引用本文： 葉祖科, 尹小芳, 羅書科, 湯秀容, 梁影影, 黎彥豪, 盧彥. 局限性脈絡膜凹陷患眼多模式影像特征觀察及發生并發癥的危險因素分析. 中華眼底病雜志, 2019, 35(4): 342-347. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.04.006 復制
局限性脈絡膜凹陷（FCE）是指光感受器細胞層、RPE層向脈絡膜層凹陷的眼底病變，臨床較為少見，曾被認為是一種病變穩定的先天性疾病[1]。隨著OCT檢查的廣泛開展，發現FCE常伴發脈絡膜新生血管（CNV）、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）、息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）等RPE屏障功能障礙[2-4]。目前，國內外文獻主要集中于FCE的OCT、眼底血管造影等影像特征和臨床特征觀察[2-11]。而FCE的常見并發癥CNV、CSC的發病機制仍不明確。我們回顧分析了一組FCE患者的臨床和頻域OCT、FFA、ICGA等多模式影像特征，初步分析FCE出現RPE相關并發癥的危險因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2014年12月至2018年12月在佛山市第二人民醫院眼科中心首診并經頻域OCT檢查確診的FCE患者31例31只眼納入本研究。其中，男性14例，女性17例；右眼16例，左眼15例。均為單眼發病。年齡25～72歲，平均年齡（45.84±13.57）歲。納入標準：頻域OCT深度增強成像（EDI）檢查可見視網膜光感受器細胞層、RPE層向脈絡膜層凹陷[1]。排除標準：（1）合并眼部其他先天發育異常如黃斑區視網膜脈絡膜缺損、Best病、Stargardt病、牽牛花綜合征等，以及脈絡膜腫瘤、Vogt-小柳原田綜合征、后鞏膜炎、白點綜合征等可繼發RPE皺褶不平或脈絡膜視網膜萎縮的病變；（2）既往有眼后節外傷史，鞏膜環扎或扣帶手術、玻璃體切割手術等眼部手術史。
所有患眼均行BCVA、醫學驗光、頻域OCT檢查；行FFA和（或）ICGA檢查9只眼，其中行FFA聯合ICGA檢查3只眼，均為合并RPE并發癥者。BCVA檢查采用標準對數視力表進行，統計時換算為logMAR視力。患眼logMAR BCVA 0.0～1.0，平均logMAR BCVA 0.24±0.29。等效球鏡度數+2.50～?6.50 D，平均等效球鏡度數（?2.08±2.53）D。其中，近視、遠視、正視分別為22（71.0%）、5（16.1%）、4（12.9%）只眼。根據是否伴RPE并發癥將患眼分為FCE單純組和FCE并發癥組，分別為17、14只眼。FCE并發癥組14只眼中，合并CNV、CSC、PCV、RPE脫離（PED）分別為7（22.6%）、4（12.9%）、1（3.2%）、2（6.5%）只眼。兩組患者平均年齡、性別構成、眼別、等效球鏡度數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；BCVA比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
FCE單純組、FCE并發癥組患者臨床資料比較
采用德國Herdelberg公司Spectralis HRA-OCT儀的EDI模式對患眼黃斑中心凹進行掃描。掃描范圍6 mm×6 mm，水平6線掃描，選取成像清晰的圖像儲存于計算機。由2名眼底病專家進行閱片分析，明確FCE診斷，診斷意見不一致者不納入研究。測量黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）、凹陷最深處的凹陷下脈絡膜厚度、最大凹陷寬度和凹陷深度（圖1），重復測量3次取平均值。凹陷位置：中心凹位于脈絡膜凹陷范圍內的記錄為中心凹下，其他記錄為中心凹外[4]。凹陷形態：分為碗形、錐形或混合形[6]。凹陷類型：根據凹陷處光感受器細胞層與RPE層的解剖關系是否分離分為緊密型和分離型[1]；并發CSC者待視網膜下液吸收后確定。
