引用本文： 伍春榮, 閆洪欣, 郭惠玲, 夏麗萍, 劉靚, 曲麗燕. 577 nm氪激光全視網膜激光光凝治療糖尿病視網膜病變后視野缺失的定量分析. 中華眼底病雜志, 2019, 35(1): 65-69. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.01.014 復制
全視網膜激光光凝（PRP）是治療糖尿病視網膜病變（DR）的有效方法。但是，PRP治療后常出現一定程度的視野損害[1- 2]。早期PRP光凝對視野影響的研究多以氬激光和532 nm激光為主[2-4]。近年來伴隨新型激光機的應用和普及，對577 nm氪激光PRP治療DR的臨床效果研究增多，但是對577 nm氪激光PRP治療后視野缺損的研究有限。既往對光凝治療后視野改變的分析多以視野平均閾值敏感度或視野平均缺損（MD） 作為觀察指標[2-4]，但主要反應的是視野閾值敏感度的改變和缺損程度，不能準確反映光凝治療后視野缺失范圍。本研究采用視野指數（VFI）和MD兩個指標對577 nm氪激光PRP治療后DR患者30°視野的缺失情況進行了定量分析，初步探討PRP治療后患眼30°視野缺失的范圍和程度。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。研究經本院倫理委員會批準；所有患者均簽署知情同意書。2014年1月至2015年12月經我院糖尿病中心和眼科診斷治療的重度非增生型DR（NPDR）和增生型DR（PDR）患者26例41只眼納入研究。其中，男性17例29只眼，女性9例13只眼。年齡26～67歲，平均年齡51歲。重度NPDR 21只眼，PDR 20只眼。納入標準：（1）眼底彩色照相及FFA檢查結果符合重度NPDR和PDR診斷標準[5]；（2）首次行PRP。排除標準：顯著玻璃體積血、嚴重白內障、青光眼影響眼底觀察治療者；合并視網膜靜脈阻塞、視神經病變等其他眼底病變者以及不能配合檢查者。
所有患者均行BCVA、眼壓，眼底彩色照相、FFA、OCT、視野檢查。BCVA檢查采用標準對數視力表。OCT檢查采用美國Optovue公司RTVue100 OCT儀，測量黃斑中心凹厚度，記錄黃斑中心凹形態。
采用日本Topcom公司50IX眼底照相機拍攝7方位45°眼底彩色相并同時行FFA檢查。以2014年我國糖尿病視網膜病變診療指南[5]為DR診斷和分期標準。重度NPDR：4個象限均存在多于20處以上的視網膜出血，或至少2個象限出現視網膜靜脈串珠樣或紆曲改變；大于1個象限出現視網膜內微血管異常。 PDR：以視網膜或視盤出現新生血管為標志。根據ETDRS標準[6]確定臨床有意義的黃斑水腫：（1）距黃斑中心凹500 μm以內的視網膜增厚；（2）距黃斑中心凹500 μm以內的硬性滲出，伴隨相鄰的視網膜增厚（非視網膜增厚消失后殘留的硬性滲出）；（3）至少1個DD面積的視網膜增厚，其任何部分位于黃斑中心凹1 DD范圍內。根據光凝治療前是否合并糖尿病黃斑水腫（DME）分為無DME組、DME組，分別為28、13只眼。
采用德國Carl Zeiss公司全自動Humphrey7401型視野分析儀進行30°視野檢查。檢查背景和視標均為白色，程序為中心30-2閾值檢查，Ⅲ號光標，背景亮度為10.02 cd/m2，持續時間為200 ms。患者測試前暗適應10～15 min，自然瞳孔狀態下接受檢查，并根據屈光狀態進行相應透鏡矯正。所有檢查均由經驗豐富的專業技師完成。記錄VFI和MD值。檢查2次，取后一次檢查結果。視野檢查可靠性標準為固視丟失＜15%、假陽性率和假陰性率均＜20%。
DR患眼BCVA為0.81±0.28；VFI、MD分別為（89.8±8.4）%和（?7.5±3.85）dB。重度NPDR、PDR患眼BCVA、VFI、MD值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。無DME組、DME組患眼BCVA比較，DME組BCVA降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；VFI、MD值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表1
重度NPDR、PDR患眼BCVA、VFI、MD值比較（
）
表2
無DME組、DME組患眼BCVA、VFI、MD值比較（
）
