引用本文： 趙通, 鞏迪, 陳宜, 王志軍. 增生型糖尿病視網膜病變患眼玻璃體切割手術聯合硅油填充治療后早期出血的相關影響因素分析. 中華眼底病雜志, 2019, 35(2): 140-144. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.02.007 復制
經睫狀體平坦部玻璃體切割手術（PPV）是目前治療玻璃體積血（VH）和（或）牽拉性視網膜脫離（TDR）的標準方法，其有效性及安全性已得到廣泛共識[1]。然而PPV后仍然可能出現如出血、新生血管性青光眼（NVG）等并發癥。有學者報道，PPV聯合惰性氣體或硅油填充可減少手術后發生早期出血的可能性[2]。因此，我們回顧分析了一組首次行PPV聯合硅油填充治療的增生型糖尿病視網膜病變（DR）伴VH和或TDR患者的臨床資料，初步分析PPV聯合硅油填充治療后早期出血的可能原因。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2014年1月至2017年5月在中日友好醫院眼科首次行PPV聯合硅油填充治療的增生型DR（PDR）合并TDR和（或）VH患者60例67只眼納入研究。納入標準：（1）內分泌科確診的糖尿病（DM）患者：DM癥狀伴靜脈血漿葡萄糖濃度（以下簡稱血糖）≥11.0 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.0 mmol/L[3]；（2）間接檢眼鏡、B型超聲、眼底彩色照相檢查確診為PDR[4]，包括VH或（和）TRD；（3）首次行PPV聯合硅油填充，手術中未見明顯出血或出血后充分電凝止血；（4）末次手術后隨訪時間≥6個月。排除標準：（1）既往曾行PPV；（2）血壓≥160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（3）手術后失訪或末次手術后隨訪時間＜6個月。患者中，男性34例，女性26例；年齡30～72歲，平均年齡（51.3±12.5）歲。2型DM 58例，1型DM 2例；DM病程1～30年，平均DM病程（12.0±9.1）年；DR病程6個月～10年，平均DR病程（1.6±2.3）年。平均空腹血糖（7.67±2.19）mmol/L；平均糖化血紅蛋白（HbA1c）（7.8±2.6）%。有高血壓病史30例。既往行全視網膜激光光凝（PRP）10只眼；手術前1個月內曾行抗VEGF藥物治療2只眼。
所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、B型超聲檢查；屈光間質清晰者行FFA檢查。患眼BCVA光感～0.3。其中，光感者2只眼，手動者37只眼，數指～0.1者21只眼，＞0.1者7只眼。存在虹膜新生血管（NVI）但眼壓正常者13只眼；NVG者2只眼；人工晶狀體眼者4只眼。患者簽署手術知情同意書后，由同一名具有玻璃體視網膜手術經驗的醫師行23G或25G標準三通道閉合式PPV。手術中徹底剝除增生膜，充分電凝止血，同時完成視網膜激光光凝、硅油填充。67只眼中，聯合行超聲乳化白內障吸除手術40只眼，其中1期未植入人工晶狀體眼者4只眼。記錄手術中血壓變化；觀察手術后早期（3 d內）出血情況。參照VH分類方法[5]結合本研究實際，將手術后早期出血分為3級：1級，出血局限在硅油后，面積小于4倍視盤面積；2級，出血面積大于4倍視盤面積，但未突入硅油內；3級，大量出血溢入玻璃體腔被硅油包裹，引起難以控制的青光眼。
根據手術后早期有無出血將患眼分為無出血組及出血組；再根據出血分級將出血組分為少量出血組（1、2級出血）和大出血組（3級出血）。
手術后隨訪時間8～16個月，平均隨訪時間（11.2±5.6）個月。采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察患眼BCVA、眼壓變化以及硅油取出手術后晚期出血情況及最終轉歸。以視力提高≥標準化logMAR視力表1行為BCVA提高，下降≥標準化logMAR視力表1行視為BCVA下降，變化在1行以內為BCVA不變。
表1
無出血組、出血組患眼手術前及手術中基線資料比較（眼數，%）
采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計量資料均呈正態分布，以均數±標準差（