圖1
凹陷下脈絡膜厚度、最大凹陷寬度和凹陷深度測量示意圖
采用SPSS 13.0軟件行統計學分析。選擇距離CNV病灶或CSC滲漏點最近的凹陷數據進入統計分析。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，采用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布的計量資料，采用非參數獨立樣本Wilcoxon檢驗。計數資料采用 χ2 檢驗。應用logistic回歸模型分析FCE發生RPE相關并發癥的潛在危險因素，自變量篩選采用逐步法，檢驗水準為0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
31只眼共發現33個凹陷，均位于黃斑區；存在2個凹陷2只眼，伴CNV、CSC各1只眼。33個凹陷中，緊密型、分離型分別為28（84.8%）、5（15.2%）個；碗形、錐形分別為22（66.7%）、11（33.3%）個；中心凹下、中心凹外分別為19（57.6%）、14（42.4%）個。平均SFCT（194.71±82.66）μm，凹陷下脈絡膜厚度（153.15±87.04）μm；凹陷寬度（743.48±346.08）μm，凹陷深度（68.79±36.38）μm。
與FCE單純組比較，FCE并發癥組患眼SFCT顯著增厚，凹陷寬度顯著增大，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患眼之間凹陷下脈絡膜厚度、凹陷深度及凹陷形態、類型、位置分布比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2，3）。
表2
FCE單純組、FCE并發癥組患眼SFCT、凹陷下脈絡膜厚度、凹陷寬度和深度比較（μm，
±s）
表3
FCE單純組、FCE并發癥患眼凹陷形態、類型、位置比較
Logistic回歸分析結果顯示，SFCT（OR=1.016，P=0.026）、凹陷寬度（OR=1.004，P=0.034）是FCE發生RPE相關并發癥的危險因素（表4）。SFCT越厚、凹陷寬度越大，FCE出現RPE相關并發癥的風險越高。
表4
Logistic回歸分析結果
頻域OCT檢查結果顯示，FCE單純組患眼均出現不同程度RPE結構受損、變薄，橢圓體帶不連續，且以凹陷邊緣處RPE損害最為明顯（圖2A）；凹陷下脈絡膜不同程度受壓、變薄（圖2B）。可見凹陷下強反射脈絡膜組織（圖2C）6只眼（19.4%）。
圖2
FCE單純組患眼頻域OCT像。2A示凹陷邊緣RPE層變薄、反射減弱，橢圓體帶不連續（白箭），凹陷下脈絡膜明顯受壓、變薄；2B示凹陷邊緣RPE層局部微小凸起、橢圓體帶不連續（白箭），凹陷下脈絡膜變薄；2C示凹陷邊緣RPE層變薄、隆起（白箭頭），其下可見局部強反射脈絡膜組織（白箭）
FCE并發癥組14只眼中，RPE病損位于凹陷邊緣10只眼（71.4%）；位于凹陷外周附近4只眼（28.6%）。合并CNV的7只眼中，CNV病灶位于凹陷邊緣5只眼，其中隨訪中發生CNV2只眼，其初診時凹陷邊緣RPE結構破壞、不連續（圖3A），分別于隨訪2.5、6.5個月時進展為CNV（圖3B）。CNV病灶位于凹陷外周附近（圖3C）1只眼；位于巨大凹陷（凹陷寬度3115 μm）底部（圖3D）1只眼。PCV 1只眼和PED 2只眼，病灶均出現在凹陷邊緣（圖3E）。CSC4只眼中，病灶位于凹陷邊緣2只眼，表現為凹陷邊緣RPE層點狀撕裂、透見信號以及漿液性神經上皮層脫離（圖3F）。凹陷底部RPE層受損、漿液性神經上皮層脫離 2只眼。
圖3
