引用本文： 段春文, 安美霞, 劉彥利, 劉祎, 許漢春, 汪艷芳, 鄭亞蓉. 2型糖尿病患者糖尿病視網膜病變危險評估模型的建立和初步驗證. 中華眼底病雜志, 2019, 35(2): 150-155. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.02.009 復制
糖尿病視網膜病變（DR）的早期發現至關重要，對于未發生DR的2型糖尿病（T2DM）患者建議每年至少進行1次眼底檢查[1]。然而，由于醫療資源匱乏等原因大部分糖尿病患者均未有遵行這一標準。文獻報道，廣東地區約43.2%的T2DM患者從未接受過眼科檢查，而在農村地區這一數據高達68.7%[2]。本研究旨在找到一種科學而簡單有效的方法對糖尿病患者發生DR的風險進行預測，適用于醫療資源匱乏不能進行眼底檢查的地區，可通過簡單易獲得的數據對T2DM患者進行初步評估，以便進一步作出準確的判斷并采取合理的臨床措施。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2016年1月至2017年12月南方醫科大學第三附屬醫院住院治療的T2DM患者753例納入研究。其中，男性371例，女性376例；年齡20～90歲；糖尿病病程1個月～20年。
納入標準：（1）患者符合T2DM診斷標準[3]；（2）均行雙眼散瞳眼底彩色照相。排除標準：（1）眼底圖像模糊，其定義為視盤及其周圍大血管不清晰，不能通過眼底圖像進行DR診斷者；（2）T2DM合并酮癥酸中毒或低血者；（3）急慢性感染、血液系統疾病、惡性腫瘤、肝臟疾病患者及自身免疫性疾病患者。
隨機數字表法隨機將患者分為模型組、驗證組，分別為702、51例。再根據眼底檢查結果將模型組患者再分為DR組、非DR組（NDR組）。DR組為一眼或雙眼發生DR；NDR組為雙眼皆未發生DR。詳細記錄患者性別、年齡、糖尿病病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、高血壓病史，是否有糖尿病足、糖尿病腎病；測量身高、體重，計算BMI，BMI=體重（kg）/身高（m）2。患者均行空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽紅素（TB）、血小板、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、載脂蛋白A（apoA）、載脂蛋白B（apoB）、血肌酐、血尿素（BUN）、血尿酸、纖維蛋白原（Fg）、腎小球濾過率（eGFR）。血壓檢測，靜息30 min后坐位測量。血液標本采集時間為空腹12 h后的次日，由本院檢驗中心檢測并詳細記錄結果。糖尿病腎病的臨床診斷采用NKFK/DOQI診斷標準[4]。
采用日本Topcon公司TRC-50DX眼底彩色機，拍攝以黃斑中心凹為中心45°后極部彩色眼底像。根據ETDRS診斷標準[5]對DR進行診斷和分期。由2名眼科醫師分別進行閱片和診斷，對不能確診者交由第三名主任醫師進行判讀。
采用SPSS21.0軟件對數據進行錄入并行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布或方差不齊的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（QL，QU）］表示，組間比較采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗或Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。多因素logistic回歸分析DR發生的獨立危險因素，按照邏輯評分法建立DR危險評分量表；根據相關危險因素的回歸系數建立回歸方程即DR危險評估模型。根據受試者工作特征曲線（ROC曲線）確定方程的曲線下面積（AUC），以約登指數（敏感性+特異性?1）最大為標準確定DR危險評估模型的臨界值。計算DR危險評估模型用于預測DR的敏感性和特異性并繪制ROC曲線，評估模型的預測價值。AUC：0.5～0.7為診斷價值較低；0.8～0.9為診斷價值中等；＞0.9為診斷價值較高[6]。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗對模型的擬合效能進行檢驗。
2 結果
