引用本文： 祁媛媛, 王紅, 曹緒勝, 趙萌, 莫賓, 沈琳. 葡萄膜滲漏綜合征臨床特征及鞏膜切除手術療效觀察. 中華眼底病雜志, 2019, 35(4): 374-378. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.04.012 復制
葡萄膜滲漏綜合征（UES）是一種由于渦靜脈回流障礙和（或）脈絡膜通透性增強而引起脈絡膜脫離及滲出性視網膜脫離等一系列眼底改變的疾病，臨床較為少見。其分為繼發性UES（真性小眼球）和特發性UES[正常眼軸長度（AL）]。隨著影像診斷技術的不斷發展，近年來對UES的認識和診斷率日益提高，但針對其治療及預后觀察的報道尚少。我們回顧分析了一組UES患者的臨床資料，對其治療效果進行了總結與分析，以期為臨床治療給予幫助。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。2012年6月至2016年12月于北京同仁醫院眼科檢查確診并行鞏膜切除手術治療的UES患者20例36只眼納入本研究。其中，男性12例22只眼，女性8例14只眼；年齡21～61歲，平均年齡37.8歲。均主訴視力逐漸下降或視物遮擋。病程3個月～6年，就診前癥狀加重1～3個月。所有患者均為雙眼發病。其中，單眼入組4例，其對側眼因病情輕而行保守治療；雙眼入組16例。
參照文獻[1]的標準確立本組患者的納入標準：（1）UBM檢查顯示睫狀體和周邊脈絡膜脫離；（2）常伴滲出性視網膜脫離；（3）眼壓大多正常；（4）無或輕度眼前節炎癥反應；（5）FFA檢查顯示無RPE滲漏，多呈“豹斑樣”改變。排出標準：其他原因所致的睫狀體、脈絡膜脫離，如孔源性視網膜脫離、眼內炎癥、眼內腫瘤、視網膜激光光凝等。UES分期標準[2]：1期，僅有睫狀體、脈絡膜脫離，無視網膜脫離；2期：在睫狀體、脈絡膜脫離基礎上出現視網膜淺脫離，坐位時不超過3個時鐘位；3期：視網膜脫離超過3個時鐘位。1期和無臨床癥狀、視力未受影響者行保守治療。
所有患者均行視力、眼壓、間接檢眼鏡、UBM、FFA聯合ICGA檢查以及眼軸長度（AL）、鞏膜厚度測量。采用A型超聲測量AL；采用UBM儀測量睫狀體、周邊脈絡膜脫離高度。
所有患者均知情并簽署書面手術治療同意書。手術均由同一位有經驗醫師完成。1期患眼僅行4個象限赤道部板層鞏膜切除；2、3期除赤道部板層鞏膜切除外，同時行4個象限全層鞏膜切除。基本手術步驟：沿角膜緣環形剪開球結膜，4條直肌牽引線，暴露并分離4個象限鞏膜至赤道后，以赤道為中心，每個象限切除約5 mm×7 mm大小、1/2～2/3鞏膜厚度的板層鞏膜瓣，4個象限繼續切除鞏膜床中央1 mm×2 mm大小全層鞏膜（鞏膜開窗術）；因睫狀體脫離明顯、前房明顯淺伴眼壓升高，于一個象限的睫狀體平坦部按上述方式行鞏膜開窗術（睫狀體開窗術）。手術完畢縫合覆蓋球結膜。復發患眼再次手術時，盡量將眼球筋膜及鞏膜表層的瘢痕粘連及增生組織切除干凈，同時擴大切除板層鞏膜組織，再于4個象限切除一定的全層鞏膜組織，充分暴露脈絡膜，以引流脈絡膜上腔液體。所有切除的鞏膜瓣均送病理檢查。
手術后隨訪時間≥6個月。手術后1、3、6個月采用手術前相同的設備和方法行視力、眼壓、眼底檢查。
2 結果