FCE并發癥組患眼頻域OCT像。3A示凹陷邊緣處RPE層局部斷裂、不連續（白箭）；3B示3A同眼隨訪2.5個月，凹陷處見團狀中反射隆起、突破RPE層（2型CNV，白箭），黃斑神經上皮層下積液；3C示凹陷外周附近一不規則中反射隆起、突破RPE層（2型CNV，白箭），黃斑神經上皮層下積液；3D示凹陷底部一不規則中反射隆起、突破RPE層（2型CNV，白箭）；3E示凹陷邊緣見一指突樣PED病灶（白箭），神經上皮層下積液；3F示凹陷邊緣RPE層點狀撕裂、透見信號（白箭），神經上皮層漿液性脫離
FFA檢查結果顯示，合并CNV的7只眼，均表現為典型CNV強熒光（圖4A）。CSC4只眼中，行FFA檢查2只眼，可見滲漏點位于凹陷邊緣，呈點狀強熒光（圖4B）。FFA聯合ICGA檢查的3只眼，凹陷下脈絡膜呈持續弱熒光、不同程度充盈缺損（圖4C，4D），凹陷周圍局部脈絡膜血管通透性增強（圖4E）。
圖4
FCE患眼FFA、ICGA像。4A示FFA像，2 min 6 s CNV呈強熒光（白箭），其下方2個凹陷呈相對透見熒光；4B示FFA像，42 s黃斑中心見一點狀強熒光（白箭）；4C示ICGA像，2 min 23 s凹陷處脈絡膜毛細血管充盈缺損，呈弱熒光（白箭頭）；4D示ICGA像，11 min 2 s可見凹陷范圍內脈絡膜持續弱熒光（白箭頭）；4E示ICGA像，7 min 56 s凹陷周圍脈絡膜血管通透性增強（白箭頭）
3 討論
FCE由Margolis等[1]于2011年正式命名。其為一種隱匿且相對穩定的黃斑病變，通常無視力癥狀或輕度視力下降、視物變形，多見于中青年，大多單眼發病，常伴中低度近視，無明顯性別差異[1]。FCE出現黃斑RPE屏障功能障礙相關并發癥并非少見，多數患者在出現并發癥如CNV、CSC等時偶然發現[2-4]。Lim等[12]報道FCE合并CNV、PCV及CSC的總發生率為2.3%。FCE合并CSC的發生率為4.8%～7.8%[2, 9, 13]。Lee等[4]在41只FCE眼中，發現24%的患眼合并CSC，22%的患眼合并CNV/PCV。正因FCE病灶主要位于黃斑中心凹下或中心凹旁，所以當出現并發癥時將嚴重損害視功能[4-5]。
迄今，國內外文獻主要集中于FCE的影像特征及出現黃斑并發癥的臨床特點[2-11]。FCE合并CNV、CSC、PCV或PED的可能機制仍在進一步探索。Wang等[9]和Chung等[10]通過眼底多模式影像觀察發現，脈絡膜增厚、脈絡膜血管擴張、脈絡膜通透性增強、脈絡膜缺血或循環障礙等均是FCE的潛在致病因素。本研究結果顯示，脈絡膜增厚可能是FCE發生RPE相關并發癥的潛在危險因素之一，兩組患眼SFCT之間的差異有統計學意義；雖然凹陷下脈絡膜厚度之間的差異無統計學意義，但FCE并發癥組凹陷下脈絡膜厚度呈增加趨勢，平均值大于FCE單純組。其原因可能與樣本量偏小有關。頻域OCT檢查發現，凹陷下脈絡膜不同程度受壓、變薄。ICGA檢查顯示凹陷下脈絡膜血管不同程度充盈缺損、呈持續弱熒光，其周圍可伴或不伴有高通透性改變，與文獻報道相符[1, 3, 5, 9-10]。推測凹陷處脈絡膜毛細血管受壓、變薄、萎縮，呈局部缺血缺氧、灌注不良或循環障礙，刺激VEGF釋放水平增加[14]，進而誘導CNV、PCV形成或周圍脈絡膜血管擴張、增厚及高通透性改變。后者也被證實為CSC發生發展的主要機制之一[15]。
FCE凹陷寬度、形態對并發癥的影響較少且多為小樣本研究，發現凹陷寬度或面積與黃斑并發癥相關[11, 16]。本研究結果顯示，FCE并發癥組患眼凹陷寬度明顯大于FCE單純組。提示凹陷寬度越大，可能凹陷下脈絡膜缺血范圍、面積或程度越大，越容易誘發并發癥。FCE形態上分類有碗形、錐形及混合形[6]。本組33個凹陷中，碗形22個（66.7%），明顯多于錐形。雖然FCE單純組與FCE并發癥組在凹陷形態分布上無統計學差異，但FCE并發癥組14只眼中，10只眼（71.4%）為碗形。既往研究表明，碗形的凹陷寬度一般大于錐形[7]。這或許說明碗形凹陷可能更易出現RPE相關并發癥。
