引用本文： 李璐希, 王延輝, 袁杰, 姜釗, 張鵬. 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與非動脈炎性前部缺血性視神經病變的相關性分析. 中華眼底病雜志, 2019, 35(3): 242-245. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.03.006 復制
非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION）多發生于50歲以上人群，以突發性、無痛性視力下降、視野缺損以及患眼傳入性瞳孔障礙為特征[1]。NAION的發生與多種因素有關，如夜間低血壓、高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、貧血、小視盤等，這些因素可導致視盤組織因供血不良而發生缺血、壞死繼而視神經萎縮[2-3]。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是一種與上呼吸道狹窄、阻塞以及呼吸中樞神經調節障礙有關的睡眠呼吸疾病，其典型的臨床特征為夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停。目前認為OSAS是導致心血管疾病的重要危險因素，高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等疾病均與OSAS有關[4-5]。由于NAION為眼部血管性疾病，且OSAS繼發的系統性病變與NAION發病危險因素類似。因此，為了明確OSAS與NAION的關系，我們前瞻性地對NAION患者中OSAS發病狀況進行了分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經西安市第三醫院倫理委員會批準（批準號：2016-346）并取得受檢者書面知情同意的前瞻性研究。2016年12月至2018年12月在西安市第三醫院眼科連續就診的41例NAION患者（NAION組）以及年齡、性別與之匹配的41名健康體檢者（對照組）納入本研究。
所有受檢者均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、瞳孔對光反射、裂隙燈顯微鏡、直接及間接檢眼鏡和FFA等眼科檢查。所有NAION患者均符合NAION的診斷標準[6]：（1）急性無痛性視力下降；（2）有與生理盲點相連的特征性視野缺損；（3）單眼相對性傳入瞳孔障礙；（4）視盤水腫，其邊緣可有淺層出血；（5）FFA顯示早期視盤區域性充盈缺損或延遲，晚期視盤呈強熒光。排除青光眼、視網膜血管病變、黃斑疾病以及視神經疾病者。對照組為在本院睡眠中心進行OSAS篩查的健康體檢者；排除患有高血壓、糖尿病、肝腎疾病貧血、血液病等全身疾病及青光眼、視網膜血管病變、黃斑疾病以及視神經疾病者。
NAION組患者中，男性30例（73.17%），女性11例（26.83%）。年齡42～71歲，平均年齡（53.16±2.95）歲。對照組受檢者中，男性30名（73.17%），女性11名（26.83%）。年齡42～71歲，平均年齡（52.56±3.63）歲。兩組受檢者的年齡（Z=1.125，P=0.261）、性別分布（χ2=0.000，P=1.000）比較，差異均無統計學意義。根據公式計算體重指數（BMI），即BMI=體重（kg）/身高（m2）[7]。兩組受檢者的BMI比較，差異有統計學意義（χ2=2.570，P=0.010）。
采用多導睡眠記錄儀（型號Somté，澳大利亞Compumedics公司）監測NAION組及對照組受檢者的夜間睡眠。受檢者于晚19:00之前進入睡眠實驗室適應環境，并在監測當日禁止午睡、避免劇烈運動、禁服安眠藥、禁止飲酒、禁止飲用咖啡等興奮性飲料，以保證夜間睡眠質量。于晚20:00將多導睡眠記錄儀的電極及信號采集器連接于受檢者特定部位的皮膚表面，對其呼吸暫停低通氣指數（AHI）即每小時睡眠呼吸暫停的次數進行監測。將多導睡眠記錄儀的指夾式血氧飽和度傳感器夾于受檢者手指，持續記錄夜間睡眠期間指尖血氧飽和度（正常值≥90%）。于第二日晨7:00結束睡眠監測。若AHI數值≥5，即可診斷OSAS。參照文獻[8]對OSAS病情進行分級。輕度OSAS：5≤AHI＜15；中度OSAS：15≤AHI＜30；重度OSAS：AHI≥30。
