引用本文： 王奇驊, 陶繼偉, 林晶晶, 沈麗君. 手術中光相干斷層掃描在黃斑疾病玻璃體切割聯合內界膜剝除手術中的應用. 中華眼底病雜志, 2019, 35(1): 54-57. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.01.012 復制
手術中OCT（iOCT）通過對傳統搭載式平臺的改進克服了檢查時對患者體位的限制，可以在手術過程中即時的觀察眼底視網膜組織的形態變化[1]。目前iOCT已成功應用于黃斑裂孔、黃斑前膜、玻璃體黃斑牽拉綜合征、玻璃體積血及病理性近視等疾病手術治療中的觀察，并發現了既往手術中手術者顯微鏡下無法察覺的眼底細微形態變化[2-7]。手術者可以根據手術中觀察到的變化及時調整治療策略，制定最佳手術方案從而獲取更好的治療效果[6, 8-12]。目前國內關于iOCT的應用研究較少，對于其應用于黃斑疾病手術中的應用價值報道更為缺乏。為此，本研究將iOCT技術應用于黃斑疾病的手術治療，評估其對黃斑疾病手術的輔助作用。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為取得醫院倫理委員會批準的回顧性系列病例研究。2015年6月至2016年9月在溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區因黃斑疾病行23G玻璃體切割聯合內界膜剝除手術的71例71只眼納入本研究。其中，男性24例24只眼，女性47例47只眼；年齡25～78歲，平均年齡（63.35±10.01）歲。所有患者均為單眼發病；其中右眼30只，左眼41只。
患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及OCT檢查，其檢查結果符合黃斑疾病的診斷。71只眼中，特發性黃斑裂孔（IMH）（圖1A，1B）26只眼、特發性黃斑前膜（IMEM）（圖1C）42只眼、玻璃體黃斑牽拉綜合征（VMT）（圖1D）3只眼。
圖1
黃斑疾病患眼手術前OCT像。1A示黃斑區正常結構消失，視網膜連續性中斷，部分神經纖維層與玻璃體后皮質牽拉黏連明顯；1B示黃斑區正常結構消失，視網膜連續性中斷，部分內層神經纖維連續性保持良好；1C示黃斑區視網膜表面條帶樣強反射附著，視網膜層間見彌漫的弱反射區；1D示黃斑區玻璃體牽拉明顯，黃斑中心凹正常結構消失，但內層神經上皮層連續性保持良好
納入經散瞳眼底檢查及OCT檢查診斷為IMH、IMEM、VMT等黃斑疾病者。排除標準：（1）既往有玻璃體切割手術史；（2）因外傷、葡萄膜炎或眼底血管性疾病等引起的繼發性黃斑病變；（3）角膜白瘢、晶狀體后囊膜機化等屈光間質混濁影響iOCT成像者。
取得所有患者的書面知情同意后，由同一主刀醫生對患眼行23G微創玻璃體切割手術并使用吲哚青綠染色輔助下的黃斑區膜剝除操作（前膜或內界膜）。參考文獻[13-14]的觀察指標和方法，由同一位技術人員記錄主刀醫生顯微鏡下判斷的黃斑區形態（膜殘留情況、黃斑裂孔是否閉合、膜剝除的繼發損傷等），主刀醫生根據iOCT的掃描結果決定下一步的手術方式。采用美國Optovue ivue OCT掃描儀行iOCT檢查。波長830 nm，掃描速度26 000次/s，軸向分辨率5.00 μm，橫向分辨率11.40 μm。應用Cross-Line模式進行掃描。iOCT檢查均由同一名具有豐富臺式及手術中OCT操作經驗眼科醫生操作完成。由同一位具有豐富OCT閱片及檢查經驗的技術人員進行黃斑區形態評估，評估iOCT掃描結果與主刀醫生顯微鏡下觀察的一致性，同時記錄因iOCT結果而改變手術策略的情況以及因iOCT結果而改變原定手術治療方式的病例。
