引用本文： 王雪瓊, 周歡粉, 魏世輝, 徐全剛. 視神經轉移瘤臨床特征分析. 中華眼底病雜志, 2019, 35(3): 251-254. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.03.008 復制
視神經轉移性腫瘤臨床極為少見，可以由鄰近組織腫瘤直接蔓延，也可以由遠處腫瘤通過血行轉移至視神經繼續生長，形成與原發部位腫瘤相同類型的腫瘤[1]。其臨床特征不典型，可以表現為單眼或雙眼亞急性視力下降而極易誤診為視神經炎。視神經轉移瘤預后較差，因此早期診斷，積極尋找原發癌灶可以指導下一步治療。本文回顧性分析了一組經影像學、實驗室及病理檢查明確診斷為視神經轉移瘤患者的臨床資料，旨在為臨床早期診斷及優化進一步治療、改善預后提供參考依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2015年4月至2017年9月在解放軍總醫院第一醫學中心眼科經影像學及病理檢查明確診斷為視神經轉移瘤患者7例11只眼納入研究。納入標準：（1）單眼或雙眼亞急性視力下降；（2）眼眶MRI示視神經或視交叉腫脹、長T2或強化，可累及周圍組織；（3）病理和影像檢查確診原發惡性腫瘤。排除標準：（1）視神經炎、缺血性、感染、免疫相關性、壓迫、中毒、放射性、外傷、遺傳性視神經病變等；（2）合并糖尿病視網膜病變、白內障、青光眼等其他致盲性眼病。
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、閃光VEP（F-VEP）、OCT、眼眶MRI檢查。行視野檢查3只眼。所有患者均行血清腫瘤標志物、全身正電子發射型計算機斷層顯像（PET）-CT檢查；行腰椎穿刺腦脊液檢測4例。原發癌灶或接近淺表的轉移灶行病理組織活檢。
隨訪時間16～44個月，平均隨訪時間（23.0±10.9）個月。隨訪時采用與初診相同的設備和方法行BCVA檢查。回顧分析發病特點、原發病灶、影像學特征、治療及預后。
2 結果
7例患者中，男性5例，女性2例；年齡28～72歲，平均年齡（53.9±14.99）歲。其中，年齡＜50歲3例（42.9%），≥50歲4例（57.1%）。單側視神經受累3例，其中左側1例，右側2例；雙側視神經受累4例。首診于眼科5例（71.4%）。11只眼中，誤診為視神經炎5只眼（45.5%），曾于外院行糖皮質激素沖擊治療，BCVA無好轉且進一步下降。視物遮擋感5只眼（45.5%）。BCVA無光感、光感、0.1～0.5、＞0.5者分別為5（45.5%）、3（27.2%）、2（18.2%）、1（9.1%）只眼。單側視神經受累3只眼相對性傳入性瞳孔障礙均為陽性。視盤水腫6只眼（85.7%）。F-VEP檢查，所有患眼P2波峰時延遲，振幅下降。行視野檢查的3只眼，均表現為彌漫性視野缺損。眼眶增強MRI檢查，視神經眶內段、管內段受累分別各為1例，顱內段受累（圖1A）4例，顱內段和視交叉同時受累1例，累及周圍組織4例。
圖1
肺癌視神經轉移瘤患者MRI像。1A示雙側視神經顱內段可見T1強化；1B示1B同例患者右側頂、枕葉交界區可見環形及結節樣T1強化
