引用本文： 霍妍佼, 楊麗紅, 郭彥, 魏文斌. 共聚焦激光掃描檢眼鏡與眼底彩色照相對息肉樣脈絡膜血管病變中視網膜色素上皮脫離的檢出比較. 中華眼底病雜志, 2019, 35(4): 348-352. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.04.007 復制
息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）常常與復發性漿液性和（或）出血性RPE脫離（PED）相關[1]。ICGA是診斷PCV的金標準，多數研究應用臨床特征和ICGA特征結合進行診斷。隨著成像技術的發展，基于眼底彩色照相、FFA、ICGA、高分辨率（HD）-OCT的多模式成像能幫助精確定位病灶并理解眼后節病變過程，可以診斷滲出型老年性黃斑變性并進行分型[2-3]。共聚焦激光掃描檢眼鏡（cSLO）利用激光進行眼底成像，較傳統眼底彩色照相圖像質量高，并可分層進行視網膜和脈絡膜成像，在黃斑前膜、糖尿病視網膜病變、黃斑囊樣水腫等眼底病變成像中具有優勢[4-7]。為探尋cSLO對于診斷和監測PCV的臨床應用價值，本研究以多模式成像結果作為金標準，對比觀察了眼底彩色照相和cSLO對PCV患眼黃斑區30°范圍的PED檢出情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為遵循赫爾辛基宣言的回顧性研究。2016年6月至2017年6月在北京同仁醫院眼科臨床確診為PCV的30例患者32只眼納入本研究。其中，男性16例17只眼，女性14例15只眼；年齡50～83歲，平均年齡66.59歲。所有患眼均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底、眼底彩色照相、cSLO、HD-OCT以及FFA聯合ICGA檢查。均經HD-OCT檢查發現有1個或多個漿液性和（或）出血性PED病灶，并經FFA聯合ICGA檢查確認其符合PCV的臨床診斷標準[8]。排除屈光間質混濁致眼底成像及HD-OCT成像不清者。
采集圖像前患眼均散瞳。采用德國海德堡公司HRA-2進行HD-OCT檢查。矚患者下頜放在頜托上，固視光標。HD-OCT波長870 nm，掃描速度40 000 A掃描/s，掃描深度1.9 mm，軸向分辨率3.8 μm。采用黃斑區放射狀掃描和線掃，成像范圍為黃斑周圍30°。同時應用炫彩程序（MultiColor）進行cSLO成像，按照標準方法進行操作，可以獲得藍光反射（波長488 nm）、綠光反射（波長518 nm）和紅外反射（波長815 nm）及電腦合成的炫彩圖像[6]。采用德國海德堡公司Spectralis HRA+OCT進行FFA聯合ICGA檢查，按照標準方法操作[9]。采用日本佳能公司Kowa數碼眼底照相機行眼底彩色照相檢查。
所有患眼圖像資料均由兩位眼底病醫師盲法獨立閱片分析，以眼別為單位確定漿液性和出血性PED，根據漿液性和出血性PED分別進行統計，每眼記錄為有或無。當有爭議時，兩位醫師共同商議后取得結果。以多模式成像結果為金標準[8]：（1）ICGA出現脈絡膜的異常分支血管網；（2）在異常血管網的末端可見血管瘤樣擴張的結節或息肉樣結構；（3）OCT檢查可見RPE下呈圓頂隆起；（4）眼底多發性或單個橘紅色病灶。計算眼底彩色照相和cSLO對漿液性和出血性PED檢出的靈敏度和特異性，對比觀察眼底彩色照相和cSLO成像中的PED（漿液性和出血性）檢出數。靈敏度=真陽性檢出數/（真陽性檢出數+假陰性檢出數）×100%。特異性=真陰性檢出數/（真陰性檢出數+假陽性檢出數）×100%。
