引用本文： 吳鳴宇, 李翔驥, 謝琳. 自體視網膜神經上皮層移植治療巨大黃斑裂孔一例. 中華眼底病雜志, 2019, 35(3): 288-289. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.03.018 復制
患者女，51歲。因右眼被木棍擊傷后視力下降1個月余來我院眼科就診。既往有高血壓病史10年。眼部檢查：右眼視力手動/眼前，左眼視力1.0。角膜透明，前房Tyn(++), 晶狀體密度高；玻璃體腔少量積血；全視網膜脫離，較僵硬，赤道部10點時鐘位可見2 DD大小馬蹄孔。左眼眼前節及眼底檢查未見明顯異常。診斷：右眼視網膜脫離、鈍挫傷。行右眼玻璃體切割手術（PPV），手術中剝除黃斑區內界膜（ILM），周邊張力較大視網膜予以松弛性切開。手術后3個月復查發現黃斑巨大裂孔伴視網膜脫離；因黃斑區視網膜脫離較高，未行黃斑OCT檢查。再次行PPV聯合自體視網膜神經上皮層移植手術。手術方法：曲安奈德染色剝除玻璃體后皮質，吲哚青綠（ICG）染色撕除殘余增生膜及ILM，剝離周邊可見的視網膜表面及下方增生條索，張力較大處視網膜予以切開。平鏡下對比裂孔大小及形狀（圖1A）；于顳下方8點時鐘位周邊部視網膜，避開視網膜血管區域，ICG染色，勾勒出與黃斑裂孔大小接近的視網膜神經上皮層組織，垂直剪取該視網膜組織（圖1B）并移植到黃斑裂孔處，填充硅油；取出視網膜神經上皮層處予以激光光凝，植入視網膜神經上皮層裂孔處不予激光光凝封閉。手術后保持俯臥位1個月。手術后3個月行硅油取出手術。手術前黃斑OCT檢查，視網膜復位良好，黃斑裂孔最窄處直徑1213 μm，最寬處直徑1519 μm；手術中見視網膜在位。硅油取出手術后1周復查，右眼視力數指/眼前；眼壓15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；晶狀體輕度混濁。眼底彩色照相，視網膜復位良好，隱約可見移植視網膜形態與原裂孔基本吻合，可見橢圓形裂孔輪廓（圖1C）。黃斑OCT檢查，顳側移植視網膜神經上皮層與原視網膜連接處菲薄，其他方位各層吻合良好，但未見橢圓體及嵌合體帶（圖2）。因患者自身原因未行眼電生理檢查。
圖1
患者手術視頻截圖、手術后彩色眼底像。1A、1B手術視頻截圖，分別示黃斑裂孔近視盤大小、截取的視網膜神經上皮層植入裂孔；1C手術后彩色眼底像，示移植的視網膜神經上皮層形態與原裂孔基本吻合（黑箭）
圖2
患眼手術后OCT像。左圖為掃描范圍和方向，右圖為檢查結果。2A示植入的視網膜神經上皮層顳側與原神經上皮層基本吻合，RPE層清晰可見，但橢圓體及嵌合體帶缺損；2B示植入的神經上皮層與原神經上皮層完全吻合，橢圓體帶缺損，RPE層呈波浪狀
討論 Duker等[1]根據OCT測量的裂孔最窄處直徑將黃斑全層裂孔分為小、中、大。裂孔直徑＜250 μm為小裂孔，250 μm＜裂孔直徑≤400 μm為中裂孔，＞400 μm為大裂孔。本例患者裂孔最窄處直徑已超過1000 μm。對于裂孔直徑＞1000 μm的巨大黃斑裂孔僅行PPV和ILM剝除黃斑裂孔難以閉合[2-3]。ILM翻轉以及游離ILM填充或晶狀體囊膜填充雖然可有效治療黃斑裂孔并降低發生視網膜脫離的風險[4-7]，但本例患者黃斑裂孔最窄處已超過1000 μm，ILM難以做到有效填充，并且患者既往已行ILM剝除且晶狀體較透明。因此，我們采用自體視網膜神經上皮層移植進行治療，截取面積與黃斑裂孔大小基本吻合的視網膜神經上皮層組織填塞到黃斑裂孔中，在裂孔中形成相對封閉環境，通過RPE主動轉運功能，將視網膜下液體轉運至裂孔外，視網膜恢復貼復，促進裂孔閉合。所截取的視網膜神經上皮層，其內含有豐富的毛細血管網，相對于ILM和晶狀體囊膜，可以更好地與周圍視網膜組織愈合。從厚度上，所填充的視網膜神經上皮層與周圍視網膜厚度接近，更有利于解剖結構的恢復。而ILM及晶狀體囊膜在填充過程中，如果填塞過少，可能從裂孔中脫離；填塞過多，則會形成“山巒”樣拱形結構，對手術后裂孔的愈合不如視網膜神經上皮層。患者手術后黃斑OCT檢查提示，除顳側有縫隙狀視網膜菲薄區域外，其余各方位完美愈合，所移植的視網膜神經上皮層與原視網膜組織從神經纖維層到外核狀層均吻合良好；但未發現正常橢圓體帶組織層。因此，對于移植的視網膜神經上皮層是否具有一定的視功能尚需大樣本研究和長期隨訪。