所有患眼前房均無明顯炎癥反應；眼壓24～28 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者4只眼，正常者32只眼。無視網膜脫離（圖1A）4只眼（11.1%）；滲出性視網膜脫離32只眼（88.9%）。32只眼中，少量滲出性視網膜脫離14只眼，坐位時累及＜3個時鐘位；明顯視網膜球形脫離18只眼，坐位時累及4～8個時鐘位，仰臥時隨體位移動，未見裂孔（圖1B）。AL 20～25 mm者28只眼，16～18 mm者8只眼（真性小眼球）。所有患眼均存在睫狀體上腔滲漏（圖2），睫狀突部位鞏膜厚度0.5～1.0 mm者24只眼，＞1.0～1.8 mm者12只眼。FFA檢查顯示“豹斑樣”改變（圖3）14只眼（38.9%）。UES分期1、2、3期分別為4、14、18只眼。1期4只眼，明確診斷后給予口服及球周注射糖皮質激素治療3個月無效，其后行4個象限赤道部板層鞏膜切除手術。
圖1
UES患者左眼彩色眼底、超聲像。1A示彩色眼底像，視盤邊界不清楚，后極部視網膜、脈絡膜水腫，未見視網膜脫離；1B彩色超聲像，眼球壁可見多個弧形帶狀強回聲，凸向球心，部分位于赤道前方呈對吻征，部分脫離的光帶上可見血流信號
圖2
UES患者右眼UBM像。2A、2B、2C、2D分別示3、6、9、12點時鐘位。各方向睫狀體上腔可見帶狀無回聲區
圖3
UES患者左眼FFA像。3A示后極部視網膜“豹斑樣”改變；3B示晚期視盤強熒光，邊界不清楚，后極部局部點狀強熒光
病理檢查結果一致性顯示，鞏膜膠原纖維排列紊亂，纖維增粗，結構不清，其間可見大小不等的糖元樣顆粒物沉著（圖4）。復發者表現為鞏膜組織排列紊亂明顯，鞏膜層間粘多糖等沉積物較多。
圖4
UES患者鞏膜組織病理像。板層纖維疏松、腫脹，排列紊亂，呈退行性改變 HE ×40
36只眼中，手術前視力手動/眼前～0.05者20只眼，0.1～0.3者10只眼，＞0.3者6只眼。手術后視力不同程度提高者28只眼（77.8%），不變者8只眼（22.2%）（表1）。
表1
UES患眼手術前后視力變化
手術后3個月，1期4只眼脈絡膜、睫狀體脫離均復位，未見復發。2、3期中行鞏膜開窗術的28只眼脈絡膜、睫狀體脫離均復位；視網膜脫離復位26只眼，仍有少量視網膜下液2只眼。行鞏膜開窗術聯合睫狀體開窗術的4只眼，手術后脈絡膜、睫狀體脫離復位；視網膜脫離復位2只眼，仍有少量視網膜下液2只眼。
28只眼中，手術后復發6只眼（16.7%），包括2期1只眼、3期5只眼。其中，手術后6個月及1～2年復發分別為1、5只眼。6只眼中，再次手術5只眼，隨訪時間＞6個月未見再次復發。手術后2年復發的1只眼，再次鞏膜切除手術后8個月出現第2次復發；再次擴大鞏膜切除范圍聯合術中0.4 mg/ml絲裂霉素3 min，末次隨訪時未見再次復發。6只眼中，真性小眼球4只眼。
3 討論
UES是一種臨床較特殊的自發并伴有周邊睫狀體、脈絡膜脫離并可繼發漿液性視網膜脫離的少見疾病。Gass[3]將其分為特發性UES（AL正常）及繼發性UES（真性小眼球）。翁乃清等[4]認為鞏膜增厚、鞏膜纖維增粗，排列紊亂，層間大量氨基多糖沉著是本病的病理特征，提示鞏膜先天異常是其基本原因。