血清腫瘤標志物CA125增高1例，CA125、CA15-3、NSE增高1例，CYFRA21-1、CA724增高1例，未見明顯異常4例。行腦脊液檢測的4例中，腦脊液蛋白值871.7 mg/L 1例（正常值：150～450 mg/L）；IgA、IgG、IgM升高分別為3（42.9%）4（57.1%）1（14.3%）例。白細胞未見明顯異常。副腫瘤綜合征相關抗體檢測，anti-Hu、anti-Tr、anti-Yo、anti-CV2/CRMP5、anti-Ri、anti-Ma2/TA和anti-amphiphysin均陰性。
7例患者中，肺癌、腎癌、胃癌分別為4（57.1%）、2（28.6%）、1（14.3%）例。伴全身其他部位轉移6例（85.7%）；伴顱腦轉移（圖1B）2例，其中癌性腦膜炎1例。癌性腦膜炎患者，顱內壓＞300 mmH20（1 mmH20=0.98 kPa）；腦脊液蛋白值675.9 mg/L，腫瘤標記物癌胚抗原86.28 μg/L、CA15-3 58.27 U/ml、CYFRA21-1 6.19 ng/ml。既往有惡性腫瘤病史2例（28.6%）。伴全身其他癥狀3例（42.9%），其中頭痛、頭暈1例，癲癇發作1例，咳嗽、雙側鎖骨痛1例；無全身其他癥狀4例（57.1%）。
明確診斷后行化學藥物（化療）、放射治療（放療）1（1只眼）、1（2只眼）例，放棄治療5例。末次隨訪時，行化療的1例1只眼BCVA提高2行，行放療的1例2只眼BCVA無變化；放棄治療的5例中，病故、失訪分別各為1例，BCVA無變化3例4只眼。
3 討論
視神經轉移瘤發病率極低。文獻主要為零星病例報道[2-5]，多見于乳腺癌，其次為肺癌轉移；原發癌灶分布特點與眼眶轉移瘤一致[6]。本組7例患者中，原發癌為肺癌4例（57.1%）、腎癌2例（28.6%）、胃癌1例（14.3%）。同時伴有腦部和視神經轉移2例，其中1例為癌性腦膜炎。轉移瘤可分布于視神經的任何節段[7]或視交叉。
視神經轉移瘤可發生于原發病灶發現之前或之后。患者通常表現為亞急性視力下降、視野缺損或眼球突出，伴有原發病灶或全身其他部位轉移；伴隨全身癥狀包括頭疼、頭暈、惡心、嘔吐等，少數患者僅出現神經眼科癥狀。本組首診于眼科的5例患者中，患者僅表現為視力下降、視物遮擋感，臨床表現不典型，極易誤診為視神經炎或其他視神經疾病。患者若有明確惡性腫瘤病史，出現單眼或雙眼明顯視力下降，在排除眼球其他器質性病變后，明確是否存在包括視神經在內的視路病變及視神經的原發惡性腫瘤，同時應考慮視神經轉移瘤的可能；行副腫瘤相關抗體檢查，以排除副腫瘤相關性視神經病變。本組患者副腫瘤相關抗體檢測均為陰性，且已排除其他病因導致的視神經病變。7例患者中，1例患者伴有顱腦轉移，MRI顯示病灶位置并未位于視路；1例患者伴有癌性腦膜炎，其視力損傷不應僅歸因于視神經轉移瘤。由于癌性病變容易伴有全身多處轉移，應給予綜合性分析。對于不明原因出現視力下降的中老年患者，應積極行眼眶或頭顱影像學檢查，以排除眶內或顱內占位性病變（包括原發腫瘤和轉移瘤，尤其是腦膜瘤和垂體瘤等更多見的原發瘤）的可能[8]；對于高度懷疑視神經轉移瘤患者，應積極尋找原發病灶，行腫瘤標記物和腦脊液檢查，必要時行全身PET-CT檢查。但最后需經病理檢查明確診斷。