±s）表示。年齡、DM病程、空腹血糖、HbA1c、手術中血壓比較行獨立樣本t 檢驗；性別、是否伴NVI構成比比較行χ2檢驗，樣本量少于5時采用Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
60例67只眼中，無出血組、出血組分別為48例55只眼、12例12只眼。無出血組48例中，男性24例（50.0%），女性24例（50.0%）；平均年齡（58.0±8.6）歲；平均DM病程（12.3±8.5）年；平均HbA1c（7.7±1.2）%；有高血壓病史20例（41.7%）。出血組12例中，男性10例（83.3%），女性2例（16.7%）；平均年齡（47.8±10.0）歲；平均DM病程（11.1±6.3）年；平均HbA1c（8.6±1.3）%；有高血壓病史10例（83.3%）。兩組患者年齡（t=?3.552）、性別構成比、有高血壓病史構成比比較，差異有統計學意義（P=0.001、0.052、0.021）；DM病程比較，差異無統計學意義（t=?0.451，P=0.654）；HbA1c比較，差異有統計學意義（t=2.187，P=0.033）；兩組患眼手術前存在NVI構成比比較，差異有統計學意義（P=0.011）；抗VEGF藥物治療、PRP、人工晶狀體眼以及手術中聯合白內障手術構成比比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
出血組12例12只眼中，少量出血組、大出血組分別為7例7只眼、5例5只眼。少量出血組7例中，男性4例（57.1%），女性3例（42.9%）；年齡39～62歲，平均年齡（52.0±8.4）歲；BCVA手動～0.12；眼壓均正常；手術前存在NVI者3只眼（42.9%）；手術中聯合白內障吸除手術4只眼（57.0%）。大出血組5例均為男性（100.0%）；年齡33～56歲，平均年齡（41.8±9.7）歲；BCVA手動～0.02；眼壓33 mmHg者1只眼，正常者4只眼；手術前存在NVI者3只眼（60.0%）；手術中聯合白內障吸除手術1只眼（20.0%）。兩組患者年齡（t=1.954）、性別構成比比較，差異無統計學意義（P=0.079、0.205）；高血壓病程、DM病程、DR病程、空腹血糖、手術中舒張壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；HbA1c、手術中收縮壓比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。
表2
少量出血組、大出血組患者基線資料比較（
±s）
無出血組55只眼均于PPV后2～10個月行硅油取出手術，其中硅油取出手術后再次出血3只眼。3只眼中，7 d后出血自行吸收1只眼；行玻璃體腔灌洗2只眼，其后未再次出血。出血清除后眼底檢查，3只眼均可見密集的光凝斑；FFA檢查未見明顯新生血管。少量出血組7只眼，出血均自行吸收；硅油取出手術前增生膜形成1只眼，取油手術時聯合行增生膜剝除手術；硅油取出手術后1個月再次出血1只眼，行玻璃體灌洗、補充激光光凝，至末次隨訪未見再出血。大出血組 5只眼，均于手術后早期發生大出血、繼發性青光眼，眼壓39～50 mmHg，常規用藥眼壓不能控制，出血后3 d內行硅油取出、清除積血、再次硅油填充。手術后1只眼出現周邊虹膜前粘連、房角關閉270°，瞳孔后粘連，眼壓仍不能控制。再次行虹膜周邊切除、睫狀體激光光凝、抗VEGF藥物治療后眼壓恢復正常。
末次隨訪時，少量出血組7只眼，BCVA 0.05～0.5，其中提高、不變分別為6、1只眼；平均眼壓（15.4±2.2）mmHg。大出血組5只眼，BCVA無光感～數指，其中BCVA不變、下降者分別為1、4只眼；平均眼壓（15.2±3.8）mmHg。5只眼中，硅油取出3只眼，未取出2只眼。硅油取出3只眼中，視網膜再次脫離1只眼，患者放棄治療；未再出血或視網膜脫離2只眼。兩組患眼BCVA變化比較，差異無統計學意義（χ2=6.416，P= 0.404）；平均眼壓比較，差異無統計學意義（t=0.133，P=0.897）。
3 討論
