引用本文： 彭子蘇, 苗恒, 梁建宏. 兒童Wiskott-Aldrich綜合征合并巨細胞病毒性視網膜炎一例. 中華眼底病雜志, 2019, 35(4): 397-398. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.04.020 復制
患兒男，年齡4個月27天。因家長發現患兒雙眼不追物2 d于2017年12月11日到北京大學人民醫院眼科就診。其母孕期前3個月有感冒病史，未服藥。否認孕期放射線接觸史、藥物過敏史和家族遺傳病史。患兒足月順產。出生后12 d開始反復大便中帶血，伴腹瀉，當地醫院實驗室檢查血小板 9×109/L。基因檢測示WAS基因有 1個半合子突變，染色體位置位于chrX-48544163，核苷酸變化為c.401C＞T，導致氨基酸改變p.A134V，屬致病性變異。患兒父母基因檢測該位點均無變異。診斷為Wiskott-Aldrich綜合征（WAS）Ⅰ型。我院就診當日實驗室檢查結果血巨細胞病毒（CMV）-DNA陰性，CMV IgG、IgM陽性。查體可見頭面部、軀干和四肢散在濕疹及瘀點；雙眼不追光，眼位正，眼球震顫。全身麻醉下眼部檢查，右眼眼壓14.6 mmHg，左眼眼壓12.2 mmHg。雙眼眼前節未見明顯異常。雙眼玻璃體輕度混濁；視網膜后極部及中周部可見片狀出血及黃白色滲出相互混雜，視網膜血管壁浸潤，伴視網膜水腫（圖1A，1B）。FFA檢查，雙眼周邊視網膜小片無血管區，部分血管壁著染伴熒光素滲漏（圖1C，1D）。結合病史、癥狀及眼底檢查所見，考慮雙眼CMV性視網膜炎（CMVR）可能性大。行雙眼前房穿刺無菌取前房水100 μl送檢。實時熒光定量PCR和微球陣列技術測定結果顯示，前房水中CMV載量，右眼、左眼分別為1.32×104、1.23×104拷貝數/ml；前房水中IL-8濃度，右眼、左眼分別為106.0、149.2 pg/ml。雙眼前房水中IL-1β、TNF-α、IL-12p70、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、人類皰疹病毒未見異常。臨床診斷：雙眼CMVR；WASⅠ型。分別于2017年12月15、19、22、26日給予雙眼玻璃體腔注射更昔洛韋3 mg[1-2]治療。2017年12月26日注射前再次行雙眼前房水檢測，結果顯示CMV載量，右眼、左眼分別為7.04×103、9.73×104拷貝數/ml；IL-8濃度，右眼、左眼分別為12.2、19.3 pg/ml。2018年1月3日全身麻醉下眼部檢查，雙眼眼前節未見明顯異常。雙眼視網膜在位，血管鞘改善明顯，視網膜可見殘留滲出及少量新鮮出血。2018年1月10、19日行雙眼前房穿刺、玻璃體腔注射更昔洛韋3 mg、地塞米松0.25 mg[3-4]治療。治療后患兒規律復診。2月1日全身麻醉下眼部檢查，雙眼眼前節未見明顯異常。雙眼視網膜在位，玻璃體混濁較前減輕，血管鞘明顯改善（右眼血管鞘基本消失，左眼血管鞘陳舊）；視盤顏色淡，后極部及中周部病灶面積較前減小，殘留少許陳舊滲出灶及少量出血（圖2A，2B）。FFA檢查，雙眼熒光素滲漏和血管壁著染較前減輕，周邊視網膜血管殘留少許熒光素滲漏（圖2C，2D）。雙眼前房水檢測，CMV載量均為陰性（＜1×103拷貝數/ml）；IL-8濃度右眼、左眼分別降至6.9、18.6 pg/ml。
圖1
患兒雙眼治療前彩色眼底、FFA像。1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像。可見后極部視網膜片狀出血及黃白色滲出相互混雜（黑箭），右眼視盤完全被出血遮蓋，左眼視盤部分遮蓋；伴視網膜血管壁浸潤（白箭）及視網膜水腫。1C、1D分別示右眼、左眼FFA像。可見周邊視網膜小片無血管區（黑箭），部分血管壁著染伴熒光素滲漏（白箭）
圖2
