引用本文： 李梓敬, 廖韻如, 曾鵬, 曾睿, 藍育青. 視網膜和視網膜色素上皮聯合錯構瘤患眼多模式影像特征觀察. 中華眼底病雜志, 2019, 35(4): 338-341. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.04.005 復制
視網膜和RPE聯合錯構瘤（CHRRPE）為一種少見的眼底良性腫瘤，可累及黃斑和視盤，主要位于視網膜后極部，呈輕度隆起，表面可見色素沉著及血管扭曲[1]。既往關于CHRRPE的文獻報道較少，對其臨床特征，特別是影像特征仍缺乏了解。CHRRPE易與特發性視網膜前膜、脈絡膜腫瘤、RPE發育不良等眼底疾病相混淆。近年隨著眼底影像技術的發展，國內外有研究者利用OCT、FFA、ICGA、FAF等多種影像設備對其進行觀察[2-3]，發現可多方位展現疾病的特點，為其確診提供更多依據。我們回顧分析了一組CHRRPE患者的眼底多模式影像特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究，本研究經中山大學孫逸仙紀念醫院倫理委員會審核批準（批準號：2017-06）。
2013年1月至2017年12月在中山大學孫逸仙紀念醫院眼科檢查確診的CHRRPE患者6例6只眼納入研究。其中，男性4例，女性2例；均為單眼。年齡6～28歲，平均年齡（12.0± 8.1）歲。以單眼視力下降、斜視就診分別為5、1例。就診時患眼BCVA≤0.1者5只眼，＞1.0者1只眼。眼壓正常。角膜映光檢查提示外斜15°者1只眼，其余患眼眼前節檢查未見異常。所有患眼均符合CHRRPE的診斷標準[1, 4]。排除標準：（1）特發性視網膜前膜、脈絡膜腫瘤等視網膜脈絡膜疾病；（2）既往有眼部外傷史及手術史；（3）有青光眼、葡萄膜炎病史。
所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、前置鏡、OCT、FFA、ICGA、FAF及彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查。所有檢查均由高年資眼科住院醫師完成并記錄數據；主治及以上職稱的眼底病醫師進行閱片并復核數據。OCT檢查采用德國Zeiss公司Cirrus OCT或德國Heidelberg公司Spectralis HRA OCT儀。以黃斑中心凹為中心，橫向及縱向黃斑掃描模式進行掃描。眼底彩色照相、FAF、FFA、ICGA檢查均采用日本佳能公司免散瞳CR-2眼底照相機或德國Zeiss公司眼底造影儀。按照常規操作程序完成FFA、ICGA檢查，觀察并存儲眼底圖像直至注射熒光素鈉后10 min。FAF模式下獲取高對比度、高分辨FAF圖像。CDFI檢查采用德國西門子公司彩色超聲多普勒儀，常規操作完成。根據Arepalli等[5]方法，將CHRRPE分為1、2、3型。1型：增生膜僅累及內層視網膜，形成鋸齒樣改變，稱為“迷你峰”；2型：增生膜牽拉累及全層視網膜，形成視網膜皺褶和結構混亂，稱為“大峰”；3型：同時具有上述兩項表現。
觀察并分析患眼的FAF、FFA、ICGA、OCT、CDFI影像特征。
2 結果
所有患眼CHRRPE病變均位于后極部，隆起呈視網膜前膜狀；視網膜神經上皮層均有不同程度色素增生沉著、血管紆曲及視網膜皺褶（圖1A，1B）。6只眼中，累及黃斑及視盤4只眼（66.7%），僅累及黃斑2只眼（33.3%）。累及黃斑中心凹的4只眼，BCVA均＜0.05，其中數指者2只眼；未累及黃斑中心凹的2只眼，BCVA均＞0.05，其中0.4者1只眼。
圖1
