引用本文： 趙玥, 姚牧笛, 姚進. 多發性一過性白點綜合征患眼光相干斷層掃描血管成像的影像特征觀察. 中華眼底病雜志, 2019, 35(1): 76-78. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.01.016 復制
多發性一過性白點綜合征（MEWDS）是一種臨床少見的急性多灶性視網膜病變[1-2]；其典型臨床特征為以眼底后極部、中周部為主，散在視網膜深層黃白色斑點病灶，邊界稍模糊，部分患者黃斑區有細小顆粒樣改變或程度不等的視盤水腫。主要根據患者病史、眼底表現以及FAF、眼底血管造影（FFA、ICGA）檢查明確診斷[3-6]。但部分患者有青霉素等藥物過敏史而無法行眼底血管造影檢查，FAF照射亮度較強易引起患者不適。OCT血管成像（OCTA）是一種非侵入性的快速成像技術，無需造影劑即可對眼底進行分層觀察且短期內可重復操作以及可在同一分層面下對比觀察疾病的轉歸。但目前關于OCTA應用于MEWDS診斷觀察的報道較少。為此，本研究觀察分析了一組MEWDS患者的OCTA影像特征，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。遵循赫爾辛基宣言并通過我院醫學倫理委員會審核。2017年1月至2018年11月在我院檢查確診的MEWDS患者17例17只眼納入研究。其中，男性6例6只眼，女性11例11只眼；年齡15～40歲，平均年齡29.6歲。出現癥狀至就診時間2～15 d，平均就診時間4.4 d。患者均主訴有眼前暗點或閃光感；就診前均有感冒或發熱病史。
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、頻域OCT、FAF、OCTA檢查。行FFA、ICGA檢查12只眼。采用日本Topcon TRC 50DX照相機行眼底彩色照相；采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA＋OCT系統行FAF、FFA、ICGA及頻域OCT檢查。眼底彩色照相檢查可見以后極部、中周部為主，散在視網膜深層黃白色斑點病灶（圖1A）。其中，伴有黃斑區細小顆粒樣改變6只眼，伴輕度視盤水腫1只眼。FAF、FFA檢查可見對應白色斑點病灶呈強熒光（圖1B，1C）。ICGA檢查可見病灶為弱熒光，晚期更為明顯，黃斑區顆粒為透見熒光（圖1D）。頻域OCT檢查可見橢圓體帶-RPE復合體反射不連續（圖1E）。檢查結果符合MEWDS臨床診斷標準[1]。
圖1
MEWDS患眼彩色眼底、FAF、FFA、ICGA、OCT像。1A示彩色眼底像，后極部為主散在分布多發的視網膜深層黃白色斑點病灶，邊界稍模糊，黃斑區有橘紅色細小顆粒病灶；1B示圖1A同眼FAF像，對應白色斑點病灶呈強熒光；1C示圖1A同眼FFA晚期像，視盤周圍血管著染、熒光素滲漏，后極部散在視網膜下圓片狀強熒光；1D示圖1A同眼ICGA晚期像，后極部彌漫大量大小不一的圓片狀弱熒光，局部融合；1E示圖1A同眼OCT像，橢圓體帶-RPE復合體區結構紊亂缺失，伴強反射物質堆積
采用美國Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT儀行黃斑區OCTA檢查。掃描范圍6 mm×6 mm，獲得視網膜層的血流信號。單次OCTA圖像采集包含1次水平掃描疊加1次垂直掃描，以去除眼球運動偽跡。檢查由同一名醫生獨立完成。系統自動處理圖像后提供視網膜淺層毛細血管叢、視網膜深層毛細血管叢、外層視網膜及脈絡膜毛細血管叢、自定義外層視網膜以及對應的en-face像和B-scan像。自定義外層視網膜為手動調整分層線獲取的橢圓體帶-RPE復合體區域的層面，上邊界為Bruch膜上68 μm，下邊界為Bruch膜上28 μm。觀察分析MEWDS患眼的OCTA影像特征。
隨訪時間1～6個月，平均隨訪時間3.5個月。采用相同的設備和方法行BCVA、彩色眼底照相、頻域OCT、FAF、OCTA檢查。觀察病灶影像變化。
2 結果
