引用本文： 萬磊, 陳楠, 張靜, 程鈞, 劉芳, 謝立信. 531例化膿性眼內炎患者的致病因素和病原學特征分析. 中華眼底病雜志, 2019, 35(2): 181-186. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.02.014 復制
化膿性眼內炎是一種由微生物感染眼內組織引起的嚴重致盲性眼病。隨著抗菌藥物和手術技術的進步，化膿性眼內炎的治愈率逐年提高，但是仍有少數患者最終無法避免視力損害甚至摘除眼球。對于化膿性眼內炎，不同區域、不同時期的致病菌菌譜及抗生素的敏感性具有明顯差異[1]。因此定期分析化膿性眼內炎的臨床和病原學特征，對該病的臨床治療具有重要的指導意義。為此，本研究回顧分析了我院近10年收治的化膿性眼內炎患者的臨床資料，對其致病因素和病原學特征進行了分析，以期為化膿性眼內炎的診斷和治療提供參考。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2006年1月至2015年12月10年間在山東省眼科研究所青島眼科醫院住院診療的一組連續性化膿性眼內炎患者531例531只眼納入本研究。其中，男性410例410只眼（77.2%），女性121例121只眼（22.8%）。均為單眼發病，右眼269只眼，左眼262只眼。年齡2～88歲，平均年齡（38.62±15.36）歲。2～13歲的兒童患者53例53只眼（10.0%）。
參照文獻[2]確立化膿性眼內炎的診斷標準和排除標準。診斷標準：（1）患者具有眼部疼痛、視力減退、畏光等癥狀；（2）眼部檢查均有不同程度的角膜水腫或角膜潰瘍病灶，房水混濁或伴有前房積膿、晶狀體表面纖維素樣滲出、玻璃體呈灰白色顆粒狀混濁或形成玻璃體膿腫、瞳孔區灰白色或黃白色反光，眼底模糊不清甚至眼底紅色光反射消失；（3）結合患者外傷史、手術史、角膜感染情況、全身感染等病史以及B型超聲等檢查結果確立臨床診斷；（4）經抗菌藥物治療有效，以排除非感染性葡萄膜炎。排除標準：（1）晶狀體皮質過敏性葡萄膜炎、交感性眼炎、內眼手術后眼前節毒性反應綜合征、各種自身免疫性葡萄膜炎等非感染性葡萄膜炎；（2）由螺旋體、病毒、寄生蟲等感染引起的感染性葡萄膜炎。參照文獻[3]將化膿性眼內炎病因性質分為外源性眼內炎和內源性眼內炎。外源性眼內炎是由于外傷、內眼手術及化膿性角膜炎引起；內源性眼內炎是指病原菌通過血行播散引起的眼內感染。
詳細收集患者的病史資料，分析其致病因素。無菌條件下采集患眼前房水、玻璃體或眼內容物標本進行細菌和真菌培養及體外藥物敏感試驗。在玻璃體穿刺注藥前行玻璃體穿刺，抽取玻璃體標本0.2～0.3 ml；或者玻璃體切割手術中打開眼內灌注之前，用玻璃體切割頭切取玻璃體標本。其中，54例因病情嚴重，眼球無法保存，予以直接行眼內容物剜除手術，采集眼內容物進行病原學檢測；24例患者因眼內感染局限于眼前節，僅行前房灌洗手術，予以取前房膿液進行病原學檢測。細菌培養使用無菌增菌肉湯37℃增菌24 h，第2天轉種血平皿和巧克力平皿繼續培養48 h。如有細菌生長則使用法國梅里埃公司Vitek Compact30 微生物鑒定儀鑒定及藥物敏感試驗。真菌培養使用沙保羅培養基28℃孵育7 d。真菌鑒定先根據菌落形態、性狀、顏色等結合菌落涂片顯微鏡下菌絲、孢子的大小、形態等特征進行分類并進行體外抗真菌的藥物敏感試驗。分析眼內標本培養結果為陽性的化膿性眼內炎致病菌菌譜分布以及細菌、真菌藥物敏感試驗結果。
