引用本文： 譚少英, 莊遠, 魏世輝, 徐全剛, 趙杰, 楊沫, 滕達, 熊帥. 血漿置換治療難治性視神經炎急性期患眼的視力預后. 中華眼底病雜志, 2019, 35(3): 255-258. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.03.009 復制
視神經炎（ON）多為嚴重的免疫介導的特發性脫髓鞘和壞死性疾病，以急性或亞急性視力下降，伴或不伴眼痛，并可伴有色覺、亮度改變及與受累神經纖維束相關的視野缺損為主要臨床表現[1-2]。急性期主要以大劑量糖皮質激素沖擊治療為主[3]。因其病因復雜，各亞型ON對糖皮質激素沖擊治療的效果和預后反應常有差別[4]。治療性血漿置換（TPE）屬于治療性血液成分置換手術中一種重要的臨床治療手段，被用來去除抗體、異常血漿蛋白或其他成分等致病性大分子物質，已廣泛應用于神經性疾病、血液病、腎臟病、風濕性疾病及代謝紊亂性疾病等多種疾病的治療[5]。研究表明，對于應用大劑量糖皮質激素沖擊治療后癥狀不緩解或持續惡化而不建議繼續糖皮質激素治療的難治性ON，臨床采用TPE治療可有效緩解功能損傷，為后續治療贏得時間[6]。2013年美國單采協會臨床治療指南（第六版）總結了TPE作為一線或二線治療方案的10種神經系統疾病，其中就包括了急性期視神經脊髓炎或ON[7]。由于TPE為有創治療，受醫療條件限制，國內尚未廣泛應用。本研究前瞻性地納入一組難治性ON急性期患者進行TPE治療，并對其治療前后視力變化進行了對比分析，以期為進一步應用TPE治療ON提供必要的參考。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準（批準號：S2017-093-01）并取得患者知情同意的前瞻性研究。2015年1月至2016年8月在中國人民解放軍總醫院神經眼科診治的難治性ON患者44例75只眼納入本研究。其中，男性11例，女性33例，男女比例1∶3。平均年齡（39.1±13.9）歲。雙眼發病31例，單眼發病13例。
參照文獻[6]確立納入標準：（1）符合ON的診斷標準[8]；（2）病程超過2周，視力惡化時間超過10 d，2周后仍持續惡化；（3）應用大劑量糖皮質激素沖擊治療后癥狀不緩解或持續惡化，或者外院已進行過1個或2個療程的大劑量糖皮質激素常規治療，不建議繼續糖皮質激素治療者。排除標準：（1）任何不穩定的全身疾病（包括但不限于難以控制的感染、體溫≥38 ℃、未控制的高血壓及糖尿病、不穩定性心絞痛、充血性心力衰竭、半年內的心肌梗死、嚴重的心律失常、癲癇發作或代謝性疾病）以及合并有精神疾病者；（2）已知對血漿或白蛋白制劑產生嚴重過敏者；（3）患有血栓傾向性疾病（如癌癥、靜脈炎等）；（4）上肢靜脈穿刺條件差，不能耐受長時間體外循環且拒絕靜脈置管者；（5）依從性差，不能配合治療者；（6）妊娠或哺乳期婦女；（7）合并其他惡性腫瘤；（8）輸血科醫師判斷的其他不適合TPE治療者；（9）拒絕行TPE治療者。
44例患者中，伴隨頭痛癥狀12例、呃逆2例、有束帶感3例、肢體麻木7例、排便困難1例。神經系統檢查結果顯示，肌力減低4例、肌張力障礙2例、腱反射減弱6例、出現病理征陽性7例。眼眶、頭顱及脊髓磁共振檢查結果顯示，所有患者均顯示ON性病變；合并顱內病灶5例、頸髓病變4例、胸髓病變3例，同時合并頸髓和胸髓病變3例。合并高血壓3例、糖尿病5例，合并干燥綜合征、白癜風、高同型半胱氨酸血癥、甲狀腺功能亢進、過敏性紫癜各1例，有吸煙飲酒史4例。