視神經的原發腫瘤如視神經膠質瘤、視神經鞘腦膜瘤等，由于臨床表現的相似性難以與視神經轉移瘤鑒別[9-10]。視神經膠質瘤常發生于10歲以下兒童，MRI表現為視神經增粗（梭形或卵圓形）T2WI明顯高信號，增強掃描中度均勻強化[11]；視神經鞘腦膜瘤通常認為臨床進展相對緩慢，MRI表現為典型的雙軌征[12]。而視神經轉移瘤MRI表現為視神經輕度增粗，T2WI高信號，伴有不同程度視神經或鞘膜強化[3]。視神經原發腫瘤及轉移瘤均可表現出亞急性視力下降，糖皮質激素治療不敏感，但視神經轉移瘤患者發病年齡偏大。單純視力下降者常被誤診為視神經炎，影像學檢查結果有助于兩類疾病的鑒別，MRI中視神經炎僅累及視神經本身，呈現長T2信號；視神經轉移瘤可表現為視神經及周圍組織長T2信號伴不同程度強化。此外，視神經轉移瘤還需與副腫瘤綜合征[13]、中樞神經系統淋巴瘤、葡萄膜炎等相鑒別。疑似病例需詳細詢問患者全身病史，全面、系統的查體，重視影像學檢查，結合實驗室檢查，一旦發現可疑病灶，PET-CT可以作為檢查原發癌灶及全身轉移情況的重要檢查手段，在條件允許時積極行組織活檢及病理學檢查以明確診斷。
視神經轉移瘤需按照原發癌類型選擇適宜的治療方案，包括全身化療或放療；必要時行相關基因檢測，進行靶向治療。視神經轉移瘤預后不佳，晚期發生視神經萎縮，BCVA進一步下降[14]。有文獻報道，眼部轉移瘤患者平均生存期為13個月，而轉移瘤發生在視網膜及視神經的患者生存期為發病后9個月[15]。本組患者平均隨訪時間為（23.0±10.9）個月內，隨訪期內病故1例；BCVA改善、無變化分別為1、5例。再次證實視力損傷的不可逆性。
視神經轉移瘤臨床表現不典型，預后較差，原發病灶多見于肺癌；臨床中極易誤診為其他視神經疾病。因此早期詳細的詢問病史，結合影像學和實驗室檢查盡可能減少誤診，明確診斷。積極查找原發癌灶，選擇合適的治療方案，改善患者預后，提高生存率。
視神經轉移性腫瘤臨床極為少見，可以由鄰近組織腫瘤直接蔓延，也可以由遠處腫瘤通過血行轉移至視神經繼續生長，形成與原發部位腫瘤相同類型的腫瘤[1]。其臨床特征不典型，可以表現為單眼或雙眼亞急性視力下降而極易誤診為視神經炎。視神經轉移瘤預后較差，因此早期診斷，積極尋找原發癌灶可以指導下一步治療。本文回顧性分析了一組經影像學、實驗室及病理檢查明確診斷為視神經轉移瘤患者的臨床資料，旨在為臨床早期診斷及優化進一步治療、改善預后提供參考依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2015年4月至2017年9月在解放軍總醫院第一醫學中心眼科經影像學及病理檢查明確診斷為視神經轉移瘤患者7例11只眼納入研究。納入標準：（1）單眼或雙眼亞急性視力下降；（2）眼眶MRI示視神經或視交叉腫脹、長T2或強化，可累及周圍組織；（3）病理和影像檢查確診原發惡性腫瘤。排除標準：（1）視神經炎、缺血性、感染、免疫相關性、壓迫、中毒、放射性、外傷、遺傳性視神經病變等；（2）合并糖尿病視網膜病變、白內障、青光眼等其他致盲性眼病。
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、閃光VEP（F-VEP）、OCT、眼眶MRI檢查。行視野檢查3只眼。所有患者均行血清腫瘤標志物、全身正電子發射型計算機斷層顯像（PET）-CT檢查；行腰椎穿刺腦脊液檢測4例。原發癌灶或接近淺表的轉移灶行病理組織活檢。