本病好發于健康中年人，男性居多，慢性病程，當視網膜脫離累及黃斑時會加速視力下降；多數患者可出現鞏膜表層血管擴張，眼前節無明顯炎癥反應，眼壓正常。睫狀體和周邊脈絡膜脫離是本病最先出現的體征，也是診斷本病的基本依據。FFA檢查顯示的豹斑樣改變可以幫助排除由脈絡膜腫瘤、RPE滲漏等其他原因引起的滲出性視網膜脫離，對本病的鑒別診斷有較大幫助。本組36只眼中，男性22只眼，平均年齡37.8歲，偏年輕，原因可能與本組樣本量較少有關。所有患眼均有周邊睫狀體、脈絡膜脫離；眼壓正常32只眼；FFA檢查顯示“豹斑樣”改變14只眼。均與UES表現相符合。
本病發病機制主要為鞏膜異常增厚與鞏膜成分異常[5]。鞏膜異常增厚導致渦靜脈回流，進而脈絡膜血液瘀滯引起脈絡膜滲漏。鞏膜成分的異常會使鞏膜壁吸水，加重了鞏膜厚度及外引流的阻力。長期的脈絡膜上腔液體聚集，導致RPE代謝失調，出現滲出性視網膜脫離。
UES治療主要分為藥物治療與手術治療。藥物治療，既往多選擇糖皮質激素、非甾體抗炎藥物；手術方式主要有鞏膜瓣下鞏膜、板層鞏膜、全層鞏膜切除、渦靜脈減壓術等，均有良好療效，但也有不同程度復發[6-7]。此外，也有部分學者報道新的治療方式[8-9]。
本組36只眼中，1期4只眼，明確診斷后給予口服及球周注射糖皮質激素保守治療3個月無效，其后行4個象限赤道部板層鞏膜切除手術，手術后脈絡膜、睫狀體脫離復位，前房深度及晶狀體位置恢復正常，低眼壓眼底病變恢復，末次隨訪時未見復發。提示在病變發展尚未發生視網膜脫離尤其未累及黃斑區時，視力恢復良好，故對本病應早期發現、早期治療。脈絡膜脫離合并滲出性視網膜脫離的32只眼，在行板層鞏膜切除的同時，行4個象限全層鞏膜切除手術，手術后視網膜逐漸恢復平復。對于繼發滲出性視網膜脫離者，切除板層鞏膜解除脈絡膜上腔液體回流，通過RPE的泵功能吸收視網膜下液。但對于滲出性視網膜脫離嚴重、脫離時間長或反復發作者，會使RPE細胞變性、凋亡而不足以引流視網膜下液[10]，視網膜脫離難以復位，本組2只眼手術后末次隨訪時仍有少量視網膜下液。本組4只眼有全周睫狀體、脈絡膜脫離并伴眼壓輕度升高，分析其原因為睫狀體脫離嚴重加重淺前房、周邊房角狹窄故眼壓輕度升高，行鞏膜開窗術聯合睫狀體開窗術后快速排出睫狀體上腔液體，利于睫狀體復位及前房深度的恢復。手術后1 d可見睫狀體、脈絡膜脫離復位，前房深度及眼壓恢復正常。
Liew等[11]發現真性小眼球患者鞏膜纖維束見沉積物更多，因此其液體經鞏膜外流阻力更大。本組手術后復發的6只眼中，4只眼為真性小眼球，說明真性小眼球相比正常眼更容易復發。
本組復發患眼切除鞏膜的病理結果為鞏膜組織排列紊亂明顯，鞏膜層間粘多糖等沉積物較多。其復發原因可能與組織纖維增生反應重，形成的瘢痕明顯，進而導致手術后創面變厚而間接增加鞏膜厚度有關。另外，其鞏膜個體成分的明顯異常也會加重其鞏膜外引流作用而影響其手術效果。因此，對于復發患眼再次手術時，應盡量將眼球筋膜及鞏膜表層的瘢痕粘連及增生組織切除干凈，同時擴大切除板層鞏膜組織，手術中4個象限聯合使用0.4 mg/ml絲裂霉素3 min，以減輕手術后瘢痕形成[12-13]。之后再于4個象限切除一定的全層鞏膜組織，充分暴露脈絡膜，以引流脈絡膜上腔液體。但多次復發已使視網膜外層細胞功能受損而使其視功能受到嚴重影響而不能恢復。故對于長期視網膜脫離累及黃斑者，應盡早手術，促進解剖功能恢復。