采用SPSS 16.0軟件行統計學分析。眼底彩色照相和cSLO對PED檢出數之間的比較采用配對 χ2 檢驗。對眼底彩色照相和cSLO對PED檢出的一致性進行分析。以Kappa值0.61～1.00為一致性良好，0.41～0.60為一致性中等，0.21～0.40為一致性一般，≤0.20為一致性較差。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
經多模式成像綜合判斷，32只眼中，漿液性PED（圖1）20只眼，出血性PED 3只眼，漿液性合并出血性PED 9只眼。
圖1
漿液性PED患眼FFA聯合ICGA像。1A示FFA像，可見黃斑下方局部有滲漏；1B示ICGA像，可見黃斑下方脈絡膜異常血管網
典型的漿液性PED在眼底彩色照相中表現為圓形或橢圓形的病灶，顏色較周圍正常視網膜組織偏暗，可伴黃白色滲出（圖2A）；在cSLO成像中表現為圓形或橢圓形的綠色病灶（圖2B～2E），藍光反射、綠光反射中病灶稍弱反射，紅外反射中病灶反射最弱，與HD-OCT觀察到的PED位置一致（圖2F）。
出血性PED在彩色眼底照相中表現為局部片狀或大片狀病灶，顏色從深紅到黑紅不等，周圍可伴滲出（圖3A）；在cSLO成像中表現為相應區域的深綠色或暗紅色病灶（圖3B～3E），藍光反射、綠光反射、紅外反射成像均弱，與HD-OCT觀察到的PED位置一致（圖3F）。
眼底彩色照相和cSLO成像對漿液性PED檢出的一致性一般（Kappa=0.26，P=0.061），對出血性PED檢出的一致性較差（Kappa=0.11，P=0.571）。以多模式成像結果為金標準，眼底彩色照相對漿液性PED檢出的靈敏度、特異性分別為45%、100%，對出血性PED檢出的靈敏度、特異性分別為100%、91%；cSLO對漿液性PED檢出的靈敏度、特異性分別為83%、100%，對出血性PED檢出的靈敏度、特異性分別為50%、86%。cSLO成像對漿液性PED的檢出數（χ2=7.752，P=0.011）、靈敏度（χ2=31.34，P＜0.001）均顯著高于眼底彩色照相，差異有統計學意義。cSLO成像對出血性PED的檢出數與眼底彩色照相比較，差異無統計學意義（χ2=1.164，P=0.419）。cSLO成像對出血性PED的檢出靈敏度明顯低于眼底彩色照相，差異有統計學意義（χ2=66.67，P＜0.001）；cSLO成像與眼底彩色照相對出血性PED的檢出特異性比較，差異無統計學意義（χ2=1.23，P=0.268）。
3 討論
本研究結果顯示，PCV的漿液性PED在cSLO偽彩圖中表現為綠色或深綠色病灶，在紅外反射中呈現明顯弱反射暗區，藍光反射和綠光反射較弱。該觀察結果與Tan等[10]描述一致。而出血性PED則表現為深紅色病灶，綠光反射、藍光反射和紅外反射均呈現明顯弱反射。因為激光成像的原理是依靠不同波長激光而獲得不同層次的視網膜成像，藍光反射、綠光反射和紅外反射分別呈現視網膜淺層、中層和深層的結構。炫彩成像的過程中，依據眼底不同病變對不同波長的激光吸收、反射和透射的程度不同，顯示為相應波長激光反射的綜合圖像：藍光反射強度對應藍色成分，綠光反射強度對應綠色成分，而紅外反射強度對應紅色成分，3種反射的相對強弱決定病灶的顏色。水對光譜中的紅外部分表現出強烈的吸收，因而積液、水腫在紅外反射圖像中顯示為明顯的弱反射。因此，漿液性PED在紅外反射中呈現明顯暗區。紅外光被吸收多，反射弱；藍光和綠光吸收少，反射相對較強。并且，PED向視網膜內層隆起，病灶位于綠光反射區間，因此漿液性PED呈現綠色。血液對420～575 nm的光譜吸收率最高，反射弱；而紅外光吸收率最低，反射強[11]。因此，出血性PED在藍光反射和綠光反射出現明顯弱反射；炫彩成像中，藍光、綠光吸收多，反射弱；紅外光吸收少，相對反射較強，因此呈現紅色病灶。