FCE的OCT形態觀察發現，凹陷處RPE層結構不同程度受損、變薄[6-7]。FCE合并CNV或CSC時，CNV病灶、CSC滲漏點與FCE存在密切位置關系，且CNV、CSC滲漏點大多位于凹陷邊緣，也可位于凹陷內部或凹陷外周附近[2-4,13, 17-18]。本組患眼的OCT影像特征與文獻報道相符，凹陷處RPE層不同程度變薄、反射減弱，且以邊緣受損更為明顯。FCE并發癥組14只眼中，10只眼（71.4%）的RPE病損（CNV、CSC滲漏點、PED）明確位于凹陷邊緣區域。這提示凹陷邊緣處的RPE可能更易更早出現結構受損、萎縮，導致屏障功能障礙。文獻[1, 3, 5, 9-10]及本研究結果均證實凹陷下脈絡膜呈相對缺血、低灌注狀態，可進一步加重其上方RPE-Bruch膜復合體的屏障功能受損，促進CNV形成或RPE滲漏。此外，本組19.4%的患眼FCE下存在局部強反射脈絡膜組織，既往也有學者報道約54.0%~55.6%的FCE患眼凹陷下存在強反射的異常脈絡膜組織[2, 4]。這種異常組織被認為是局部脈絡膜瘢痕，可能收縮導致凹陷形成及RPE層受損。
關于FCE的成因仍存在爭議[19]，先天性還是獲得性仍未明確。Park和Oh[20]在兒童、青少年OCT篩查中未發現FCE的存在，認為成人FCE可能是獲得性的。近年有文獻報道，獲得性FCE可能繼發于Best病等黃斑視網膜萎縮性病變[21-22]。也有一些報道認為FCE形成可能與脈絡膜炎癥、萎縮或瘢痕有關，如繼發于多灶性脈絡膜炎[23]、點狀內層脈絡膜病變[23]、多發性一過性白點綜合征[24-25]等，但報道的例數不多。本研究納入的FCE患者既往無視網膜脈絡膜疾病史，均為首診病例，并發癥為初次發生，推測FCE可能先于并發癥存在。但FCE本身成因仍然需要更多的臨床病例觀察和影像學、組織學研究進一步探討。
本研究不足之處在于單純FCE組患眼缺乏眼底血管造影的影像分析，關于FCE患眼發生RPE相關并發癥的可能危險因素仍需要大樣本縱向觀察研究進一步探索和驗證。由于凹陷邊緣區域RPE結構受損及凹陷下脈絡膜局部缺血、循環障礙，可能與FCE并發癥的發生密切相關，因此對無并發癥的FCE患者建議長期隨訪觀察。
局限性脈絡膜凹陷（FCE）是指光感受器細胞層、RPE層向脈絡膜層凹陷的眼底病變，臨床較為少見，曾被認為是一種病變穩定的先天性疾病[1]。隨著OCT檢查的廣泛開展，發現FCE常伴發脈絡膜新生血管（CNV）、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）、息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）等RPE屏障功能障礙[2-4]。目前，國內外文獻主要集中于FCE的OCT、眼底血管造影等影像特征和臨床特征觀察[2-11]。而FCE的常見并發癥CNV、CSC的發病機制仍不明確。我們回顧分析了一組FCE患者的臨床和頻域OCT、FFA、ICGA等多模式影像特征，初步分析FCE出現RPE相關并發癥的危險因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2014年12月至2018年12月在佛山市第二人民醫院眼科中心首診并經頻域OCT檢查確診的FCE患者31例31只眼納入本研究。其中，男性14例，女性17例；右眼16例，左眼15例。均為單眼發病。年齡25～72歲，平均年齡（45.84±13.57）歲。納入標準：頻域OCT深度增強成像（EDI）檢查可見視網膜光感受器細胞層、RPE層向脈絡膜層凹陷[1]。排除標準：（1）合并眼部其他先天發育異常如黃斑區視網膜脈絡膜缺損、Best病、Stargardt病、牽牛花綜合征等，以及脈絡膜腫瘤、Vogt-小柳原田綜合征、后鞏膜炎、白點綜合征等可繼發RPE皺褶不平或脈絡膜視網膜萎縮的病變；（2）既往有眼后節外傷史，鞏膜環扎或扣帶手術、玻璃體切割手術等眼部手術史。