UES具有早期癥狀不明顯、發病緩慢、反復發作、預后不佳等臨床特點。眼底彩色照相、UBM、FFA等多模式影像檢查相結合的方法有利于其診斷與及時治療[14]。鞏膜板層聯合全層切除手術對于UES患者可以取得良好的臨床效果，應盡早治療。部分患者可能復發，對復發患者應根據自身特點，多種方法聯合治療。
葡萄膜滲漏綜合征（UES）是一種由于渦靜脈回流障礙和（或）脈絡膜通透性增強而引起脈絡膜脫離及滲出性視網膜脫離等一系列眼底改變的疾病，臨床較為少見。其分為繼發性UES（真性小眼球）和特發性UES[正常眼軸長度（AL）]。隨著影像診斷技術的不斷發展，近年來對UES的認識和診斷率日益提高，但針對其治療及預后觀察的報道尚少。我們回顧分析了一組UES患者的臨床資料，對其治療效果進行了總結與分析，以期為臨床治療給予幫助。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。2012年6月至2016年12月于北京同仁醫院眼科檢查確診并行鞏膜切除手術治療的UES患者20例36只眼納入本研究。其中，男性12例22只眼，女性8例14只眼；年齡21～61歲，平均年齡37.8歲。均主訴視力逐漸下降或視物遮擋。病程3個月～6年，就診前癥狀加重1～3個月。所有患者均為雙眼發病。其中，單眼入組4例，其對側眼因病情輕而行保守治療；雙眼入組16例。
參照文獻[1]的標準確立本組患者的納入標準：（1）UBM檢查顯示睫狀體和周邊脈絡膜脫離；（2）常伴滲出性視網膜脫離；（3）眼壓大多正常；（4）無或輕度眼前節炎癥反應；（5）FFA檢查顯示無RPE滲漏，多呈“豹斑樣”改變。排出標準：其他原因所致的睫狀體、脈絡膜脫離，如孔源性視網膜脫離、眼內炎癥、眼內腫瘤、視網膜激光光凝等。UES分期標準[2]：1期，僅有睫狀體、脈絡膜脫離，無視網膜脫離；2期：在睫狀體、脈絡膜脫離基礎上出現視網膜淺脫離，坐位時不超過3個時鐘位；3期：視網膜脫離超過3個時鐘位。1期和無臨床癥狀、視力未受影響者行保守治療。
所有患者均行視力、眼壓、間接檢眼鏡、UBM、FFA聯合ICGA檢查以及眼軸長度（AL）、鞏膜厚度測量。采用A型超聲測量AL；采用UBM儀測量睫狀體、周邊脈絡膜脫離高度。
所有患者均知情并簽署書面手術治療同意書。手術均由同一位有經驗醫師完成。1期患眼僅行4個象限赤道部板層鞏膜切除；2、3期除赤道部板層鞏膜切除外，同時行4個象限全層鞏膜切除。基本手術步驟：沿角膜緣環形剪開球結膜，4條直肌牽引線，暴露并分離4個象限鞏膜至赤道后，以赤道為中心，每個象限切除約5 mm×7 mm大小、1/2～2/3鞏膜厚度的板層鞏膜瓣，4個象限繼續切除鞏膜床中央1 mm×2 mm大小全層鞏膜（鞏膜開窗術）；因睫狀體脫離明顯、前房明顯淺伴眼壓升高，于一個象限的睫狀體平坦部按上述方式行鞏膜開窗術（睫狀體開窗術）。手術完畢縫合覆蓋球結膜。復發患眼再次手術時，盡量將眼球筋膜及鞏膜表層的瘢痕粘連及增生組織切除干凈，同時擴大切除板層鞏膜組織，再于4個象限切除一定的全層鞏膜組織，充分暴露脈絡膜，以引流脈絡膜上腔液體。所有切除的鞏膜瓣均送病理檢查。
手術后隨訪時間≥6個月。手術后1、3、6個月采用手術前相同的設備和方法行視力、眼壓、眼底檢查。
2 結果