本研究結果顯示，以多模式成像結果作為金標準，cSLO對漿液性PED檢出的靈敏度及病灶檢出數明顯高于眼底彩色照相。因為眼底彩色照相使用可見光白光作為光源，水對光譜中可見光吸收少，反射率較低（一般為4%～5%），大量透射，形成透明體，因此顯示不清。而cSLO應用3種單波長的激光作為光源，水可以吸收幾乎全部紅外光，因此在紅外波段識別水體較容易，呈現紅外成像暗區，有助于漿液性疾病的檢出。cSLO對出血性PED檢出的靈敏度為50%，遠低于眼底彩色照相100%的靈敏度。其可能原因是血液對可見光中的藍光和綠光吸收多，反射弱；對紅光吸收少，反射強，因此出血性PED在眼底彩色照相中呈現紅色，在正常眼底橘紅色背景下，非常容易辨認。而在炫彩成像中，軟件設計者為了使炫彩圖像更接近眼底彩色照相，在設置中刻意減少了藍色和綠色成分，增加了紅色成分，使得圖像整體偏紅，與出血灶之間對比度減弱，造成對出血性病灶檢出靈敏度偏低，這時需要聯合其他檢查進行綜合判斷。我們還發現，cSLO和眼底彩色照相對PED檢出的一致性不高。我們分析這可能與本研究樣本量較小或兩種成像的讀圖具有明顯差異有關，但這尚需在今后的研究中進一步證實。
文獻報道中國人75%的PCV發生于黃斑區和顳上下血管弓區，而視盤旁病灶僅占很少一部分[12]。目前炫彩成像的常規成像范圍為黃斑周圍30°，因此本研究僅觀察黃斑中心的漿液性和出血性PED并與相同范圍的眼底彩色照相進行對比，對視盤周圍病灶觀察有限，這是本研究的不足之處。未來應用附加鏡頭可使炫彩成像范圍擴展至黃斑周圍55°，廣角cSLO成像設備的應用可以觀察更加廣泛的視網膜區域，但這需要在今后研究中進一步探討。
息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）常常與復發性漿液性和（或）出血性RPE脫離（PED）相關[1]。ICGA是診斷PCV的金標準，多數研究應用臨床特征和ICGA特征結合進行診斷。隨著成像技術的發展，基于眼底彩色照相、FFA、ICGA、高分辨率（HD）-OCT的多模式成像能幫助精確定位病灶并理解眼后節病變過程，可以診斷滲出型老年性黃斑變性并進行分型[2-3]。共聚焦激光掃描檢眼鏡（cSLO）利用激光進行眼底成像，較傳統眼底彩色照相圖像質量高，并可分層進行視網膜和脈絡膜成像，在黃斑前膜、糖尿病視網膜病變、黃斑囊樣水腫等眼底病變成像中具有優勢[4-7]。為探尋cSLO對于診斷和監測PCV的臨床應用價值，本研究以多模式成像結果作為金標準，對比觀察了眼底彩色照相和cSLO對PCV患眼黃斑區30°范圍的PED檢出情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為遵循赫爾辛基宣言的回顧性研究。2016年6月至2017年6月在北京同仁醫院眼科臨床確診為PCV的30例患者32只眼納入本研究。其中，男性16例17只眼，女性14例15只眼；年齡50～83歲，平均年齡66.59歲。所有患眼均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底、眼底彩色照相、cSLO、HD-OCT以及FFA聯合ICGA檢查。均經HD-OCT檢查發現有1個或多個漿液性和（或）出血性PED病灶，并經FFA聯合ICGA檢查確認其符合PCV的臨床診斷標準[8]。排除屈光間質混濁致眼底成像及HD-OCT成像不清者。
