引用本文： 高韶暉, 裴晗, 趙朝霞, 孟自軍, 金學民. 增生型糖尿病視網膜病變患眼玻璃體切割手術未聯合眼內填充治療后玻璃體積血的危險因素分析. 中華眼底病雜志, 2019, 35(2): 135-139. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.02.006 復制
玻璃體切割手術（PPV）后玻璃體積血（VH）是影響增生型糖尿病視網膜病變（PDR）手術預后的重要原因，常導致視力繼續下降，甚至需再次手術[1]。隨著微創PPV（MIV）技術的改進，僅保留灌注液而未聯合眼內填充的MIV手術更多的被應用于PDR的治療，從而代替硅油和長效氣體，尤其對不伴有視網膜裂孔的PDR患者[2-3]。但盡管如此，PPV后VH（PVH）仍然是影響PDR手術后視力恢復的常見原因[4]。為進一步觀察PDR患眼MIV未聯合眼內填充僅保留灌注液治療后PVH發生的危險因素，我們回顧分析了一組未聯合眼內填充的MIV治療PDR患者的臨床資料。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。本研究經醫院倫理委員會審核批準［批準號：HNEECKY-2019（4）］，所有患者均獲知情并簽署書面手術治療同意書。納入標準：（1）PDR診斷符合2002年國際糖尿病視網膜病變診斷標準[5]；（2）持續不吸收的VH超過3周；（3）牽拉性視網膜脫離（TRD）累及或威脅黃斑；（4）嚴重的纖維血管膜（FVM）增生合并TRD[6]；（5）手術后隨訪時間≥6個月。除外既往曾行玻璃體視網膜手術者以及合并視網膜靜脈阻塞、黃斑病變等眼底疾病者。
2015年6月至2017年6月在河南省人民醫院接受未聯合眼內填充的23G MIV治療且隨訪資料完整的PDR患者103例103只眼納入研究。其中，男性58例58只眼，女性45例45只眼；年齡29～74歲，平均年齡（58.37±10.14）歲；糖尿病病程1～25年，平均病程（8.7±7.2）年。患眼均行BCVA、眼壓、前置鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相以及B型超聲檢查。患眼BCVA光感～＞0.1。其中，光感者2只眼，手動者15只眼，數指者28只眼，0.01～0.1者35只眼，＞0.1者23只眼。眼壓9.3～20.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼壓（15.10±4.77）mmHg。伴TDR者41只眼。既往行全視網膜激光光凝（PRP）者49只眼；手術前7 d內行抗VEGF藥物治療者57只眼；有晶狀體眼者94只眼，人工晶體眼者9只眼；合并虹膜新生血管（NVI）者5只眼。
所有患者均接受標準經睫狀體平坦部三通道23G MIV，手術由同一位具有豐富玻璃體視網膜手術經驗的醫生完成。因晶狀體混濁影響手術視野而聯合行白內障超聲乳化人工晶狀體植入手術14只眼。采用23G Alcon微套管系統切除玻璃體皮質和積血，曲安奈德輔助染色，玻璃體后脫離，清除玻璃體后皮質，內界膜鑷聯合玻璃體切割頭和笛針剝除視網膜前增生膜，不能剝除的部分予以分割孤立，解除牽拉張力，充分電凝止血。對于TRD者不采用視網膜內造孔的方法引流下液，避免醫源性裂孔。PPV前已行PRP者手術中補充激光光凝，未行PRP者手術中行PRP，均頂壓周邊視網膜進行激光光凝。手術完畢時行眼內灌注液填充，穿刺口出現滲漏者，予以8-0可吸收縫線縫合。
根據是否出現PVH，將患者分為PVH組和無PVH組。PVH定義為PPV后出現的VH，包括手術后玻璃體持續積血和再積血。持續積血為手術后第1天出現的積血；再積血為玻璃體腔恢復透明后再次出現積血，但不包括手術后第1天出現的積血[7-8]。輕度VH為可窺及眼底細節，但窺不清神經纖維層和小血管；中度VH為僅能窺及視盤和大血管；重度VH為僅能窺及視盤；極重度VH為窺不見任何眼底結構[9]。納入統計分析的基線因素包括性別、年齡、糖尿病病程、手術前血壓控制（≤140/90 mmHg）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血肌酐（CREA）、是否服用抗凝藥；眼部因素包括手術前是否合并VH、是否完成PRP以及手術前7 d內是否行抗VEGF藥物治療、晶狀體狀態、是否合并NVI、手術后1 d是否低眼壓（≤6 mmHg）[10]；手術因素包括手術中是否出現視盤新生血管（NVD）出血、FVM殘留、激光光凝點數以及是否聯合超聲乳化白內障摘除手術。