所有患眼均行BCVA、醫學驗光、頻域OCT檢查；行FFA和（或）ICGA檢查9只眼，其中行FFA聯合ICGA檢查3只眼，均為合并RPE并發癥者。BCVA檢查采用標準對數視力表進行，統計時換算為logMAR視力。患眼logMAR BCVA 0.0～1.0，平均logMAR BCVA 0.24±0.29。等效球鏡度數+2.50～?6.50 D，平均等效球鏡度數（?2.08±2.53）D。其中，近視、遠視、正視分別為22（71.0%）、5（16.1%）、4（12.9%）只眼。根據是否伴RPE并發癥將患眼分為FCE單純組和FCE并發癥組，分別為17、14只眼。FCE并發癥組14只眼中，合并CNV、CSC、PCV、RPE脫離（PED）分別為7（22.6%）、4（12.9%）、1（3.2%）、2（6.5%）只眼。兩組患者平均年齡、性別構成、眼別、等效球鏡度數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；BCVA比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
FCE單純組、FCE并發癥組患者臨床資料比較
采用德國Herdelberg公司Spectralis HRA-OCT儀的EDI模式對患眼黃斑中心凹進行掃描。掃描范圍6 mm×6 mm，水平6線掃描，選取成像清晰的圖像儲存于計算機。由2名眼底病專家進行閱片分析，明確FCE診斷，診斷意見不一致者不納入研究。測量黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）、凹陷最深處的凹陷下脈絡膜厚度、最大凹陷寬度和凹陷深度（圖1），重復測量3次取平均值。凹陷位置：中心凹位于脈絡膜凹陷范圍內的記錄為中心凹下，其他記錄為中心凹外[4]。凹陷形態：分為碗形、錐形或混合形[6]。凹陷類型：根據凹陷處光感受器細胞層與RPE層的解剖關系是否分離分為緊密型和分離型[1]；并發CSC者待視網膜下液吸收后確定。
圖1
凹陷下脈絡膜厚度、最大凹陷寬度和凹陷深度測量示意圖
采用SPSS 13.0軟件行統計學分析。選擇距離CNV病灶或CSC滲漏點最近的凹陷數據進入統計分析。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布的計量資料，采用非參數獨立樣本Wilcoxon檢驗。計數資料采用 χ2 檢驗。應用logistic回歸模型分析FCE發生RPE相關并發癥的潛在危險因素，自變量篩選采用逐步法，檢驗水準為0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
31只眼共發現33個凹陷，均位于黃斑區；存在2個凹陷2只眼，伴CNV、CSC各1只眼。33個凹陷中，緊密型、分離型分別為28（84.8%）、5（15.2%）個；碗形、錐形分別為22（66.7%）、11（33.3%）個；中心凹下、中心凹外分別為19（57.6%）、14（42.4%）個。平均SFCT（194.71±82.66）μm，凹陷下脈絡膜厚度（153.15±87.04）μm；凹陷寬度（743.48±346.08）μm，凹陷深度（68.79±36.38）μm。
與FCE單純組比較，FCE并發癥組患眼SFCT顯著增厚，凹陷寬度顯著增大，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患眼之間凹陷下脈絡膜厚度、凹陷深度及凹陷形態、類型、位置分布比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2，3）。
表2
FCE單純組、FCE并發癥組患眼SFCT、凹陷下脈絡膜厚度、凹陷寬度和深度比較（μm，±s）
表3
FCE單純組、FCE并發癥患眼凹陷形態、類型、位置比較