采集圖像前患眼均散瞳。采用德國海德堡公司HRA-2進行HD-OCT檢查。矚患者下頜放在頜托上，固視光標。HD-OCT波長870 nm，掃描速度40 000 A掃描/s，掃描深度1.9 mm，軸向分辨率3.8 μm。采用黃斑區放射狀掃描和線掃，成像范圍為黃斑周圍30°。同時應用炫彩程序（MultiColor）進行cSLO成像，按照標準方法進行操作，可以獲得藍光反射（波長488 nm）、綠光反射（波長518 nm）和紅外反射（波長815 nm）及電腦合成的炫彩圖像[6]。采用德國海德堡公司Spectralis HRA+OCT進行FFA聯合ICGA檢查，按照標準方法操作[9]。采用日本佳能公司Kowa數碼眼底照相機行眼底彩色照相檢查。
所有患眼圖像資料均由兩位眼底病醫師盲法獨立閱片分析，以眼別為單位確定漿液性和出血性PED，根據漿液性和出血性PED分別進行統計，每眼記錄為有或無。當有爭議時，兩位醫師共同商議后取得結果。以多模式成像結果為金標準[8]：（1）ICGA出現脈絡膜的異常分支血管網；（2）在異常血管網的末端可見血管瘤樣擴張的結節或息肉樣結構；（3）OCT檢查可見RPE下呈圓頂隆起；（4）眼底多發性或單個橘紅色病灶。計算眼底彩色照相和cSLO對漿液性和出血性PED檢出的靈敏度和特異性，對比觀察眼底彩色照相和cSLO成像中的PED（漿液性和出血性）檢出數。靈敏度=真陽性檢出數/（真陽性檢出數+假陰性檢出數）×100%。特異性=真陰性檢出數/（真陰性檢出數+假陽性檢出數）×100%。
采用SPSS 16.0軟件行統計學分析。眼底彩色照相和cSLO對PED檢出數之間的比較采用配對 χ2 檢驗。對眼底彩色照相和cSLO對PED檢出的一致性進行分析。以Kappa值0.61～1.00為一致性良好，0.41～0.60為一致性中等，0.21～0.40為一致性一般，≤0.20為一致性較差。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
經多模式成像綜合判斷，32只眼中，漿液性PED（圖1）20只眼，出血性PED 3只眼，漿液性合并出血性PED 9只眼。
圖1
漿液性PED患眼FFA聯合ICGA像。1A示FFA像，可見黃斑下方局部有滲漏；1B示ICGA像，可見黃斑下方脈絡膜異常血管網
典型的漿液性PED在眼底彩色照相中表現為圓形或橢圓形的病灶，顏色較周圍正常視網膜組織偏暗，可伴黃白色滲出（圖2A）；在cSLO成像中表現為圓形或橢圓形的綠色病灶（圖2B～2E），藍光反射、綠光反射中病灶稍弱反射，紅外反射中病灶反射最弱，與HD-OCT觀察到的PED位置一致（圖2F）。
出血性PED在彩色眼底照相中表現為局部片狀或大片狀病灶，顏色從深紅到黑紅不等，周圍可伴滲出（圖3A）；在cSLO成像中表現為相應區域的深綠色或暗紅色病灶（圖3B～3E），藍光反射、綠光反射、紅外反射成像均弱，與HD-OCT觀察到的PED位置一致（圖3F）。