采用SPSS17.0軟件行統計學分析。單因素分析中計量資料采用t檢驗或Mann Whitney U檢驗；計數資料采用χ2檢驗分析評估基線因素、眼部因素和手術因素指標，并估計相應的OR和95% CI。根據單因素分析結果，將P＜0.05的因素及臨床認為可能影響PVH的原因納入多因素回歸模型，進行二元logistic回歸分析，因變量為分類變量的進行啞變量定義，采用基于最大似然估計的向前逐步回歸法擬合優化模型。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
103例103只眼中，PVH組、無PVH組分別為29例29只眼（28.15%）、74例74只眼（71.85%）。PVH組29只眼中，持續積血17只眼（16.50%），再積血12只眼（11.65%）。PVH發生時間為手術后1 d～6個月；再積血12只眼中，PVH發生時間為手術后4～8周8只眼。PVH自行吸收18只眼；再次治療11只眼，其中玻璃體腔注射雷珠單抗治療后吸收2只眼，再次行PPV后積血消失者9只眼。
單因素logistic回歸分析發現，年齡與PVH發生相關（P=0.036）；性別、糖尿病病程、手術前血壓、HbA1c、CREA、是否服用抗凝藥與PVH發生無相關（P＞0.05） （表1）。手術前7 d內是否抗VEGF藥物治療與PVH發生相關（P=0.008）；手術前是否合并VH、是否完成PRP、是否合并NVI、晶狀體狀態、手術后1 d是否低眼壓與PVH發生無相關（P＞0.05） （表2）。手術中NVD出血、FVM殘留與PVH發生相關（P=0.001、0.004）；手術中激光光凝點數、是否聯合超聲乳化白內障吸除手術與PVH發生無相關（P＞0.05） （表3）。
表1
PDR患者發生PVH的手術前全身因素比較
表2
PDR患者發生PVH的眼部因素比較
表3
PDR患者發生PVH的手術因素比較
將年齡、手術前7 d內是否行抗VEGF藥物治療、NVD是否出血、FVM是否殘留納入多因素logistic回歸方程，結果顯示，NVD出血、年齡輕為PVH的危險因素（P=0.009、0.001）（表4）。
表4
PDR未聯合眼內填充MIV手術后PVH多因素logistic回歸分析
3 討論
PDR PPV后輔以硅油或長效氣體作為眼內填充物的主要目的是幫助視網膜復位以及屏障血管生成因子[11]。隨著MIV技術設備的不斷更新以及抗VEGF藥物的應用，手術過程更加安全、高效，除清除VH、剝除增生膜和解除牽拉外，手術完畢時僅保留灌注液，特別對無裂孔的患者可有效避免硅油或氣體填充導致的不利因素。PVH是影響PDR手術預后的重要原因，本研究對未聯合眼內填充的MIV后PVH的危險因素進行了相關分析，以期為臨床提供幫助。
既往研究報道PDR MIV后總體PVH的發生率為17.0%～56.9%[7-8, 12]，本組103只眼中總體PVH發生率為28.15%（29/103）。其結果與文獻報道相似；不同之處為上述研究眼內填充物為硅油或氣體，本研究為灌注液。不同填充物對PVH的影響結果不盡相同。部分研究者認為硅油或長效氣體能夠降低PDR患眼PVH的發生率，而另一些研究者發現硅油或氣體對PVH發生并無顯著影響[11, 13]。PVH發生的原因多與手術后玻璃體基底部殘留積血的釋放、基底部纖維血管膜的增生、手術中止血不徹底以及損傷視網膜血管等有關[12]。本研究結果顯示，基線資料中除年齡外，性別、糖尿病病程、血壓、HbA1c、CREA等已知的PDR危險因素[14]與未聯合眼內填充的MIV后PVH的發生不相關，說明大多數全身情況并不影響PVH的發生。多因素回歸分析顯示，年齡輕為PVH發生的危險因素。其原因我們推測可能與年輕患者手術中進行完全的玻璃體后脫離難度較大有關，部分殘留的玻璃體后界膜及皮質粘附于FVM，隨著玻璃體的收縮和牽拉，新生血管破裂導致PVH的發生。此外，年輕患者的PDR往往呈進展型，活躍的新生血管區域更廣泛，更易引起PVH。
