引用本文： 趙穎, 戴惟葭, 劉大川. 不同程度帕金森病患者黃斑區視網膜厚度及黃斑體積觀察分析. 中華眼底病雜志, 2019, 35(3): 226-230. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.03.003 復制
帕金森病（PD）又名震顫麻痹，是一種較常見于中老年人的錐體外系疾病，以運動減少、肌強直及靜止性震顫為主要癥狀，以黑質紋狀體多巴胺能神經元嚴重缺失并伴有Lewy小體生成為主要病理特征[1]。目前國內外研究發現，隨著病情嚴重程度的增加，不僅黑質紋狀體多巴胺能神經元進行性減少，RGC及其軸突也會進行性凋亡，表現為視網膜神經纖維層（RNFL）厚度變薄及相應區域視野光敏感度下降[2]。Altintas等[3]應用OCT發現早期PD患者RNFL厚度較正常者明顯變薄，并且以顳下方更為顯著。隨后Hajee等[4]應用譜域OCT發現PD患者內層視網膜厚度較正常者明顯變薄。研究發現，黃斑處視網膜組織結構最薄，黃斑區RNFL、RGC層及內叢狀層內的RGC最為密集，是視網膜組織中視覺最敏銳的部位[5-6]。隨著對PD的深入研究，早期PD患者的RNFL變化越來越受關注，但關于PD患者黃斑結構改變國內外報道較少。為此，本研究對一組不同病情程度PD患者黃斑不同分區的視網膜厚度和黃斑體積進行了定量分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2016年10月至2017年10月在首都醫科大學宣武醫院神經內科診斷為原發性PD的30例患者30只眼納入本研究。其中，男性17例，女性13例；年齡48～74歲，平均年齡（63.2±6.4）歲；病程2～10年，平均病程（3.9±2.4）年。
參照1985年全國錐體外系疾病討論會制定的診斷標準[7]確立本組患者的PD診斷。（1）中老年人逐漸出現進行性加重的活動和動作緩慢，持久活動后動作更慢、幅度更小；（2）頸和（或）肢體肌張力增高；（3）4～6 Hz的靜止性震顫或姿勢不穩；（4）偏側肢體起病，病情呈現明顯不對稱性；（5）對美多巴類藥物治療效果明顯。根據Hochn-Yahr分級法[8]將PD分為5級。Ⅰ級僅有一側癥狀，輕度功能障礙；Ⅱ級為兩側和軀干癥狀，姿勢反應正常；Ⅲ級為輕度姿勢反應障礙，日常生活可自理，勞動力喪失；Ⅳ級為明顯姿勢反應障礙，日常生活和勞動力喪失，可以站立，稍可行走；Ⅴ級則需借助別人幫助起床，限于輪椅生活。Ⅰ級為輕度PD；Ⅱ、Ⅲ級為中度PD；Ⅳ、Ⅴ級為重度PD。
30例30只眼中，輕中度、重度PD各15例15只眼，并以此分組。輕中度PD組中，男性8例，女性7例；年齡48～73歲，平均年齡（61.2±3.5）歲；病程2～10年，平均病程（4.1±2.5）年。重度PD組中，男性9例，女性6例；年齡49～74歲，平均年齡（62.2±3.4）歲；病程2～10年，平均病程（3.9±2.1）年。所有患者均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡及眼底檢查。本組患者的納入標準：（1）矯正視力≥0.6；（2）屈光度≤±3.00 D；（3）非接觸眼壓計同一時間測量3次的平均眼壓≤21 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）裂隙燈顯微鏡檢查眼前節組織結構正常，無白內障、玻璃體混濁等影響屈光間質的疾病；（5）視盤結構正常，顏色紅潤，未見盤沿變薄及盤沿切跡，C/D≤0.5，兩眼C/D差值＜0.2；（6）眼底未見視盤、視網膜血管及黃斑病變等。排除標準：（1）外傷性、腫瘤性、藥源性、中毒性、血管性及腦積水等繼發性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征；（2）眼前后節的各種眼科疾病；（3）曾接受過眼前后節等眼科手術治療；（4）固視不良、嚴重屈光間質混濁影響圖像清晰度。