患兒雙眼治療后彩色眼底、FFA像。2A、2B分別示右眼、左眼彩色眼底像。右眼血管鞘基本消失，視盤前仍有少量出血；左眼血管鞘較前明顯改善，視盤顏色淡。雙眼后極部病灶面積較前縮小，殘留少許陳舊滲出灶（白箭）及少量出血。2C、2D分別示右眼、左眼FFA像。雙眼周邊視網膜熒光素滲漏和血管壁著染較前減輕（黑箭）
討論 WAS又稱濕疹、血小板減少伴免疫缺陷綜合征，是一種較為罕見的X連鎖隱性遺傳性免疫缺陷疾病，由位于Xp1.22－Xp11.23的WAS蛋白基因突變所致[5-6]。典型WAS表現為血小板計數減少伴體積變小、濕疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和惡性腫瘤。但僅有約25%的患者同時具有三聯征表現。患兒可發生嚴重病毒感染如CMV、水痘病毒、單純皰疹病毒等感染，也可發生卡氏肺囊蟲和念珠菌感染[7]。既往國內尚未有WAS合并CMVR的報道。CMV在CMVR患者眼內的載量可被視為眼內病毒復制活躍程度和炎癥活動程度的客觀定量參數[8]。既往已有文獻報道，眼內IL-8等細胞因子的濃度同CMV載量一樣與眼內CMV活動水平關系密切[9]，可以反應眼內病變及炎癥細胞的活躍程度。因此，通過獲取玻璃體液或房水標本并測定其中的CMV-DNA和IL-8水平可了解患者目前病情進展以相應調整治療方案。本例患兒經過每周2次，連續4次玻璃體腔注射更昔洛韋及2次玻璃體腔注射更昔洛韋、地塞米松治療后，前房水中的CMV載體量下降至陰性，炎癥水平明顯下降。提示患兒眼內病毒復制已基本停止，并與眼底病灶面積縮小，血管鞘改善等臨床所見相吻合。但是，嬰幼兒玻璃體腔注射時需要特別注意考慮病情的嚴重程度、藥效持續時間及給藥劑量和并發癥的關系，以防止導致不可逆的視功能損害。
WAS可合并結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍和表層鞏膜炎或CMV感染[10-12]。但像本例患兒一樣合并CMVR的情況目前國內外均鮮見報道。臨床上應注意對WAS患兒特別是WAS合并CMV感染者應定期行眼底檢查。對于確診WAS合并CMVR的患兒，應盡早行玻璃體腔注射藥物治療。
患兒男，年齡4個月27天。因家長發現患兒雙眼不追物2 d于2017年12月11日到北京大學人民醫院眼科就診。其母孕期前3個月有感冒病史，未服藥。否認孕期放射線接觸史、藥物過敏史和家族遺傳病史。患兒足月順產。出生后12 d開始反復大便中帶血，伴腹瀉，當地醫院實驗室檢查血小板 9×109/L。基因檢測示WAS基因有 1個半合子突變，染色體位置位于chrX-48544163，核苷酸變化為c.401C＞T，導致氨基酸改變p.A134V，屬致病性變異。患兒父母基因檢測該位點均無變異。診斷為Wiskott-Aldrich綜合征（WAS）Ⅰ型。我院就診當日實驗室檢查結果血巨細胞病毒（CMV）-DNA陰性，CMV IgG、IgM陽性。查體可見頭面部、軀干和四肢散在濕疹及瘀點；雙眼不追光，眼位正，眼球震顫。全身麻醉下眼部檢查，右眼眼壓14.6 mmHg，左眼眼壓12.2 mmHg。雙眼眼前節未見明顯異常。雙眼玻璃體輕度混濁；視網膜后極部及中周部可見片狀出血及黃白色滲出相互混雜，視網膜血管壁浸潤，伴視網膜水腫（圖1A，1B）。FFA檢查，雙眼周邊視網膜小片無血管區，部分血管壁著染伴熒光素滲漏（圖1C，1D）。結合病史、癥狀及眼底檢查所見，考慮雙眼CMV性視網膜炎（CMVR）可能性大。行雙眼前房穿刺無菌取前房水100 μl送檢。實時熒光定量PCR和微球陣列技術測定結果顯示，前房水中CMV載量，右眼、左眼分別為1.32×104、1.23×104拷貝數/ml；前房水中IL-8濃度，右眼、左眼分別為106.0、149.2 pg/ml。雙眼前房水中IL-1β、TNF-α、IL-12p70、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、人類皰疹病毒未見異常。