采用SPSS12.0軟件進行統計分析，計數資料以均數±標準差（
±s）表示。兩組受檢者OSAS病情分級比較采用Fisher精確檢驗，AHI、最小血氧飽和度及BMI比較采用Mann-Whitney U檢驗。對OSAS與NAION之間的相關性進行Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
NAION組患者中，被診斷為OSAS者31例（75.61%）。對照組受檢者中，被診斷為OSAS者19例（46.34%）。NAION組、對照組不同OSAS病情分級的患者數量比較，差異均有統計學意義（Z=0.235、0.245、0.312，P=0.012、0.014、0.032）（表1）。
表1
NAION組及對照組OSAS病情分級情況比較
NAION組、對照組受檢者平均AHI分別為20.25±7.74、18.67±11.67，夜間平均最小血氧飽和度分別為（87.38±5.53）%、（85.06+4.25）%。兩組受檢者平均AHI、夜間平均最小血氧飽和度比較，差異均有統計學意義（Z=1.124、2.317，P=0.003、0.020）。
Spearman相關性分析結果顯示，OSAS與NAION之間呈正相關（Spearman相關系數=0.229，P=0.030）。
3 討論
NAION起病急驟，目前尚無有效的治療辦法[1]。患者一眼發生NAION后，其對側眼也有發生NAION的可能。Newman等[9]研究表明，5年內雙眼先后發生NAION的患者比例為14.7%。本研究中納入的NAION雙眼患病率達16.67%。組織病理學研究結果顯示，視盤篩板前區及篩板區依靠睫狀后動脈的小分支供養，如果其中的1支或數支發生循環障礙，則其相應供養區域的視神經纖維可能因供血不足而梗死，即發生NAION[10]。NAION的發病率隨年齡的增長而有上升趨勢，隨著國內外人口老齡化的不斷加劇，如何有效預防NAION的發生一直是眼科界研究的熱點。
大約73%的NAION發生于睡眠過程中，即患者于晨起時發覺患眼視力下降或視野缺損。這說明與睡眠相關的系統性病變可能是導致NAION發生的重要原因[11]。OSAS是指睡眠過程中出現的間歇性呼吸障礙，可伴有低氧血癥及交感神經興奮，與高血壓、糖尿病、卒中等心腦血管性疾病的發生發展密切相關[12]。OSAS的發病率與年齡及體重呈正相關[13]。本研究結果顯示，NAION患者的平均BMI較對照組明顯增加。這說明降低BMI可能在一定程度上減少OSAS與NAION的發生率。
本研究結果顯示，與對照組比較，NAION組患者平均AHI及OSAS的發病率均明顯增加。這提示OSAS在NAION發病過程中起重要作用。OSAS可導致患者出現低氧血癥[14]。本研究結果也證實NAION患者的夜間平均最小血氧飽和度明顯低于對照組。我們認為，OSAS導致NAION的作用機制可能與其繼發交感神經興奮性異常，導致陣發性夜間高血壓或低血壓，以致視盤血流自主調節障礙有關[11]。另外，OSAS繼發的血氧飽和度降低、血二氧化碳分壓上升，也可進一步加重視神經缺血、缺氧。
鑒于OSAS可能是NAION發病的使動因素，或者說與OSAS相關的系統性病變如夜間低血壓、高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等可導致NAION發生，因此有必要將OSAS的篩查及治療作為預防NAION發生的手段之一，尤其是對于一眼已發生NAION的患者更應如此。OSAS的診斷主要依靠多導睡眠記錄儀對患者睡眠過程中進行連續的睡眠及呼吸狀態觀察和監測，其治療可采用調整睡眠姿勢減少舌根后附、減輕體重、呼吸面罩進行鼻腔持續正壓通氣，以及實施腭垂腭咽成形手術、扁桃體切除及腺樣體刮除手術等改善呼吸道通氣狀態[14]。目前，OSAS的診斷和治療主要依靠耳鼻咽喉科醫技人員來完成。