CHRRPE患眼彩色眼底、OCT像。1A示彩色眼底像，病灶中央呈黃白色，周邊呈青灰色，位于黃斑中心凹旁靠近下方血管弓處，附近靜脈及毛細血管紆曲；1B示彩色眼底像，病灶位于黃斑中心凹處，呈灰黃色，牽拉上下血管弓血管及其分支，被牽拉血管高度紆曲；1C示OCT像，病灶部位視網膜隆起，視網膜內層表面呈膜樣強反射信號，病灶下方可見強弱信號混雜，橢圓體帶中斷
OCT檢查發現，所有患眼視網膜層次結構紊亂，尤其是視網膜神經上皮層結構不清晰，局限性增厚，信號強弱不均。病灶表面增生膜反射信號最強，其下方組織呈弱反射信號，橢圓體帶與RPE層信號減弱（圖1C）。6只眼中，病灶僅位于黃斑區2只眼（33.3%），累及黃斑及黃斑外區域4只眼（66.7%）。所有患眼均可見內層表面黃斑前膜，其中病灶累及視網膜全層2只眼（33.3%），僅累及視網膜神經上皮層4只眼（66.7%）。可見與RPE相連的強反射信號2只眼，其余患眼未見類似改變。6只眼中，2型4只眼（66.7%），3型 2只眼（33.3%）。
FFA檢查發現，早期，病灶部位脈絡膜背景熒光減弱，病灶呈稍弱熒光；靜脈期，因病灶增生膜牽拉視網膜血管，可見血管紆曲，少量熒光素滲漏；晚期，病灶周邊毛細血管擴張、熒光素明顯滲漏，病灶增生膜處熒光著染明顯（圖2A，2B）。ICGA檢查發現，早期，病灶部位可見弱熒光；晚期，不同程度染料滲漏。所有患眼均未發現視網膜出血、滲出、新生血管、無血管區等（圖2C，2D）。
圖2
CHRRPE患眼FFA、ICGA、FAF像。2A、2B分別示FFA早期、晚期像。早期脈絡膜背景熒光減弱，病灶呈弱熒光，其下方血管弓及視盤顳側血管紆曲；晚期熒光素明顯滲漏，病灶熒光著染明顯，邊界欠清晰。2C、2D分別示ICGA早期、晚期像。早期病灶呈弱熒光，其下血管弓處可見稍強熒光；晚期染料滲漏，病灶著染，邊界較清晰。2E示FAF像。病灶及其周圍部位呈弱AF，其中均夾雜少量強AF
FAF檢查發現，所有患眼病灶部位及其周圍均呈弱自身熒光（AF），其中均夾雜少量強AF（圖2E）。
3 討論
OCT檢查顯示CHRRPE患眼視網膜層次結構紊亂，但可有一定差異。Kumar等[6]將CHRRPE患眼黃斑區OCT中黃斑前膜及其下視網膜結構紊亂的表現稱為 “歐米伽征”，并提出“歐米伽征”為CHRRPE的特征性表現。既往有學者對CHRRPE患眼進行病理檢查，發現病灶主要包括結構紊亂的視網膜組織、膠質細胞、血管組織及增生的RPE樣組織[7-8]。根據本組患眼OCT的多樣化表現，我們認為膠質細胞、RPE細胞等在同一病灶中分布不均勻，OCT表現為視網膜內層紊亂結構的反射信號強弱不均；并且隨著細胞成分的變化和增生膜厚度、位置的改變，不同患眼OCT表現也有差異，識別CHRRPE不能采用單一的“歐米伽征”進行概括。本研究結果顯示，2只眼可見與RPE相連的強反射信號，其原因我們推測可能是因為病灶內RPE細胞成分較多，在RPE層附近形成致密的纖維組織。當致密的纖維增生組織較接近視網膜內層時，因其大量反射設備光源，可能使病灶下方信號完全消失。雖然本組患眼OCT未見此類表現，但張鵬等[9]曾報道，可作為前述推斷的佐證。
本研究結果顯示，視力預后主要與是否累及黃斑中心凹密切相關，累及黃斑中心凹的患眼一般視力較差。OCT在辨別病灶層次及部位方面有較大優勢。Arepalli等[5]根據OCT影像中的“峰型”進行區分，其意義也在于辨別病灶層次、區分牽拉程度，從而指導治療。僅有“迷你峰”可能表示目前增生膜牽拉對視網膜結構影響較輕，可暫時觀察；具有“大峰”或混合上述兩峰表示增生膜對視網膜結構影響較大。