所有患者均接受TPE治療，隔日1次，治療3～5次[9]。發病自接受TPE治療的平均時間為40.3 d。視病情嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，增加治療次數。治療方法以血細胞分離機進行全血漿置換的方式進行，置換液選用新鮮冰凍血漿。單次置換劑量為患者血漿容量的1.0～1.5倍。所有患者在接受急性期治療后均使用免疫抑制劑進一步治療。
記錄患者治療前及治療后24 h的BCVA，并進行視功能評分。視功能評分標準（VOS）主要依據中心視力的BCVA[10]（表1）。同時觀察TPE治療的不良反應發生情況。
表1
VOS視力評分對應的Snellen視力表及國際小數視力表BCVA
應用SPSS23軟件進行統計分析。治療前后視力評分比較采用配對 t 檢驗，治療前與治療后視力評分變化的相關性采用Linear-by-Linear相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
75只眼治療前后平均視力評分分別為（5.56±1.69）、（3.89±2.13）分。治療前后平均視力評分比較，差異有統計學意義（t=6.77，P＜0.001）（表2）。
表2
患眼治療前后視力評分分布
75只眼中，視力評分至少提高1分48只眼，即總體視力提高率為64.0%。治療前視力評分7分的31只眼中，治療后視力提高者占67.7%。治療前視力評分6分的17只眼中，治療后視力提高者占82.4%。治療前視力評分為5分的8只眼中，治療后視力提高者占75.0%（表3）。
表3
治療前后各評分等級患眼的數量變化
Linear-by-Linear相關分析結果顯示，TPE治療前后視力評分變化呈顯著線性相關（r=0.398，P=0.01）。
TPE治療過程中5例出現輕度不良反應，其中低鈣反應2例，給予葡萄糖酸鈣糾正后控制良好；過敏反應3例，給予地塞米松糾正后控制良好，并在后續治療前預防性給予地塞米松。
3 討論
本研究結果顯示，所有患眼經TPE治療后總體視力提高率為64.0%。證明TPE對難治性ON有效。尤以初始視力為光感或手動的患者療效顯著，視力提高率達82.4%。初始視力數指的患者，視力提高率達75.0%。初始視力為無光感的患者，視力提高率為67.7%。Linear-by-Linear相關分析結果顯示，治療前后評分變化呈顯著線性相關。這提示隨著初始視力評分的增加，治療有效率呈線性上升趨勢。TPE可為難治性ON患者的視力改善提供有效幫助。
ON相關抗體主要為IgG，IgG類抗體的清除方案一般為間隔1～2 d，5～6次之后IgG的清除率可達到80%～90%[10-11]。治療方法建議以血細胞分離機進行全血漿置換的方式進行至少5次TPE治療，具體治療頻度應取決于病情的嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，制定個體化治療方案。單次置換劑量以患者血漿容量的1.0～1.5倍為宜[9, 11]。
本組5例患者經TPE治療后出現輕度的不良反應。據報道，TPE可能引發的不良反應不僅限于過敏反應和低鈣反應，還可能出現輸血相關傳染性疾病感染[11]。其他較為多見的血管通路相關不良事件包括穿刺不良、大靜脈置管的堵塞和血栓形成及迷走神經反應。嚴重者可能出現惡心嘔吐，心率增快，心律失常，甚至導致呼吸困難、過敏性休克。對于這些不良反應的治療，最重要的措施是消除病因，預防重于治療。一旦發生，應立即予以糾正，對癥處理。
本研究結果表明，TPE對難治性ON患者的視力恢復有所幫助，可作為大劑量糖皮質激素沖擊治療無明顯療效患者的補充替代治療。盡管TPE在視神經脊髓炎及其他類型ON的治療中逐漸被重視采納，但關于TPE聯合治療與糖皮質激素單獨治療的療效對比、TPE治療的長期療效評價以及全血漿置換與部分特異性抗體去除的選擇等問題尚需大規模隨機對照臨床試驗進行分析探討。