選取在我院體檢且年齡、性別與PD患者相匹配的健康者20名20只眼作為正常對照組。其中，男性12名，女性8名；年齡45～76歲，平均年齡（62.5±6.5）歲。納入標準：（1）矯正視力≥0.6；（2）屈光度≤±3.00 D；（3）非接觸眼壓計同一時間測量3次的平均眼壓≤21 mm Hg；（4）C/D≤0.5，兩眼C/D差值＜0.2。排除標準：（1）患有原發性PD、青光眼及眼底病；（2）具有青光眼家族史；（2）屈光間質明顯混濁。
由一名經驗豐富的技師對所有受檢者行OCT檢查。采用科林傅里葉RTVue OCT以黃斑中心凹為中心，6條6 mm長的輻射線掃描每只眼重復3次以上，選取OCT最清晰、穩定，掃描位置正，信號強度≥7的圖像儲存于計算機內。利用OCT分析程序（rentinal map）將黃斑中心凹6 mm范圍內視網膜劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，兩條放射線將3、6 mm的同心圓分為上下左右4區，共9個區[9]（圖1）。其包括中央區（F）、內環顳側區（IT）、內環下方區（II）、內環鼻側區（IN）、內環上方區（IS）、外環顳側區（OT）、外環下方區（OI）、外環鼻側區（ON）、外環上方區（OS）。分別測量每個分區的平均視網膜厚度及黃斑體積。
圖1
ETDRS分區示意圖
采用SPSS 16.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（
±s）表示。組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
輕中度PD組、重度PD組患眼各分區視網膜厚度較正常對照組均變薄，差異有統計學意義（P＜0.05）。重度PD組患眼黃斑各分區視網膜厚度較輕中度PD組均變薄，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。輕中度PD組、重度PD組患眼黃斑分區中，內環4分區視網膜厚度IS、IN＞II＞IT，即內環上方、鼻側最厚，下方次之，顳側最薄；外環4分區視網膜厚度ON＞OS＞OT、OI，即鼻側最厚，上方次之，下方、顳側較薄。
表1
三組受檢眼各分區視網膜厚度比較（μm，
±s）
輕中度PD組、重度PD組患眼各分區黃斑體積較正常對照組均變小，差異有統計學意義（P＜0.05）。重度PD組患眼各分區黃斑體積較輕中度PD組均變小，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。輕中度PD組、重度PD組患眼黃斑分區中，內環4分區黃斑體積IS、IN＞II＞IT，即內環上方、鼻側最大，下方次之，顳側最小；外環4分區黃斑體積ON＞OS＞OT、OI，即鼻側最大，上方次之，下方、顳側較小。
表2
三組受檢眼各分區黃斑體積比較（mm3，
±s）
3 討論
隨著PD病程延長及嚴重程度加重，RGC會進行性凋亡，表現為RNFL厚度變薄及相應區域視野光敏感度下降[9-12]。目前國內外對于PD患者眼部表現的研究較集中于RNFL厚度變薄及視野缺損的改變上，對于黃斑結構的變化研究報道較少。Satue等[13]最新研究發現，PD患者平均RNFL厚度及鼻上、顳下各象限RNFL厚度均薄于正常人，輕度PD患者黃斑區及其周圍各象限視網膜厚度均薄于正常組；但其研究中的入選對象僅是早期輕度PD患者，對于中重度PD患者黃斑厚度并未提及。本研究結果顯示，與正常對照組比較，輕中度PD組、重度PD組患眼黃斑各分區視網膜厚度變薄，黃斑體積變小；與輕中度PD組患眼比較，重度PD組患眼黃斑各分區視網膜厚度變薄，黃斑體積變小。