2 結果
71只眼中，iOCT檢查與手術者顯微鏡下判斷一致者63只眼（90.14%），非一致者8只眼（11.27%）。判斷一致的63只眼中，內界膜剝除后立即用iOCT儀掃描黃斑區，發現IMH患眼其裂孔形態較前未發生明顯變化，IMEM患眼黃斑區無殘留膜組織。IMH患眼于手術結束時玻璃體腔填充C3F8，IMEM患眼填充平衡鹽溶液或空氣。判斷非一致的8只眼中，IMH 5只眼（62.50%）、IMEM 2只眼（25.00%）、VMT 1只眼（12.50%）。iOCT檢查發現，IMH 5只眼剝除內界膜后黃斑裂孔已閉合2只眼，裂孔處形成橋狀連接3只眼；IMEM 2只眼剝除內界膜后證實存有殘留膜組織；VMT 1只眼剝除內界膜后可見黃斑區神經上皮層細小的全層裂孔。
71只眼中，因iOCT檢查結果而發生手術治療策略改變8只眼（11.27%）。其中，IMH 5只眼（62.50%）、IMEM 2只眼（25.00%）、VMT 1只眼（12.50%）。治療策略的改變主要為更改眼內填充物及再次剝膜。IMH 5只眼中，剝除內界膜后發現裂孔已閉合（圖2A）1只眼，填充物由C3F8改為空氣；剝除內界膜和黃斑區表面濃縮的玻璃體后皮質后可見下方已經斷裂的神經纖維層發生閉合（圖2B）1只眼，填充物也改為空氣；其余3只眼手術中觀察到剝除內界膜后黃斑裂孔存在明顯閉合趨勢，手術結束時將填充物C3F8更改為空氣。IMEM 2只眼中，剝除內界膜后仍可見膜組織殘留（圖2C）1只眼，給予再次剝膜；剝除前膜后發現黃斑區部分神經纖維翻卷1只眼，手術結束時將填充物平衡鹽溶液更改為空氣。VMT 1只眼剝除內界膜后發現黃斑區神經纖維層斷裂加重（圖2D），填充物由平衡鹽溶液更改為C3F8。
3 討論
內界膜剝除是手術治療IMEM、IMH等黃斑疾病的重要步驟，通過松解視網膜表面張力進而達到黃斑部解剖學復位的目的；但剝除內界膜后在手術顯微鏡下難以觀察到其細微的結構變化，而iOCT能在IMH的手術治療中觀察到更多的黃斑區結構和形態變化，從而指導手術方式的改變。本研究中8只眼（11.27%）經比較分析后確定iOCT檢查結果與顯微鏡下觀察結果存在差異。其中以IMH為主，在剝除黃斑區內界膜后iOCT可以觀察到部分患眼出現了裂孔閉合的趨勢，僅使用空氣填充即獲得手術成功。這種內界膜剝除后手術中觀察到的黃斑裂孔即可出現的閉合趨勢，也為解釋空氣填充或不用氣體填充治療黃斑裂孔取得成功提供了依據。對于IMEM，黃斑部往往因前膜牽拉合并黃斑水腫，因此手術中徹底解除膜組織對黃斑區的機械性牽拉是手術的最終目的。而在實際操作中發現一些纖維增生樣的膜組織在剝除過程中不易徹底清除，即使在吲哚青綠染色剝除內界膜的輔助下仍有可能在黃斑區殘留前膜。本研究中2只IMEM患眼在吲哚青綠染色剝除內界膜的輔助下剝除膜組織后，iOCT檢查發現黃斑區前膜殘留，再次予以剝除。因此我們認為，在IMEM手術中進行iOCT查觀察是否有殘余前膜附著，對于保證手術質量有很好的指導作用。而對于VMT，因為手術前黃斑區受嚴重機械牽拉使黃斑正常結構破壞嚴重，解除黃斑牽拉的手術中操作中容易出現黃斑區的不同程度的繼發損傷，細微的損傷在顯微鏡下難以詳細觀察到。雖然本研究中僅納入3只VMT患眼，但通過iOCT觀察到1只眼在剝除內界膜后神經纖維層斷裂程度較剝膜前加重。因此，iOCT在黃斑區結構破壞嚴重的VMT手術治療中更有使用價值。
