引用本文： 侯軍軍, 陳松, 王曉剛, 武斌, 何廣輝, 王健, 楊繼紅. 單眼急性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患者雙眼脈絡膜血管光相干斷層掃描血管成像觀察. 中華眼底病雜志, 2019, 35(1): 50-53. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.01.011 復制
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）雖然其發病機制未完全明確，但目前公認與脈絡膜擴張、通透性增高引起RPE破壞有關[1]。OCT增強深度成像技術（EDI-OCT）已證實CSC患眼及對側眼脈絡膜厚度均厚于健康人群，且主要表現為脈絡膜大血管層（Haller層）增厚[2-4]。單眼急性CSC患者對側眼的RPE非特異性改變已有文獻報道[5]。Warrow等[6]提出厚脈絡膜性RPE病變（PPE）的概念，并指出PPE常見于單眼CSC患者的對側眼，在EDI-OCT上表現為RPE發生異常處其下Haller層明顯擴張，并擠壓其上中血管層（Satter層）及毛細血管層。OCT血管成像（OCTA）可實時觀察視網膜各層血管形態變化和定量檢測脈絡毛細血管層的血流變化，目前已廣泛應用于視網膜脈絡膜疾病的評估。為此，我們采用OCTA觀察了一組單眼急性CSC患者雙眼黃斑區視網膜結構和脈絡膜毛細血管層血流密度變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性橫斷面研究。本研究符合赫爾辛基宣言原則并經山西省眼科醫院倫理委員會批準。所有受檢者均取得知情同意并簽署同意書。2018年1～3月在山西省眼科醫院臨床檢查確診的單眼急性CSC患者24例48只眼（病例組）納入研究。其中，男性19例38只眼，女性5例10只眼；24只患眼中，右眼12只，左眼12只。年齡31～52歲，平均年齡（40.2±5.8）歲。出現癥狀至就診時病程1～65 d。患者均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、OCT、OCTA檢查。檢查結果均符合急性CSC臨床診斷標準[4]。
納入標準：（1）主訴單眼視力下降、視物模糊或視物變形；（2）初次發病；（3）出現癥狀至就診時病程＜3個月；（4）眼底檢查可見黃斑區神經上皮層類圓形脫離；（5）OCT檢查可見黃斑區神經上皮層漿液性脫離，伴或不伴小的RPE脫離。排除標準：（1）復發性或陳舊性CSC；（2）屈光度＞+2.00 DS或＜?3.00 DS；（3）患有其他眼部疾病或有眼部外傷史；（4）既往有激光光凝或光動力療法及其他眼部手術治療史；（5）屈光間質混濁或配合欠佳導致OCTA圖像不佳影響分析者。選取同期年齡、性別匹配的健康志愿者21名21只眼作為正常對照組；受檢者均雙眼進行檢查，以左眼進行數據采集。其中，男性15名15只眼，女性6名6只眼。年齡29～54歲，平均年齡（38.6±6.7）歲。BCVA≥1.0。病例組、正常對照組受檢者平均年齡（t=1.748）、性別構成（χ2=0.363）比較，差異均無統計學意義（P=0.088、0.547）。將病例組患者的患眼和對側眼分別設為CSC組、對側眼組。
采用美國Optovue公司Avanti RTVue-XR OCT儀行黃斑區OCT、OCTA檢查。OCT檢查選取Raster模式，掃描范圍12 mm×5 mm，21線掃描。PPE定義為黃斑區RPE層小的脫離或小的隆起，不伴神經上皮層漿液性脫離，其下脈絡膜增厚、大血管擴張，且無臨床證據表明黃斑區曾發生過視網膜下積液[7]。OCTA檢查選取6 mm×6 mm掃描模式，橫向及縱向掃描各3 s，選取成像清晰的圖像儲存于計算機。所有研究對象均由同一名操作熟練的醫師完成。采用系統默認分層即視網膜淺層毛細血管層、視網膜深層毛細血管層、外層視網膜及脈絡膜毛細血管層。脈絡膜毛細血管層定義為RPE外緣31～59 μm，總厚度29 μm。采用設備自帶分析軟件測量以黃斑中心凹為中心，半徑1 mm圓形范圍內的脈絡膜毛細血管層血流密度。