眼底彩色照相和cSLO成像對漿液性PED檢出的一致性一般（Kappa=0.26，P=0.061），對出血性PED檢出的一致性較差（Kappa=0.11，P=0.571）。以多模式成像結果為金標準，眼底彩色照相對漿液性PED檢出的靈敏度、特異性分別為45%、100%，對出血性PED檢出的靈敏度、特異性分別為100%、91%；cSLO對漿液性PED檢出的靈敏度、特異性分別為83%、100%，對出血性PED檢出的靈敏度、特異性分別為50%、86%。cSLO成像對漿液性PED的檢出數（χ2=7.752，P=0.011）、靈敏度（χ2=31.34，P＜0.001）均顯著高于眼底彩色照相，差異有統計學意義。cSLO成像對出血性PED的檢出數與眼底彩色照相比較，差異無統計學意義（χ2=1.164，P=0.419）。cSLO成像對出血性PED的檢出靈敏度明顯低于眼底彩色照相，差異有統計學意義（χ2=66.67，P＜0.001）；cSLO成像與眼底彩色照相對出血性PED的檢出特異性比較，差異無統計學意義（χ2=1.23，P=0.268）。
3 討論
本研究結果顯示，PCV的漿液性PED在cSLO偽彩圖中表現為綠色或深綠色病灶，在紅外反射中呈現明顯弱反射暗區，藍光反射和綠光反射較弱。該觀察結果與Tan等[10]描述一致。而出血性PED則表現為深紅色病灶，綠光反射、藍光反射和紅外反射均呈現明顯弱反射。因為激光成像的原理是依靠不同波長激光而獲得不同層次的視網膜成像，藍光反射、綠光反射和紅外反射分別呈現視網膜淺層、中層和深層的結構。炫彩成像的過程中，依據眼底不同病變對不同波長的激光吸收、反射和透射的程度不同，顯示為相應波長激光反射的綜合圖像：藍光反射強度對應藍色成分，綠光反射強度對應綠色成分，而紅外反射強度對應紅色成分，3種反射的相對強弱決定病灶的顏色。水對光譜中的紅外部分表現出強烈的吸收，因而積液、水腫在紅外反射圖像中顯示為明顯的弱反射。因此，漿液性PED在紅外反射中呈現明顯暗區。紅外光被吸收多，反射弱；藍光和綠光吸收少，反射相對較強。并且，PED向視網膜內層隆起，病灶位于綠光反射區間，因此漿液性PED呈現綠色。血液對420～575 nm的光譜吸收率最高，反射弱；而紅外光吸收率最低，反射強[11]。因此，出血性PED在藍光反射和綠光反射出現明顯弱反射；炫彩成像中，藍光、綠光吸收多，反射弱；紅外光吸收少，相對反射較強，因此呈現紅色病灶。
本研究結果顯示，以多模式成像結果作為金標準，cSLO對漿液性PED檢出的靈敏度及病灶檢出數明顯高于眼底彩色照相。因為眼底彩色照相使用可見光白光作為光源，水對光譜中可見光吸收少，反射率較低（一般為4%～5%），大量透射，形成透明體，因此顯示不清。而cSLO應用3種單波長的激光作為光源，水可以吸收幾乎全部紅外光，因此在紅外波段識別水體較容易，呈現紅外成像暗區，有助于漿液性疾病的檢出。cSLO對出血性PED檢出的靈敏度為50%，遠低于眼底彩色照相100%的靈敏度。其可能原因是血液對可見光中的藍光和綠光吸收多，反射弱；對紅光吸收少，反射強，因此出血性PED在眼底彩色照相中呈現紅色，在正常眼底橘紅色背景下，非常容易辨認。而在炫彩成像中，軟件設計者為了使炫彩圖像更接近眼底彩色照相，在設置中刻意減少了藍色和綠色成分，增加了紅色成分，使得圖像整體偏紅，與出血灶之間對比度減弱，造成對出血性病灶檢出靈敏度偏低，這時需要聯合其他檢查進行綜合判斷。我們還發現，cSLO和眼底彩色照相對PED檢出的一致性不高。我們分析這可能與本研究樣本量較小或兩種成像的讀圖具有明顯差異有關，但這尚需在今后的研究中進一步證實。
文獻報道中國人75%的PCV發生于黃斑區和顳上下血管弓區，而視盤旁病灶僅占很少一部分[12]。目前炫彩成像的常規成像范圍為黃斑周圍30°，因此本研究僅觀察黃斑中心的漿液性和出血性PED并與相同范圍的眼底彩色照相進行對比，對視盤周圍病灶觀察有限，這是本研究的不足之處。未來應用附加鏡頭可使炫彩成像范圍擴展至黃斑周圍55°，廣角cSLO成像設備的應用可以觀察更加廣泛的視網膜區域，但這需要在今后研究中進一步探討。