PPV后VH（PVH）是DR手術后常見并發癥，原因可能與新生血管斷端滲血、新生血管增生、鞏膜穿刺口處纖維血管增生等相關[6-9]。既往研究顯示，充分的視網膜激光光凝、周邊視網膜冷凍尤其是鞏膜切口處冷凍可明顯降低PVH發生率[4, 10]。另外硅油填充亦可有效降低PVH的發生，其可能機制為硅油對視網膜出血的機械壓迫作用，且積血不能溶于硅油也進一步限制了持續出血的可能；另外也有研究提示硅油延緩了VEGF等細胞因子在眼內的遷移，從而一定程度具有間接抑制新生血管的作用[11]。本研究結果顯示，PPV后早期出血率為17.9%（12/67），2級以上出血為7.4%（5/67），與既往研究結果類似[7, 10]。少量出血者，出血面積＜4個視盤面積，無需特殊處理，最終預后良好。大量出血者，出血在硅油包裹下形成半球形血凝塊，引起劇烈眼壓升高，常規用藥不能控制，需急診手術解除硅油下大量出血的占位效應，處理困難、預后差；患眼經歷后續多次手術、睫狀體激光光凝、虹膜周邊切除、抗VEGF藥物治療后，末次隨訪時僅2只眼成功取出硅油，最終BCVA為數指。
本研究結果發現，年輕患者、有高血壓病史、手術前較高的HbA1c水平，以及手術前存在NVI與PPV聯合硅油填充治療后早期出血相關。結果與既往文獻報道類似，即血糖、血脂控制不佳、高血壓是DR進展的主要預測因素[12]。Wakabayashi等[5]發現PPV后出血與高血壓、高血糖及較高的VEGF水平相關；手術前抗VEGF藥物治療或已完成PRP后眼內VEGF水平下降從而可降低PPV后出血的風險。也有研究發現，PPV前抗VEGF藥物治療不僅能降低PPV后早期及晚期出血的發生率，而且還可以改善遠期視力預后[13]。本研究患眼中，由于PPV前完成抗VEGF藥物及PRP治療的的患眼較少，不能準確評價抗VEGF藥物治療的作用，尚有待進一步研究結果證實。通過對出血組12只眼的進一步分析發現，大出血組與少量出血組患者雖然PPV前血壓均控制在160/100 mmHg以下，但大血組患者手術中監測的最高收縮壓高于少量出血組，差異有統計學意義。既往研究證實，DM患者血管內皮功能及大血管彈性進一步減退，在應激、壓力狀態下尤其是手術刺激可能會引起明顯的血壓升高[14]，我們推測這可能是引發硅油下大出血的主要原因。
本研究結果顯示，PPV前HbA1c水平、手術中出現的一過性高血壓狀態更有可能引起硅油下大出血及繼發性青光眼。因此，為降低PDR后出血可能，需要手術前更為嚴格的控制血壓、血糖，不僅空腹血糖在合理的范圍內，更需要關注HbA1c水平；手術中嚴格止血，同時密切觀察患者血壓，盡量在手術前、術中、術后全程均保持平穩。
經睫狀體平坦部玻璃體切割手術（PPV）是目前治療玻璃體積血（VH）和（或）牽拉性視網膜脫離（TDR）的標準方法，其有效性及安全性已得到廣泛共識[1]。然而PPV后仍然可能出現如出血、新生血管性青光眼（NVG）等并發癥。有學者報道，PPV聯合惰性氣體或硅油填充可減少手術后發生早期出血的可能性[2]。因此，我們回顧分析了一組首次行PPV聯合硅油填充治療的增生型糖尿病視網膜病變（DR）伴VH和或TDR患者的臨床資料，初步分析PPV聯合硅油填充治療后早期出血的可能原因。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2014年1月至2017年5月在中日友好醫院眼科首次行PPV聯合硅油填充治療的增生型DR（PDR）合并TDR和（或）VH患者60例67只眼納入研究。納入標準：（1）內分泌科確診的糖尿病（DM）患者：DM癥狀伴靜脈血漿葡萄糖濃度（以下簡稱血糖）≥11.0 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.0 mmol/L[3]；（2）間接檢眼鏡、B型超聲、眼底彩色照相檢查確診為PDR[4]，包括VH或（和）TRD；（3）首次行PPV聯合硅油填充，手術中未見明顯出血或出血后充分電凝止血；（4）末次手術后隨訪時間≥6個月。排除標準：（1）既往曾行PPV；（2）血壓≥160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（3）手術后失訪或末次手術后隨訪時間＜6個月。患者中，男性34例，女性26例；年齡30～72歲，平均年齡（51.3±12.5）歲。2型DM 58例，1型DM 2例；DM病程1～30年，平均DM病程（12.0±9.1）年；DR病程6個月～10年，平均DR病程（1.6±2.3）年。平均空腹血糖（7.67±2.19）mmol/L；平均糖化血紅蛋白（HbA1c）（7.8±2.6）%。有高血壓病史30例。既往行全視網膜激光光凝（PRP）10只眼；手術前1個月內曾行抗VEGF藥物治療2只眼。