本研究結果表明，OSAS與NAION發生發展密切相關。眼科醫生應高度重視OSAS與眼病的關系，在臨床上加強與耳鼻喉科醫技人員的合作，通過對OSAS的早期診斷及治療以期減少NAION的發生發展。由于本研究存在樣本量較小等不足，其結果尚需大樣本量的多中心研究以進一步佐證OSAS在NAION發病中的作用。
非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION）多發生于50歲以上人群，以突發性、無痛性視力下降、視野缺損以及患眼傳入性瞳孔障礙為特征[1]。NAION的發生與多種因素有關，如夜間低血壓、高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、貧血、小視盤等，這些因素可導致視盤組織因供血不良而發生缺血、壞死繼而視神經萎縮[2-3]。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是一種與上呼吸道狹窄、阻塞以及呼吸中樞神經調節障礙有關的睡眠呼吸疾病，其典型的臨床特征為夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停。目前認為OSAS是導致心血管疾病的重要危險因素，高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等疾病均與OSAS有關[4-5]。由于NAION為眼部血管性疾病，且OSAS繼發的系統性病變與NAION發病危險因素類似。因此，為了明確OSAS與NAION的關系，我們前瞻性地對NAION患者中OSAS發病狀況進行了分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經西安市第三醫院倫理委員會批準（批準號：2016-346）并取得受檢者書面知情同意的前瞻性研究。2016年12月至2018年12月在西安市第三醫院眼科連續就診的41例NAION患者（NAION組）以及年齡、性別與之匹配的41名健康體檢者（對照組）納入本研究。
所有受檢者均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、瞳孔對光反射、裂隙燈顯微鏡、直接及間接檢眼鏡和FFA等眼科檢查。所有NAION患者均符合NAION的診斷標準[6]：（1）急性無痛性視力下降；（2）有與生理盲點相連的特征性視野缺損；（3）單眼相對性傳入瞳孔障礙；（4）視盤水腫，其邊緣可有淺層出血；（5）FFA顯示早期視盤區域性充盈缺損或延遲，晚期視盤呈強熒光。排除青光眼、視網膜血管病變、黃斑疾病以及視神經疾病者。對照組為在本院睡眠中心進行OSAS篩查的健康體檢者；排除患有高血壓、糖尿病、肝腎疾病貧血、血液病等全身疾病及青光眼、視網膜血管病變、黃斑疾病以及視神經疾病者。
NAION組患者中，男性30例（73.17%），女性11例（26.83%）。年齡42～71歲，平均年齡（53.16±2.95）歲。對照組受檢者中，男性30名（73.17%），女性11名（26.83%）。年齡42～71歲，平均年齡（52.56±3.63）歲。兩組受檢者的年齡（Z=1.125，P=0.261）、性別分布（χ2=0.000，P=1.000）比較，差異均無統計學意義。根據公式計算體重指數（BMI），即BMI=體重（kg）/身高（m2）[7]。兩組受檢者的BMI比較，差異有統計學意義（χ2=2.570，P=0.010）。
采用多導睡眠記錄儀（型號Somté，澳大利亞Compumedics公司）監測NAION組及對照組受檢者的夜間睡眠。受檢者于晚19:00之前進入睡眠實驗室適應環境，并在監測當日禁止午睡、避免劇烈運動、禁服安眠藥、禁止飲酒、禁止飲用咖啡等興奮性飲料，以保證夜間睡眠質量。于晚20:00將多導睡眠記錄儀的電極及信號采集器連接于受檢者特定部位的皮膚表面，對其呼吸暫停低通氣指數（AHI）即每小時睡眠呼吸暫停的次數進行監測。將多導睡眠記錄儀的指夾式血氧飽和度傳感器夾于受檢者手指，持續記錄夜間睡眠期間指尖血氧飽和度（正常值≥90%）。于第二日晨7:00結束睡眠監測。若AHI數值≥5，即可診斷OSAS。參照文獻[8]對OSAS病情進行分級。輕度OSAS：5≤AHI＜15；中度OSAS：15≤AHI＜30；重度OSAS：AHI≥30。