采用法國光太577 nm氪激光行PRP。參照ETDRS關于PRP治療標準[7]進行PRP治療。光凝范圍：視盤上下血管弓外、顳側上下血管弓外和黃斑中心凹顳側2 DD以外視網膜，周邊達赤道部。曝光時間0.2～0.3 ms，Ⅲ級光斑，光斑直徑200 μm，1000～1500點，間隔1個光斑直徑。按下方、鼻側、上方、顳側順序分3～4次完成，間隔7 d。PRP治療后6個月隨訪期間持續存在黃斑水腫的患眼，酌情給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物或聯合局部光凝治療。
光凝治療后1、3、6個月進行隨訪。采用治療前相同檢查設備和方法行BCVA、視野和OCT檢查。對比觀察PRP治療前后患眼BCVA、VFI、MD值變化。
采用SPSS 20.0軟件行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示。數據均呈正態分析，組間比較行獨立樣本t檢驗；治療前及治療后不同時間點比較行配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后1、3、6個月，DR患眼BCVA分別為0.77±0.24、0.74±0.25、0.77±0.30。與治療前比較，治療后1個月，患眼BCVA下降，差異有統計學意義（t=2.871，P=0.023）；治療后3、6個月，差異無統計學意義（t=0.567、?1.46，P＞0.05）。
治療后1、3、6個月，DR患眼30°視野VFI分別為（77.8±11.8）%、（77.5±11.6）%、（75.0±14.57）%；MD值分別為（?12.05±4.01）、（?12.25±4.09）、（?13.57±4.60）dB，VFI較治療前分別下降了12.0%、12.3%、14.8%；差異有統計學意義（t=7.423、4.549、4.79，P＜0.001）。MD值較治療前分別增加?4.55、?4.75、?6.07 dB，差異有統計學意義（t=?8.221、?5.313、?5.783，P＜0.001）。光凝后1、3、6個月不同時間點VFI（t=1.090、?0.486，P＞0.05）、MD值比較，差異均無統計學意義（t=0.560、?0.337，P＞0.05）。
治療后1、3、6個月，重度NPDR、PDR患眼BCVA比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。治療后3個月，PDR患眼MD值較重度NPDR提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；VFI比較，差異無統計學意義（表4）。
表3
NPDR、PDR患眼治療后不同時間點BCVA比較（
）
表4
NPDR、PDR患眼治療后不同時間點VFI、MD值比較（
）
治療后1、3、6個月，DME組患眼BCVA均較無DME組下降，差異有統計學意義（P＜0.01（表5）；VFI、MD值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表6）。
表5
無DME、DME組患眼治療后不同時間點BCVA比較（
）
表6
無DME、DME組患眼治療后不同時間點VFI、MD值比較（
）
治療后1、3個月，視野缺失形態與光凝治療對應視網膜區域一致（圖1）。
圖1
PRP治療后視野檢查結果。1A、1B分別示治療后1、3個月。視野缺失形態與光凝治療對應視網膜區域一致
3 討論
研究證實，PRP治療后PDR患眼視網膜新生血管明顯減少或消失，但存在視野丟失和改變[1-2]。錢彤等[3]觀察了一組NPDR、PDR患眼行氬激光PRP治療后3～40個月的視野變化，發現30°視野平均光閾值敏感度下降。由此認為PRP在有效阻止DR進一步惡化的同時，對視野有一定損害，這種損害與光凝損傷視網膜神經纖維層有關。袁慧敏等[4]對一組行532 nm激光PRP治療的DR患眼視野改變進行了觀察，結果顯示，治療后30°視野平均光閾值敏感度較治療前下降，認為光凝在一定程度上破壞了視細胞，導致光感受器功能受到影響。577 nm氪激光是一種黃色半導體激光，其特點是穿透性強，同時具有不被黃斑葉黃素吸收等優點，具有良好的臨床應用前景。張茉莉等[8]研究表明577 nm氪激光PRP可以導致30°和60°視野平均閾值敏感度下降。本研究結果發現，577 nm氪激光PRP可導致中心30°視野的部分缺失。