患者女，51歲。因右眼被木棍擊傷后視力下降1個月余來我院眼科就診。既往有高血壓病史10年。眼部檢查：右眼視力手動/眼前，左眼視力1.0。角膜透明，前房Tyn(++), 晶狀體密度高；玻璃體腔少量積血；全視網膜脫離，較僵硬，赤道部10點時鐘位可見2 DD大小馬蹄孔。左眼眼前節及眼底檢查未見明顯異常。診斷：右眼視網膜脫離、鈍挫傷。行右眼玻璃體切割手術（PPV），手術中剝除黃斑區內界膜（ILM），周邊張力較大視網膜予以松弛性切開。手術后3個月復查發現黃斑巨大裂孔伴視網膜脫離；因黃斑區視網膜脫離較高，未行黃斑OCT檢查。再次行PPV聯合自體視網膜神經上皮層移植手術。手術方法：曲安奈德染色剝除玻璃體后皮質，吲哚青綠（ICG）染色撕除殘余增生膜及ILM，剝離周邊可見的視網膜表面及下方增生條索，張力較大處視網膜予以切開。平鏡下對比裂孔大小及形狀（圖1A）；于顳下方8點時鐘位周邊部視網膜，避開視網膜血管區域，ICG染色，勾勒出與黃斑裂孔大小接近的視網膜神經上皮層組織，垂直剪取該視網膜組織（圖1B）并移植到黃斑裂孔處，填充硅油；取出視網膜神經上皮層處予以激光光凝，植入視網膜神經上皮層裂孔處不予激光光凝封閉。手術后保持俯臥位1個月。手術后3個月行硅油取出手術。手術前黃斑OCT檢查，視網膜復位良好，黃斑裂孔最窄處直徑1213 μm，最寬處直徑1519 μm；手術中見視網膜在位。硅油取出手術后1周復查，右眼視力數指/眼前；眼壓15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；晶狀體輕度混濁。眼底彩色照相，視網膜復位良好，隱約可見移植視網膜形態與原裂孔基本吻合，可見橢圓形裂孔輪廓（圖1C）。黃斑OCT檢查，顳側移植視網膜神經上皮層與原視網膜連接處菲薄，其他方位各層吻合良好，但未見橢圓體及嵌合體帶（圖2）。因患者自身原因未行眼電生理檢查。
圖1
患者手術視頻截圖、手術后彩色眼底像。1A、1B手術視頻截圖，分別示黃斑裂孔近視盤大小、截取的視網膜神經上皮層植入裂孔；1C手術后彩色眼底像，示移植的視網膜神經上皮層形態與原裂孔基本吻合（黑箭）
圖2
患眼手術后OCT像。左圖為掃描范圍和方向，右圖為檢查結果。2A示植入的視網膜神經上皮層顳側與原神經上皮層基本吻合，RPE層清晰可見，但橢圓體及嵌合體帶缺損；2B示植入的神經上皮層與原神經上皮層完全吻合，橢圓體帶缺損，RPE層呈波浪狀
討論 Duker等[1]根據OCT測量的裂孔最窄處直徑將黃斑全層裂孔分為小、中、大。裂孔直徑＜250 μm為小裂孔，250 μm＜裂孔直徑≤400 μm為中裂孔，＞400 μm為大裂孔。本例患者裂孔最窄處直徑已超過1000 μm。對于裂孔直徑＞1000 μm的巨大黃斑裂孔僅行PPV和ILM剝除黃斑裂孔難以閉合[2-3]。ILM翻轉以及游離ILM填充或晶狀體囊膜填充雖然可有效治療黃斑裂孔并降低發生視網膜脫離的風險[4-7]，但本例患者黃斑裂孔最窄處已超過1000 μm，ILM難以做到有效填充，并且患者既往已行ILM剝除且晶狀體較透明。因此，我們采用自體視網膜神經上皮層移植進行治療，截取面積與黃斑裂孔大小基本吻合的視網膜神經上皮層組織填塞到黃斑裂孔中，在裂孔中形成相對封閉環境，通過RPE主動轉運功能，將視網膜下液體轉運至裂孔外，視網膜恢復貼復，促進裂孔閉合。所截取的視網膜神經上皮層，其內含有豐富的毛細血管網，相對于ILM和晶狀體囊膜，可以更好地與周圍視網膜組織愈合。從厚度上，所填充的視網膜神經上皮層與周圍視網膜厚度接近，更有利于解剖結構的恢復。而ILM及晶狀體囊膜在填充過程中，如果填塞過少，可能從裂孔中脫離；填塞過多，則會形成“山巒”樣拱形結構，對手術后裂孔的愈合不如視網膜神經上皮層。患者手術后黃斑OCT檢查提示，除顳側有縫隙狀視網膜菲薄區域外，其余各方位完美愈合，所移植的視網膜神經上皮層與原視網膜組織從神經纖維層到外核狀層均吻合良好；但未發現正常橢圓體帶組織層。因此，對于移植的視網膜神經上皮層是否具有一定的視功能尚需大樣本研究和長期隨訪。