應用SPSS17.0軟件行統計分析處理。數據以均數±標準差（
±s）表示。CSC組與對側眼組脈絡膜毛細血管層血流密度比較采用配對t檢驗；病例組與正常對照組受檢者脈絡膜毛細血管層血流密度比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
OCT檢查，CSC組患眼均可見黃斑區神經上皮層漿液性脫離。其中，伴RPE脫離（PED） （圖1）20只眼（83.3%），不伴PED 4只眼（16.7%）。對側眼組24只眼中，PPE 13只眼（54.2%）；無RPE改變11只眼（45.8%）。PPE 13只眼中，伴PED（圖2A）4只眼（16.7%），RPE隆起（圖2B）11只眼（45.8%）。PPE下可見脈絡膜Haller層明顯擴張，幾乎與RPE層相貼，Satter層和毛細血管層被擠壓變薄。正常對照組受檢眼黃斑區未見視網膜及脈絡膜結構異常。
圖1
CSC組患眼OCT像。可見神經上皮層漿液性脫離，伴PED。局部Haller層明顯擴張（白箭），PED下方Haller層幾乎與Bruch膜相貼，Satter層和脈絡膜毛細血管層明顯受到擠壓
圖2
對側眼組受檢眼OCT像。2A示可見小的PED，其下Haller層擴張（白箭）；2B示可見局部RPE小的隆起，其下Haller層擴張（白箭）
OCTA檢查，CSC組患眼黃斑區脈絡膜毛細血管層呈粗顆粒狀改變的高血流信號影及呈弱反射信號的低血流信號影（圖3）。對側眼組、正常對照組受檢眼黃斑區脈絡膜毛細血管層呈基本均勻一致的細顆粒狀血流信號影（圖4）。CSC組、對側眼組、正常對照組受檢眼脈絡膜毛細血管層血流密度分別為1.759±0.132、1.924±0.463、1.940±0.033。與對側眼組、正常對照組受檢眼比較，CSC組患眼血流密度均明顯降低，差異有統計學意義（t=6.611、6.474，P＜0.001）；對側眼組、正常對照組受檢眼血流密度比較，差異無統計學意義（t=1.328，P＞0.05）；對側眼組中有PPE眼、無RPE改變眼脈絡膜毛細血管層血流密度分別為1.931±0.045、1.916±0.048；差異無統計學意義（t=0.806，P＞0.05）。
圖3
CSC組患眼OCT+OCTA像。3A、3B分別示B-scan像；3C示OCTA像；3D示en-face像。脈絡膜毛細血管層呈粗顆粒狀改變的高血流信號影（紅箭）及呈弱反射信號的低血流信號影（綠箭）
圖4
對側眼組受檢眼OCT+OCTA像。4A、4B分別示B-scan像；4C示OCTA像；4D示en-face 像。脈絡膜毛細血管層呈基本均勻一致的細顆粒狀血流信號影
3 討論
FFA和ICGA是診斷CSC的金標準[1]，但檢查時需要注射造影劑使其臨床應用存在局限性。由于脈絡膜在解剖位置上被RPE遮擋，難以在無造影劑的情況下研究其結構和功能。隨著OCT技術的發展，EDI-OCT、掃頻光源OCT及OCTA的相繼出現，使得臨床對脈絡膜的解剖結構及功能有了更深入的了解。研究表明，CSC患者脈絡膜增厚，主要是脈絡膜Haller層擴張增厚，Satter層及毛細血管層變薄[7-9]。有研究表明脈絡膜缺血和炎癥是CSC的促發因素[10]，脈絡膜缺血在FFA及ICGA上表現為脈絡膜動脈充盈延遲，進而引起脈絡膜血管擴張及通透性增高[11-12]。本研究結果顯示，CSC組患眼黃斑區局部脈絡膜Haller層明顯擴張，幾乎與RPE/Bruch膜復合體相貼，Satter層及毛細血管層明顯受到擠壓；黃斑區脈絡膜毛細血管層呈粗顆粒狀改變的高血流信號影及呈弱反射信號的低血流信號影，血流密度較正常對照組受檢眼明顯降低。提示急性CSC患眼黃斑區脈絡膜毛細血管層缺血。局部缺血微環境及擴張并貼近RPE的脈絡膜大血管搏動壓力引起的慢性創傷造成RPE/Bruch膜復合體破壞[7, 11-13]，使液體進入神經上皮層下，進而造成神經上皮層漿液性脫離。Gal-Or等[14]利用OCTA研究發現CSC患眼脈絡膜內層血流減小，亦表明脈絡膜毛細血管層缺血。郭敬麗等[15]采用OCTA觀察22例急性CSC患者的患眼及對側眼，發現患眼脈絡膜毛細血管層血流信號呈不同形態的增強，但該研究未對血流信號定量分析。本研究CSC組患眼在OCTA影像上表現為高血流信號混合低血流信號，但定量結果顯示黃斑區總血流密度降低。