本研究結果顯示，眼部因素中，單因素分析發現手術前抗VEGF藥物治療是PVH的保護因素，但多因素logistic回歸結果顯示手術前VH、PRP、抗VEGF藥物治療、晶狀體狀態、NVI以及手術后低眼壓等均未與PVH的發生相關。關于手術前抗VEGF藥物治療對PVH的作用，Comyn等[2]發現手術前7 d玻璃體腔注射雷珠單抗有助于預防PVH；而Ahn等[9]則認為抗VEGF藥物治療并不能減低PDR患眼PVH的發生。不同研究者結果差異的原因可能與不同研究對象眼底病變程度不同有關，較重的PDR盡管接受了抗VEGF藥物治療，但仍易出現PVH。對于PRP，Khuthaila等[8]認為PDR患眼手術前完成PRP能夠降低23G MIV后PVH的發生，充分的PRP能夠促使新生血管消退。而本研究結果未發現兩者的相關性，可能與患眼均在手術中進行充分PRP有關。有關晶狀體狀態與PVH的關系，研究結果也不盡相同。有研究者認為手術前晶狀體狀態不影響PVH的發生[12]，而另有研究者卻發現有晶狀體眼的PDR患者更易出現PVH[8]。有晶狀體眼PDR患者行PPV時，為避免損傷晶狀體，往往殘留前部及周邊的玻璃體裙帶，從而增加了出現PVH的概率。本研究結果顯示，有晶狀體眼未增加PVH的發病風險。一方面可能在非接觸廣角鏡的幫助及良好的鞏膜頂壓下，基底部玻璃體清除較為徹底有關；另一方面，本組患眼中PPV前人工晶狀體眼僅9只眼（8.7%），可能未對統計結果產生有意義的影響。
單因素分析發現在手術相關因素中，手術中NVD出血和FVM殘留是PVH的危險因素，多因素分析顯示NVD出血對PVH的影響有統計學意義。手術中NVD出血是較棘手的問題，雖然可暫時通過提升灌注壓或玻璃體切割頭機械壓迫止血，但由于視盤部位不能使用電凝，以及手術后眼壓波動以及身體行動等原因，增加了NVD再出血的機會，從而導致PVH。Sato等[12]的研究也發現手術中NVD出血是PVH的危險因素，并認為無法電凝止血是引起PVH的重要原因。
本研究仍存在不足，由于為回顧性病例分析，研究對象的選擇存在潛在偏倚，同時樣本量有限，未能對不同類型PVH的危險因素進行分析，尚需進一步完善。
玻璃體切割手術（PPV）后玻璃體積血（VH）是影響增生型糖尿病視網膜病變（PDR）手術預后的重要原因，常導致視力繼續下降，甚至需再次手術[1]。隨著微創PPV（MIV）技術的改進，僅保留灌注液而未聯合眼內填充的MIV手術更多的被應用于PDR的治療，從而代替硅油和長效氣體，尤其對不伴有視網膜裂孔的PDR患者[2-3]。但盡管如此，PPV后VH（PVH）仍然是影響PDR手術后視力恢復的常見原因[4]。為進一步觀察PDR患眼MIV未聯合眼內填充僅保留灌注液治療后PVH發生的危險因素，我們回顧分析了一組未聯合眼內填充的MIV治療PDR患者的臨床資料。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。本研究經醫院倫理委員會審核批準［批準號：HNEECKY-2019（4）］，所有患者均獲知情并簽署書面手術治療同意書。納入標準：（1）PDR診斷符合2002年國際糖尿病視網膜病變診斷標準[5]；（2）持續不吸收的VH超過3周；（3）牽拉性視網膜脫離（TRD）累及或威脅黃斑；（4）嚴重的纖維血管膜（FVM）增生合并TRD[6]；（5）手術后隨訪時間≥6個月。除外既往曾行玻璃體視網膜手術者以及合并視網膜靜脈阻塞、黃斑病變等眼底疾病者。
2015年6月至2017年6月在河南省人民醫院接受未聯合眼內填充的23G MIV治療且隨訪資料完整的PDR患者103例103只眼納入研究。其中，男性58例58只眼，女性45例45只眼；年齡29～74歲，平均年齡（58.37±10.14）歲；糖尿病病程1～25年，平均病程（8.7±7.2）年。患眼均行BCVA、眼壓、前置鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相以及B型超聲檢查。患眼BCVA光感～＞0.1。其中，光感者2只眼，手動者15只眼，數指者28只眼，0.01～0.1者35只眼，＞0.1者23只眼。眼壓9.3～20.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼壓（15.10±4.77）mmHg。伴TDR者41只眼。既往行全視網膜激光光凝（PRP）者49只眼；手術前7 d內行抗VEGF藥物治療者57只眼；有晶狀體眼者94只眼，人工晶體眼者9只眼；合并虹膜新生血管（NVI）者5只眼。