FAF主要顯示RPE細胞代謝產物脂褐質的多寡，間接反映活體RPE及光感受器細胞的代謝狀態[10]。CHRRPE呈弱AF，其原因可能是病灶含大量色素而遮蔽下方RPE；也可能是病灶本身并不產生脂褐質。但本組所有患眼病灶中FAF均夾雜少量強AF。我們認為可能是視網膜前膜、黃斑水腫或光感受器細胞層變薄使得病灶所含色素對檢查設備的激發光吸收減少，特別是視網膜前膜比較致密時，可大量反射激發光，從而形成強AF；另一方面，也可能是病灶部分組織中細胞外液含強AF蛋白如類視黃醇等。而在FFA、ICGA檢查中，病灶早期主要呈弱熒光，夾雜少量稍強熒光，大致與FAF表現相對應。說明CHRRPE所含色素遮蔽背景熒光，且增生膜厚薄不均。晚期熒光素滲漏，可見血管紆曲及毛細血管擴張，可能是增生膜牽拉血管組織或者是病灶產生炎性物質使血管受損，但目前尚無統一定論[11]。
FFA、ICGA為目前診斷多種眼底疾病的金標準，可以較直觀地掌握血管滲漏情況[12]。但是，傳統眼底血管造影檢查均需注入造影劑，并不適用于全身情況不佳及對造影劑過敏的患者[13]。相比之下，FAF和OCT為無創眼底影像檢查，檢查耗時少，可辨別病灶在視網膜中的層次，近年來在臨床上廣泛應用[14]。CHRRPE主要是不伴血管增生的膜樣增生，且含較多色素，具有一定遮蔽作用，弱AF及OCT強反射均為其鮮明特征性。但在診斷中還需結合患者年齡（本組患者發病年齡較小）、病程，并作相關排除診斷。
結合臨床經驗和相關文獻，CHRRPE初診率最高可達97%[15]。需鑒別的疾病有特發性視網膜前膜、脈絡膜腫瘤、RPE發育不良等[16-17]。特發性視網膜前膜病灶主要呈金箔樣反光，色素增生較CHRRPE少見，OCT示病變主要位于視網膜內層，強反射帶下視網膜組織層次尚清晰。脈絡膜腫瘤如脈絡膜黑色素瘤，瘤體含大量色素，隆起度較CHRRPE高，CDFI可見其呈半球形或蘑菇狀，瘤體內有豐富血流。RPE發育不良在FAF及FFA上有特征性的“反轉表現”，FAF強熒光區域在FFA上呈弱熒光，而FFA上病灶周邊強熒光區域FAF呈弱熒光[18-19]。
本研究存在一定局限性，因CHRRPE屬少見病，樣本量偏小，可能造成一定的信息偏倚；衡量視功能指標偏少，未能全面分析視功能與視網膜形態的關系。
視網膜和RPE聯合錯構瘤（CHRRPE）為一種少見的眼底良性腫瘤，可累及黃斑和視盤，主要位于視網膜后極部，呈輕度隆起，表面可見色素沉著及血管扭曲[1]。既往關于CHRRPE的文獻報道較少，對其臨床特征，特別是影像特征仍缺乏了解。CHRRPE易與特發性視網膜前膜、脈絡膜腫瘤、RPE發育不良等眼底疾病相混淆。近年隨著眼底影像技術的發展，國內外有研究者利用OCT、FFA、ICGA、FAF等多種影像設備對其進行觀察[2-3]，發現可多方位展現疾病的特點，為其確診提供更多依據。我們回顧分析了一組CHRRPE患者的眼底多模式影像特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究，本研究經中山大學孫逸仙紀念醫院倫理委員會審核批準（批準號：2017-06）。
2013年1月至2017年12月在中山大學孫逸仙紀念醫院眼科檢查確診的CHRRPE患者6例6只眼納入研究。其中，男性4例，女性2例；均為單眼。年齡6～28歲，平均年齡（12.0± 8.1）歲。以單眼視力下降、斜視就診分別為5、1例。就診時患眼BCVA≤0.1者5只眼，＞1.0者1只眼。眼壓正常。角膜映光檢查提示外斜15°者1只眼，其余患眼眼前節檢查未見異常。所有患眼均符合CHRRPE的診斷標準[1, 4]。排除標準：（1）特發性視網膜前膜、脈絡膜腫瘤等視網膜脈絡膜疾病；（2）既往有眼部外傷史及手術史；（3）有青光眼、葡萄膜炎病史。