OCTA檢查，所有患眼視網膜淺層及深層毛細血管層未見異常。En-face像，白色斑點病灶表現為散在大小不一的類圓片狀弱反射，周圍散在大量較為密集的顆粒狀強反射（圖2A）；隨病程發展，白色斑點病灶弱反射逐漸變淡至完全消失，周圍強反射病灶逐漸消退（圖2B～2D）。B-scan像，對應白色斑點病灶處可見橢圓體帶-RPE反射缺損，周圍強反射處呈局部強反射物質堆積（圖2E）；隨病程發展，橢圓體帶-RPE反射逐漸修復（圖2F～2H）。末次隨訪時，橢圓體帶-RPE反射恢復正常12只眼，伴有RPE局部反射欠均勻5只眼。OCTA與FFA、ICGA、FAF均可見后極部及中周部散在分布的白色斑點病灶。OCTA可見病灶周圍散在大量較為密集的顆粒狀強反射（圖2I）；FFA、ICGA、FAF影像均未見。
圖2
MEWDS患眼en-face OCTA像以及B-scan像。2A示en-face OCTA像，白色斑點病灶表現為散在大小不一的類圓片狀弱反射，周圍散在密集顆粒狀強反射；2B～2D分別示就診后1、15、180 d en-face OCTA像，黃斑區白色點狀病灶及顆粒狀強反射逐漸消退至完全消失。2E示圖2A同眼B-scan像，白色斑點病灶處橢圓體帶-RPE復合體區反射缺失紊亂，周圍強反射處呈局部強反射物質堆積；2F～2H示2B～2D同眼B-scan像，黃斑區橢圓體帶-RPE復合體區紊亂缺失逐漸修復至完全正常。2I示en-face OCTA拼圖，病灶周圍散在大量較為密集的顆粒狀強反射
末次隨訪時，患眼后極部點狀病灶全部消失，未見出血及色素脫失或沉著。FAF檢查見強熒光病灶完全消退。頻域OCT檢查見黃斑中心凹各層結構清晰，橢圓體帶反射完整，RPE層反射均勻。
3 討論
MEWDS是一組異質性、炎癥性的脈絡膜視網膜病變。病因和發病機制不清，目前普遍認為該病屬于由病毒感染引發的自身免疫性疾病。本病屬于自限性疾病，視力預后較好。
既往臨床研究認為，MEWDS眼底散在點狀病灶并伴黃斑區橘紅色顆粒樣改變、FFA早期點狀強熒光、ICGA晚期點狀可融合成片的弱熒光、FAF后極部散在不均勻彌漫性的強熒光以及頻域OCT橢圓體帶-RPE復合體區結構紊亂并伴有強反射物質堆積，均是診斷MEWDS的重要指標[7-9]。本研究結果顯示，患眼橢圓體帶-RPE復合體區，白色斑點病灶表現為散在大小不一的類圓片狀弱反射，與既往其他多模式影像觀察結果一致；但此外還可見病灶周圍散在大量較為密集的顆粒狀強反射，對應B-scan像可見顆粒狀強反射處呈局部強反射物質堆積表現，隨著病程發展可逐漸消退消失，此為與既往文獻所報道的其他多模式影像特征的不同之處。我們推測這些顆粒狀強反射可能是脈絡膜炎癥所產生的炎性物質，正是由于這些炎性物質堆積于外層視網膜及RPE層，導致RPE細胞及光感受器細胞功能受損，與劉洪濤等[8]推測基本一致。本研究通過OCTA中的切面觀察，證實了大量炎性物質聚集于橢圓體帶-RPE復合體區，具有密集顆粒狀的強反射影像表現。同時我們也推測可能是由于FFA、ICGA、FAF及頻域OCT均是平面或斷面影像檢查，因此只能顯示因RPE細胞功能損害所致的白色斑點病灶，卻對細微分層下的細節無法顯示。由于OCTA具有分層觀察的優勢，可以通過手動調整分層并滾動穿過不同的視網膜層面了解病變具體對應的層面，同時對切面的觀察更加細致，因此可以對由于炎性物質聚集形成的顆粒樣強反射改變清晰顯示。
由于MEWDS與急性隱匿性外層視網膜病變（AZOOR）表現相似，均主要累及外層視網膜，其臨床表現又相對隱匿，臨床不仔細觀察易漏診，尤其在發病后幾周白點病灶變淡可能將其診斷為AZOOR。本研究結果顯示，MEWDS患眼的白色斑點病灶分布范圍更廣可達中周邊，均勻散在的單個圓片狀病灶特征更為明顯；AZOOR患眼的病灶表現更趨向于區域性，多以后極部常見，病灶呈不規則片狀且無規律[10]。這些不同的OCTA影像表現可指導并有助于兩者相鑒別。
通過對MEWDS在OCTA中共性特征的觀察，可以提高對本病在此項檢查判別中的認識，對MEWDS診斷及變化提供新的觀察視角。尤其對于有眼底血管造影檢查禁忌的患者，OCTA可以作為補充檢查手段，為臨床提供有意義的診斷依據。但本研究過程中也發現，掃描范圍局限仍是其最大不足。此外，本研究因樣本量較小，還有待于更多樣本的積累和分析，有助于評估這種新的成像工具在MEWDS診斷和隨訪中的確切作用。