隨訪時間16～44個月，平均隨訪時間（23.0±10.9）個月。隨訪時采用與初診相同的設備和方法行BCVA檢查。回顧分析發病特點、原發病灶、影像學特征、治療及預后。
2 結果
7例患者中，男性5例，女性2例；年齡28～72歲，平均年齡（53.9±14.99）歲。其中，年齡＜50歲3例（42.9%），≥50歲4例（57.1%）。單側視神經受累3例，其中左側1例，右側2例；雙側視神經受累4例。首診于眼科5例（71.4%）。11只眼中，誤診為視神經炎5只眼（45.5%），曾于外院行糖皮質激素沖擊治療，BCVA無好轉且進一步下降。視物遮擋感5只眼（45.5%）。BCVA無光感、光感、0.1～0.5、＞0.5者分別為5（45.5%）、3（27.2%）、2（18.2%）、1（9.1%）只眼。單側視神經受累3只眼相對性傳入性瞳孔障礙均為陽性。視盤水腫6只眼（85.7%）。F-VEP檢查，所有患眼P2波峰時延遲，振幅下降。行視野檢查的3只眼，均表現為彌漫性視野缺損。眼眶增強MRI檢查，視神經眶內段、管內段受累分別各為1例，顱內段受累（圖1A）4例，顱內段和視交叉同時受累1例，累及周圍組織4例。
圖1
肺癌視神經轉移瘤患者MRI像。1A示雙側視神經顱內段可見T1強化；1B示1B同例患者右側頂、枕葉交界區可見環形及結節樣T1強化
血清腫瘤標志物CA125增高1例，CA125、CA15-3、NSE增高1例，CYFRA21-1、CA724增高1例，未見明顯異常4例。行腦脊液檢測的4例中，腦脊液蛋白值871.7 mg/L 1例（正常值：150～450 mg/L）；IgA、IgG、IgM升高分別為3（42.9%）4（57.1%）1（14.3%）例。白細胞未見明顯異常。副腫瘤綜合征相關抗體檢測，anti-Hu、anti-Tr、anti-Yo、anti-CV2/CRMP5、anti-Ri、anti-Ma2/TA和anti-amphiphysin均陰性。
7例患者中，肺癌、腎癌、胃癌分別為4（57.1%）、2（28.6%）、1（14.3%）例。伴全身其他部位轉移6例（85.7%）；伴顱腦轉移（圖1B）2例，其中癌性腦膜炎1例。癌性腦膜炎患者，顱內壓＞300 mmH20（1 mmH20=0.98 kPa）；腦脊液蛋白值675.9 mg/L，腫瘤標記物癌胚抗原86.28 μg/L、CA15-3 58.27 U/ml、CYFRA21-1 6.19 ng/ml。既往有惡性腫瘤病史2例（28.6%）。伴全身其他癥狀3例（42.9%），其中頭痛、頭暈1例，癲癇發作1例，咳嗽、雙側鎖骨痛1例；無全身其他癥狀4例（57.1%）。
明確診斷后行化學藥物（化療）、放射治療（放療）1（1只眼）、1（2只眼）例，放棄治療5例。末次隨訪時，行化療的1例1只眼BCVA提高2行，行放療的1例2只眼BCVA無變化；放棄治療的5例中，病故、失訪分別各為1例，BCVA無變化3例4只眼。
3 討論
視神經轉移瘤發病率極低。文獻主要為零星病例報道[2-5]，多見于乳腺癌，其次為肺癌轉移；原發癌灶分布特點與眼眶轉移瘤一致[6]。本組7例患者中，原發癌為肺癌4例（57.1%）、腎癌2例（28.6%）、胃癌1例（14.3%）。同時伴有腦部和視神經轉移2例，其中1例為癌性腦膜炎。轉移瘤可分布于視神經的任何節段[7]或視交叉。