702例中，NDR組、DR組分別為483例（68.8%）、219例（31.2%）。兩組患者年齡、性別構成比、糖尿病病程、BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；糖尿病腎病、高血壓病、糖尿病足發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。SBP、eGFR比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；DBP、TC、HDL-c、LDL-c比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。TB、血肌酐、BUN比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；HbA1c、FPG、血小板、血尿酸、TG、apoA、apoB、Fg比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。
表1
兩組患者性別、年齡、BMI、高血壓病、糖尿病足、糖尿病腎病比較
表2
兩組患者血壓、TC、HDL-c、LDL-c、eGFR比較（
）
表3
兩組患者實驗室檢查結果比較［M（QL，QU）］
ROC曲線分析結果顯示，DR危險因素最佳臨界值分別為糖尿病病程4.5年，BMI 19.2 kg/m2，SBP 144 mmHg，HbA1c 7.75%，TB 6.65 μmol/L，Fg 2.94 g/L，血肌酐 93.5 μmol/L，BUN 6.46 mmol/L，TG 1.08 mmol/L，TC 4.43 mmol/L，HDL-c 1.38 mmol/L，apoA 1.18 g/L，eGFR 73.21 ml/（min·1.73 m2）（表4），其危險因素評分分別為4、2、2、1、2、2、3、1分。
表4
DR危險因素ROC曲線特征
多因素logistic回歸分析結果顯示，糖尿病病程、TB、apoA、BUN、HbA1c、Fg、HDL-c、糖尿病腎病為DR發生的相關危險因素（表5）。DR危險評估模型為P=1/［1+exp?（?3.799+1.272X1+0.744X2+0.769X3+0.401X4+0.545X5+0.666X6+1.151X7+0.333X8）］。其中：X1=病程，X2=TB，X3=apoA，X4=BUN，X5=HbA1c，X6=HDL-c，X7=糖尿病腎病，X8=Fg。DR患者AUC為0.787，標準誤為0.19，95%CI為0.750～0.823，P＜0.001。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗均滿意（χ2=10.125，df=8，P=0.256）。
表5
DR相關因素多因素logistic回歸分析
NDR組483例患者中，DR危險評分0～8（低危）、9～11（中危）、12～17（高危）分者分別為325、117、41例；實際發生DR者分別為52、70、97例，DR發生率分別為13.79%（52/377）、37.43%（70/187）、70.29%（97/138）。低危者分別與中危、高危者，中危者與高危者，低危、中危、高危者比較，差異均有統計學意義（χ2=41.2、156.82、34.32、154.84，P＜0.001）。
驗證組51例相關危險因素代入上述回歸方程，AUC為0.869，標準誤為0.63，95%CI為0.745～0.994，P=0.001；Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗均滿意（χ2=5.345，df=7，P=0.618）。
3 討論
當前DR檢查技術主要有眼底照相、直接和（或）間接檢眼鏡、FFA檢查，但這些檢查技術均需要經驗豐富的眼科醫生或技師操作完成。因此，尋找一種科學而簡單易行的方法，對糖尿病患者發生DR的風險進行評估，以便及時進行下一步診治。大量國內外研究表明病程及HbA1c是DR的危險因素。美國心臟病協會及糖尿病協會推薦HbA1c≤7.0%有利于減少微血管病變的發生[7]。Raman等[8]根據上述指南的推薦將HbA1c分為≥7.0%和＜7.0%兩組進行研究，結果顯示，HbA1c控制在7.0%以下的患者中DR的發生率為9.0%，明顯小于HbA1c＞7.0%時的DR發生率22.8%。本研究根據ROC分析結果將HbA1c的臨界點定義在7.75%，與上述研究結果相似，當HbA1c≥7.75%時是DR的高危因素。