多發性一過性白點綜合征（MEWDS）是一種臨床少見的急性多灶性視網膜病變[1-2]；其典型臨床特征為以眼底后極部、中周部為主，散在視網膜深層黃白色斑點病灶，邊界稍模糊，部分患者黃斑區有細小顆粒樣改變或程度不等的視盤水腫。主要根據患者病史、眼底表現以及FAF、眼底血管造影（FFA、ICGA）檢查明確診斷[3-6]。但部分患者有青霉素等藥物過敏史而無法行眼底血管造影檢查，FAF照射亮度較強易引起患者不適。OCT血管成像（OCTA）是一種非侵入性的快速成像技術，無需造影劑即可對眼底進行分層觀察且短期內可重復操作以及可在同一分層面下對比觀察疾病的轉歸。但目前關于OCTA應用于MEWDS診斷觀察的報道較少。為此，本研究觀察分析了一組MEWDS患者的OCTA影像特征，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。遵循赫爾辛基宣言并通過我院醫學倫理委員會審核。2017年1月至2018年11月在我院檢查確診的MEWDS患者17例17只眼納入研究。其中，男性6例6只眼，女性11例11只眼；年齡15～40歲，平均年齡29.6歲。出現癥狀至就診時間2～15 d，平均就診時間4.4 d。患者均主訴有眼前暗點或閃光感；就診前均有感冒或發熱病史。
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、頻域OCT、FAF、OCTA檢查。行FFA、ICGA檢查12只眼。采用日本Topcon TRC 50DX照相機行眼底彩色照相；采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA＋OCT系統行FAF、FFA、ICGA及頻域OCT檢查。眼底彩色照相檢查可見以后極部、中周部為主，散在視網膜深層黃白色斑點病灶（圖1A）。其中，伴有黃斑區細小顆粒樣改變6只眼，伴輕度視盤水腫1只眼。FAF、FFA檢查可見對應白色斑點病灶呈強熒光（圖1B，1C）。ICGA檢查可見病灶為弱熒光，晚期更為明顯，黃斑區顆粒為透見熒光（圖1D）。頻域OCT檢查可見橢圓體帶-RPE復合體反射不連續（圖1E）。檢查結果符合MEWDS臨床診斷標準[1]。
圖1
MEWDS患眼彩色眼底、FAF、FFA、ICGA、OCT像。1A示彩色眼底像，后極部為主散在分布多發的視網膜深層黃白色斑點病灶，邊界稍模糊，黃斑區有橘紅色細小顆粒病灶；1B示圖1A同眼FAF像，對應白色斑點病灶呈強熒光；1C示圖1A同眼FFA晚期像，視盤周圍血管著染、熒光素滲漏，后極部散在視網膜下圓片狀強熒光；1D示圖1A同眼ICGA晚期像，后極部彌漫大量大小不一的圓片狀弱熒光，局部融合；1E示圖1A同眼OCT像，橢圓體帶-RPE復合體區結構紊亂缺失，伴強反射物質堆積
采用美國Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT儀行黃斑區OCTA檢查。掃描范圍6 mm×6 mm，獲得視網膜層的血流信號。單次OCTA圖像采集包含1次水平掃描疊加1次垂直掃描，以去除眼球運動偽跡。檢查由同一名醫生獨立完成。系統自動處理圖像后提供視網膜淺層毛細血管叢、視網膜深層毛細血管叢、外層視網膜及脈絡膜毛細血管叢、自定義外層視網膜以及對應的en-face像和B-scan像。自定義外層視網膜為手動調整分層線獲取的橢圓體帶-RPE復合體區域的層面，上邊界為Bruch膜上68 μm，下邊界為Bruch膜上28 μm。觀察分析MEWDS患眼的OCTA影像特征。
隨訪時間1～6個月，平均隨訪時間3.5個月。采用相同的設備和方法行BCVA、彩色眼底照相、頻域OCT、FAF、OCTA檢查。觀察病灶影像變化。
2 結果