CSC對側眼研究一直受到關注。PPE概念由Warrow等[6]于2013年首次提出，常見于CSC患者的對側眼。PPE與CSC臨床特征相似，表現為黃斑區脈絡膜增厚，RPE層小的脫離或小的隆起，與CSC主要區別是不伴神經上皮層漿液性脫離。Pang和Freund[16]認為PPE是CSC的不完全型；Ersoz等[17]提出PPE與CSC不同的臨床表現形式是因為不同眼中RPE/Bruch膜復合體對脈絡膜壓力的抵抗能力差異造成。一項針對CSC對側眼的大樣本OCT研究發現，單眼CSC患者對側眼PPE檢出率為61.0%[18]。本研究對側眼組PPE檢出率為54.2%，與上述研究結果基本一致。表明半數以上單眼急性CSC患者對側眼會發生PPE。Ersoz等[17]采用ICGA研究單眼急性CSC患者對側眼中PPE及無RPE改變眼脈絡膜血管密度，發現差異無統計學意義；但PPE較后者脈絡膜通透性高，并且發生RPE異常改變的位置位于脈絡膜高通透性區域，提出脈絡膜通透性過高可能是發生RPE改變的原因。本研究發現對側眼組與正常對照組、對側眼組中PPE眼與無RPE改變眼之間脈絡膜毛細血管層血流密度差異亦無統計學意義。提示PPE未發生黃斑區脈絡膜毛細血管缺血，推測PPE發生的原因可能為脈絡膜高通透性造成的機械性壓力[17]而非脈絡膜毛細血管層缺血引起。
有學者提出PPE、CSC、肥厚性脈絡膜新生血管病變（PNV）和息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）屬于黃斑區肥厚性脈絡膜疾病譜[6-7, 16]，其共同發病機制是脈絡膜增厚、脈絡膜大血管擴張或脈絡膜結構改變而導致RPE病理改變。這些疾病可能是連續性疾病，即PPE可能進展成CSC，進而形成PNV，最終形成PCV[6, 16, 19]。因此臨床上診斷PPE及隨訪觀察其變化非常重要。
本研究尚存在一些不足之處，如樣本量較小并且未對患者進行隨訪觀察；未對受檢者進行眼底彩色照相、FFA及ICGA等多模式影像學檢查；OCTA設備脈絡膜毛細血管層面尚存在部分視網膜血管投影。隨著影像學技術的進一步發展，該疾病會有更進一步的認識。
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）雖然其發病機制未完全明確，但目前公認與脈絡膜擴張、通透性增高引起RPE破壞有關[1]。OCT增強深度成像技術（EDI-OCT）已證實CSC患眼及對側眼脈絡膜厚度均厚于健康人群，且主要表現為脈絡膜大血管層（Haller層）增厚[2-4]。單眼急性CSC患者對側眼的RPE非特異性改變已有文獻報道[5]。Warrow等[6]提出厚脈絡膜性RPE病變（PPE）的概念，并指出PPE常見于單眼CSC患者的對側眼，在EDI-OCT上表現為RPE發生異常處其下Haller層明顯擴張，并擠壓其上中血管層（Satter層）及毛細血管層。OCT血管成像（OCTA）可實時觀察視網膜各層血管形態變化和定量檢測脈絡毛細血管層的血流變化，目前已廣泛應用于視網膜脈絡膜疾病的評估。為此，我們采用OCTA觀察了一組單眼急性CSC患者雙眼黃斑區視網膜結構和脈絡膜毛細血管層血流密度變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性橫斷面研究。本研究符合赫爾辛基宣言原則并經山西省眼科醫院倫理委員會批準。所有受檢者均取得知情同意并簽署同意書。2018年1～3月在山西省眼科醫院臨床檢查確診的單眼急性CSC患者24例48只眼（病例組）納入研究。其中，男性19例38只眼，女性5例10只眼；24只患眼中，右眼12只，左眼12只。年齡31～52歲，平均年齡（40.2±5.8）歲。出現癥狀至就診時病程1～65 d。患者均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、OCT、OCTA檢查。檢查結果均符合急性CSC臨床診斷標準[4]。