該結果與Satue等[13]研究結果一致。黃斑區是視網膜感光最敏銳的部位，其中心凹視網膜厚度最薄，外核層最厚，此處視錐細胞分布密集，對于色覺及感光起重要作用；RGC在視網膜大部分區域僅為一層，而在黃斑區卻增加至8～10層，由于黃斑區RGC高度密集，隨著PD嚴重程度的加重，黑質紋狀體及神經細胞中多巴胺能神經元的漸進性凋亡，會造成黃斑區RGC減少，黃斑中心厚度也隨之變薄[9]。通過對黃斑中心及其周圍各象限視網膜厚度的測量，可以反映黃斑區的神經纖維變化，從而更早期地顯示PD患者視神經的損害程度。本研究結果表明，隨著PD患者嚴重程度加重，黃斑厚度及其周圍視網膜厚度漸進性變薄，黃斑體積及其周圍視網膜體積漸進性縮小。分析原因可能與PD患者RGC內多巴胺能神經元丟失或細胞內谷氨酸鹽含量增加有關[14-15]。RGC進行性凋亡從而引起RNFL及視網膜厚度漸進性變薄，黃斑及周圍視網膜體積縮小。
我們進一步研究發現，輕中度PD組與重度PD組患眼黃斑分區中，內環4分區視網膜厚度、黃斑體積均表現為IS、IN＞II＞IT，外環4分區視網膜厚度ON＞OS＞OT、OI。該結果與正常對照組受檢眼各分區視網膜厚度及黃斑體積分布一致。我們分析，這與視網膜組織結構、神經纖維分布、黃斑位于視盤顳側偏下方相符合[16]。由于黃斑鼻側存在乳斑束，導致鼻側視網膜比顳側視網膜厚度更厚，因此本研究發現鼻側最厚的結果與眼底解剖結構相對應。RGC內含有多巴胺能神經元，隨著PD程度加重，多巴胺能神經元漸進性凋亡，RGC內神經元逐漸減少，導致RGC層厚度變薄，最終導致黃斑周圍視網膜厚度整體變薄。其表明PD患者黃斑周圍厚度變薄及黃斑體積的縮小會隨著PD嚴重程度的增加而變化。
本研究結果表明，PD除了會影響運動功能異常，也會造成RGC凋亡，從而引起視網膜形態改變，表現為RNFL變薄和黃斑結構變化；并且，隨著疾病嚴重程度的增加而表現為黃斑厚度變薄及體積縮小。但由于本研究僅僅針對PD患者視網膜形態進行了定量分析，未能將其與視功能結合，所以尚不能反映PD患者視網膜形態結構改變后對視力及視野敏感度的影響，有待今后研究進一步探討。
帕金森病（PD）又名震顫麻痹，是一種較常見于中老年人的錐體外系疾病，以運動減少、肌強直及靜止性震顫為主要癥狀，以黑質紋狀體多巴胺能神經元嚴重缺失并伴有Lewy小體生成為主要病理特征[1]。目前國內外研究發現，隨著病情嚴重程度的增加，不僅黑質紋狀體多巴胺能神經元進行性減少，RGC及其軸突也會進行性凋亡，表現為視網膜神經纖維層（RNFL）厚度變薄及相應區域視野光敏感度下降[2]。Altintas等[3]應用OCT發現早期PD患者RNFL厚度較正常者明顯變薄，并且以顳下方更為顯著。隨后Hajee等[4]應用譜域OCT發現PD患者內層視網膜厚度較正常者明顯變薄。研究發現，黃斑處視網膜組織結構最薄，黃斑區RNFL、RGC層及內叢狀層內的RGC最為密集，是視網膜組織中視覺最敏銳的部位[5-6]。隨著對PD的深入研究，早期PD患者的RNFL變化越來越受關注，但關于PD患者黃斑結構改變國內外報道較少。為此，本研究對一組不同病情程度PD患者黃斑不同分區的視網膜厚度和黃斑體積進行了定量分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2016年10月至2017年10月在首都醫科大學宣武醫院神經內科診斷為原發性PD的30例患者30只眼納入本研究。其中，男性17例，女性13例；年齡48～74歲，平均年齡（63.2±6.4）歲；病程2～10年，平均病程（3.9±2.4）年。