所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、B型超聲檢查；屈光間質清晰者行FFA檢查。患眼BCVA光感～0.3。其中，光感者2只眼，手動者37只眼，數指～0.1者21只眼，＞0.1者7只眼。存在虹膜新生血管（NVI）但眼壓正常者13只眼；NVG者2只眼；人工晶狀體眼者4只眼。患者簽署手術知情同意書后，由同一名具有玻璃體視網膜手術經驗的醫師行23G或25G標準三通道閉合式PPV。手術中徹底剝除增生膜，充分電凝止血，同時完成視網膜激光光凝、硅油填充。67只眼中，聯合行超聲乳化白內障吸除手術40只眼，其中1期未植入人工晶狀體眼者4只眼。記錄手術中血壓變化；觀察手術后早期（3 d內）出血情況。參照VH分類方法[5]結合本研究實際，將手術后早期出血分為3級：1級，出血局限在硅油后，面積小于4倍視盤面積；2級，出血面積大于4倍視盤面積，但未突入硅油內；3級，大量出血溢入玻璃體腔被硅油包裹，引起難以控制的青光眼。
根據手術后早期有無出血將患眼分為無出血組及出血組；再根據出血分級將出血組分為少量出血組（1、2級出血）和大出血組（3級出血）。
手術后隨訪時間8～16個月，平均隨訪時間（11.2±5.6）個月。采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察患眼BCVA、眼壓變化以及硅油取出手術后晚期出血情況及最終轉歸。以視力提高≥標準化logMAR視力表1行為BCVA提高，下降≥標準化logMAR視力表1行視為BCVA下降，變化在1行以內為BCVA不變。
表1
無出血組、出血組患眼手術前及手術中基線資料比較（眼數，%）
采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計量資料均呈正態分布，以均數±標準差（±s）表示。年齡、DM病程、空腹血糖、HbA1c、手術中血壓比較行獨立樣本t 檢驗；性別、是否伴NVI構成比比較行χ2檢驗，樣本量少于5時采用Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
60例67只眼中，無出血組、出血組分別為48例55只眼、12例12只眼。無出血組48例中，男性24例（50.0%），女性24例（50.0%）；平均年齡（58.0±8.6）歲；平均DM病程（12.3±8.5）年；平均HbA1c（7.7±1.2）%；有高血壓病史20例（41.7%）。出血組12例中，男性10例（83.3%），女性2例（16.7%）；平均年齡（47.8±10.0）歲；平均DM病程（11.1±6.3）年；平均HbA1c（8.6±1.3）%；有高血壓病史10例（83.3%）。兩組患者年齡（t=?3.552）、性別構成比、有高血壓病史構成比比較，差異有統計學意義（P=0.001、0.052、0.021）；DM病程比較，差異無統計學意義（t=?0.451，P=0.654）；HbA1c比較，差異有統計學意義（t=2.187，P=0.033）；兩組患眼手術前存在NVI構成比比較，差異有統計學意義（P=0.011）；抗VEGF藥物治療、PRP、人工晶狀體眼以及手術中聯合白內障手術構成比比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
出血組12例12只眼中，少量出血組、大出血組分別為7例7只眼、5例5只眼。少量出血組7例中，男性4例（57.1%），女性3例（42.9%）；年齡39～62歲，平均年齡（52.0±8.4）歲；BCVA手動～0.12；眼壓均正常；手術前存在NVI者3只眼（42.9%）；手術中聯合白內障吸除手術4只眼（57.0%）。大出血組5例均為男性（100.0%）；年齡33～56歲，平均年齡（41.8±9.7）歲；BCVA手動～0.02；眼壓33 mmHg者1只眼，正常者4只眼；手術前存在NVI者3只眼（60.0%）；手術中聯合白內障吸除手術1只眼（20.0%）。兩組患者年齡（t=1.954）、性別構成比比較，差異無統計學意義（P=0.079、0.205）；高血壓病程、DM病程、DR病程、空腹血糖、手術中舒張壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；HbA1c、手術中收縮壓比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。