納入標準：（1）主訴單眼視力下降、視物模糊或視物變形；（2）初次發病；（3）出現癥狀至就診時病程＜3個月；（4）眼底檢查可見黃斑區神經上皮層類圓形脫離；（5）OCT檢查可見黃斑區神經上皮層漿液性脫離，伴或不伴小的RPE脫離。排除標準：（1）復發性或陳舊性CSC；（2）屈光度＞+2.00 DS或＜?3.00 DS；（3）患有其他眼部疾病或有眼部外傷史；（4）既往有激光光凝或光動力療法及其他眼部手術治療史；（5）屈光間質混濁或配合欠佳導致OCTA圖像不佳影響分析者。選取同期年齡、性別匹配的健康志愿者21名21只眼作為正常對照組；受檢者均雙眼進行檢查，以左眼進行數據采集。其中，男性15名15只眼，女性6名6只眼。年齡29～54歲，平均年齡（38.6±6.7）歲。BCVA≥1.0。病例組、正常對照組受檢者平均年齡（t=1.748）、性別構成（χ2=0.363）比較，差異均無統計學意義（P=0.088、0.547）。將病例組患者的患眼和對側眼分別設為CSC組、對側眼組。
采用美國Optovue公司Avanti RTVue-XR OCT儀行黃斑區OCT、OCTA檢查。OCT檢查選取Raster模式，掃描范圍12 mm×5 mm，21線掃描。PPE定義為黃斑區RPE層小的脫離或小的隆起，不伴神經上皮層漿液性脫離，其下脈絡膜增厚、大血管擴張，且無臨床證據表明黃斑區曾發生過視網膜下積液[7]。OCTA檢查選取6 mm×6 mm掃描模式，橫向及縱向掃描各3 s，選取成像清晰的圖像儲存于計算機。所有研究對象均由同一名操作熟練的醫師完成。采用系統默認分層即視網膜淺層毛細血管層、視網膜深層毛細血管層、外層視網膜及脈絡膜毛細血管層。脈絡膜毛細血管層定義為RPE外緣31～59 μm，總厚度29 μm。采用設備自帶分析軟件測量以黃斑中心凹為中心，半徑1 mm圓形范圍內的脈絡膜毛細血管層血流密度。
應用SPSS17.0軟件行統計分析處理。數據以均數±標準差（
±s）表示。CSC組與對側眼組脈絡膜毛細血管層血流密度比較采用配對t檢驗；病例組與正常對照組受檢者脈絡膜毛細血管層血流密度比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
OCT檢查，CSC組患眼均可見黃斑區神經上皮層漿液性脫離。其中，伴RPE脫離（PED） （圖1）20只眼（83.3%），不伴PED 4只眼（16.7%）。對側眼組24只眼中，PPE 13只眼（54.2%）；無RPE改變11只眼（45.8%）。PPE 13只眼中，伴PED（圖2A）4只眼（16.7%），RPE隆起（圖2B）11只眼（45.8%）。PPE下可見脈絡膜Haller層明顯擴張，幾乎與RPE層相貼，Satter層和毛細血管層被擠壓變薄。正常對照組受檢眼黃斑區未見視網膜及脈絡膜結構異常。
圖1
CSC組患眼OCT像。可見神經上皮層漿液性脫離，伴PED。局部Haller層明顯擴張（白箭），PED下方Haller層幾乎與Bruch膜相貼，Satter層和脈絡膜毛細血管層明顯受到擠壓
圖2
對側眼組受檢眼OCT像。2A示可見小的PED，其下Haller層擴張（白箭）；2B示可見局部RPE小的隆起，其下Haller層擴張（白箭）
OCTA檢查，CSC組患眼黃斑區脈絡膜毛細血管層呈粗顆粒狀改變的高血流信號影及呈弱反射信號的低血流信號影（圖3）。對側眼組、正常對照組受檢眼黃斑區脈絡膜毛細血管層呈基本均勻一致的細顆粒狀血流信號影（圖4）。CSC組、對側眼組、正常對照組受檢眼脈絡膜毛細血管層血流密度分別為1.759±0.132、1.924±0.463、1.940±0.033。與對側眼組、正常對照組受檢眼比較，CSC組患眼血流密度均明顯降低，差異有統計學意義（t=6.611、6.474，P＜0.001）；對側眼組、正常對照組受檢眼血流密度比較，差異無統計學意義（t=1.328，P＞0.05）；對側眼組中有PPE眼、無RPE改變眼脈絡膜毛細血管層血流密度分別為1.931±0.045、1.916±0.048；差異無統計學意義（t=0.806，P＞0.05）。
圖3