所有患眼前房均無明顯炎癥反應；眼壓24～28 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者4只眼，正常者32只眼。無視網膜脫離（圖1A）4只眼（11.1%）；滲出性視網膜脫離32只眼（88.9%）。32只眼中，少量滲出性視網膜脫離14只眼，坐位時累及＜3個時鐘位；明顯視網膜球形脫離18只眼，坐位時累及4～8個時鐘位，仰臥時隨體位移動，未見裂孔（圖1B）。AL 20～25 mm者28只眼，16～18 mm者8只眼（真性小眼球）。所有患眼均存在睫狀體上腔滲漏（圖2），睫狀突部位鞏膜厚度0.5～1.0 mm者24只眼，＞1.0～1.8 mm者12只眼。FFA檢查顯示“豹斑樣”改變（圖3）14只眼（38.9%）。UES分期1、2、3期分別為4、14、18只眼。1期4只眼，明確診斷后給予口服及球周注射糖皮質激素治療3個月無效，其后行4個象限赤道部板層鞏膜切除手術。
圖1
UES患者左眼彩色眼底、超聲像。1A示彩色眼底像，視盤邊界不清楚，后極部視網膜、脈絡膜水腫，未見視網膜脫離；1B彩色超聲像，眼球壁可見多個弧形帶狀強回聲，凸向球心，部分位于赤道前方呈對吻征，部分脫離的光帶上可見血流信號
圖2
UES患者右眼UBM像。2A、2B、2C、2D分別示3、6、9、12點時鐘位。各方向睫狀體上腔可見帶狀無回聲區
圖3
UES患者左眼FFA像。3A示后極部視網膜“豹斑樣”改變；3B示晚期視盤強熒光，邊界不清楚，后極部局部點狀強熒光
病理檢查結果一致性顯示，鞏膜膠原纖維排列紊亂，纖維增粗，結構不清，其間可見大小不等的糖元樣顆粒物沉著（圖4）。復發者表現為鞏膜組織排列紊亂明顯，鞏膜層間粘多糖等沉積物較多。
圖4
UES患者鞏膜組織病理像。板層纖維疏松、腫脹，排列紊亂，呈退行性改變 HE ×40
36只眼中，手術前視力手動/眼前～0.05者20只眼，0.1～0.3者10只眼，＞0.3者6只眼。手術后視力不同程度提高者28只眼（77.8%），不變者8只眼（22.2%）（表1）。
表1
UES患眼手術前后視力變化
手術后3個月，1期4只眼脈絡膜、睫狀體脫離均復位，未見復發。2、3期中行鞏膜開窗術的28只眼脈絡膜、睫狀體脫離均復位；視網膜脫離復位26只眼，仍有少量視網膜下液2只眼。行鞏膜開窗術聯合睫狀體開窗術的4只眼，手術后脈絡膜、睫狀體脫離復位；視網膜脫離復位2只眼，仍有少量視網膜下液2只眼。
28只眼中，手術后復發6只眼（16.7%），包括2期1只眼、3期5只眼。其中，手術后6個月及1～2年復發分別為1、5只眼。6只眼中，再次手術5只眼，隨訪時間＞6個月未見再次復發。手術后2年復發的1只眼，再次鞏膜切除手術后8個月出現第2次復發；再次擴大鞏膜切除范圍聯合術中0.4 mg/ml絲裂霉素3 min，末次隨訪時未見再次復發。6只眼中，真性小眼球4只眼。
3 討論
UES是一種臨床較特殊的自發并伴有周邊睫狀體、脈絡膜脫離并可繼發漿液性視網膜脫離的少見疾病。Gass[3]將其分為特發性UES（AL正常）及繼發性UES（真性小眼球）。翁乃清等[4]認為鞏膜增厚、鞏膜纖維增粗，排列紊亂，層間大量氨基多糖沉著是本病的病理特征，提示鞏膜先天異常是其基本原因。
本病好發于健康中年人，男性居多，慢性病程，當視網膜脫離累及黃斑時會加速視力下降；多數患者可出現鞏膜表層血管擴張，眼前節無明顯炎癥反應，眼壓正常。睫狀體和周邊脈絡膜脫離是本病最先出現的體征，也是診斷本病的基本依據。FFA檢查顯示的豹斑樣改變可以幫助排除由脈絡膜腫瘤、RPE滲漏等其他原因引起的滲出性視網膜脫離，對本病的鑒別診斷有較大幫助。本組36只眼中，男性22只眼，平均年齡37.8歲，偏年輕，原因可能與本組樣本量較少有關。所有患眼均有周邊睫狀體、脈絡膜脫離；眼壓正常32只眼；FFA檢查顯示“豹斑樣”改變14只眼。均與UES表現相符合。