表2
少量出血組、大出血組患者基線資料比較（±s）
無出血組55只眼均于PPV后2～10個月行硅油取出手術，其中硅油取出手術后再次出血3只眼。3只眼中，7 d后出血自行吸收1只眼；行玻璃體腔灌洗2只眼，其后未再次出血。出血清除后眼底檢查，3只眼均可見密集的光凝斑；FFA檢查未見明顯新生血管。少量出血組7只眼，出血均自行吸收；硅油取出手術前增生膜形成1只眼，取油手術時聯合行增生膜剝除手術；硅油取出手術后1個月再次出血1只眼，行玻璃體灌洗、補充激光光凝，至末次隨訪未見再出血。大出血組 5只眼，均于手術后早期發生大出血、繼發性青光眼，眼壓39～50 mmHg，常規用藥眼壓不能控制，出血后3 d內行硅油取出、清除積血、再次硅油填充。手術后1只眼出現周邊虹膜前粘連、房角關閉270°，瞳孔后粘連，眼壓仍不能控制。再次行虹膜周邊切除、睫狀體激光光凝、抗VEGF藥物治療后眼壓恢復正常。
末次隨訪時，少量出血組7只眼，BCVA 0.05～0.5，其中提高、不變分別為6、1只眼；平均眼壓（15.4±2.2）mmHg。大出血組5只眼，BCVA無光感～數指，其中BCVA不變、下降者分別為1、4只眼；平均眼壓（15.2±3.8）mmHg。5只眼中，硅油取出3只眼，未取出2只眼。硅油取出3只眼中，視網膜再次脫離1只眼，患者放棄治療；未再出血或視網膜脫離2只眼。兩組患眼BCVA變化比較，差異無統計學意義（χ2=6.416，P= 0.404）；平均眼壓比較，差異無統計學意義（t=0.133，P=0.897）。
3 討論
PPV后VH（PVH）是DR手術后常見并發癥，原因可能與新生血管斷端滲血、新生血管增生、鞏膜穿刺口處纖維血管增生等相關[6-9]。既往研究顯示，充分的視網膜激光光凝、周邊視網膜冷凍尤其是鞏膜切口處冷凍可明顯降低PVH發生率[4, 10]。另外硅油填充亦可有效降低PVH的發生，其可能機制為硅油對視網膜出血的機械壓迫作用，且積血不能溶于硅油也進一步限制了持續出血的可能；另外也有研究提示硅油延緩了VEGF等細胞因子在眼內的遷移，從而一定程度具有間接抑制新生血管的作用[11]。本研究結果顯示，PPV后早期出血率為17.9%（12/67），2級以上出血為7.4%（5/67），與既往研究結果類似[7, 10]。少量出血者，出血面積＜4個視盤面積，無需特殊處理，最終預后良好。大量出血者，出血在硅油包裹下形成半球形血凝塊，引起劇烈眼壓升高，常規用藥不能控制，需急診手術解除硅油下大量出血的占位效應，處理困難、預后差；患眼經歷后續多次手術、睫狀體激光光凝、虹膜周邊切除、抗VEGF藥物治療后，末次隨訪時僅2只眼成功取出硅油，最終BCVA為數指。
本研究結果發現，年輕患者、有高血壓病史、手術前較高的HbA1c水平，以及手術前存在NVI與PPV聯合硅油填充治療后早期出血相關。結果與既往文獻報道類似，即血糖、血脂控制不佳、高血壓是DR進展的主要預測因素[12]。Wakabayashi等[5]發現PPV后出血與高血壓、高血糖及較高的VEGF水平相關；手術前抗VEGF藥物治療或已完成PRP后眼內VEGF水平下降從而可降低PPV后出血的風險。也有研究發現，PPV前抗VEGF藥物治療不僅能降低PPV后早期及晚期出血的發生率，而且還可以改善遠期視力預后[13]。本研究患眼中，由于PPV前完成抗VEGF藥物及PRP治療的的患眼較少，不能準確評價抗VEGF藥物治療的作用，尚有待進一步研究結果證實。通過對出血組12只眼的進一步分析發現，大出血組與少量出血組患者雖然PPV前血壓均控制在160/100 mmHg以下，但大血組患者手術中監測的最高收縮壓高于少量出血組，差異有統計學意義。既往研究證實，DM患者血管內皮功能及大血管彈性進一步減退，在應激、壓力狀態下尤其是手術刺激可能會引起明顯的血壓升高[14]，我們推測這可能是引發硅油下大出血的主要原因。
本研究結果顯示，PPV前HbA1c水平、手術中出現的一過性高血壓狀態更有可能引起硅油下大出血及繼發性青光眼。因此，為降低PDR后出血可能，需要手術前更為嚴格的控制血壓、血糖，不僅空腹血糖在合理的范圍內，更需要關注HbA1c水平；手術中嚴格止血，同時密切觀察患者血壓，盡量在手術前、術中、術后全程均保持平穩。