2 結果
531只眼中，外源性眼內炎占96.2%（511/531），內源性眼內炎占3.8%（20/531）。
眼外傷是化膿性眼內炎致病的首位致病因素，占60.1%（319/531）；其中，金屬外傷占35.8%（190/531），合并眼內異物占12.8%（68/531）。兒童眼內炎患者外傷所致化膿性眼內炎的比例高達96.2%（51/53）；其中，剪刀和刀片扎傷13只眼，注射器針頭扎傷3只眼。內眼手術后相關性眼內炎占19.0%（101/531）；其中，白內障手術后眼內炎66只眼，濾過泡感染相關性眼內炎23只眼，玻璃體切割手術后眼內炎8只眼，穿透性角膜移植手術后眼內炎3只眼，玻璃體穿刺注藥手術后眼內炎1只眼。化膿性角膜炎相關性眼內炎占17.1%（91/531）。內源性眼內炎20只眼中，繼發于原因不明發熱7只眼，長期應用免疫抑制劑3只眼，肺膿腫2只眼，開顱手術后、流產手術后、慢性腸炎、肝膿腫各1只眼，其余4只眼誘因不明。
531只眼的眼內標本行病原微生物培養陽性共213只眼，培養陽性率為40.1%。其中，單株細菌陽性141只眼，單株真菌陽性61只眼，2株細菌生長6只眼，真菌和細菌混合生長5只眼（表1）。
表1
不同病因所致化膿性眼內炎眼內標本培養陽性眼數
213只眼共培養獲得致病菌224株。其中，細菌占70.5%（158/224），包括革蘭陽性菌54.0%（121/224），革蘭陰性菌16.5%（37/224）；真菌占29.5%（66/224）。革蘭陽性細菌中以表皮葡萄球菌最為常見，占25.0%（56/224）。革蘭陰性細菌中以洛菲不動桿菌最為常見，占2.7%（6/224）。真菌中以曲霉菌屬（10.7%，24/224）和鐮刀菌屬（9.8%，22/224）為主（表2）。外源性眼內炎共培養獲得致病菌131株。其中，革蘭陽性菌占64.9%（85/131），以表皮葡萄球菌最為常見（32.1%，42/131），其次為芽孢桿菌（9.9%，13/131），包含蠟樣芽胞桿菌6株和枯草芽孢桿菌7株；革蘭陰性菌占17.6%（23/131），以洛菲不動桿菌為主（3.8%，5/131）；真菌占17.6%（23/131），以曲霉菌為主（10.7%，14/131），鐮刀菌次之（3.8%，5/131）。白內障手術后眼內炎共培養致病菌32株。其中，革蘭陽性菌占65.6%（21/32），以表皮葡萄球菌（18.8%，6/32）和金黃色葡萄球菌（12.5%，4/32）為主；革蘭陰性菌占18.8%（6/32）；真菌占15.6%（5/32）。濾過泡感染相關性眼內炎共培養獲得致病菌10株，以革蘭陽性菌為主（80.0%，8/10）。化膿性角膜炎相關性眼內炎共培養獲得致病菌42株，以真菌為主（81.0%，34/42）；其中主要為鐮刀菌屬（35.7%，15/42），其次為曲霉菌屬（14.3%，6/42）和鏈格孢霉菌屬（9.5%，4/42）。內源性眼內炎共培養獲得致病菌5株（表2）。
表2
眼內標本培養結果為陽性的化膿性眼內炎致病菌菌譜分布
