引用本文： 李娟, 魏世輝, 楊沫, 徐全剛. 血清髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體陽性中樞神經系統病變一例. 中華眼底病雜志, 2019, 35(1): 84-86. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.01.020 復制
患兒男，10歲。因雙眼視力下降29 d于2016年12月30日就診于解放軍總醫院眼科。患兒于29 d前晨起后發現雙眼視物模糊；無發熱、抽搐、昏迷、嘔吐、精神障礙等。3 d后當地醫院檢查，雙眼視力數指/眼前；視盤水腫（圖1A）。追問病史：發病前36 d有“流感”疫苗接種史，10 d前有感冒樣病史。既往無眼病、全身病及家族疾病史。全身檢查：腦膜刺激征、病理征均未見異常。眼部檢查：雙眼矯正視力，右眼?1.5 DS/?0.5 DC×105=0.15，左眼?1.5 DS/?0.5 DC×20=0.02。雙眼瞳孔直接及間接對光反射稍遲鈍，相對性傳入性瞳孔障礙（?）；其余眼前節檢查未見明顯異常。雙眼視盤邊界欠清晰；視網膜未見明顯異常。右眼眼壓11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓12 mmHg。光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼視盤及其周圍神經纖維層增厚，乳斑束光感受器細胞外層連續性欠佳（圖1B）。視野檢查，雙眼視野缺損。閃光視覺誘發電位（F-VEP）檢查，雙眼P2波峰時值147～157 ms。實驗室檢查：血白細胞計數11.46×109/L，淋巴細胞稍高；肝腎功能、紅細胞沉降率、C反應蛋白、白細胞介素-6、類風濕因子、免疫球蛋白、人類白細胞抗原-B27、抗中性粒細胞胞漿抗體、體液免疫以及乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病原體等未見異常；血清水通道蛋白4（AQP4）抗體（?），髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG）抗體（1∶100）。眼眶MRI檢查，雙眼視神經眶內段、管內段及顱內段均見長T2信號；增強掃描可見雙眼視神經眶內段、管內段及顱內段（T1）強化（圖1C）。頭顱MRI增強掃描檢查，腦膜散在云片狀強化病灶（圖1D）。腰椎穿刺：腦脊液壓力190 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa）（兒童腦脊液壓力正常值為40～100 mmH2O）。常規檢查，細胞總數 850×106/L，白細胞計數570×106/L，單核細胞90%；免疫及生化檢查正常。診斷：血清MOG抗體陽性中樞神經系統病變。給予阿昔洛靜脈滴注，10 mg/kg，連續7 d。復查腦脊液壓力130 mmH2O。常規檢查，細胞總數9×106/L，白細胞計數4×106/L，單核細胞（?）。加用甲潑尼龍20.0 mg/kg，連續3 d；10.0 mg/kg連續3 d，靜脈沖擊治療。治療后檢查，雙眼視力均為0.3，?2.00 DS=0.6。眼眶及頭顱MRI檢查，雙眼視神經水腫明顯較治療前消退，T1強化病灶信號減低，腦膜T1增強像強化病灶基本消失。改為口服甲潑尼龍0.8 mg/kg，序慣減量，定期復查。1個月后檢查，雙眼矯正 視力，右眼?2.00 DS/?0.50 DC×165=0.5，左眼?2.00 DS/?0.75 DC×175=0.8。OCT檢查，雙眼視盤水腫基本消退；黃斑鼻側橢圓體帶輕度不連續。F-VEP檢查，雙眼波峰時值124～128 ms，波幅17.7～21.7 mV。
圖1