在針對黃斑疾病的玻璃體切割手術中，眼內空氣填充或C3F8填充是兩種常見的治療方法。由于眼內氣體填充的特殊性，通常患者在手術后需要保持1周至1個月不等的俯臥位姿態。而手術后長期俯臥位會給患者帶來諸多生活的不便，對于某些老年患者或合并腰頸椎疾病的患者，這種不適感會更加明顯。在以往治療IMH或VMT這類黃斑正常結構破壞嚴重的疾病時，為保證充足的眼內氣體填充時間以達到促進黃斑區成功愈合的目的，手術者會選擇不同的長效氣體。但國外部分學者認為，IMH手術在剝除內界膜并聯合眼內氣體填充后只需要短期（1～3 d）的俯臥位即可達到促進裂孔閉合的效果，無需患者長期體位要求[15-18]。甚至在一些報道中認為手術后即使不進行特殊體位的要求，也可以達到促進黃斑愈合的效果[19-21]。但是這些相關研究報道并沒有觀察手術中黃斑區在剝除內界膜后的形態變化，因此缺乏客觀證據支持其結論。本研究中有5只IMH患眼在iOCT的指導下將眼內填充物更改為空氣，并使黃斑裂孔成功閉合，縮短了手術后對于體位的時間要求，減輕了患者手術后的不適。對于是否需要調整手術治療策略，iOCT可以在手術中及時提供直觀、客觀的指導依據，幫助手術者為患者制定最佳的個性化手術方案。
本研究結果表明，iOCT應用于黃斑部玻璃體視網膜手術中可以輔助手術者觀察到顯微鏡下無法察覺的黃斑區形態改變，并以此作為指導給手術者提供幫助。但本研究為回顧性病例分析，尚存在一定的局限性：（1）樣本量不大，且需要前瞻性隨機對照試驗結果進一步證實；（2）需要長期隨訪分析手術中改變和預后的相關性。因此關于iOCT對手術方式影響的遠期效果尚需長期隨訪研究進一步驗證。
手術中OCT（iOCT）通過對傳統搭載式平臺的改進克服了檢查時對患者體位的限制，可以在手術過程中即時的觀察眼底視網膜組織的形態變化[1]。目前iOCT已成功應用于黃斑裂孔、黃斑前膜、玻璃體黃斑牽拉綜合征、玻璃體積血及病理性近視等疾病手術治療中的觀察，并發現了既往手術中手術者顯微鏡下無法察覺的眼底細微形態變化[2-7]。手術者可以根據手術中觀察到的變化及時調整治療策略，制定最佳手術方案從而獲取更好的治療效果[6, 8-12]。目前國內關于iOCT的應用研究較少，對于其應用于黃斑疾病手術中的應用價值報道更為缺乏。為此，本研究將iOCT技術應用于黃斑疾病的手術治療，評估其對黃斑疾病手術的輔助作用。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為取得醫院倫理委員會批準的回顧性系列病例研究。2015年6月至2016年9月在溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區因黃斑疾病行23G玻璃體切割聯合內界膜剝除手術的71例71只眼納入本研究。其中，男性24例24只眼，女性47例47只眼；年齡25～78歲，平均年齡（63.35±10.01）歲。所有患者均為單眼發病；其中右眼30只，左眼41只。
患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及OCT檢查，其檢查結果符合黃斑疾病的診斷。71只眼中，特發性黃斑裂孔（IMH）（圖1A，1B）26只眼、特發性黃斑前膜（IMEM）（圖1C）42只眼、玻璃體黃斑牽拉綜合征（VMT）（圖1D）3只眼。