參照1985年全國錐體外系疾病討論會制定的診斷標準[7]確立本組患者的PD診斷。（1）中老年人逐漸出現進行性加重的活動和動作緩慢，持久活動后動作更慢、幅度更小；（2）頸和（或）肢體肌張力增高；（3）4～6 Hz的靜止性震顫或姿勢不穩；（4）偏側肢體起病，病情呈現明顯不對稱性；（5）對美多巴類藥物治療效果明顯。根據Hochn-Yahr分級法[8]將PD分為5級。Ⅰ級僅有一側癥狀，輕度功能障礙；Ⅱ級為兩側和軀干癥狀，姿勢反應正常；Ⅲ級為輕度姿勢反應障礙，日常生活可自理，勞動力喪失；Ⅳ級為明顯姿勢反應障礙，日常生活和勞動力喪失，可以站立，稍可行走；Ⅴ級則需借助別人幫助起床，限于輪椅生活。Ⅰ級為輕度PD；Ⅱ、Ⅲ級為中度PD；Ⅳ、Ⅴ級為重度PD。
30例30只眼中，輕中度、重度PD各15例15只眼，并以此分組。輕中度PD組中，男性8例，女性7例；年齡48～73歲，平均年齡（61.2±3.5）歲；病程2～10年，平均病程（4.1±2.5）年。重度PD組中，男性9例，女性6例；年齡49～74歲，平均年齡（62.2±3.4）歲；病程2～10年，平均病程（3.9±2.1）年。所有患者均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡及眼底檢查。本組患者的納入標準：（1）矯正視力≥0.6；（2）屈光度≤±3.00 D；（3）非接觸眼壓計同一時間測量3次的平均眼壓≤21 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）裂隙燈顯微鏡檢查眼前節組織結構正常，無白內障、玻璃體混濁等影響屈光間質的疾病；（5）視盤結構正常，顏色紅潤，未見盤沿變薄及盤沿切跡，C/D≤0.5，兩眼C/D差值＜0.2；（6）眼底未見視盤、視網膜血管及黃斑病變等。排除標準：（1）外傷性、腫瘤性、藥源性、中毒性、血管性及腦積水等繼發性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征；（2）眼前后節的各種眼科疾病；（3）曾接受過眼前后節等眼科手術治療；（4）固視不良、嚴重屈光間質混濁影響圖像清晰度。
選取在我院體檢且年齡、性別與PD患者相匹配的健康者20名20只眼作為正常對照組。其中，男性12名，女性8名；年齡45～76歲，平均年齡（62.5±6.5）歲。納入標準：（1）矯正視力≥0.6；（2）屈光度≤±3.00 D；（3）非接觸眼壓計同一時間測量3次的平均眼壓≤21 mm Hg；（4）C/D≤0.5，兩眼C/D差值＜0.2。排除標準：（1）患有原發性PD、青光眼及眼底病；（2）具有青光眼家族史；（2）屈光間質明顯混濁。
由一名經驗豐富的技師對所有受檢者行OCT檢查。采用科林傅里葉RTVue OCT以黃斑中心凹為中心，6條6 mm長的輻射線掃描每只眼重復3次以上，選取OCT最清晰、穩定，掃描位置正，信號強度≥7的圖像儲存于計算機內。利用OCT分析程序（rentinal map）將黃斑中心凹6 mm范圍內視網膜劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，兩條放射線將3、6 mm的同心圓分為上下左右4區，共9個區[9]（圖1）。其包括中央區（F）、內環顳側區（IT）、內環下方區（II）、內環鼻側區（IN）、內環上方區（IS）、外環顳側區（OT）、外環下方區（OI）、外環鼻側區（ON）、外環上方區（OS）。分別測量每個分區的平均視網膜厚度及黃斑體積。
圖1
ETDRS分區示意圖
采用SPSS 16.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示。組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
輕中度PD組、重度PD組患眼各分區視網膜厚度較正常對照組均變薄，差異有統計學意義（P＜0.05）。重度PD組患眼黃斑各分區視網膜厚度較輕中度PD組均變薄，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。輕中度PD組、重度PD組患眼黃斑分區中，內環4分區視網膜厚度IS、IN＞II＞IT，即內環上方、鼻側最厚，下方次之，顳側最薄；外環4分區視網膜厚度ON＞OS＞OT、OI，即鼻側最厚，上方次之，下方、顳側較薄。