臨床診斷：雙眼CMVR；WASⅠ型。分別于2017年12月15、19、22、26日給予雙眼玻璃體腔注射更昔洛韋3 mg[1-2]治療。2017年12月26日注射前再次行雙眼前房水檢測，結果顯示CMV載量，右眼、左眼分別為7.04×103、9.73×104拷貝數/ml；IL-8濃度，右眼、左眼分別為12.2、19.3 pg/ml。2018年1月3日全身麻醉下眼部檢查，雙眼眼前節未見明顯異常。雙眼視網膜在位，血管鞘改善明顯，視網膜可見殘留滲出及少量新鮮出血。2018年1月10、19日行雙眼前房穿刺、玻璃體腔注射更昔洛韋3 mg、地塞米松0.25 mg[3-4]治療。治療后患兒規律復診。2月1日全身麻醉下眼部檢查，雙眼眼前節未見明顯異常。雙眼視網膜在位，玻璃體混濁較前減輕，血管鞘明顯改善（右眼血管鞘基本消失，左眼血管鞘陳舊）；視盤顏色淡，后極部及中周部病灶面積較前減小，殘留少許陳舊滲出灶及少量出血（圖2A，2B）。FFA檢查，雙眼熒光素滲漏和血管壁著染較前減輕，周邊視網膜血管殘留少許熒光素滲漏（圖2C，2D）。雙眼前房水檢測，CMV載量均為陰性（＜1×103拷貝數/ml）；IL-8濃度右眼、左眼分別降至6.9、18.6 pg/ml。
圖1
患兒雙眼治療前彩色眼底、FFA像。1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像。可見后極部視網膜片狀出血及黃白色滲出相互混雜（黑箭），右眼視盤完全被出血遮蓋，左眼視盤部分遮蓋；伴視網膜血管壁浸潤（白箭）及視網膜水腫。1C、1D分別示右眼、左眼FFA像。可見周邊視網膜小片無血管區（黑箭），部分血管壁著染伴熒光素滲漏（白箭）
圖2
患兒雙眼治療后彩色眼底、FFA像。2A、2B分別示右眼、左眼彩色眼底像。右眼血管鞘基本消失，視盤前仍有少量出血；左眼血管鞘較前明顯改善，視盤顏色淡。雙眼后極部病灶面積較前縮小，殘留少許陳舊滲出灶（白箭）及少量出血。2C、2D分別示右眼、左眼FFA像。雙眼周邊視網膜熒光素滲漏和血管壁著染較前減輕（黑箭）
討論 WAS又稱濕疹、血小板減少伴免疫缺陷綜合征，是一種較為罕見的X連鎖隱性遺傳性免疫缺陷疾病，由位于Xp1.22－Xp11.23的WAS蛋白基因突變所致[5-6]。典型WAS表現為血小板計數減少伴體積變小、濕疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和惡性腫瘤。但僅有約25%的患者同時具有三聯征表現。患兒可發生嚴重病毒感染如CMV、水痘病毒、單純皰疹病毒等感染，也可發生卡氏肺囊蟲和念珠菌感染[7]。既往國內尚未有WAS合并CMVR的報道。CMV在CMVR患者眼內的載量可被視為眼內病毒復制活躍程度和炎癥活動程度的客觀定量參數[8]。既往已有文獻報道，眼內IL-8等細胞因子的濃度同CMV載量一樣與眼內CMV活動水平關系密切[9]，可以反應眼內病變及炎癥細胞的活躍程度。因此，通過獲取玻璃體液或房水標本并測定其中的CMV-DNA和IL-8水平可了解患者目前病情進展以相應調整治療方案。本例患兒經過每周2次，連續4次玻璃體腔注射更昔洛韋及2次玻璃體腔注射更昔洛韋、地塞米松治療后，前房水中的CMV載體量下降至陰性，炎癥水平明顯下降。提示患兒眼內病毒復制已基本停止，并與眼底病灶面積縮小，血管鞘改善等臨床所見相吻合。但是，嬰幼兒玻璃體腔注射時需要特別注意考慮病情的嚴重程度、藥效持續時間及給藥劑量和并發癥的關系，以防止導致不可逆的視功能損害。
WAS可合并結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍和表層鞏膜炎或CMV感染[10-12]。但像本例患兒一樣合并CMVR的情況目前國內外均鮮見報道。臨床上應注意對WAS患兒特別是WAS合并CMV感染者應定期行眼底檢查。對于確診WAS合并CMVR的患兒，應盡早行玻璃體腔注射藥物治療。
