞，1～2周內出現玻璃膜疣和RPE異常。其研究支持脈絡膜病變為APMPPE的首發病灶。Dolz-Marco和Sarraf[52]在病例追蹤隨訪中應用OCTA明確發現一新出現的脈絡膜缺血灶，經治療后缺血灶可改善或完全消失，也印證APMPPE中脈絡膜病變原發性的假設。Heiferman等[53]回顧性分析了5例APMPPE患者（其中4例為臨床癥狀已愈者）的臨床資料，發現OCTA可以觀察到CC層簇狀缺血灶，僅其中1例脈絡膜缺血灶范圍大于OCT觀察到的RPE病變；由于未觀察到急性發病期的患者，研究者未得出關于脈絡膜病灶原發性的相關結論。OCTA在APMPPE中發現的脈絡膜缺血灶可為病情診治、隨訪和探討其病理生理機制提供重要信息。
2.9 多發性一過性白點綜合征（MEWDS）
MEWDS是一種特發性急性炎癥性疾病，表現為眼底多個黃白色點狀病灶，患者常為女性且單眼發病，病情在數周內有自愈傾向[54]。既往有學者認為MEWDS是一種由外層視網膜及脈絡膜不同程度參與的脈絡膜視網膜病變，由脈絡膜缺血灶影響RPE和外層視網膜使之出現特征性白點[54]。Pichi等[55]在一項多中心研究中納入36例MEWDS患者，應用FAF、FFA、ICGA、OCT等多種影像檢查技術將病灶定位于橢圓體帶，并應用OCTA掃描SCP、DCP、CC層及測量FAZ直徑，所有患者即使于en-face OCT弱反射病灶相對應處也均未發現顯著血流異常信息，提示視網膜及脈絡膜的毛細血管并未參與發病過程，并推測MEWDS是光感受器細胞一過性炎性病變引起。Yannuzzi等[56]報道2例MEWDS患者，頻域OCT均見橢圓體帶及嵌合帶不規則，ICGA、FAF發現圍繞視盤及黃斑區的病灶，但運用OCTA分別掃描內、中、外層視網膜及CC層均示正常的血管形態。其得出與Pichi等[55]的相似結論。Nozaki等[57]報道1例視力呈現顯著下降的MEWDS患者，經糖皮質激素治療無效且發現中心凹處視網膜下液及熒光素滲漏、池聚，運用OCTA發現外層視網膜及CC層有新生血管形成，診斷為2型CNV；經抗VEGF藥物治療后患者視力恢復。OCTA在常規MEWDS患者中未發現血流異常信息，提示無缺血因素參與發病過程，其在診斷并發新生血管時能發揮重要作用。
Kim等[58]在一項橫斷面研究中對61只葡萄膜炎患眼（包括特發性及大部分特殊類型葡萄膜炎）及94只健康對照眼的黃斑區各層視網膜血流密度進行量化評估，發現相比健康對照眼，葡萄膜炎患眼SCP、DCP及全層視網膜毛細血管血流密度顯著下降；葡萄膜炎患眼組內有黃斑水腫者相比無黃斑水腫者，DCP血流密度顯著下降；將患眼組分為前、后、全葡萄膜炎亞組并各自對比健康對照眼后，發現亞組間統計參數沒有顯著或一致的差異，說明定位于不同解剖部位的葡萄膜炎之間其視網膜血流密度改變有相似之處。這提示運用OCTA量化評估葡萄膜炎患者黃斑區視網膜毛細血管血流密度的重要性和可行性。
3 小結
OCTA應用于葡萄膜炎，在發現視網膜、脈絡膜灌注異常及鑒別新生血管形成方面顯示出較眼底血管造影更高的靈敏度和特異性，為臨床工作中掌握葡萄膜炎患者病情、長期隨訪及評估治療反應提供了高效的方法，也為進一步探索各類葡萄膜炎的病理生理機制提供了新的方向。目前OCTA仍有掃描區域有限而不能觀察到周邊視網膜脈絡膜病變、分層可能存在誤差等短處，同時血管滲漏也是評估葡萄膜炎患者病情的重要信息，故OCTA并不能替代眼底血管造影檢查。但其作為多模式影像系統的重要組成部分，與其他影像檢查相互補充、佐證，可共同為診治疾病和科研探索提供有力支持。