本研究結果顯示，病程≥4.5年是DR的獨立危險因素。既往研究表明，隨著病程延長，DR發生率增高。糖尿病患者病程越長其暴露于各種危險因素的時間也就越長，其DR的發生可能也就越高。德國一項研究于1987年至2014年納入45 132例T2DM患者進行觀察，結果發現，新發現以及糖尿病病程＜5、5～10、10～15年的患者中，其DR發生率分別為1.1%、6.6%、12.0%、24.0%[9]。可見隨著病程的延長DR的發生的可能性越大。當病程＞5年時，DR發生率顯著增高。
目前血脂是否為DR的危險因素尚存在爭議[10]。本研究結果顯示，HDL-c＜1.38 mmol/L、apoA≥1.18 g/L是DR的危險因素。高密度脂蛋白（HDL）是血清中顆粒密度最大的一組蛋白，HDL水平增高有利于外周組織清除膽固醇，從而防止動脈粥樣硬化的發生。其在人體的參考值范圍是1.03～2.07 mmol/L，合適水平＞1.04 mmol/L[11]。根據美國糖尿病協會指南，男性HDL-c＞1.0 mmol/L，女性HDL-c＞1.3 mmol/L有利于減少糖尿病并發癥的發生[12]，每增加1 mg/dL的HDL-c，微血管病變的發生率即減少0.5%[13]。本研究結果顯示，apoA是DR的獨立危險因素。然而另有研究者認為apoA與DR的發生、發展不相關，甚至呈負相關[14-15]。apoA是脂蛋白A的特征性蛋白成分，其與纖溶系統中的一種蛋白質纖溶酶原相似，apoA包括一個無活性的蛋白酶和絲氨酸蛋白酶的結構域，其氨基酸序列與纖溶酶原序列具有94%的一致性[16]，apoA在動脈粥樣硬化過程及血漿纖溶系統中具有抗纖溶作用，高水平apoA可導致小血管的阻塞[17]，從而促進DR的發生發展。此外，本研究結果還發現Fg≥2.94 g/L是DR的危險因素，這可能與血液的高凝狀態有關。高凝狀態和纖溶反應減弱能改變視網膜內的穩態，引起視網膜細胞內多個有害分子的改變，加重已經存在的高血糖所致的病理狀況，從而導致DR的進展[18]。
本研究結果顯示BUN≥6.46 mmol/L及糖尿病腎病是DR的獨立危險因素。既往部分研究也發現BUN是DR的危險因素[19-20]。我們推測可能BUN是通過反映腎小球功能的情況而作為微血管病變的一種危險因素，從而影響DR的發生發展。糖尿病腎病和DR均屬于微血管病變，既往大量研究已表明糖尿病腎病與DR的發生具有相關性[21]，本研究結果與此相同。
本研究結果顯示，TB＜6.65 μmol/L時是DR的獨立危險因素，表明低水平的TB對DR具有保護作用。DR的發生發展機制與激發氧化應激反應、磷脂肌醇信號途徑、糖基化終末產物及其受體、血管緊密連接的破壞、白細胞淤積等相關[22]。膽紅素被認為是血紅素分解代謝產生的一種強效抗氧化劑，但當血中膽紅素水平超出正常范圍時細胞核具有一定毒性作用，尤其是對細胞核[22]。血清TB在成人的參考值范圍為3.4～17.1 μmol/L，根據本研究結果，當TB＜6.65 μmol/L時是DR的獨立危險因素。TB作為DR的保護因素，此結果與其他研究相同[23]。通過以上的DR危險因素分析，我們可通過嚴格控制血糖、血脂從而減緩DR的發生發展。
本研究通過分析DR相關危險因素，在原有logistic回歸的模型基礎上采用邏輯評分方法建立DR的危險評估模型，此邏輯評分方法在國際上被認為是建立危險評估模型時預測結果最準確的方法[24]。經模型驗證表明，本研究對DR的發生預測具有較好的診斷價值及擬合優度。本研究對危險評分進行危險分層分析，當總得分為12～17分時，DR的發生率為70.29%，應高度懷疑患者已出現DR，建議患者進行詳細的眼科檢查。由于本研究采用的是回顧性分析，存在選擇偏倚及信息偏倚，并且在分析時可能會導致某些影響DR發生危險因素遺漏。因此模型的主要作用是采用臨床上易獲得的數據來預測糖尿病患者發生DR的概率，從而進行下一步的決策。
目前國內外文獻中關于糖尿病患者發生DR預測的研究較少[25]。伊朗一研究團隊以伊朗人群為研究對象，使用評分表對性別、病程、SBP、HbA1c、FPG、尿蛋白及教育程度進行評分，量表AUC為0.76，略低于本研究AUC 0.787。相較于本研究評分量表，此量表的檢測項目較少，易于獲得評分值，但其變異性較大，同日SBP及FPG可以有很大變化。此外，考慮到人種、地域及生活習性的不同，此量表并不適用于中國的T2DM患者。
本研究設計的DR危險評分量表作為一種評估DR發生的工具，適用于不能進行眼底檢查的基層醫院。量表通過簡單易獲得的數據對糖尿病患者進行初步評估，可為基層及全科醫生評估患者的情況提供科學的理論依據，以便進行下一步的診治。根據評分結果，若高度懷疑發生DR的患者，轉診至上級醫院進一步行眼底檢查明確診斷；不可單純依賴此DR危險評分量表作為診斷依據。