革蘭陽性菌的抗生素敏感性分別為萬古霉素97.4%（114/117），加替沙星91.8%（90/98），夫西地酸77.9%（67/86），左氧氟沙星54.6%（53/97）。萬古霉素耐藥的3株細菌分別為金黃色葡萄球菌、華納氏葡萄球菌和孔氏葡萄球菌。革蘭陰性菌的抗生素敏感性分別為加替沙星85.7%（24/28），左氧氟沙星77.8%（21/27），妥布霉素71.4%（25/35），頭孢他啶 62.5%（15/24）（表3）。
表3
細菌藥物敏感性試驗結果[敏感性（敏感株/受檢總株數）]
真菌對伏立康唑和兩性霉素B的敏感性最高，分別為88.2%（45/51）和84.8%（56/66）；其他抗真菌藥物敏感性依次為那他霉素56.1%（23/41），酮康唑45.5%（30/66），伊曲康唑34.8%（23/66），氟康唑21.1%（12/57）（表4）。
表4
真菌藥物敏感性試驗結果[敏感性（敏感株/受檢總株數）]
3 討論
定期分析不同病因所致化膿性眼內炎的臨床特征，對該病的預防和臨床診治具有積極的指導意義。2001年至2005年我院眼外傷所致化膿性眼內炎的比例為62.8%[4]。與之相似，本研究近10年的統計結果顯示眼外傷仍然是化膿性眼內炎的首位致病因素（60.1%）。該比例與國內其他眼科中心的報道結果也基本一致[5]。而同期國外部分國家和地區的研究發現，化膿性眼內炎主要發生于內眼手術后，特別是白內障手術后[6-7]。分析原因可能與我國從事工業和農業的人口眾多以及職業防護意識相對較差有關。值得注意的是，本研究中13歲以下的兒童眼內炎患者中眼外傷致病的比例高達96.2%，主要由剪刀等銳器的穿通傷引起。而既往研究發現，兒童外傷性眼內炎多見于注射器穿通傷[8]。分析本研究中該誘因明顯減少的原因可能與我國醫療廢物管理條例的實施和嚴格執行有關。
內眼手術后均有發生化膿性眼內炎的可能，其中白內障、青光眼手術后發生的眼內炎最為常見[9-10]。本研究中白內障手術后眼內炎和青光眼濾過泡感染相關性眼內炎在內眼手術后眼內炎中所占比例分別為66.3%、21.8%。文獻報道白內障手術后眼內炎的危險因素包括高齡、手術中晶狀體后囊破裂、硅凝膠人工晶狀體植入等[11]。雖然研究報道手術中前房灌注液中加入頭孢唑啉或頭孢呋辛等抗生素可以降低白內障手術后眼內炎的發生率[12-13]；但是，手術中預防性使用抗生素可能導致因藥物濫用出現大量耐藥菌株及存在眼內毒性等問題，所以是否預防性使用抗生素的問題一直存在爭議。濾過泡相關性眼內炎是青光眼濾過手術中嚴重威脅患者視力的并發癥，可發生于手術后任何時期[9]。其發生原因可能與絲裂霉素C和5-氟尿嘧啶等手術中抗代謝藥物的使用有關[14]。化膿性角膜炎患者多為農村居民，常首診于基層醫院，部分患者因診治不當導致角膜感染向眼內擴散而發生化膿性眼內炎。2001年至2005年我院化膿性角膜炎所致眼內炎的比例占21.6%[4]。本研究中該因素所致眼內炎占17.1%，雖然略呈下降趨勢，但是仍然遠高于國內其他眼科中心報道的比例（2.7%）[5]。這可能與我院是國內著名的角膜病防治中心，更多的嚴重化膿性角膜病患者被轉診我院有關。內源性眼內炎患者常常伴有嚴重的全身系統性疾病，大多就診于綜合醫院，我院作為眼科專科醫院，所以該類患者所占比例較低。