OCTA檢查，所有患眼視網膜淺層及深層毛細血管層未見異常。En-face像，白色斑點病灶表現為散在大小不一的類圓片狀弱反射，周圍散在大量較為密集的顆粒狀強反射（圖2A）；隨病程發展，白色斑點病灶弱反射逐漸變淡至完全消失，周圍強反射病灶逐漸消退（圖2B～2D）。B-scan像，對應白色斑點病灶處可見橢圓體帶-RPE反射缺損，周圍強反射處呈局部強反射物質堆積（圖2E）；隨病程發展，橢圓體帶-RPE反射逐漸修復（圖2F～2H）。末次隨訪時，橢圓體帶-RPE反射恢復正常12只眼，伴有RPE局部反射欠均勻5只眼。OCTA與FFA、ICGA、FAF均可見后極部及中周部散在分布的白色斑點病灶。OCTA可見病灶周圍散在大量較為密集的顆粒狀強反射（圖2I）；FFA、ICGA、FAF影像均未見。
圖2
MEWDS患眼en-face OCTA像以及B-scan像。2A示en-face OCTA像，白色斑點病灶表現為散在大小不一的類圓片狀弱反射，周圍散在密集顆粒狀強反射；2B～2D分別示就診后1、15、180 d en-face OCTA像，黃斑區白色點狀病灶及顆粒狀強反射逐漸消退至完全消失。2E示圖2A同眼B-scan像，白色斑點病灶處橢圓體帶-RPE復合體區反射缺失紊亂，周圍強反射處呈局部強反射物質堆積；2F～2H示2B～2D同眼B-scan像，黃斑區橢圓體帶-RPE復合體區紊亂缺失逐漸修復至完全正常。2I示en-face OCTA拼圖，病灶周圍散在大量較為密集的顆粒狀強反射
末次隨訪時，患眼后極部點狀病灶全部消失，未見出血及色素脫失或沉著。FAF檢查見強熒光病灶完全消退。頻域OCT檢查見黃斑中心凹各層結構清晰，橢圓體帶反射完整，RPE層反射均勻。
3 討論
MEWDS是一組異質性、炎癥性的脈絡膜視網膜病變。病因和發病機制不清，目前普遍認為該病屬于由病毒感染引發的自身免疫性疾病。本病屬于自限性疾病，視力預后較好。
既往臨床研究認為，MEWDS眼底散在點狀病灶并伴黃斑區橘紅色顆粒樣改變、FFA早期點狀強熒光、ICGA晚期點狀可融合成片的弱熒光、FAF后極部散在不均勻彌漫性的強熒光以及頻域OCT橢圓體帶-RPE復合體區結構紊亂并伴有強反射物質堆積，均是診斷MEWDS的重要指標[7-9]。本研究結果顯示，患眼橢圓體帶-RPE復合體區，白色斑點病灶表現為散在大小不一的類圓片狀弱反射，與既往其他多模式影像觀察結果一致；但此外還可見病灶周圍散在大量較為密集的顆粒狀強反射，對應B-scan像可見顆粒狀強反射處呈局部強反射物質堆積表現，隨著病程發展可逐漸消退消失，此為與既往文獻所報道的其他多模式影像特征的不同之處。我們推測這些顆粒狀強反射可能是脈絡膜炎癥所產生的炎性物質，正是由于這些炎性物質堆積于外層視網膜及RPE層，導致RPE細胞及光感受器細胞功能受損，與劉洪濤等[8]推測基本一致。本研究通過OCTA中的切面觀察，證實了大量炎性物質聚集于橢圓體帶-RPE復合體區，具有密集顆粒狀的強反射影像表現。同時我們也推測可能是由于FFA、ICGA、FAF及頻域OCT均是平面或斷面影像檢查，因此只能顯示因RPE細胞功能損害所致的白色斑點病灶，卻對細微分層下的細節無法顯示。由于OCTA具有分層觀察的優勢，可以通過手動調整分層并滾動穿過不同的視網膜層面了解病變具體對應的層面，同時對切面的觀察更加細致，因此可以對由于炎性物質聚集形成的顆粒樣強反射改變清晰顯示。
由于MEWDS與急性隱匿性外層視網膜病變（AZOOR）表現相似，均主要累及外層視網膜，其臨床表現又相對隱匿，臨床不仔細觀察易漏診，尤其在發病后幾周白點病灶變淡可能將其診斷為AZOOR。本研究結果顯示，MEWDS患眼的白色斑點病灶分布范圍更廣可達中周邊，均勻散在的單個圓片狀病灶特征更為明顯；AZOOR患眼的病灶表現更趨向于區域性，多以后極部常見，病灶呈不規則片狀且無規律[10]。這些不同的OCTA影像表現可指導并有助于兩者相鑒別。
通過對MEWDS在OCTA中共性特征的觀察，可以提高對本病在此項檢查判別中的認識，對MEWDS診斷及變化提供新的觀察視角。尤其對于有眼底血管造影檢查禁忌的患者，OCTA可以作為補充檢查手段，為臨床提供有意義的診斷依據。但本研究過程中也發現，掃描范圍局限仍是其最大不足。此外，本研究因樣本量較小，還有待于更多樣本的積累和分析，有助于評估這種新的成像工具在MEWDS診斷和隨訪中的確切作用。