糖尿病視網膜病變（DR）的早期發現至關重要，對于未發生DR的2型糖尿病（T2DM）患者建議每年至少進行1次眼底檢查[1]。然而，由于醫療資源匱乏等原因大部分糖尿病患者均未有遵行這一標準。文獻報道，廣東地區約43.2%的T2DM患者從未接受過眼科檢查，而在農村地區這一數據高達68.7%[2]。本研究旨在找到一種科學而簡單有效的方法對糖尿病患者發生DR的風險進行預測，適用于醫療資源匱乏不能進行眼底檢查的地區，可通過簡單易獲得的數據對T2DM患者進行初步評估，以便進一步作出準確的判斷并采取合理的臨床措施。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2016年1月至2017年12月南方醫科大學第三附屬醫院住院治療的T2DM患者753例納入研究。其中，男性371例，女性376例；年齡20～90歲；糖尿病病程1個月～20年。
納入標準：（1）患者符合T2DM診斷標準[3]；（2）均行雙眼散瞳眼底彩色照相。排除標準：（1）眼底圖像模糊，其定義為視盤及其周圍大血管不清晰，不能通過眼底圖像進行DR診斷者；（2）T2DM合并酮癥酸中毒或低血者；（3）急慢性感染、血液系統疾病、惡性腫瘤、肝臟疾病患者及自身免疫性疾病患者。
隨機數字表法隨機將患者分為模型組、驗證組，分別為702、51例。再根據眼底檢查結果將模型組患者再分為DR組、非DR組（NDR組）。DR組為一眼或雙眼發生DR；NDR組為雙眼皆未發生DR。詳細記錄患者性別、年齡、糖尿病病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、高血壓病史，是否有糖尿病足、糖尿病腎病；測量身高、體重，計算BMI，BMI=體重（kg）/身高（m）2。患者均行空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽紅素（TB）、血小板、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、載脂蛋白A（apoA）、載脂蛋白B（apoB）、血肌酐、血尿素（BUN）、血尿酸、纖維蛋白原（Fg）、腎小球濾過率（eGFR）。血壓檢測，靜息30 min后坐位測量。血液標本采集時間為空腹12 h后的次日，由本院檢驗中心檢測并詳細記錄結果。糖尿病腎病的臨床診斷采用NKFK/DOQI診斷標準[4]。
采用日本Topcon公司TRC-50DX眼底彩色機，拍攝以黃斑中心凹為中心45°后極部彩色眼底像。根據ETDRS診斷標準[5]對DR進行診斷和分期。由2名眼科醫師分別進行閱片和診斷，對不能確診者交由第三名主任醫師進行判讀。
采用SPSS21.0軟件對數據進行錄入并行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布或方差不齊的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（QL，QU）］表示，組間比較采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗或Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。多因素logistic回歸分析DR發生的獨立危險因素，按照邏輯評分法建立DR危險評分量表；根據相關危險因素的回歸系數建立回歸方程即DR危險評估模型。根據受試者工作特征曲線（ROC曲線）確定方程的曲線下面積（AUC），以約登指數（敏感性+特異性?1）最大為標準確定DR危險評估模型的臨界值。計算DR危險評估模型用于預測DR的敏感性和特異性并繪制ROC曲線，評估模型的預測價值。AUC：0.5～0.7為診斷價值較低；0.8～0.9為診斷價值中等；＞0.9為診斷價值較高[6]。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗對模型的擬合效能進行檢驗。
2 結果