與本院2001年至2005年期間的統計資料比較，化膿性眼內炎的致病菌菌屬分布發生了一定的變遷。培養獲得的224株致病菌中細菌占70.5%，真菌占29.5%，這與前期分析結果一致；但是細菌中革蘭陽性菌比例（54.0%）較之前（40.5%）明顯上升。其原因考慮與內眼手術后相關性眼內炎患者的比例升高有關，因為該致病因素的致病菌主要以革蘭陽性菌為主[15]。本研究結果顯示，革蘭陽性菌中以表皮葡萄球菌所占比例最高，這與國內外報道一致[5, 16]。其中革蘭陽性桿菌的比例（9.9%）較前（3.6%）呈現升高趨勢。本研究分離得到的13例芽孢桿菌均為眼外傷所致，且大部分為金屬外傷（76.9%）。該結果與文獻報道一致[17]。其趨勢升高的原因可能與金屬外傷所占的比例升高有關。
我們既往研究發現，曲霉菌性角膜潰瘍行角膜移植手術后的復發率高于鐮刀菌性角膜炎，考慮與其在人角膜內呈垂直生長有關[18-19]。理論上曲霉菌感染的角膜炎可能更容易繼發眼內炎。而在本研究中，化膿性角膜炎引起的真菌性眼內炎主要以鐮刀菌為主（44.1%），其次為曲霉菌（17.6%）。考慮原因可能與我們的治療經驗逐漸豐富，對真菌性角膜潰瘍手術干預的方式和時機改變有關。曲霉菌是自然環境中最常見的分離菌，曲霉菌也是角膜穿通傷后眼內炎最多見的致病真菌[20]。本研究結果驗證了這一結論，即開放外傷性眼內炎檢出的真菌主要以曲霉菌為主（60.9%）。本研究中少數患眼合并多種細菌感染或細菌和真菌混合感染。這提示根據患者病史、眼部體征選擇有效抗菌藥物和適當的干預方式是改善化膿性眼內炎預后的關鍵。
本研究細菌藥物敏感性試驗結果顯示，革蘭陽性菌對萬古霉素（97.43%）最為敏感，其他抗生素敏感性為加替沙星91.84%，慶大霉素64.7%，左氧氟沙星54.64%。而Carifi等[21]報道美國邁阿密地區革蘭陽性菌對萬古霉素的敏感性為100.0%，其他抗生素敏感性依次為慶大霉素88.0%，左氧氟沙星77.5%，加替沙星51.0%。這說明由于地域差異及菌株差異，致病菌的藥物敏感性不盡相同。2001年至2005年我院的統計數據顯示，細菌對環丙沙星和妥布霉素的敏感性分別為81.81%、58.44%[4]，而本研究中二者對應的敏感性分別為57.7%、70.8%。這可能與細菌耐藥性和菌株變異有關。頭孢他啶是革蘭陰性菌的經驗性用藥。Moloney和Joseph[6]通過對1998年至2013年澳大利亞的一組化膿性眼內炎患者分析，發現革蘭陰性菌對頭孢他啶的敏感性為100.0%。而本研究中革蘭陰性菌對頭孢他定的敏感性僅為62.50%。該結果與我國南方地區眼科中心報道的數據（50.5%）相一致[1]。本研究中革蘭陰性菌對喹諾酮類抗生素如加替沙星、左氧氟沙星敏感性均高于頭孢他啶，因此在現階段具有廣譜抗菌作用的第三代及第四代喹諾酮類藥物對于化膿性眼內炎的治療可能是更好選擇。
全身和局部應用抗真菌藥物也是治療真菌性眼內炎的重要手段。本研究真菌藥物敏感性試驗結果顯示，真菌對伏立康唑和兩性霉素B具有良好的敏感性，分別為88.2%、84.8%，而對其他抗真菌藥物的敏感性均較差。一項關于真菌性角膜炎抗真菌藥物治療的隨機對照臨床試驗結果提示，伏立康唑治療效優于其他抗真菌藥物，且副作用小[22]。另有研究發現，全身應用兩性霉素B具有明顯的毒副作用，尤其是腎毒性，導致其臨床應用受到了很大限制[23]。這提示對于真菌性眼內炎，全身抗真菌治療時可優先選擇伏立康唑。
本研究結果表明，眼外傷仍然是化膿性眼內炎的主要致病因素，其次是內眼手術和化膿性角膜炎。革蘭陽性菌是導致化膿性眼內炎的主要致病菌，以表皮葡萄球菌最為常見；其次為真菌，以曲霉菌和鐮刀菌為主。明確化膿性眼內炎致病因素和病原學結果及藥物敏感性試驗有助于及時提供恰當的經驗性用藥，取得更好的治療效果。由于本研究為小樣本、單中心的回顧性研究，其結果有待大樣本、多中心的前瞻性研究加以驗證。