患兒彩色眼底、OCT、眼眶及頭顱增強MRI像。1A示右眼彩色眼底像，視盤水腫、邊界模糊、視盤周邊片狀出血，血管靜脈紆曲改變；1B示右眼OCT像，乳斑束感光細胞外層連續性中斷；1C示眼眶增強MRI像，雙眼視神經眶內段、管內段及顱內段均見T1強化病灶；1D示頭顱增強MRI像，右眼視神經水腫，可見T1強化病灶（紅箭）；頭顱，腦膜見散在云片狀T1強化病灶（黃箭）
討論 視神經脊髓炎（NMO）為中樞神經系統自身免疫性脫髓鞘性疾病[1]。多個研究者在AQP4抗體陰性NMO患者中發現了MOG抗體（MOG-IgG）[2-4]。MOG抗體相關性視神經脊髓炎是指視神經炎和（或）脊髓炎患者血清中AQP4-IgG陰性，但可見MOG-IgG陽性[2, 4-6]。文獻報道，部分MOG抗體陽性患者的診斷并不完全符合2006年修訂的視神經脊髓炎的診斷標準及2015年提出的視神經脊髓炎譜系疾病診斷標準[7-9]。因此本病目前被認為是一個獨立的疾病體系，診斷需與以上兩類疾病進行相關鑒別診斷。
本例患者最初根據血清學及頭顱MRI檢查結果，疑似過急性播散性腦脊髓炎（ADEM）。AMED發病可分為單向性ADEM和多向性ADEM[10-11]。單向性AMED診斷標準必須表現為多灶性病變并且存在腦病相關臨床癥狀（腦病可包括行為或意識的改變，如發燥、嗜睡、昏迷等癥狀）[11]。本例患者頭顱MRI掃描提示異常，但并未出現ADEM診斷標準中必須包含腦病的臨床表現[11]，所以排除ADEM診斷。其次，患者發病前有疫苗接種及流感樣病史，存在腦部影像學改變；腦脊液壓力升高，腦脊液白細胞數增高，單核細胞比例升高。MOG抗體陽性中樞神經病變腦脊液白細胞數可升高，但目前無具體上限值[7]。因此，為避免患兒糖皮質激素治療后病情加重，治療前先給予抗病毒治療，復查腦脊液細胞數恢復正常再使用糖皮質激素，治療后視神經及腦膜病變好轉。故本例患兒暫不能完全排外是否同時合并病毒性腦膜腦炎及疫苗相關性視神經炎發病的可能。
針對以上情況本例患兒目前給與診斷為血清MOG抗體陽性中樞神經系統病變。患兒單純糖皮質激素治療效果良好，后期將嚴密隨訪，了解病情轉歸，為臨床工作積累該類疾病的診治經驗。
患兒男，10歲。因雙眼視力下降29 d于2016年12月30日就診于解放軍總醫院眼科。患兒于29 d前晨起后發現雙眼視物模糊；無發熱、抽搐、昏迷、嘔吐、精神障礙等。3 d后當地醫院檢查，雙眼視力數指/眼前；視盤水腫（圖1A）。追問病史：發病前36 d有“流感”疫苗接種史，10 d前有感冒樣病史。既往無眼病、全身病及家族疾病史。全身檢查：腦膜刺激征、病理征均未見異常。眼部檢查：雙眼矯正視力，右眼?1.5 DS/?0.5 DC×105=0.15，左眼?1.5 DS/?0.5 DC×20=0.02。雙眼瞳孔直接及間接對光反射稍遲鈍，相對性傳入性瞳孔障礙（?）；其余眼前節檢查未見明顯異常。雙眼視盤邊界欠清晰；視網膜未見明顯異常。右眼眼壓11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓12 mmHg。光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼視盤及其周圍神經纖維層增厚，乳斑束光感受器細胞外層連續性欠佳（圖1B）。視野檢查，雙眼視野缺損。閃光視覺誘發電位（F-VEP）檢查，雙眼P2波峰時值147～157 ms。實驗室檢查：血白細胞計數11.46×109/L，淋巴細胞稍高；肝腎功能、紅細胞沉降率、C反應蛋白、白細胞介素-6、類風濕因子、免疫球蛋白、人類白細胞抗原-B27、抗中性粒細胞胞漿抗體、體液免疫以及乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病原體等未見異常；血清水通道蛋白4（AQP4）抗體（?），髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG）抗體（1∶100）。