視神經炎（ON）多為嚴重的免疫介導的特發性脫髓鞘和壞死性疾病，以急性或亞急性視力下降，伴或不伴眼痛，并可伴有色覺、亮度改變及與受累神經纖維束相關的視野缺損為主要臨床表現[1-2]。急性期主要以大劑量糖皮質激素沖擊治療為主[3]。因其病因復雜，各亞型ON對糖皮質激素沖擊治療的效果和預后反應常有差別[4]。治療性血漿置換（TPE）屬于治療性血液成分置換手術中一種重要的臨床治療手段，被用來去除抗體、異常血漿蛋白或其他成分等致病性大分子物質，已廣泛應用于神經性疾病、血液病、腎臟病、風濕性疾病及代謝紊亂性疾病等多種疾病的治療[5]。研究表明，對于應用大劑量糖皮質激素沖擊治療后癥狀不緩解或持續惡化而不建議繼續糖皮質激素治療的難治性ON，臨床采用TPE治療可有效緩解功能損傷，為后續治療贏得時間[6]。2013年美國單采協會臨床治療指南（第六版）總結了TPE作為一線或二線治療方案的10種神經系統疾病，其中就包括了急性期視神經脊髓炎或ON[7]。由于TPE為有創治療，受醫療條件限制，國內尚未廣泛應用。本研究前瞻性地納入一組難治性ON急性期患者進行TPE治療，并對其治療前后視力變化進行了對比分析，以期為進一步應用TPE治療ON提供必要的參考。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準（批準號：S2017-093-01）并取得患者知情同意的前瞻性研究。2015年1月至2016年8月在中國人民解放軍總醫院神經眼科診治的難治性ON患者44例75只眼納入本研究。其中，男性11例，女性33例，男女比例1∶3。平均年齡（39.1±13.9）歲。雙眼發病31例，單眼發病13例。
參照文獻[6]確立納入標準：（1）符合ON的診斷標準[8]；（2）病程超過2周，視力惡化時間超過10 d，2周后仍持續惡化；（3）應用大劑量糖皮質激素沖擊治療后癥狀不緩解或持續惡化，或者外院已進行過1個或2個療程的大劑量糖皮質激素常規治療，不建議繼續糖皮質激素治療者。排除標準：（1）任何不穩定的全身疾病（包括但不限于難以控制的感染、體溫≥38 ℃、未控制的高血壓及糖尿病、不穩定性心絞痛、充血性心力衰竭、半年內的心肌梗死、嚴重的心律失常、癲癇發作或代謝性疾病）以及合并有精神疾病者；（2）已知對血漿或白蛋白制劑產生嚴重過敏者；（3）患有血栓傾向性疾病（如癌癥、靜脈炎等）；（4）上肢靜脈穿刺條件差，不能耐受長時間體外循環且拒絕靜脈置管者；（5）依從性差，不能配合治療者；（6）妊娠或哺乳期婦女；（7）合并其他惡性腫瘤；（8）輸血科醫師判斷的其他不適合TPE治療者；（9）拒絕行TPE治療者。
44例患者中，伴隨頭痛癥狀12例、呃逆2例、有束帶感3例、肢體麻木7例、排便困難1例。神經系統檢查結果顯示，肌力減低4例、肌張力障礙2例、腱反射減弱6例、出現病理征陽性7例。眼眶、頭顱及脊髓磁共振檢查結果顯示，所有患者均顯示ON性病變；合并顱內病灶5例、頸髓病變4例、胸髓病變3例，同時合并頸髓和胸髓病變3例。合并高血壓3例、糖尿病5例，合并干燥綜合征、白癜風、高同型半胱氨酸血癥、甲狀腺功能亢進、過敏性紫癜各1例，有吸煙飲酒史4例。
所有患者均接受TPE治療，隔日1次，治療3～5次[9]。發病自接受TPE治療的平均時間為40.3 d。視病情嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，增加治療次數。治療方法以血細胞分離機進行全血漿置換的方式進行，置換液選用新鮮冰凍血漿。單次置換劑量為患者血漿容量的1.0～1.5倍。所有患者在接受急性期治療后均使用免疫抑制劑進一步治療。