本病發病機制主要為鞏膜異常增厚與鞏膜成分異常[5]。鞏膜異常增厚導致渦靜脈回流，進而脈絡膜血液瘀滯引起脈絡膜滲漏。鞏膜成分的異常會使鞏膜壁吸水，加重了鞏膜厚度及外引流的阻力。長期的脈絡膜上腔液體聚集，導致RPE代謝失調，出現滲出性視網膜脫離。
UES治療主要分為藥物治療與手術治療。藥物治療，既往多選擇糖皮質激素、非甾體抗炎藥物；手術方式主要有鞏膜瓣下鞏膜、板層鞏膜、全層鞏膜切除、渦靜脈減壓術等，均有良好療效，但也有不同程度復發[6-7]。此外，也有部分學者報道新的治療方式[8-9]。
本組36只眼中，1期4只眼，明確診斷后給予口服及球周注射糖皮質激素保守治療3個月無效，其后行4個象限赤道部板層鞏膜切除手術，手術后脈絡膜、睫狀體脫離復位，前房深度及晶狀體位置恢復正常，低眼壓眼底病變恢復，末次隨訪時未見復發。提示在病變發展尚未發生視網膜脫離尤其未累及黃斑區時，視力恢復良好，故對本病應早期發現、早期治療。脈絡膜脫離合并滲出性視網膜脫離的32只眼，在行板層鞏膜切除的同時，行4個象限全層鞏膜切除手術，手術后視網膜逐漸恢復平復。對于繼發滲出性視網膜脫離者，切除板層鞏膜解除脈絡膜上腔液體回流，通過RPE的泵功能吸收視網膜下液。但對于滲出性視網膜脫離嚴重、脫離時間長或反復發作者，會使RPE細胞變性、凋亡而不足以引流視網膜下液[10]，視網膜脫離難以復位，本組2只眼手術后末次隨訪時仍有少量視網膜下液。本組4只眼有全周睫狀體、脈絡膜脫離并伴眼壓輕度升高，分析其原因為睫狀體脫離嚴重加重淺前房、周邊房角狹窄故眼壓輕度升高，行鞏膜開窗術聯合睫狀體開窗術后快速排出睫狀體上腔液體，利于睫狀體復位及前房深度的恢復。手術后1 d可見睫狀體、脈絡膜脫離復位，前房深度及眼壓恢復正常。
Liew等[11]發現真性小眼球患者鞏膜纖維束見沉積物更多，因此其液體經鞏膜外流阻力更大。本組手術后復發的6只眼中，4只眼為真性小眼球，說明真性小眼球相比正常眼更容易復發。
本組復發患眼切除鞏膜的病理結果為鞏膜組織排列紊亂明顯，鞏膜層間粘多糖等沉積物較多。其復發原因可能與組織纖維增生反應重，形成的瘢痕明顯，進而導致手術后創面變厚而間接增加鞏膜厚度有關。另外，其鞏膜個體成分的明顯異常也會加重其鞏膜外引流作用而影響其手術效果。因此，對于復發患眼再次手術時，應盡量將眼球筋膜及鞏膜表層的瘢痕粘連及增生組織切除干凈，同時擴大切除板層鞏膜組織，手術中4個象限聯合使用0.4 mg/ml絲裂霉素3 min，以減輕手術后瘢痕形成[12-13]。之后再于4個象限切除一定的全層鞏膜組織，充分暴露脈絡膜，以引流脈絡膜上腔液體。但多次復發已使視網膜外層細胞功能受損而使其視功能受到嚴重影響而不能恢復。故對于長期視網膜脫離累及黃斑者，應盡早手術，促進解剖功能恢復。
UES具有早期癥狀不明顯、發病緩慢、反復發作、預后不佳等臨床特點。眼底彩色照相、UBM、FFA等多模式影像檢查相結合的方法有利于其診斷與及時治療[14]。鞏膜板層聯合全層切除手術對于UES患者可以取得良好的臨床效果，應盡早治療。部分患者可能復發，對復發患者應根據自身特點，多種方法聯合治療。