既往研究多采取視野光閾值敏感度或MD值作為觀察指標。MD值為視野閾值敏感度的平均偏差，能夠反映視野平均缺損，其值越靠近0，越接近正常，負值越大，表明閾值敏感性越低，與期望值差距越大。視野光閾值敏感度和MD值均能定量分析視野缺損嚴重程度，但難以直觀顯示視野缺失范圍。VFI是Humphry視野分析儀的測量參數之一，以百分數表示。VFI代表在正常光閾值敏感度范圍內視野的百分比。因此VFI能更好反映視野缺失范圍。本研究結果顯示，PRP治療后1、3、6個月，患眼30°視野VFI較治療前分別減少12.0%、12.3%、14.8%。VFI減少的部分視野反映了光凝治療后視野丟失的比例。本研究結果顯示，PRP治療后中心30°視野缺失范圍在12.0%～14.8%。治療后不同時間點VFI比較，差異均無統計學意義，表明VFI的下降與光凝治療有關，而與治療后時間長短無關。我們認為30°視野MD值的增加與VFI減少一致，從不同方面反映光凝治療后視野的缺失程度，VFI則反映視野缺失的比例和范圍，采用VFI和MD值評價光凝治療后視野改變，對視野缺失的評價更為全面。本研究結果還顯示，DME組患眼治療前后BCVA均低于無DME組，但治療前后中心30°視野VFI和MD值差異無統計學意義。表明DME對PRP治療前后患眼BCVA下降影響顯著，對視野改變無明顯影響。重度NPDR與PDR患眼比較，除治療后3個月PDR患眼30°視野的MD值較NPDR患眼提高且有統計學意義外，其他指標差異均無統計學意義。PRP治療后視野缺失的分布與光凝部位一致，表明PRP治療后的視野缺失是光凝對視網膜的直接損傷結果。既往研究發現，PRP治療對DR患眼黃斑區10°視野閾值敏感性沒有影響，視野改變與光凝治療的區域有關[3-4]。Yang等[9]研究發現，PRP治療后視網膜神經纖維層顯著變薄，這種形態學改變可能與視野的缺失有關。
本組患眼PRP治療前視野已經出現缺損，與既往研究結論一致[10-11]。李鳳春和劉彰[10]對DR患眼視野變化進行分析時發現，隨DR發展患眼視野的平均缺損不斷增加、平均光敏感度進行性下降，且缺損多不規則、損害程度不一。姚慧萍等[11]研究也證實視野缺損與DR的嚴重程度相關。本組患眼PRP治療前30°視野平均MD值為?7.5 dB，VFI為89.8%%，治療前患眼的視野缺失約為10%。因此，臨床上應對患眼PRP治療后的視野變化有正確的評估，不僅PRP治療可以導致視野缺失，DR本身同樣可以導致視野缺失。本組NPDR、PDR患眼中心30°視野VFI和MD組差異并不顯著，可能與入組PRP治療的重度NPDR與單純PDR（未合并嚴重玻璃體積血和牽拉性視網膜脫離）病情嚴重程度較為接近有關。
全視網膜激光光凝（PRP）是治療糖尿病視網膜病變（DR）的有效方法。但是，PRP治療后常出現一定程度的視野損害[1- 2]。早期PRP光凝對視野影響的研究多以氬激光和532 nm激光為主[2-4]。近年來伴隨新型激光機的應用和普及，對577 nm氪激光PRP治療DR的臨床效果研究增多，但是對577 nm氪激光PRP治療后視野缺損的研究有限。既往對光凝治療后視野改變的分析多以視野平均閾值敏感度或視野平均缺損（MD） 作為觀察指標[2-4]，但主要反應的是視野閾值敏感度的改變和缺損程度，不能準確反映光凝治療后視野缺失范圍。本研究采用視野指數（VFI）和MD兩個指標對577 nm氪激光PRP治療后DR患者30°視野的缺失情況進行了定量分析，初步探討PRP治療后患眼30°視野缺失的范圍和程度。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。研究經本院倫理委員會批準；所有患者均簽署知情同意書。2014年1月至2015年12月經我院糖尿病中心和眼科診斷治療的重度非增生型DR（NPDR）和增生型DR（PDR）患者26例41只眼納入研究。其中，男性17例29只眼，女性9例13只眼。年齡26～67歲，平均年齡51歲。重度NPDR 21只眼，PDR 20只眼。納入標準：（1）眼底彩色照相及FFA檢查結果符合重度NPDR和PDR診斷標準[5]；（2）首次行PRP。排除標準：顯著玻璃體積血、嚴重白內障、青光眼影響眼底觀察治療者；合并視網膜靜脈阻塞、視神經病變等其他眼底病變者以及不能配合檢查者。
所有患者均行BCVA、眼壓，眼底彩色照相、FFA、OCT、視野檢查。BCVA檢查采用標準對數視力表。OCT檢查采用美國Optovue公司RTVue100 OCT儀，測量黃斑中心凹厚度，記錄黃斑中心凹形態。