702例中，NDR組、DR組分別為483例（68.8%）、219例（31.2%）。兩組患者年齡、性別構成比、糖尿病病程、BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；糖尿病腎病、高血壓病、糖尿病足發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。SBP、eGFR比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；DBP、TC、HDL-c、LDL-c比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。TB、血肌酐、BUN比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；HbA1c、FPG、血小板、血尿酸、TG、apoA、apoB、Fg比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。
表1
兩組患者性別、年齡、BMI、高血壓病、糖尿病足、糖尿病腎病比較
表2
兩組患者血壓、TC、HDL-c、LDL-c、eGFR比較（）
表3
兩組患者實驗室檢查結果比較［M（QL，QU）］
ROC曲線分析結果顯示，DR危險因素最佳臨界值分別為糖尿病病程4.5年，BMI 19.2 kg/m2，SBP 144 mmHg，HbA1c 7.75%，TB 6.65 μmol/L，Fg 2.94 g/L，血肌酐 93.5 μmol/L，BUN 6.46 mmol/L，TG 1.08 mmol/L，TC 4.43 mmol/L，HDL-c 1.38 mmol/L，apoA 1.18 g/L，eGFR 73.21 ml/（min·1.73 m2）（表4），其危險因素評分分別為4、2、2、1、2、2、3、1分。
表4
DR危險因素ROC曲線特征
多因素logistic回歸分析結果顯示，糖尿病病程、TB、apoA、BUN、HbA1c、Fg、HDL-c、糖尿病腎病為DR發生的相關危險因素（表5）。DR危險評估模型為P=1/［1+exp?（?3.799+1.272X1+0.744X2+0.769X3+0.401X4+0.545X5+0.666X6+1.151X7+0.333X8）］。其中：X1=病程，X2=TB，X3=apoA，X4=BUN，X5=HbA1c，X6=HDL-c，X7=糖尿病腎病，X8=Fg。DR患者AUC為0.787，標準誤為0.19，95%CI為0.750～0.823，P＜0.001。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗均滿意（χ2=10.125，df=8，P=0.256）。
表5
DR相關因素多因素logistic回歸分析
NDR組483例患者中，DR危險評分0～8（低危）、9～11（中危）、12～17（高危）分者分別為325、117、41例；實際發生DR者分別為52、70、97例，DR發生率分別為13.79%（52/377）、37.43%（70/187）、70.29%（97/138）。低危者分別與中危、高危者，中危者與高危者，低危、中危、高危者比較，差異均有統計學意義（χ2=41.2、156.82、34.32、154.84，P＜0.001）。
驗證組51例相關危險因素代入上述回歸方程，AUC為0.869，標準誤為0.63，95%CI為0.745～0.994，P=0.001；Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗均滿意（χ2=5.345，df=7，P=0.618）。
3 討論
當前DR檢查技術主要有眼底照相、直接和（或）間接檢眼鏡、FFA檢查，但這些檢查技術均需要經驗豐富的眼科醫生或技師操作完成。因此，尋找一種科學而簡單易行的方法，對糖尿病患者發生DR的風險進行評估，以便及時進行下一步診治。大量國內外研究表明病程及HbA1c是DR的危險因素。美國心臟病協會及糖尿病協會推薦HbA1c≤7.0%有利于減少微血管病變的發生[7]。Raman等[8]根據上述指南的推薦將HbA1c分為≥7.0%和＜7.0%兩組進行研究，結果顯示，HbA1c控制在7.0%以下的患者中DR的發生率為9.0%，明顯小于HbA1c＞7.0%時的DR發生率22.8%。本研究根據ROC分析結果將HbA1c的臨界點定義在7.75%，與上述研究結果相似，當HbA1c≥7.75%時是DR的高危因素。