記錄患者治療前及治療后24 h的BCVA，并進行視功能評分。視功能評分標準（VOS）主要依據中心視力的BCVA[10]（表1）。同時觀察TPE治療的不良反應發生情況。
表1
VOS視力評分對應的Snellen視力表及國際小數視力表BCVA
應用SPSS23軟件進行統計分析。治療前后視力評分比較采用配對 t 檢驗，治療前與治療后視力評分變化的相關性采用Linear-by-Linear相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
75只眼治療前后平均視力評分分別為（5.56±1.69）、（3.89±2.13）分。治療前后平均視力評分比較，差異有統計學意義（t=6.77，P＜0.001）（表2）。
表2
患眼治療前后視力評分分布
75只眼中，視力評分至少提高1分48只眼，即總體視力提高率為64.0%。治療前視力評分7分的31只眼中，治療后視力提高者占67.7%。治療前視力評分6分的17只眼中，治療后視力提高者占82.4%。治療前視力評分為5分的8只眼中，治療后視力提高者占75.0%（表3）。
表3
治療前后各評分等級患眼的數量變化
Linear-by-Linear相關分析結果顯示，TPE治療前后視力評分變化呈顯著線性相關（r=0.398，P=0.01）。
TPE治療過程中5例出現輕度不良反應，其中低鈣反應2例，給予葡萄糖酸鈣糾正后控制良好；過敏反應3例，給予地塞米松糾正后控制良好，并在后續治療前預防性給予地塞米松。
3 討論
本研究結果顯示，所有患眼經TPE治療后總體視力提高率為64.0%。證明TPE對難治性ON有效。尤以初始視力為光感或手動的患者療效顯著，視力提高率達82.4%。初始視力數指的患者，視力提高率達75.0%。初始視力為無光感的患者，視力提高率為67.7%。Linear-by-Linear相關分析結果顯示，治療前后評分變化呈顯著線性相關。這提示隨著初始視力評分的增加，治療有效率呈線性上升趨勢。TPE可為難治性ON患者的視力改善提供有效幫助。
ON相關抗體主要為IgG，IgG類抗體的清除方案一般為間隔1～2 d，5～6次之后IgG的清除率可達到80%～90%[10-11]。治療方法建議以血細胞分離機進行全血漿置換的方式進行至少5次TPE治療，具體治療頻度應取決于病情的嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，制定個體化治療方案。單次置換劑量以患者血漿容量的1.0～1.5倍為宜[9, 11]。
本組5例患者經TPE治療后出現輕度的不良反應。據報道，TPE可能引發的不良反應不僅限于過敏反應和低鈣反應，還可能出現輸血相關傳染性疾病感染[11]。其他較為多見的血管通路相關不良事件包括穿刺不良、大靜脈置管的堵塞和血栓形成及迷走神經反應。嚴重者可能出現惡心嘔吐，心率增快，心律失常，甚至導致呼吸困難、過敏性休克。對于這些不良反應的治療，最重要的措施是消除病因，預防重于治療。一旦發生，應立即予以糾正，對癥處理。
本研究結果表明，TPE對難治性ON患者的視力恢復有所幫助，可作為大劑量糖皮質激素沖擊治療無明顯療效患者的補充替代治療。盡管TPE在視神經脊髓炎及其他類型ON的治療中逐漸被重視采納，但關于TPE聯合治療與糖皮質激素單獨治療的療效對比、TPE治療的長期療效評價以及全血漿置換與部分特異性抗體去除的選擇等問題尚需大規模隨機對照臨床試驗進行分析探討。