采用日本Topcom公司50IX眼底照相機拍攝7方位45°眼底彩色相并同時行FFA檢查。以2014年我國糖尿病視網膜病變診療指南[5]為DR診斷和分期標準。重度NPDR：4個象限均存在多于20處以上的視網膜出血，或至少2個象限出現視網膜靜脈串珠樣或紆曲改變；大于1個象限出現視網膜內微血管異常。 PDR：以視網膜或視盤出現新生血管為標志。根據ETDRS標準[6]確定臨床有意義的黃斑水腫：（1）距黃斑中心凹500 μm以內的視網膜增厚；（2）距黃斑中心凹500 μm以內的硬性滲出，伴隨相鄰的視網膜增厚（非視網膜增厚消失后殘留的硬性滲出）；（3）至少1個DD面積的視網膜增厚，其任何部分位于黃斑中心凹1 DD范圍內。根據光凝治療前是否合并糖尿病黃斑水腫（DME）分為無DME組、DME組，分別為28、13只眼。
采用德國Carl Zeiss公司全自動Humphrey7401型視野分析儀進行30°視野檢查。檢查背景和視標均為白色，程序為中心30-2閾值檢查，Ⅲ號光標，背景亮度為10.02 cd/m2，持續時間為200 ms。患者測試前暗適應10～15 min，自然瞳孔狀態下接受檢查，并根據屈光狀態進行相應透鏡矯正。所有檢查均由經驗豐富的專業技師完成。記錄VFI和MD值。檢查2次，取后一次檢查結果。視野檢查可靠性標準為固視丟失＜15%、假陽性率和假陰性率均＜20%。
DR患眼BCVA為0.81±0.28；VFI、MD分別為（89.8±8.4）%和（?7.5±3.85）dB。重度NPDR、PDR患眼BCVA、VFI、MD值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。無DME組、DME組患眼BCVA比較，DME組BCVA降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；VFI、MD值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表1
重度NPDR、PDR患眼BCVA、VFI、MD值比較（
）
表2
無DME組、DME組患眼BCVA、VFI、MD值比較（
）
采用法國光太577 nm氪激光行PRP。參照ETDRS關于PRP治療標準[7]進行PRP治療。光凝范圍：視盤上下血管弓外、顳側上下血管弓外和黃斑中心凹顳側2 DD以外視網膜，周邊達赤道部。曝光時間0.2～0.3 ms，Ⅲ級光斑，光斑直徑200 μm，1000～1500點，間隔1個光斑直徑。按下方、鼻側、上方、顳側順序分3～4次完成，間隔7 d。PRP治療后6個月隨訪期間持續存在黃斑水腫的患眼，酌情給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物或聯合局部光凝治療。
光凝治療后1、3、6個月進行隨訪。采用治療前相同檢查設備和方法行BCVA、視野和OCT檢查。對比觀察PRP治療前后患眼BCVA、VFI、MD值變化。
采用SPSS 20.0軟件行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示。數據均呈正態分析，組間比較行獨立樣本t檢驗；治療前及治療后不同時間點比較行配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后1、3、6個月，DR患眼BCVA分別為0.77±0.24、0.74±0.25、0.77±0.30。與治療前比較，治療后1個月，患眼BCVA下降，差異有統計學意義（t=2.871，P=0.023）；治療后3、6個月，差異無統計學意義（t=0.567、?1.46，P＞0.05）。
治療后1、3、6個月，DR患眼30°視野VFI分別為（77.8±11.8）%、（77.5±11.6）%、（75.0±14.57）%；MD值分別為（?12.05±4.01）、（?12.25±4.09）、（?13.57±4.60）dB，VFI較治療前分別下降了12.0%、12.3%、14.8%；差異有統計學意義（t=7.423、4.549、4.79，P＜0.001）。MD值較治療前分別增加?4.55、?4.75、?6.07 dB，差異有統計學意義（t=?8.221、?5.313、?5.783，P＜0.001）。光凝后1、3、6個月不同時間點VFI（t=1.090、?0.486，P＞0.05）、MD值比較，差異均無統計學意義（t=0.560、?0.337，P＞0.05）。
治療后1、3、6個月，重度NPDR、PDR患眼BCVA比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。治療后3個月，PDR患眼MD值較重度NPDR提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；VFI比較，差異無統計學意義（表4）。