眼眶MRI檢查，雙眼視神經眶內段、管內段及顱內段均見長T2信號；增強掃描可見雙眼視神經眶內段、管內段及顱內段（T1）強化（圖1C）。頭顱MRI增強掃描檢查，腦膜散在云片狀強化病灶（圖1D）。腰椎穿刺：腦脊液壓力190 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa）（兒童腦脊液壓力正常值為40～100 mmH2O）。常規檢查，細胞總數 850×106/L，白細胞計數570×106/L，單核細胞90%；免疫及生化檢查正常。診斷：血清MOG抗體陽性中樞神經系統病變。給予阿昔洛靜脈滴注，10 mg/kg，連續7 d。復查腦脊液壓力130 mmH2O。常規檢查，細胞總數9×106/L，白細胞計數4×106/L，單核細胞（?）。加用甲潑尼龍20.0 mg/kg，連續3 d；10.0 mg/kg連續3 d，靜脈沖擊治療。治療后檢查，雙眼視力均為0.3，?2.00 DS=0.6。眼眶及頭顱MRI檢查，雙眼視神經水腫明顯較治療前消退，T1強化病灶信號減低，腦膜T1增強像強化病灶基本消失。改為口服甲潑尼龍0.8 mg/kg，序慣減量，定期復查。1個月后檢查，雙眼矯正 視力，右眼?2.00 DS/?0.50 DC×165=0.5，左眼?2.00 DS/?0.75 DC×175=0.8。OCT檢查，雙眼視盤水腫基本消退；黃斑鼻側橢圓體帶輕度不連續。F-VEP檢查，雙眼波峰時值124～128 ms，波幅17.7～21.7 mV。
圖1
患兒彩色眼底、OCT、眼眶及頭顱增強MRI像。1A示右眼彩色眼底像，視盤水腫、邊界模糊、視盤周邊片狀出血，血管靜脈紆曲改變；1B示右眼OCT像，乳斑束感光細胞外層連續性中斷；1C示眼眶增強MRI像，雙眼視神經眶內段、管內段及顱內段均見T1強化病灶；1D示頭顱增強MRI像，右眼視神經水腫，可見T1強化病灶（紅箭）；頭顱，腦膜見散在云片狀T1強化病灶（黃箭）
討論 視神經脊髓炎（NMO）為中樞神經系統自身免疫性脫髓鞘性疾病[1]。多個研究者在AQP4抗體陰性NMO患者中發現了MOG抗體（MOG-IgG）[2-4]。MOG抗體相關性視神經脊髓炎是指視神經炎和（或）脊髓炎患者血清中AQP4-IgG陰性，但可見MOG-IgG陽性[2, 4-6]。文獻報道，部分MOG抗體陽性患者的診斷并不完全符合2006年修訂的視神經脊髓炎的診斷標準及2015年提出的視神經脊髓炎譜系疾病診斷標準[7-9]。因此本病目前被認為是一個獨立的疾病體系，診斷需與以上兩類疾病進行相關鑒別診斷。
本例患者最初根據血清學及頭顱MRI檢查結果，疑似過急性播散性腦脊髓炎（ADEM）。AMED發病可分為單向性ADEM和多向性ADEM[10-11]。單向性AMED診斷標準必須表現為多灶性病變并且存在腦病相關臨床癥狀（腦病可包括行為或意識的改變，如發燥、嗜睡、昏迷等癥狀）[11]。本例患者頭顱MRI掃描提示異常，但并未出現ADEM診斷標準中必須包含腦病的臨床表現[11]，所以排除ADEM診斷。其次，患者發病前有疫苗接種及流感樣病史，存在腦部影像學改變；腦脊液壓力升高，腦脊液白細胞數增高，單核細胞比例升高。MOG抗體陽性中樞神經病變腦脊液白細胞數可升高，但目前無具體上限值[7]。因此，為避免患兒糖皮質激素治療后病情加重，治療前先給予抗病毒治療，復查腦脊液細胞數恢復正常再使用糖皮質激素，治療后視神經及腦膜病變好轉。故本例患兒暫不能完全排外是否同時合并病毒性腦膜腦炎及疫苗相關性視神經炎發病的可能。
針對以上情況本例患兒目前給與診斷為血清MOG抗體陽性中樞神經系統病變。患兒單純糖皮質激素治療效果良好，后期將嚴密隨訪，了解病情轉歸，為臨床工作積累該類疾病的診治經驗。