采用SPSS12.0軟件進行統計分析，計數資料以均數±標準差（±s）表示。兩組受檢者OSAS病情分級比較采用Fisher精確檢驗，AHI、最小血氧飽和度及BMI比較采用Mann-Whitney U檢驗。對OSAS與NAION之間的相關性進行Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
NAION組患者中，被診斷為OSAS者31例（75.61%）。對照組受檢者中，被診斷為OSAS者19例（46.34%）。NAION組、對照組不同OSAS病情分級的患者數量比較，差異均有統計學意義（Z=0.235、0.245、0.312，P=0.012、0.014、0.032）（表1）。
表1
NAION組及對照組OSAS病情分級情況比較
NAION組、對照組受檢者平均AHI分別為20.25±7.74、18.67±11.67，夜間平均最小血氧飽和度分別為（87.38±5.53）%、（85.06+4.25）%。兩組受檢者平均AHI、夜間平均最小血氧飽和度比較，差異均有統計學意義（Z=1.124、2.317，P=0.003、0.020）。
Spearman相關性分析結果顯示，OSAS與NAION之間呈正相關（Spearman相關系數=0.229，P=0.030）。
3 討論
NAION起病急驟，目前尚無有效的治療辦法[1]。患者一眼發生NAION后，其對側眼也有發生NAION的可能。Newman等[9]研究表明，5年內雙眼先后發生NAION的患者比例為14.7%。本研究中納入的NAION雙眼患病率達16.67%。組織病理學研究結果顯示，視盤篩板前區及篩板區依靠睫狀后動脈的小分支供養，如果其中的1支或數支發生循環障礙，則其相應供養區域的視神經纖維可能因供血不足而梗死，即發生NAION[10]。NAION的發病率隨年齡的增長而有上升趨勢，隨著國內外人口老齡化的不斷加劇，如何有效預防NAION的發生一直是眼科界研究的熱點。
大約73%的NAION發生于睡眠過程中，即患者于晨起時發覺患眼視力下降或視野缺損。這說明與睡眠相關的系統性病變可能是導致NAION發生的重要原因[11]。OSAS是指睡眠過程中出現的間歇性呼吸障礙，可伴有低氧血癥及交感神經興奮，與高血壓、糖尿病、卒中等心腦血管性疾病的發生發展密切相關[12]。OSAS的發病率與年齡及體重呈正相關[13]。本研究結果顯示，NAION患者的平均BMI較對照組明顯增加。這說明降低BMI可能在一定程度上減少OSAS與NAION的發生率。
本研究結果顯示，與對照組比較，NAION組患者平均AHI及OSAS的發病率均明顯增加。這提示OSAS在NAION發病過程中起重要作用。OSAS可導致患者出現低氧血癥[14]。本研究結果也證實NAION患者的夜間平均最小血氧飽和度明顯低于對照組。我們認為，OSAS導致NAION的作用機制可能與其繼發交感神經興奮性異常，導致陣發性夜間高血壓或低血壓，以致視盤血流自主調節障礙有關[11]。另外，OSAS繼發的血氧飽和度降低、血二氧化碳分壓上升，也可進一步加重視神經缺血、缺氧。
鑒于OSAS可能是NAION發病的使動因素，或者說與OSAS相關的系統性病變如夜間低血壓、高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等可導致NAION發生，因此有必要將OSAS的篩查及治療作為預防NAION發生的手段之一，尤其是對于一眼已發生NAION的患者更應如此。OSAS的診斷主要依靠多導睡眠記錄儀對患者睡眠過程中進行連續的睡眠及呼吸狀態觀察和監測，其治療可采用調整睡眠姿勢減少舌根后附、減輕體重、呼吸面罩進行鼻腔持續正壓通氣，以及實施腭垂腭咽成形手術、扁桃體切除及腺樣體刮除手術等改善呼吸道通氣狀態[14]。目前，OSAS的診斷和治療主要依靠耳鼻咽喉科醫技人員來完成。
本研究結果表明，OSAS與NAION發生發展密切相關。眼科醫生應高度重視OSAS與眼病的關系，在臨床上加強與耳鼻喉科醫技人員的合作，通過對OSAS的早期診斷及治療以期減少NAION的發生發展。由于本研究存在樣本量較小等不足，其結果尚需大樣本量的多中心研究以進一步佐證OSAS在NAION發病中的作用。