表3
NPDR、PDR患眼治療后不同時間點BCVA比較（
）
表4
NPDR、PDR患眼治療后不同時間點VFI、MD值比較（
）
治療后1、3、6個月，DME組患眼BCVA均較無DME組下降，差異有統計學意義（P＜0.01（表5）；VFI、MD值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表6）。
表5
無DME、DME組患眼治療后不同時間點BCVA比較（
）
表6
無DME、DME組患眼治療后不同時間點VFI、MD值比較（
）
治療后1、3個月，視野缺失形態與光凝治療對應視網膜區域一致（圖1）。
圖1
PRP治療后視野檢查結果。1A、1B分別示治療后1、3個月。視野缺失形態與光凝治療對應視網膜區域一致
3 討論
研究證實，PRP治療后PDR患眼視網膜新生血管明顯減少或消失，但存在視野丟失和改變[1-2]。錢彤等[3]觀察了一組NPDR、PDR患眼行氬激光PRP治療后3～40個月的視野變化，發現30°視野平均光閾值敏感度下降。由此認為PRP在有效阻止DR進一步惡化的同時，對視野有一定損害，這種損害與光凝損傷視網膜神經纖維層有關。袁慧敏等[4]對一組行532 nm激光PRP治療的DR患眼視野改變進行了觀察，結果顯示，治療后30°視野平均光閾值敏感度較治療前下降，認為光凝在一定程度上破壞了視細胞，導致光感受器功能受到影響。577 nm氪激光是一種黃色半導體激光，其特點是穿透性強，同時具有不被黃斑葉黃素吸收等優點，具有良好的臨床應用前景。張茉莉等[8]研究表明577 nm氪激光PRP可以導致30°和60°視野平均閾值敏感度下降。本研究結果發現，577 nm氪激光PRP可導致中心30°視野的部分缺失。
既往研究多采取視野光閾值敏感度或MD值作為觀察指標。MD值為視野閾值敏感度的平均偏差，能夠反映視野平均缺損，其值越靠近0，越接近正常，負值越大，表明閾值敏感性越低，與期望值差距越大。視野光閾值敏感度和MD值均能定量分析視野缺損嚴重程度，但難以直觀顯示視野缺失范圍。VFI是Humphry視野分析儀的測量參數之一，以百分數表示。VFI代表在正常光閾值敏感度范圍內視野的百分比。因此VFI能更好反映視野缺失范圍。本研究結果顯示，PRP治療后1、3、6個月，患眼30°視野VFI較治療前分別減少12.0%、12.3%、14.8%。VFI減少的部分視野反映了光凝治療后視野丟失的比例。本研究結果顯示，PRP治療后中心30°視野缺失范圍在12.0%～14.8%。治療后不同時間點VFI比較，差異均無統計學意義，表明VFI的下降與光凝治療有關，而與治療后時間長短無關。我們認為30°視野MD值的增加與VFI減少一致，從不同方面反映光凝治療后視野的缺失程度，VFI則反映視野缺失的比例和范圍，采用VFI和MD值評價光凝治療后視野改變，對視野缺失的評價更為全面。本研究結果還顯示，DME組患眼治療前后BCVA均低于無DME組，但治療前后中心30°視野VFI和MD值差異無統計學意義。表明DME對PRP治療前后患眼BCVA下降影響顯著，對視野改變無明顯影響。重度NPDR與PDR患眼比較，除治療后3個月PDR患眼30°視野的MD值較NPDR患眼提高且有統計學意義外，其他指標差異均無統計學意義。PRP治療后視野缺失的分布與光凝部位一致，表明PRP治療后的視野缺失是光凝對視網膜的直接損傷結果。既往研究發現，PRP治療對DR患眼黃斑區10°視野閾值敏感性沒有影響，視野改變與光凝治療的區域有關[3-4]。Yang等[9]研究發現，PRP治療后視網膜神經纖維層顯著變薄，這種形態學改變可能與視野的缺失有關。
本組患眼PRP治療前視野已經出現缺損，與既往研究結論一致[10-11]。李鳳春和劉彰[10]對DR患眼視野變化進行分析時發現，隨DR發展患眼視野的平均缺損不斷增加、平均光敏感度進行性下降，且缺損多不規則、損害程度不一。姚慧萍等[11]研究也證實視野缺損與DR的嚴重程度相關。本組患眼PRP治療前30°視野平均MD值為?7.5 dB，VFI為89.8%%，治療前患眼的視野缺失約為10%。因此，臨床上應對患眼PRP治療后的視野變化有正確的評估，不僅PRP治療可以導致視野缺失，DR本身同樣可以導致視野缺失。本組NPDR、PDR患眼中心30°視野VFI和MD組差異并不顯著，可能與入組PRP治療的重度NPDR與單純PDR（未合并嚴重玻璃體積血和牽拉性視網膜脫離）病情嚴重程度較為接近有關。