所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、前置鏡、OCT、FFA、ICGA、FAF及彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查。所有檢查均由高年資眼科住院醫師完成并記錄數據；主治及以上職稱的眼底病醫師進行閱片并復核數據。OCT檢查采用德國Zeiss公司Cirrus OCT或德國Heidelberg公司Spectralis HRA OCT儀。以黃斑中心凹為中心，橫向及縱向黃斑掃描模式進行掃描。眼底彩色照相、FAF、FFA、ICGA檢查均采用日本佳能公司免散瞳CR-2眼底照相機或德國Zeiss公司眼底造影儀。按照常規操作程序完成FFA、ICGA檢查，觀察并存儲眼底圖像直至注射熒光素鈉后10 min。FAF模式下獲取高對比度、高分辨FAF圖像。CDFI檢查采用德國西門子公司彩色超聲多普勒儀，常規操作完成。根據Arepalli等[5]方法，將CHRRPE分為1、2、3型。1型：增生膜僅累及內層視網膜，形成鋸齒樣改變，稱為“迷你峰”；2型：增生膜牽拉累及全層視網膜，形成視網膜皺褶和結構混亂，稱為“大峰”；3型：同時具有上述兩項表現。
觀察并分析患眼的FAF、FFA、ICGA、OCT、CDFI影像特征。
2 結果
所有患眼CHRRPE病變均位于后極部，隆起呈視網膜前膜狀；視網膜神經上皮層均有不同程度色素增生沉著、血管紆曲及視網膜皺褶（圖1A，1B）。6只眼中，累及黃斑及視盤4只眼（66.7%），僅累及黃斑2只眼（33.3%）。累及黃斑中心凹的4只眼，BCVA均＜0.05，其中數指者2只眼；未累及黃斑中心凹的2只眼，BCVA均＞0.05，其中0.4者1只眼。
圖1
CHRRPE患眼彩色眼底、OCT像。1A示彩色眼底像，病灶中央呈黃白色，周邊呈青灰色，位于黃斑中心凹旁靠近下方血管弓處，附近靜脈及毛細血管紆曲；1B示彩色眼底像，病灶位于黃斑中心凹處，呈灰黃色，牽拉上下血管弓血管及其分支，被牽拉血管高度紆曲；1C示OCT像，病灶部位視網膜隆起，視網膜內層表面呈膜樣強反射信號，病灶下方可見強弱信號混雜，橢圓體帶中斷
OCT檢查發現，所有患眼視網膜層次結構紊亂，尤其是視網膜神經上皮層結構不清晰，局限性增厚，信號強弱不均。病灶表面增生膜反射信號最強，其下方組織呈弱反射信號，橢圓體帶與RPE層信號減弱（圖1C）。6只眼中，病灶僅位于黃斑區2只眼（33.3%），累及黃斑及黃斑外區域4只眼（66.7%）。所有患眼均可見內層表面黃斑前膜，其中病灶累及視網膜全層2只眼（33.3%），僅累及視網膜神經上皮層4只眼（66.7%）。可見與RPE相連的強反射信號2只眼，其余患眼未見類似改變。6只眼中，2型4只眼（66.7%），3型 2只眼（33.3%）。
FFA檢查發現，早期，病灶部位脈絡膜背景熒光減弱，病灶呈稍弱熒光；靜脈期，因病灶增生膜牽拉視網膜血管，可見血管紆曲，少量熒光素滲漏；晚期，病灶周邊毛細血管擴張、熒光素明顯滲漏，病灶增生膜處熒光著染明顯（圖2A，2B）。ICGA檢查發現，早期，病灶部位可見弱熒光；晚期，不同程度染料滲漏。所有患眼均未發現視網膜出血、滲出、新生血管、無血管區等（圖2C，2D）。
圖2
CHRRPE患眼FFA、ICGA、FAF像。2A、2B分別示FFA早期、晚期像。早期脈絡膜背景熒光減弱，病灶呈弱熒光，其下方血管弓及視盤顳側血管紆曲；晚期熒光素明顯滲漏，病灶熒光著染明顯，邊界欠清晰。2C、2D分別示ICGA早期、晚期像。早期病灶呈弱熒光，其下血管弓處可見稍強熒光；晚期染料滲漏，病灶著染，邊界較清晰。2E示FAF像。病灶及其周圍部位呈弱AF，其中均夾雜少量強AF
FAF檢查發現，所有患眼病灶部位及其周圍均呈弱自身熒光（AF），其中均夾雜少量強AF（圖2E）。
3 討論