視神經轉移瘤可發生于原發病灶發現之前或之后。患者通常表現為亞急性視力下降、視野缺損或眼球突出，伴有原發病灶或全身其他部位轉移；伴隨全身癥狀包括頭疼、頭暈、惡心、嘔吐等，少數患者僅出現神經眼科癥狀。本組首診于眼科的5例患者中，患者僅表現為視力下降、視物遮擋感，臨床表現不典型，極易誤診為視神經炎或其他視神經疾病。患者若有明確惡性腫瘤病史，出現單眼或雙眼明顯視力下降，在排除眼球其他器質性病變后，明確是否存在包括視神經在內的視路病變及視神經的原發惡性腫瘤，同時應考慮視神經轉移瘤的可能；行副腫瘤相關抗體檢查，以排除副腫瘤相關性視神經病變。本組患者副腫瘤相關抗體檢測均為陰性，且已排除其他病因導致的視神經病變。7例患者中，1例患者伴有顱腦轉移，MRI顯示病灶位置并未位于視路；1例患者伴有癌性腦膜炎，其視力損傷不應僅歸因于視神經轉移瘤。由于癌性病變容易伴有全身多處轉移，應給予綜合性分析。對于不明原因出現視力下降的中老年患者，應積極行眼眶或頭顱影像學檢查，以排除眶內或顱內占位性病變（包括原發腫瘤和轉移瘤，尤其是腦膜瘤和垂體瘤等更多見的原發瘤）的可能[8]；對于高度懷疑視神經轉移瘤患者，應積極尋找原發病灶，行腫瘤標記物和腦脊液檢查，必要時行全身PET-CT檢查。但最后需經病理檢查明確診斷。
視神經的原發腫瘤如視神經膠質瘤、視神經鞘腦膜瘤等，由于臨床表現的相似性難以與視神經轉移瘤鑒別[9-10]。視神經膠質瘤常發生于10歲以下兒童，MRI表現為視神經增粗（梭形或卵圓形）T2WI明顯高信號，增強掃描中度均勻強化[11]；視神經鞘腦膜瘤通常認為臨床進展相對緩慢，MRI表現為典型的雙軌征[12]。而視神經轉移瘤MRI表現為視神經輕度增粗，T2WI高信號，伴有不同程度視神經或鞘膜強化[3]。視神經原發腫瘤及轉移瘤均可表現出亞急性視力下降，糖皮質激素治療不敏感，但視神經轉移瘤患者發病年齡偏大。單純視力下降者常被誤診為視神經炎，影像學檢查結果有助于兩類疾病的鑒別，MRI中視神經炎僅累及視神經本身，呈現長T2信號；視神經轉移瘤可表現為視神經及周圍組織長T2信號伴不同程度強化。此外，視神經轉移瘤還需與副腫瘤綜合征[13]、中樞神經系統淋巴瘤、葡萄膜炎等相鑒別。疑似病例需詳細詢問患者全身病史，全面、系統的查體，重視影像學檢查，結合實驗室檢查，一旦發現可疑病灶，PET-CT可以作為檢查原發癌灶及全身轉移情況的重要檢查手段，在條件允許時積極行組織活檢及病理學檢查以明確診斷。
視神經轉移瘤需按照原發癌類型選擇適宜的治療方案，包括全身化療或放療；必要時行相關基因檢測，進行靶向治療。視神經轉移瘤預后不佳，晚期發生視神經萎縮，BCVA進一步下降[14]。有文獻報道，眼部轉移瘤患者平均生存期為13個月，而轉移瘤發生在視網膜及視神經的患者生存期為發病后9個月[15]。本組患者平均隨訪時間為（23.0±10.9）個月內，隨訪期內病故1例；BCVA改善、無變化分別為1、5例。再次證實視力損傷的不可逆性。
視神經轉移瘤臨床表現不典型，預后較差，原發病灶多見于肺癌；臨床中極易誤診為其他視神經疾病。因此早期詳細的詢問病史，結合影像學和實驗室檢查盡可能減少誤診，明確診斷。積極查找原發癌灶，選擇合適的治療方案，改善患者預后，提高生存率。