化膿性眼內炎是一種由微生物感染眼內組織引起的嚴重致盲性眼病。隨著抗菌藥物和手術技術的進步，化膿性眼內炎的治愈率逐年提高，但是仍有少數患者最終無法避免視力損害甚至摘除眼球。對于化膿性眼內炎，不同區域、不同時期的致病菌菌譜及抗生素的敏感性具有明顯差異[1]。因此定期分析化膿性眼內炎的臨床和病原學特征，對該病的臨床治療具有重要的指導意義。為此，本研究回顧分析了我院近10年收治的化膿性眼內炎患者的臨床資料，對其致病因素和病原學特征進行了分析，以期為化膿性眼內炎的診斷和治療提供參考。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2006年1月至2015年12月10年間在山東省眼科研究所青島眼科醫院住院診療的一組連續性化膿性眼內炎患者531例531只眼納入本研究。其中，男性410例410只眼（77.2%），女性121例121只眼（22.8%）。均為單眼發病，右眼269只眼，左眼262只眼。年齡2～88歲，平均年齡（38.62±15.36）歲。2～13歲的兒童患者53例53只眼（10.0%）。
參照文獻[2]確立化膿性眼內炎的診斷標準和排除標準。診斷標準：（1）患者具有眼部疼痛、視力減退、畏光等癥狀；（2）眼部檢查均有不同程度的角膜水腫或角膜潰瘍病灶，房水混濁或伴有前房積膿、晶狀體表面纖維素樣滲出、玻璃體呈灰白色顆粒狀混濁或形成玻璃體膿腫、瞳孔區灰白色或黃白色反光，眼底模糊不清甚至眼底紅色光反射消失；（3）結合患者外傷史、手術史、角膜感染情況、全身感染等病史以及B型超聲等檢查結果確立臨床診斷；（4）經抗菌藥物治療有效，以排除非感染性葡萄膜炎。排除標準：（1）晶狀體皮質過敏性葡萄膜炎、交感性眼炎、內眼手術后眼前節毒性反應綜合征、各種自身免疫性葡萄膜炎等非感染性葡萄膜炎；（2）由螺旋體、病毒、寄生蟲等感染引起的感染性葡萄膜炎。參照文獻[3]將化膿性眼內炎病因性質分為外源性眼內炎和內源性眼內炎。外源性眼內炎是由于外傷、內眼手術及化膿性角膜炎引起；內源性眼內炎是指病原菌通過血行播散引起的眼內感染。
詳細收集患者的病史資料，分析其致病因素。無菌條件下采集患眼前房水、玻璃體或眼內容物標本進行細菌和真菌培養及體外藥物敏感試驗。在玻璃體穿刺注藥前行玻璃體穿刺，抽取玻璃體標本0.2～0.3 ml；或者玻璃體切割手術中打開眼內灌注之前，用玻璃體切割頭切取玻璃體標本。其中，54例因病情嚴重，眼球無法保存，予以直接行眼內容物剜除手術，采集眼內容物進行病原學檢測；24例患者因眼內感染局限于眼前節，僅行前房灌洗手術，予以取前房膿液進行病原學檢測。細菌培養使用無菌增菌肉湯37℃增菌24 h，第2天轉種血平皿和巧克力平皿繼續培養48 h。如有細菌生長則使用法國梅里埃公司Vitek Compact30 微生物鑒定儀鑒定及藥物敏感試驗。真菌培養使用沙保羅培養基28℃孵育7 d。真菌鑒定先根據菌落形態、性狀、顏色等結合菌落涂片顯微鏡下菌絲、孢子的大小、形態等特征進行分類并進行體外抗真菌的藥物敏感試驗。分析眼內標本培養結果為陽性的化膿性眼內炎致病菌菌譜分布以及細菌、真菌藥物敏感試驗結果。
2 結果