表1
三組受檢眼各分區視網膜厚度比較（μm，±s）
輕中度PD組、重度PD組患眼各分區黃斑體積較正常對照組均變小，差異有統計學意義（P＜0.05）。重度PD組患眼各分區黃斑體積較輕中度PD組均變小，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。輕中度PD組、重度PD組患眼黃斑分區中，內環4分區黃斑體積IS、IN＞II＞IT，即內環上方、鼻側最大，下方次之，顳側最小；外環4分區黃斑體積ON＞OS＞OT、OI，即鼻側最大，上方次之，下方、顳側較小。
表2
三組受檢眼各分區黃斑體積比較（mm3，±s）
3 討論
隨著PD病程延長及嚴重程度加重，RGC會進行性凋亡，表現為RNFL厚度變薄及相應區域視野光敏感度下降[9-12]。目前國內外對于PD患者眼部表現的研究較集中于RNFL厚度變薄及視野缺損的改變上，對于黃斑結構的變化研究報道較少。Satue等[13]最新研究發現，PD患者平均RNFL厚度及鼻上、顳下各象限RNFL厚度均薄于正常人，輕度PD患者黃斑區及其周圍各象限視網膜厚度均薄于正常組；但其研究中的入選對象僅是早期輕度PD患者，對于中重度PD患者黃斑厚度并未提及。本研究結果顯示，與正常對照組比較，輕中度PD組、重度PD組患眼黃斑各分區視網膜厚度變薄，黃斑體積變小；與輕中度PD組患眼比較，重度PD組患眼黃斑各分區視網膜厚度變薄，黃斑體積變小。該結果與Satue等[13]研究結果一致。黃斑區是視網膜感光最敏銳的部位，其中心凹視網膜厚度最薄，外核層最厚，此處視錐細胞分布密集，對于色覺及感光起重要作用；RGC在視網膜大部分區域僅為一層，而在黃斑區卻增加至8～10層，由于黃斑區RGC高度密集，隨著PD嚴重程度的加重，黑質紋狀體及神經細胞中多巴胺能神經元的漸進性凋亡，會造成黃斑區RGC減少，黃斑中心厚度也隨之變薄[9]。通過對黃斑中心及其周圍各象限視網膜厚度的測量，可以反映黃斑區的神經纖維變化，從而更早期地顯示PD患者視神經的損害程度。本研究結果表明，隨著PD患者嚴重程度加重，黃斑厚度及其周圍視網膜厚度漸進性變薄，黃斑體積及其周圍視網膜體積漸進性縮小。分析原因可能與PD患者RGC內多巴胺能神經元丟失或細胞內谷氨酸鹽含量增加有關[14-15]。RGC進行性凋亡從而引起RNFL及視網膜厚度漸進性變薄，黃斑及周圍視網膜體積縮小。
我們進一步研究發現，輕中度PD組與重度PD組患眼黃斑分區中，內環4分區視網膜厚度、黃斑體積均表現為IS、IN＞II＞IT，外環4分區視網膜厚度ON＞OS＞OT、OI。該結果與正常對照組受檢眼各分區視網膜厚度及黃斑體積分布一致。我們分析，這與視網膜組織結構、神經纖維分布、黃斑位于視盤顳側偏下方相符合[16]。由于黃斑鼻側存在乳斑束，導致鼻側視網膜比顳側視網膜厚度更厚，因此本研究發現鼻側最厚的結果與眼底解剖結構相對應。RGC內含有多巴胺能神經元，隨著PD程度加重，多巴胺能神經元漸進性凋亡，RGC內神經元逐漸減少，導致RGC層厚度變薄，最終導致黃斑周圍視網膜厚度整體變薄。其表明PD患者黃斑周圍厚度變薄及黃斑體積的縮小會隨著PD嚴重程度的增加而變化。
本研究結果表明，PD除了會影響運動功能異常，也會造成RGC凋亡，從而引起視網膜形態改變，表現為RNFL變薄和黃斑結構變化；并且，隨著疾病嚴重程度的增加而表現為黃斑厚度變薄及體積縮小。但由于本研究僅僅針對PD患者視網膜形態進行了定量分析，未能將其與視功能結合，所以尚不能反映PD患者視網膜形態結構改變后對視力及視野敏感度的影響，有待今后研究進一步探討。