圖1
黃斑疾病患眼手術前OCT像。1A示黃斑區正常結構消失，視網膜連續性中斷，部分神經纖維層與玻璃體后皮質牽拉黏連明顯；1B示黃斑區正常結構消失，視網膜連續性中斷，部分內層神經纖維連續性保持良好；1C示黃斑區視網膜表面條帶樣強反射附著，視網膜層間見彌漫的弱反射區；1D示黃斑區玻璃體牽拉明顯，黃斑中心凹正常結構消失，但內層神經上皮層連續性保持良好
納入經散瞳眼底檢查及OCT檢查診斷為IMH、IMEM、VMT等黃斑疾病者。排除標準：（1）既往有玻璃體切割手術史；（2）因外傷、葡萄膜炎或眼底血管性疾病等引起的繼發性黃斑病變；（3）角膜白瘢、晶狀體后囊膜機化等屈光間質混濁影響iOCT成像者。
取得所有患者的書面知情同意后，由同一主刀醫生對患眼行23G微創玻璃體切割手術并使用吲哚青綠染色輔助下的黃斑區膜剝除操作（前膜或內界膜）。參考文獻[13-14]的觀察指標和方法，由同一位技術人員記錄主刀醫生顯微鏡下判斷的黃斑區形態（膜殘留情況、黃斑裂孔是否閉合、膜剝除的繼發損傷等），主刀醫生根據iOCT的掃描結果決定下一步的手術方式。采用美國Optovue ivue OCT掃描儀行iOCT檢查。波長830 nm，掃描速度26 000次/s，軸向分辨率5.00 μm，橫向分辨率11.40 μm。應用Cross-Line模式進行掃描。iOCT檢查均由同一名具有豐富臺式及手術中OCT操作經驗眼科醫生操作完成。由同一位具有豐富OCT閱片及檢查經驗的技術人員進行黃斑區形態評估，評估iOCT掃描結果與主刀醫生顯微鏡下觀察的一致性，同時記錄因iOCT結果而改變手術策略的情況以及因iOCT結果而改變原定手術治療方式的病例。
2 結果
71只眼中，iOCT檢查與手術者顯微鏡下判斷一致者63只眼（90.14%），非一致者8只眼（11.27%）。判斷一致的63只眼中，內界膜剝除后立即用iOCT儀掃描黃斑區，發現IMH患眼其裂孔形態較前未發生明顯變化，IMEM患眼黃斑區無殘留膜組織。IMH患眼于手術結束時玻璃體腔填充C3F8，IMEM患眼填充平衡鹽溶液或空氣。判斷非一致的8只眼中，IMH 5只眼（62.50%）、IMEM 2只眼（25.00%）、VMT 1只眼（12.50%）。iOCT檢查發現，IMH 5只眼剝除內界膜后黃斑裂孔已閉合2只眼，裂孔處形成橋狀連接3只眼；IMEM 2只眼剝除內界膜后證實存有殘留膜組織；VMT 1只眼剝除內界膜后可見黃斑區神經上皮層細小的全層裂孔。
71只眼中，因iOCT檢查結果而發生手術治療策略改變8只眼（11.27%）。其中，IMH 5只眼（62.50%）、IMEM 2只眼（25.00%）、VMT 1只眼（12.50%）。治療策略的改變主要為更改眼內填充物及再次剝膜。IMH 5只眼中，剝除內界膜后發現裂孔已閉合（圖2A）1只眼，填充物由C3F8改為空氣；剝除內界膜和黃斑區表面濃縮的玻璃體后皮質后可見下方已經斷裂的神經纖維層發生閉合（圖2B）1只眼，填充物也改為空氣；其余3只眼手術中觀察到剝除內界膜后黃斑裂孔存在明顯閉合趨勢，手術結束時將填充物C3F8更改為空氣。IMEM 2只眼中，剝除內界膜后仍可見膜組織殘留（圖2C）1只眼，給予再次剝膜；剝除前膜后發現黃斑區部分神經纖維翻卷1只眼，手術結束時將填充物平衡鹽溶液更改為空氣。VMT 1只眼剝除內界膜后發現黃斑區神經纖維層斷裂加重（圖2D），填充物由平衡鹽溶液更改為C3F8。