531只眼中，外源性眼內炎占96.2%（511/531），內源性眼內炎占3.8%（20/531）。
眼外傷是化膿性眼內炎致病的首位致病因素，占60.1%（319/531）；其中，金屬外傷占35.8%（190/531），合并眼內異物占12.8%（68/531）。兒童眼內炎患者外傷所致化膿性眼內炎的比例高達96.2%（51/53）；其中，剪刀和刀片扎傷13只眼，注射器針頭扎傷3只眼。內眼手術后相關性眼內炎占19.0%（101/531）；其中，白內障手術后眼內炎66只眼，濾過泡感染相關性眼內炎23只眼，玻璃體切割手術后眼內炎8只眼，穿透性角膜移植手術后眼內炎3只眼，玻璃體穿刺注藥手術后眼內炎1只眼。化膿性角膜炎相關性眼內炎占17.1%（91/531）。內源性眼內炎20只眼中，繼發于原因不明發熱7只眼，長期應用免疫抑制劑3只眼，肺膿腫2只眼，開顱手術后、流產手術后、慢性腸炎、肝膿腫各1只眼，其余4只眼誘因不明。
531只眼的眼內標本行病原微生物培養陽性共213只眼，培養陽性率為40.1%。其中，單株細菌陽性141只眼，單株真菌陽性61只眼，2株細菌生長6只眼，真菌和細菌混合生長5只眼（表1）。
表1
不同病因所致化膿性眼內炎眼內標本培養陽性眼數
213只眼共培養獲得致病菌224株。其中，細菌占70.5%（158/224），包括革蘭陽性菌54.0%（121/224），革蘭陰性菌16.5%（37/224）；真菌占29.5%（66/224）。革蘭陽性細菌中以表皮葡萄球菌最為常見，占25.0%（56/224）。革蘭陰性細菌中以洛菲不動桿菌最為常見，占2.7%（6/224）。真菌中以曲霉菌屬（10.7%，24/224）和鐮刀菌屬（9.8%，22/224）為主（表2）。外源性眼內炎共培養獲得致病菌131株。其中，革蘭陽性菌占64.9%（85/131），以表皮葡萄球菌最為常見（32.1%，42/131），其次為芽孢桿菌（9.9%，13/131），包含蠟樣芽胞桿菌6株和枯草芽孢桿菌7株；革蘭陰性菌占17.6%（23/131），以洛菲不動桿菌為主（3.8%，5/131）；真菌占17.6%（23/131），以曲霉菌為主（10.7%，14/131），鐮刀菌次之（3.8%，5/131）。白內障手術后眼內炎共培養致病菌32株。其中，革蘭陽性菌占65.6%（21/32），以表皮葡萄球菌（18.8%，6/32）和金黃色葡萄球菌（12.5%，4/32）為主；革蘭陰性菌占18.8%（6/32）；真菌占15.6%（5/32）。濾過泡感染相關性眼內炎共培養獲得致病菌10株，以革蘭陽性菌為主（80.0%，8/10）。化膿性角膜炎相關性眼內炎共培養獲得致病菌42株，以真菌為主（81.0%，34/42）；其中主要為鐮刀菌屬（35.7%，15/42），其次為曲霉菌屬（14.3%，6/42）和鏈格孢霉菌屬（9.5%，4/42）。內源性眼內炎共培養獲得致病菌5株（表2）。
表2
眼內標本培養結果為陽性的化膿性眼內炎致病菌菌譜分布
革蘭陽性菌的抗生素敏感性分別為萬古霉素97.4%（114/117），加替沙星91.8%（90/98），夫西地酸77.9%（67/86），左氧氟沙星54.6%（53/97）。萬古霉素耐藥的3株細菌分別為金黃色葡萄球菌、華納氏葡萄球菌和孔氏葡萄球菌。革蘭陰性菌的抗生素敏感性分別為加替沙星85.7%（24/28），左氧氟沙星77.8%（21/27），妥布霉素71.4%（25/35），頭孢他啶 62.5%（15/24）（表3）。