所有患者均接受標準經睫狀體平坦部三通道23G MIV，手術由同一位具有豐富玻璃體視網膜手術經驗的醫生完成。因晶狀體混濁影響手術視野而聯合行白內障超聲乳化人工晶狀體植入手術14只眼。采用23G Alcon微套管系統切除玻璃體皮質和積血，曲安奈德輔助染色，玻璃體后脫離，清除玻璃體后皮質，內界膜鑷聯合玻璃體切割頭和笛針剝除視網膜前增生膜，不能剝除的部分予以分割孤立，解除牽拉張力，充分電凝止血。對于TRD者不采用視網膜內造孔的方法引流下液，避免醫源性裂孔。PPV前已行PRP者手術中補充激光光凝，未行PRP者手術中行PRP，均頂壓周邊視網膜進行激光光凝。手術完畢時行眼內灌注液填充，穿刺口出現滲漏者，予以8-0可吸收縫線縫合。
根據是否出現PVH，將患者分為PVH組和無PVH組。PVH定義為PPV后出現的VH，包括手術后玻璃體持續積血和再積血。持續積血為手術后第1天出現的積血；再積血為玻璃體腔恢復透明后再次出現積血，但不包括手術后第1天出現的積血[7-8]。輕度VH為可窺及眼底細節，但窺不清神經纖維層和小血管；中度VH為僅能窺及視盤和大血管；重度VH為僅能窺及視盤；極重度VH為窺不見任何眼底結構[9]。納入統計分析的基線因素包括性別、年齡、糖尿病病程、手術前血壓控制（≤140/90 mmHg）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血肌酐（CREA）、是否服用抗凝藥；眼部因素包括手術前是否合并VH、是否完成PRP以及手術前7 d內是否行抗VEGF藥物治療、晶狀體狀態、是否合并NVI、手術后1 d是否低眼壓（≤6 mmHg）[10]；手術因素包括手術中是否出現視盤新生血管（NVD）出血、FVM殘留、激光光凝點數以及是否聯合超聲乳化白內障摘除手術。
采用SPSS17.0軟件行統計學分析。單因素分析中計量資料采用t檢驗或Mann Whitney U檢驗；計數資料采用χ2檢驗分析評估基線因素、眼部因素和手術因素指標，并估計相應的OR和95% CI。根據單因素分析結果，將P＜0.05的因素及臨床認為可能影響PVH的原因納入多因素回歸模型，進行二元logistic回歸分析，因變量為分類變量的進行啞變量定義，采用基于最大似然估計的向前逐步回歸法擬合優化模型。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
103例103只眼中，PVH組、無PVH組分別為29例29只眼（28.15%）、74例74只眼（71.85%）。PVH組29只眼中，持續積血17只眼（16.50%），再積血12只眼（11.65%）。PVH發生時間為手術后1 d～6個月；再積血12只眼中，PVH發生時間為手術后4～8周8只眼。PVH自行吸收18只眼；再次治療11只眼，其中玻璃體腔注射雷珠單抗治療后吸收2只眼，再次行PPV后積血消失者9只眼。
單因素logistic回歸分析發現，年齡與PVH發生相關（P=0.036）；性別、糖尿病病程、手術前血壓、HbA1c、CREA、是否服用抗凝藥與PVH發生無相關（P＞0.05） （表1）。手術前7 d內是否抗VEGF藥物治療與PVH發生相關（P=0.008）；手術前是否合并VH、是否完成PRP、是否合并NVI、晶狀體狀態、手術后1 d是否低眼壓與PVH發生無相關（P＞0.05） （表2）。手術中NVD出血、FVM殘留與PVH發生相關（P=0.001、0.004）；手術中激光光凝點數、是否聯合超聲乳化白內障吸除手術與PVH發生無相關（P＞0.05） （表3）。
表1
PDR患者發生PVH的手術前全身因素比較
表2
PDR患者發生PVH的眼部因素比較
表3
PDR患者發生PVH的手術因素比較