Logistic回歸分析結果顯示，SFCT（OR=1.016，P=0.026）、凹陷寬度（OR=1.004，P=0.034）是FCE發生RPE相關并發癥的危險因素（表4）。SFCT越厚、凹陷寬度越大，FCE出現RPE相關并發癥的風險越高。
表4
Logistic回歸分析結果
頻域OCT檢查結果顯示，FCE單純組患眼均出現不同程度RPE結構受損、變薄，橢圓體帶不連續，且以凹陷邊緣處RPE損害最為明顯（圖2A）；凹陷下脈絡膜不同程度受壓、變薄（圖2B）。可見凹陷下強反射脈絡膜組織（圖2C）6只眼（19.4%）。
圖2
FCE單純組患眼頻域OCT像。2A示凹陷邊緣RPE層變薄、反射減弱，橢圓體帶不連續（白箭），凹陷下脈絡膜明顯受壓、變薄；2B示凹陷邊緣RPE層局部微小凸起、橢圓體帶不連續（白箭），凹陷下脈絡膜變薄；2C示凹陷邊緣RPE層變薄、隆起（白箭頭），其下可見局部強反射脈絡膜組織（白箭）
FCE并發癥組14只眼中，RPE病損位于凹陷邊緣10只眼（71.4%）；位于凹陷外周附近4只眼（28.6%）。合并CNV的7只眼中，CNV病灶位于凹陷邊緣5只眼，其中隨訪中發生CNV2只眼，其初診時凹陷邊緣RPE結構破壞、不連續（圖3A），分別于隨訪2.5、6.5個月時進展為CNV（圖3B）。CNV病灶位于凹陷外周附近（圖3C）1只眼；位于巨大凹陷（凹陷寬度3115 μm）底部（圖3D）1只眼。PCV 1只眼和PED 2只眼，病灶均出現在凹陷邊緣（圖3E）。CSC4只眼中，病灶位于凹陷邊緣2只眼，表現為凹陷邊緣RPE層點狀撕裂、透見信號以及漿液性神經上皮層脫離（圖3F）。凹陷底部RPE層受損、漿液性神經上皮層脫離 2只眼。
圖3
FCE并發癥組患眼頻域OCT像。3A示凹陷邊緣處RPE層局部斷裂、不連續（白箭）；3B示3A同眼隨訪2.5個月，凹陷處見團狀中反射隆起、突破RPE層（2型CNV，白箭），黃斑神經上皮層下積液；3C示凹陷外周附近一不規則中反射隆起、突破RPE層（2型CNV，白箭），黃斑神經上皮層下積液；3D示凹陷底部一不規則中反射隆起、突破RPE層（2型CNV，白箭）；3E示凹陷邊緣見一指突樣PED病灶（白箭），神經上皮層下積液；3F示凹陷邊緣RPE層點狀撕裂、透見信號（白箭），神經上皮層漿液性脫離
FFA檢查結果顯示，合并CNV的7只眼，均表現為典型CNV強熒光（圖4A）。CSC4只眼中，行FFA檢查2只眼，可見滲漏點位于凹陷邊緣，呈點狀強熒光（圖4B）。FFA聯合ICGA檢查的3只眼，凹陷下脈絡膜呈持續弱熒光、不同程度充盈缺損（圖4C，4D），凹陷周圍局部脈絡膜血管通透性增強（圖4E）。
圖4
FCE患眼FFA、ICGA像。4A示FFA像，2 min 6 s CNV呈強熒光（白箭），其下方2個凹陷呈相對透見熒光；4B示FFA像，42 s黃斑中心見一點狀強熒光（白箭）；4C示ICGA像，2 min 23 s凹陷處脈絡膜毛細血管充盈缺損，呈弱熒光（白箭頭）；4D示ICGA像，11 min 2 s可見凹陷范圍內脈絡膜持續弱熒光（白箭頭）；4E示ICGA像，7 min 56 s凹陷周圍脈絡膜血管通透性增強（白箭頭）
3 討論
FCE由Margolis等[1]于2011年正式命名。其為一種隱匿且相對穩定的黃斑病變，通常無視力癥狀或輕度視力下降、視物變形，多見于中青年，大多單眼發病，常伴中低度近視，無明顯性別差異[1]。FCE出現黃斑RPE屏障功能障礙相關并發癥并非少見，多數患者在出現并發癥如CNV、CSC等時偶然發現[2-4]。Lim等[12]報道FCE合并CNV、PCV及CSC的總發生率為2.3%。FCE合并CSC的發生率為4.8%～7.8%[2, 9, 13]。Lee等[4]在41只FCE眼中，發現24%的患眼合并CSC，22%的患眼合并CNV/PCV。正因FCE病灶主要位于黃斑中心凹下或中心凹旁，所以當出現并發癥時將嚴重損害視功能[4-5]。