表3
細菌藥物敏感性試驗結果[敏感性（敏感株/受檢總株數）]
真菌對伏立康唑和兩性霉素B的敏感性最高，分別為88.2%（45/51）和84.8%（56/66）；其他抗真菌藥物敏感性依次為那他霉素56.1%（23/41），酮康唑45.5%（30/66），伊曲康唑34.8%（23/66），氟康唑21.1%（12/57）（表4）。
表4
真菌藥物敏感性試驗結果[敏感性（敏感株/受檢總株數）]
3 討論
定期分析不同病因所致化膿性眼內炎的臨床特征，對該病的預防和臨床診治具有積極的指導意義。2001年至2005年我院眼外傷所致化膿性眼內炎的比例為62.8%[4]。與之相似，本研究近10年的統計結果顯示眼外傷仍然是化膿性眼內炎的首位致病因素（60.1%）。該比例與國內其他眼科中心的報道結果也基本一致[5]。而同期國外部分國家和地區的研究發現，化膿性眼內炎主要發生于內眼手術后，特別是白內障手術后[6-7]。分析原因可能與我國從事工業和農業的人口眾多以及職業防護意識相對較差有關。值得注意的是，本研究中13歲以下的兒童眼內炎患者中眼外傷致病的比例高達96.2%，主要由剪刀等銳器的穿通傷引起。而既往研究發現，兒童外傷性眼內炎多見于注射器穿通傷[8]。分析本研究中該誘因明顯減少的原因可能與我國醫療廢物管理條例的實施和嚴格執行有關。
內眼手術后均有發生化膿性眼內炎的可能，其中白內障、青光眼手術后發生的眼內炎最為常見[9-10]。本研究中白內障手術后眼內炎和青光眼濾過泡感染相關性眼內炎在內眼手術后眼內炎中所占比例分別為66.3%、21.8%。文獻報道白內障手術后眼內炎的危險因素包括高齡、手術中晶狀體后囊破裂、硅凝膠人工晶狀體植入等[11]。雖然研究報道手術中前房灌注液中加入頭孢唑啉或頭孢呋辛等抗生素可以降低白內障手術后眼內炎的發生率[12-13]；但是，手術中預防性使用抗生素可能導致因藥物濫用出現大量耐藥菌株及存在眼內毒性等問題，所以是否預防性使用抗生素的問題一直存在爭議。濾過泡相關性眼內炎是青光眼濾過手術中嚴重威脅患者視力的并發癥，可發生于手術后任何時期[9]。其發生原因可能與絲裂霉素C和5-氟尿嘧啶等手術中抗代謝藥物的使用有關[14]。化膿性角膜炎患者多為農村居民，常首診于基層醫院，部分患者因診治不當導致角膜感染向眼內擴散而發生化膿性眼內炎。2001年至2005年我院化膿性角膜炎所致眼內炎的比例占21.6%[4]。本研究中該因素所致眼內炎占17.1%，雖然略呈下降趨勢，但是仍然遠高于國內其他眼科中心報道的比例（2.7%）[5]。這可能與我院是國內著名的角膜病防治中心，更多的嚴重化膿性角膜病患者被轉診我院有關。內源性眼內炎患者常常伴有嚴重的全身系統性疾病，大多就診于綜合醫院，我院作為眼科專科醫院，所以該類患者所占比例較低。
與本院2001年至2005年期間的統計資料比較，化膿性眼內炎的致病菌菌屬分布發生了一定的變遷。培養獲得的224株致病菌中細菌占70.5%，真菌占29.5%，這與前期分析結果一致；但是細菌中革蘭陽性菌比例（54.0%）較之前（40.5%）明顯上升。其原因考慮與內眼手術后相關性眼內炎患者的比例升高有關，因為該致病因素的致病菌主要以革蘭陽性菌為主[15]。本研究結果顯示，革蘭陽性菌中以表皮葡萄球菌所占比例最高，這與國內外報道一致[5, 16]。其中革蘭陽性桿菌的比例（9.9%）較前（3.6%）呈現升高趨勢。本研究分離得到的13例芽孢桿菌均為眼外傷所致，且大部分為金屬外傷（76.9%）。該結果與文獻報道一致[17]。其趨勢升高的原因可能與金屬外傷所占的比例升高有關。