CSC組患眼OCT+OCTA像。3A、3B分別示B-scan像；3C示OCTA像；3D示en-face像。脈絡膜毛細血管層呈粗顆粒狀改變的高血流信號影（紅箭）及呈弱反射信號的低血流信號影（綠箭）
圖4
對側眼組受檢眼OCT+OCTA像。4A、4B分別示B-scan像；4C示OCTA像；4D示en-face 像。脈絡膜毛細血管層呈基本均勻一致的細顆粒狀血流信號影
3 討論
FFA和ICGA是診斷CSC的金標準[1]，但檢查時需要注射造影劑使其臨床應用存在局限性。由于脈絡膜在解剖位置上被RPE遮擋，難以在無造影劑的情況下研究其結構和功能。隨著OCT技術的發展，EDI-OCT、掃頻光源OCT及OCTA的相繼出現，使得臨床對脈絡膜的解剖結構及功能有了更深入的了解。研究表明，CSC患者脈絡膜增厚，主要是脈絡膜Haller層擴張增厚，Satter層及毛細血管層變薄[7-9]。有研究表明脈絡膜缺血和炎癥是CSC的促發因素[10]，脈絡膜缺血在FFA及ICGA上表現為脈絡膜動脈充盈延遲，進而引起脈絡膜血管擴張及通透性增高[11-12]。本研究結果顯示，CSC組患眼黃斑區局部脈絡膜Haller層明顯擴張，幾乎與RPE/Bruch膜復合體相貼，Satter層及毛細血管層明顯受到擠壓；黃斑區脈絡膜毛細血管層呈粗顆粒狀改變的高血流信號影及呈弱反射信號的低血流信號影，血流密度較正常對照組受檢眼明顯降低。提示急性CSC患眼黃斑區脈絡膜毛細血管層缺血。局部缺血微環境及擴張并貼近RPE的脈絡膜大血管搏動壓力引起的慢性創傷造成RPE/Bruch膜復合體破壞[7, 11-13]，使液體進入神經上皮層下，進而造成神經上皮層漿液性脫離。Gal-Or等[14]利用OCTA研究發現CSC患眼脈絡膜內層血流減小，亦表明脈絡膜毛細血管層缺血。郭敬麗等[15]采用OCTA觀察22例急性CSC患者的患眼及對側眼，發現患眼脈絡膜毛細血管層血流信號呈不同形態的增強，但該研究未對血流信號定量分析。本研究CSC組患眼在OCTA影像上表現為高血流信號混合低血流信號，但定量結果顯示黃斑區總血流密度降低。
CSC對側眼研究一直受到關注。PPE概念由Warrow等[6]于2013年首次提出，常見于CSC患者的對側眼。PPE與CSC臨床特征相似，表現為黃斑區脈絡膜增厚，RPE層小的脫離或小的隆起，與CSC主要區別是不伴神經上皮層漿液性脫離。Pang和Freund[16]認為PPE是CSC的不完全型；Ersoz等[17]提出PPE與CSC不同的臨床表現形式是因為不同眼中RPE/Bruch膜復合體對脈絡膜壓力的抵抗能力差異造成。一項針對CSC對側眼的大樣本OCT研究發現，單眼CSC患者對側眼PPE檢出率為61.0%[18]。本研究對側眼組PPE檢出率為54.2%，與上述研究結果基本一致。表明半數以上單眼急性CSC患者對側眼會發生PPE。Ersoz等[17]采用ICGA研究單眼急性CSC患者對側眼中PPE及無RPE改變眼脈絡膜血管密度，發現差異無統計學意義；但PPE較后者脈絡膜通透性高，并且發生RPE異常改變的位置位于脈絡膜高通透性區域，提出脈絡膜通透性過高可能是發生RPE改變的原因。本研究發現對側眼組與正常對照組、對側眼組中PPE眼與無RPE改變眼之間脈絡膜毛細血管層血流密度差異亦無統計學意義。提示PPE未發生黃斑區脈絡膜毛細血管缺血，推測PPE發生的原因可能為脈絡膜高通透性造成的機械性壓力[17]而非脈絡膜毛細血管層缺血引起。
有學者提出PPE、CSC、肥厚性脈絡膜新生血管病變（PNV）和息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）屬于黃斑區肥厚性脈絡膜疾病譜[6-7, 16]，其共同發病機制是脈絡膜增厚、脈絡膜大血管擴張或脈絡膜結構改變而導致RPE病理改變。這些疾病可能是連續性疾病，即PPE可能進展成CSC，進而形成PNV，最終形成PCV[6, 16, 19]。因此臨床上診斷PPE及隨訪觀察其變化非常重要。
本研究尚存在一些不足之處，如樣本量較小并且未對患者進行隨訪觀察；未對受檢者進行眼底彩色照相、FFA及ICGA等多模式影像學檢查；OCTA設備脈絡膜毛細血管層面尚存在部分視網膜血管投影。隨著影像學技術的進一步發展，該疾病會有更進一步的認識。