迄今，國內外文獻主要集中于FCE的影像特征及出現黃斑并發癥的臨床特點[2-11]。FCE合并CNV、CSC、PCV或PED的可能機制仍在進一步探索。Wang等[9]和Chung等[10]通過眼底多模式影像觀察發現，脈絡膜增厚、脈絡膜血管擴張、脈絡膜通透性增強、脈絡膜缺血或循環障礙等均是FCE的潛在致病因素。本研究結果顯示，脈絡膜增厚可能是FCE發生RPE相關并發癥的潛在危險因素之一，兩組患眼SFCT之間的差異有統計學意義；雖然凹陷下脈絡膜厚度之間的差異無統計學意義，但FCE并發癥組凹陷下脈絡膜厚度呈增加趨勢，平均值大于FCE單純組。其原因可能與樣本量偏小有關。頻域OCT檢查發現，凹陷下脈絡膜不同程度受壓、變薄。ICGA檢查顯示凹陷下脈絡膜血管不同程度充盈缺損、呈持續弱熒光，其周圍可伴或不伴有高通透性改變，與文獻報道相符[1, 3, 5, 9-10]。推測凹陷處脈絡膜毛細血管受壓、變薄、萎縮，呈局部缺血缺氧、灌注不良或循環障礙，刺激VEGF釋放水平增加[14]，進而誘導CNV、PCV形成或周圍脈絡膜血管擴張、增厚及高通透性改變。后者也被證實為CSC發生發展的主要機制之一[15]。
FCE凹陷寬度、形態對并發癥的影響較少且多為小樣本研究，發現凹陷寬度或面積與黃斑并發癥相關[11, 16]。本研究結果顯示，FCE并發癥組患眼凹陷寬度明顯大于FCE單純組。提示凹陷寬度越大，可能凹陷下脈絡膜缺血范圍、面積或程度越大，越容易誘發并發癥。FCE形態上分類有碗形、錐形及混合形[6]。本組33個凹陷中，碗形22個（66.7%），明顯多于錐形。雖然FCE單純組與FCE并發癥組在凹陷形態分布上無統計學差異，但FCE并發癥組14只眼中，10只眼（71.4%）為碗形。既往研究表明，碗形的凹陷寬度一般大于錐形[7]。這或許說明碗形凹陷可能更易出現RPE相關并發癥。
FCE的OCT形態觀察發現，凹陷處RPE層結構不同程度受損、變薄[6-7]。FCE合并CNV或CSC時，CNV病灶、CSC滲漏點與FCE存在密切位置關系，且CNV、CSC滲漏點大多位于凹陷邊緣，也可位于凹陷內部或凹陷外周附近[2-4,13, 17-18]。本組患眼的OCT影像特征與文獻報道相符，凹陷處RPE層不同程度變薄、反射減弱，且以邊緣受損更為明顯。FCE并發癥組14只眼中，10只眼（71.4%）的RPE病損（CNV、CSC滲漏點、PED）明確位于凹陷邊緣區域。這提示凹陷邊緣處的RPE可能更易更早出現結構受損、萎縮，導致屏障功能障礙。文獻[1, 3, 5, 9-10]及本研究結果均證實凹陷下脈絡膜呈相對缺血、低灌注狀態，可進一步加重其上方RPE-Bruch膜復合體的屏障功能受損，促進CNV形成或RPE滲漏。此外，本組19.4%的患眼FCE下存在局部強反射脈絡膜組織，既往也有學者報道約54.0%~55.6%的FCE患眼凹陷下存在強反射的異常脈絡膜組織[2, 4]。這種異常組織被認為是局部脈絡膜瘢痕，可能收縮導致凹陷形成及RPE層受損。
關于FCE的成因仍存在爭議[19]，先天性還是獲得性仍未明確。Park和Oh[20]在兒童、青少年OCT篩查中未發現FCE的存在，認為成人FCE可能是獲得性的。近年有文獻報道，獲得性FCE可能繼發于Best病等黃斑視網膜萎縮性病變[21-22]。也有一些報道認為FCE形成可能與脈絡膜炎癥、萎縮或瘢痕有關，如繼發于多灶性脈絡膜炎[23]、點狀內層脈絡膜病變[23]、多發性一過性白點綜合征[24-25]等，但報道的例數不多。本研究納入的FCE患者既往無視網膜脈絡膜疾病史，均為首診病例，并發癥為初次發生，推測FCE可能先于并發癥存在。但FCE本身成因仍然需要更多的臨床病例觀察和影像學、組織學研究進一步探討。
本研究不足之處在于單純FCE組患眼缺乏眼底血管造影的影像分析，關于FCE患眼發生RPE相關并發癥的可能危險因素仍需要大樣本縱向觀察研究進一步探索和驗證。由于凹陷邊緣區域RPE結構受損及凹陷下脈絡膜局部缺血、循環障礙，可能與FCE并發癥的發生密切相關，因此對無并發癥的FCE患者建議長期隨訪觀察。