我們既往研究發現，曲霉菌性角膜潰瘍行角膜移植手術后的復發率高于鐮刀菌性角膜炎，考慮與其在人角膜內呈垂直生長有關[18-19]。理論上曲霉菌感染的角膜炎可能更容易繼發眼內炎。而在本研究中，化膿性角膜炎引起的真菌性眼內炎主要以鐮刀菌為主（44.1%），其次為曲霉菌（17.6%）。考慮原因可能與我們的治療經驗逐漸豐富，對真菌性角膜潰瘍手術干預的方式和時機改變有關。曲霉菌是自然環境中最常見的分離菌，曲霉菌也是角膜穿通傷后眼內炎最多見的致病真菌[20]。本研究結果驗證了這一結論，即開放外傷性眼內炎檢出的真菌主要以曲霉菌為主（60.9%）。本研究中少數患眼合并多種細菌感染或細菌和真菌混合感染。這提示根據患者病史、眼部體征選擇有效抗菌藥物和適當的干預方式是改善化膿性眼內炎預后的關鍵。
本研究細菌藥物敏感性試驗結果顯示，革蘭陽性菌對萬古霉素（97.43%）最為敏感，其他抗生素敏感性為加替沙星91.84%，慶大霉素64.7%，左氧氟沙星54.64%。而Carifi等[21]報道美國邁阿密地區革蘭陽性菌對萬古霉素的敏感性為100.0%，其他抗生素敏感性依次為慶大霉素88.0%，左氧氟沙星77.5%，加替沙星51.0%。這說明由于地域差異及菌株差異，致病菌的藥物敏感性不盡相同。2001年至2005年我院的統計數據顯示，細菌對環丙沙星和妥布霉素的敏感性分別為81.81%、58.44%[4]，而本研究中二者對應的敏感性分別為57.7%、70.8%。這可能與細菌耐藥性和菌株變異有關。頭孢他啶是革蘭陰性菌的經驗性用藥。Moloney和Joseph[6]通過對1998年至2013年澳大利亞的一組化膿性眼內炎患者分析，發現革蘭陰性菌對頭孢他啶的敏感性為100.0%。而本研究中革蘭陰性菌對頭孢他定的敏感性僅為62.50%。該結果與我國南方地區眼科中心報道的數據（50.5%）相一致[1]。本研究中革蘭陰性菌對喹諾酮類抗生素如加替沙星、左氧氟沙星敏感性均高于頭孢他啶，因此在現階段具有廣譜抗菌作用的第三代及第四代喹諾酮類藥物對于化膿性眼內炎的治療可能是更好選擇。
全身和局部應用抗真菌藥物也是治療真菌性眼內炎的重要手段。本研究真菌藥物敏感性試驗結果顯示，真菌對伏立康唑和兩性霉素B具有良好的敏感性，分別為88.2%、84.8%，而對其他抗真菌藥物的敏感性均較差。一項關于真菌性角膜炎抗真菌藥物治療的隨機對照臨床試驗結果提示，伏立康唑治療效優于其他抗真菌藥物，且副作用小[22]。另有研究發現，全身應用兩性霉素B具有明顯的毒副作用，尤其是腎毒性，導致其臨床應用受到了很大限制[23]。這提示對于真菌性眼內炎，全身抗真菌治療時可優先選擇伏立康唑。
本研究結果表明，眼外傷仍然是化膿性眼內炎的主要致病因素，其次是內眼手術和化膿性角膜炎。革蘭陽性菌是導致化膿性眼內炎的主要致病菌，以表皮葡萄球菌最為常見；其次為真菌，以曲霉菌和鐮刀菌為主。明確化膿性眼內炎致病因素和病原學結果及藥物敏感性試驗有助于及時提供恰當的經驗性用藥，取得更好的治療效果。由于本研究為小樣本、單中心的回顧性研究，其結果有待大樣本、多中心的前瞻性研究加以驗證。