3 討論
內界膜剝除是手術治療IMEM、IMH等黃斑疾病的重要步驟，通過松解視網膜表面張力進而達到黃斑部解剖學復位的目的；但剝除內界膜后在手術顯微鏡下難以觀察到其細微的結構變化，而iOCT能在IMH的手術治療中觀察到更多的黃斑區結構和形態變化，從而指導手術方式的改變。本研究中8只眼（11.27%）經比較分析后確定iOCT檢查結果與顯微鏡下觀察結果存在差異。其中以IMH為主，在剝除黃斑區內界膜后iOCT可以觀察到部分患眼出現了裂孔閉合的趨勢，僅使用空氣填充即獲得手術成功。這種內界膜剝除后手術中觀察到的黃斑裂孔即可出現的閉合趨勢，也為解釋空氣填充或不用氣體填充治療黃斑裂孔取得成功提供了依據。對于IMEM，黃斑部往往因前膜牽拉合并黃斑水腫，因此手術中徹底解除膜組織對黃斑區的機械性牽拉是手術的最終目的。而在實際操作中發現一些纖維增生樣的膜組織在剝除過程中不易徹底清除，即使在吲哚青綠染色剝除內界膜的輔助下仍有可能在黃斑區殘留前膜。本研究中2只IMEM患眼在吲哚青綠染色剝除內界膜的輔助下剝除膜組織后，iOCT檢查發現黃斑區前膜殘留，再次予以剝除。因此我們認為，在IMEM手術中進行iOCT查觀察是否有殘余前膜附著，對于保證手術質量有很好的指導作用。而對于VMT，因為手術前黃斑區受嚴重機械牽拉使黃斑正常結構破壞嚴重，解除黃斑牽拉的手術中操作中容易出現黃斑區的不同程度的繼發損傷，細微的損傷在顯微鏡下難以詳細觀察到。雖然本研究中僅納入3只VMT患眼，但通過iOCT觀察到1只眼在剝除內界膜后神經纖維層斷裂程度較剝膜前加重。因此，iOCT在黃斑區結構破壞嚴重的VMT手術治療中更有使用價值。
在針對黃斑疾病的玻璃體切割手術中，眼內空氣填充或C3F8填充是兩種常見的治療方法。由于眼內氣體填充的特殊性，通常患者在手術后需要保持1周至1個月不等的俯臥位姿態。而手術后長期俯臥位會給患者帶來諸多生活的不便，對于某些老年患者或合并腰頸椎疾病的患者，這種不適感會更加明顯。在以往治療IMH或VMT這類黃斑正常結構破壞嚴重的疾病時，為保證充足的眼內氣體填充時間以達到促進黃斑區成功愈合的目的，手術者會選擇不同的長效氣體。但國外部分學者認為，IMH手術在剝除內界膜并聯合眼內氣體填充后只需要短期（1～3 d）的俯臥位即可達到促進裂孔閉合的效果，無需患者長期體位要求[15-18]。甚至在一些報道中認為手術后即使不進行特殊體位的要求，也可以達到促進黃斑愈合的效果[19-21]。但是這些相關研究報道并沒有觀察手術中黃斑區在剝除內界膜后的形態變化，因此缺乏客觀證據支持其結論。本研究中有5只IMH患眼在iOCT的指導下將眼內填充物更改為空氣，并使黃斑裂孔成功閉合，縮短了手術后對于體位的時間要求，減輕了患者手術后的不適。對于是否需要調整手術治療策略，iOCT可以在手術中及時提供直觀、客觀的指導依據，幫助手術者為患者制定最佳的個性化手術方案。
本研究結果表明，iOCT應用于黃斑部玻璃體視網膜手術中可以輔助手術者觀察到顯微鏡下無法察覺的黃斑區形態改變，并以此作為指導給手術者提供幫助。但本研究為回顧性病例分析，尚存在一定的局限性：（1）樣本量不大，且需要前瞻性隨機對照試驗結果進一步證實；（2）需要長期隨訪分析手術中改變和預后的相關性。因此關于iOCT對手術方式影響的遠期效果尚需長期隨訪研究進一步驗證。