將年齡、手術前7 d內是否行抗VEGF藥物治療、NVD是否出血、FVM是否殘留納入多因素logistic回歸方程，結果顯示，NVD出血、年齡輕為PVH的危險因素（P=0.009、0.001）（表4）。
表4
PDR未聯合眼內填充MIV手術后PVH多因素logistic回歸分析
3 討論
PDR PPV后輔以硅油或長效氣體作為眼內填充物的主要目的是幫助視網膜復位以及屏障血管生成因子[11]。隨著MIV技術設備的不斷更新以及抗VEGF藥物的應用，手術過程更加安全、高效，除清除VH、剝除增生膜和解除牽拉外，手術完畢時僅保留灌注液，特別對無裂孔的患者可有效避免硅油或氣體填充導致的不利因素。PVH是影響PDR手術預后的重要原因，本研究對未聯合眼內填充的MIV后PVH的危險因素進行了相關分析，以期為臨床提供幫助。
既往研究報道PDR MIV后總體PVH的發生率為17.0%～56.9%[7-8, 12]，本組103只眼中總體PVH發生率為28.15%（29/103）。其結果與文獻報道相似；不同之處為上述研究眼內填充物為硅油或氣體，本研究為灌注液。不同填充物對PVH的影響結果不盡相同。部分研究者認為硅油或長效氣體能夠降低PDR患眼PVH的發生率，而另一些研究者發現硅油或氣體對PVH發生并無顯著影響[11, 13]。PVH發生的原因多與手術后玻璃體基底部殘留積血的釋放、基底部纖維血管膜的增生、手術中止血不徹底以及損傷視網膜血管等有關[12]。本研究結果顯示，基線資料中除年齡外，性別、糖尿病病程、血壓、HbA1c、CREA等已知的PDR危險因素[14]與未聯合眼內填充的MIV后PVH的發生不相關，說明大多數全身情況并不影響PVH的發生。多因素回歸分析顯示，年齡輕為PVH發生的危險因素。其原因我們推測可能與年輕患者手術中進行完全的玻璃體后脫離難度較大有關，部分殘留的玻璃體后界膜及皮質粘附于FVM，隨著玻璃體的收縮和牽拉，新生血管破裂導致PVH的發生。此外，年輕患者的PDR往往呈進展型，活躍的新生血管區域更廣泛，更易引起PVH。
本研究結果顯示，眼部因素中，單因素分析發現手術前抗VEGF藥物治療是PVH的保護因素，但多因素logistic回歸結果顯示手術前VH、PRP、抗VEGF藥物治療、晶狀體狀態、NVI以及手術后低眼壓等均未與PVH的發生相關。關于手術前抗VEGF藥物治療對PVH的作用，Comyn等[2]發現手術前7 d玻璃體腔注射雷珠單抗有助于預防PVH；而Ahn等[9]則認為抗VEGF藥物治療并不能減低PDR患眼PVH的發生。不同研究者結果差異的原因可能與不同研究對象眼底病變程度不同有關，較重的PDR盡管接受了抗VEGF藥物治療，但仍易出現PVH。對于PRP，Khuthaila等[8]認為PDR患眼手術前完成PRP能夠降低23G MIV后PVH的發生，充分的PRP能夠促使新生血管消退。而本研究結果未發現兩者的相關性，可能與患眼均在手術中進行充分PRP有關。有關晶狀體狀態與PVH的關系，研究結果也不盡相同。有研究者認為手術前晶狀體狀態不影響PVH的發生[12]，而另有研究者卻發現有晶狀體眼的PDR患者更易出現PVH[8]。有晶狀體眼PDR患者行PPV時，為避免損傷晶狀體，往往殘留前部及周邊的玻璃體裙帶，從而增加了出現PVH的概率。本研究結果顯示，有晶狀體眼未增加PVH的發病風險。一方面可能在非接觸廣角鏡的幫助及良好的鞏膜頂壓下，基底部玻璃體清除較為徹底有關；另一方面，本組患眼中PPV前人工晶狀體眼僅9只眼（8.7%），可能未對統計結果產生有意義的影響。
單因素分析發現在手術相關因素中，手術中NVD出血和FVM殘留是PVH的危險因素，多因素分析顯示NVD出血對PVH的影響有統計學意義。手術中NVD出血是較棘手的問題，雖然可暫時通過提升灌注壓或玻璃體切割頭機械壓迫止血，但由于視盤部位不能使用電凝，以及手術后眼壓波動以及身體行動等原因，增加了NVD再出血的機會，從而導致PVH。Sato等[12]的研究也發現手術中NVD出血是PVH的危險因素，并認為無法電凝止血是引起PVH的重要原因。
本研究仍存在不足，由于為回顧性病例分析，研究對象的選擇存在潛在偏倚，同時樣本量有限，未能對不同類型PVH的危險因素進行分析，尚需進一步完善。