OCT檢查顯示CHRRPE患眼視網膜層次結構紊亂，但可有一定差異。Kumar等[6]將CHRRPE患眼黃斑區OCT中黃斑前膜及其下視網膜結構紊亂的表現稱為 “歐米伽征”，并提出“歐米伽征”為CHRRPE的特征性表現。既往有學者對CHRRPE患眼進行病理檢查，發現病灶主要包括結構紊亂的視網膜組織、膠質細胞、血管組織及增生的RPE樣組織[7-8]。根據本組患眼OCT的多樣化表現，我們認為膠質細胞、RPE細胞等在同一病灶中分布不均勻，OCT表現為視網膜內層紊亂結構的反射信號強弱不均；并且隨著細胞成分的變化和增生膜厚度、位置的改變，不同患眼OCT表現也有差異，識別CHRRPE不能采用單一的“歐米伽征”進行概括。本研究結果顯示，2只眼可見與RPE相連的強反射信號，其原因我們推測可能是因為病灶內RPE細胞成分較多，在RPE層附近形成致密的纖維組織。當致密的纖維增生組織較接近視網膜內層時，因其大量反射設備光源，可能使病灶下方信號完全消失。雖然本組患眼OCT未見此類表現，但張鵬等[9]曾報道，可作為前述推斷的佐證。
本研究結果顯示，視力預后主要與是否累及黃斑中心凹密切相關，累及黃斑中心凹的患眼一般視力較差。OCT在辨別病灶層次及部位方面有較大優勢。Arepalli等[5]根據OCT影像中的“峰型”進行區分，其意義也在于辨別病灶層次、區分牽拉程度，從而指導治療。僅有“迷你峰”可能表示目前增生膜牽拉對視網膜結構影響較輕，可暫時觀察；具有“大峰”或混合上述兩峰表示增生膜對視網膜結構影響較大。
FAF主要顯示RPE細胞代謝產物脂褐質的多寡，間接反映活體RPE及光感受器細胞的代謝狀態[10]。CHRRPE呈弱AF，其原因可能是病灶含大量色素而遮蔽下方RPE；也可能是病灶本身并不產生脂褐質。但本組所有患眼病灶中FAF均夾雜少量強AF。我們認為可能是視網膜前膜、黃斑水腫或光感受器細胞層變薄使得病灶所含色素對檢查設備的激發光吸收減少，特別是視網膜前膜比較致密時，可大量反射激發光，從而形成強AF；另一方面，也可能是病灶部分組織中細胞外液含強AF蛋白如類視黃醇等。而在FFA、ICGA檢查中，病灶早期主要呈弱熒光，夾雜少量稍強熒光，大致與FAF表現相對應。說明CHRRPE所含色素遮蔽背景熒光，且增生膜厚薄不均。晚期熒光素滲漏，可見血管紆曲及毛細血管擴張，可能是增生膜牽拉血管組織或者是病灶產生炎性物質使血管受損，但目前尚無統一定論[11]。
FFA、ICGA為目前診斷多種眼底疾病的金標準，可以較直觀地掌握血管滲漏情況[12]。但是，傳統眼底血管造影檢查均需注入造影劑，并不適用于全身情況不佳及對造影劑過敏的患者[13]。相比之下，FAF和OCT為無創眼底影像檢查，檢查耗時少，可辨別病灶在視網膜中的層次，近年來在臨床上廣泛應用[14]。CHRRPE主要是不伴血管增生的膜樣增生，且含較多色素，具有一定遮蔽作用，弱AF及OCT強反射均為其鮮明特征性。但在診斷中還需結合患者年齡（本組患者發病年齡較小）、病程，并作相關排除診斷。
結合臨床經驗和相關文獻，CHRRPE初診率最高可達97%[15]。需鑒別的疾病有特發性視網膜前膜、脈絡膜腫瘤、RPE發育不良等[16-17]。特發性視網膜前膜病灶主要呈金箔樣反光，色素增生較CHRRPE少見，OCT示病變主要位于視網膜內層，強反射帶下視網膜組織層次尚清晰。脈絡膜腫瘤如脈絡膜黑色素瘤，瘤體含大量色素，隆起度較CHRRPE高，CDFI可見其呈半球形或蘑菇狀，瘤體內有豐富血流。RPE發育不良在FAF及FFA上有特征性的“反轉表現”，FAF強熒光區域在FFA上呈弱熒光，而FFA上病灶周邊強熒光區域FAF呈弱熒光[18-19]。
本研究存在一定局限性，因CHRRPE屬少見病，樣本量偏小，可能造成一定的信息偏倚；衡量視功能指標偏少，未能全面分析視功能與視網膜形態的關系。