本研究結果顯示，病程≥4.5年是DR的獨立危險因素。既往研究表明，隨著病程延長，DR發生率增高。糖尿病患者病程越長其暴露于各種危險因素的時間也就越長，其DR的發生可能也就越高。德國一項研究于1987年至2014年納入45 132例T2DM患者進行觀察，結果發現，新發現以及糖尿病病程＜5、5～10、10～15年的患者中，其DR發生率分別為1.1%、6.6%、12.0%、24.0%[9]。可見隨著病程的延長DR的發生的可能性越大。當病程＞5年時，DR發生率顯著增高。
目前血脂是否為DR的危險因素尚存在爭議[10]。本研究結果顯示，HDL-c＜1.38 mmol/L、apoA≥1.18 g/L是DR的危險因素。高密度脂蛋白（HDL）是血清中顆粒密度最大的一組蛋白，HDL水平增高有利于外周組織清除膽固醇，從而防止動脈粥樣硬化的發生。其在人體的參考值范圍是1.03～2.07 mmol/L，合適水平＞1.04 mmol/L[11]。根據美國糖尿病協會指南，男性HDL-c＞1.0 mmol/L，女性HDL-c＞1.3 mmol/L有利于減少糖尿病并發癥的發生[12]，每增加1 mg/dL的HDL-c，微血管病變的發生率即減少0.5%[13]。本研究結果顯示，apoA是DR的獨立危險因素。然而另有研究者認為apoA與DR的發生、發展不相關，甚至呈負相關[14-15]。apoA是脂蛋白A的特征性蛋白成分，其與纖溶系統中的一種蛋白質纖溶酶原相似，apoA包括一個無活性的蛋白酶和絲氨酸蛋白酶的結構域，其氨基酸序列與纖溶酶原序列具有94%的一致性[16]，apoA在動脈粥樣硬化過程及血漿纖溶系統中具有抗纖溶作用，高水平apoA可導致小血管的阻塞[17]，從而促進DR的發生發展。此外，本研究結果還發現Fg≥2.94 g/L是DR的危險因素，這可能與血液的高凝狀態有關。高凝狀態和纖溶反應減弱能改變視網膜內的穩態，引起視網膜細胞內多個有害分子的改變，加重已經存在的高血糖所致的病理狀況，從而導致DR的進展[18]。
本研究結果顯示BUN≥6.46 mmol/L及糖尿病腎病是DR的獨立危險因素。既往部分研究也發現BUN是DR的危險因素[19-20]。我們推測可能BUN是通過反映腎小球功能的情況而作為微血管病變的一種危險因素，從而影響DR的發生發展。糖尿病腎病和DR均屬于微血管病變，既往大量研究已表明糖尿病腎病與DR的發生具有相關性[21]，本研究結果與此相同。
本研究結果顯示，TB＜6.65 μmol/L時是DR的獨立危險因素，表明低水平的TB對DR具有保護作用。DR的發生發展機制與激發氧化應激反應、磷脂肌醇信號途徑、糖基化終末產物及其受體、血管緊密連接的破壞、白細胞淤積等相關[22]。膽紅素被認為是血紅素分解代謝產生的一種強效抗氧化劑，但當血中膽紅素水平超出正常范圍時細胞核具有一定毒性作用，尤其是對細胞核[22]。血清TB在成人的參考值范圍為3.4～17.1 μmol/L，根據本研究結果，當TB＜6.65 μmol/L時是DR的獨立危險因素。TB作為DR的保護因素，此結果與其他研究相同[23]。通過以上的DR危險因素分析，我們可通過嚴格控制血糖、血脂從而減緩DR的發生發展。
本研究通過分析DR相關危險因素，在原有logistic回歸的模型基礎上采用邏輯評分方法建立DR的危險評估模型，此邏輯評分方法在國際上被認為是建立危險評估模型時預測結果最準確的方法[24]。經模型驗證表明，本研究對DR的發生預測具有較好的診斷價值及擬合優度。本研究對危險評分進行危險分層分析，當總得分為12～17分時，DR的發生率為70.29%，應高度懷疑患者已出現DR，建議患者進行詳細的眼科檢查。由于本研究采用的是回顧性分析，存在選擇偏倚及信息偏倚，并且在分析時可能會導致某些影響DR發生危險因素遺漏。因此模型的主要作用是采用臨床上易獲得的數據來預測糖尿病患者發生DR的概率，從而進行下一步的決策。
目前國內外文獻中關于糖尿病患者發生DR預測的研究較少[25]。伊朗一研究團隊以伊朗人群為研究對象，使用評分表對性別、病程、SBP、HbA1c、FPG、尿蛋白及教育程度進行評分，量表AUC為0.76，略低于本研究AUC 0.787。相較于本研究評分量表，此量表的檢測項目較少，易于獲得評分值，但其變異性較大，同日SBP及FPG可以有很大變化。此外，考慮到人種、地域及生活習性的不同，此量表并不適用于中國的T2DM患者。
本研究設計的DR危險評分量表作為一種評估DR發生的工具，適用于不能進行眼底檢查的基層醫院。量表通過簡單易獲得的數據對糖尿病患者進行初步評估，可為基層及全科醫生評估患者的情況提供科學的理論依據，以便進行下一步的診治。根據評分結果，若高度懷疑發生DR的患者，轉診至上級醫院進一步行眼底檢查明確診斷；不可單純依賴此DR危險評分量表作為診斷依據。
