引用本文： 姜媛, 高鴿, 李佩君, 鄭波. 扁平不規則視網膜色素上皮脫離患眼脈絡膜新生血管的光相干斷層掃描血管成像觀察. 中華眼底病雜志, 2019, 35(1): 45-49. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.01.010 復制
扁平不規則RPE脫離（FIPED）可見于慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）、老年性黃斑變性（AMD）等[1-2]。FIPED下可出現部分或完全強反射信號，其產生可能與新生血管組織或RPE下沉積物質有關。傳統眼底血管造影對于RPE下CNV的診斷特異性較低。OCT血管成像（OCTA）是一種新的非侵入性檢查技術，可以獲取非常詳細的視網膜及脈絡膜微血管的三維圖像，精確顯示新生血管組織的大小及結構[3]。本研究采用OCTA對一組診斷存疑的FIPED患眼進行了檢測及分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經過我院倫理委員會批準并獲得患者知情同意的回顧性病例分析。2017年8月至2018年1月在我院經頻域OCT檢查發現FIPED而臨床未確定診斷的45例患者49只眼納入研究。其中，男性25例28只眼，女性20例21只眼；單眼41例41只眼，雙眼4例8只眼。年齡43～76歲，平均年齡（61.02±9.29）歲。FIPED定義為OCT B-scan圖像中RPE呈不規則狀隆起，同時Bruch膜清晰可見[4]。排除標準：高度近視、葡萄膜炎、脈絡膜腫瘤等疾病；屈光間質不清，圖像質量不佳者；既往有眼內藥物注射或光動力療法治療史。
所有患者均行視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼底、FFA聯合ICGA、頻域OCT及OCTA檢查。視力檢查采用國際標準視力表。FFA聯合ICGA及頻域OCT檢查采用德國海德堡公司Spectralis HRA+OCT儀。檢查后3 d內采用德國蔡司公司AngioPlexTM系統行OCTA檢查。應用血流成像模式，掃描范圍3 mm×3 mm及6 mm×3 mm，采用系統默認分層即視網膜淺層、視網膜深層、視網膜無血流層、脈絡膜毛細血管層及脈絡膜層。可手動調整分層使圖像更加清晰。
FFA聯合ICGA、頻域OCT與OCTA圖像分析分別由2名視網膜專科醫師獨立完成，若意見不一致時，由第3名視網膜專家作出最終判定。頻域OCT分析FIPED內容物的反射性，判斷是否存在視網膜下液及視網膜微囊腔。FFA聯合ICGA分析圖像特點，判斷脈絡膜新生血管（CNV）的存在。OCTA分析FIPED下是否存在CNV。根據FFA影像特征將CNV分為典型性、隱匿性CNV[5]。典型性CNV：FFA早期可見邊界清晰的強熒光，晚期熒光素逐漸滲漏。隱匿性CNV：FFA早期位于RPE水平的特征性斑點狀強熒光，后期熒光增強擴大或晚期無源性滲漏。ICGA的CNV標準為可見血管結構，或呈焦點狀、斑塊狀強熒光[6]。ICGA的可疑強熒光斑定義為：合并脈絡膜血管高滲漏及彌漫性RPE損害，晚期不能與斑樣CNV鑒別[7]，晚期強熒光較弱與背景熒光難以區分。根據OCT圖像特征將CNV分為以下3型即Gass[8]分型：1型CNV，位于RPE下，尚未突破RPE層；2型CNV，CNV穿過RPE層在神經上皮層下。OCTA的CNV診斷標準[9-10]：視網膜深層至脈絡膜層出現異常血管信號。其中，1型CNV血流信號位于RPE層與Bruch膜之間，可呈扇形、海蛇頭型、不規則型；2型CNV血流信號位于RPE層以上，可呈腎小球形、水母形。
所有患眼OCT檢查均可見FIPED。其中，神經上皮脫離（SRD）45只眼，視網膜層間囊腔2只眼，同時存在SRD及視網膜層間囊腔1只眼，未見SRD及視網膜層間囊腔3只眼。FIPED內呈部分或完全強反射信號44只眼，呈弱反射信號5只眼。眼底血管造影檢查，49只眼中伴CNV 18只眼（36.7%）；未見CNV特征性表現31只眼（63.3%）。FFA檢查，CNV 8只眼，其中典型性、隱匿性CNV（圖1A）分別為1、7只眼；透見熒光、RPE染色、點狀或彌漫狀RPE滲漏等（圖1B, 1C）41只眼。ICGA檢查，CNV 18只眼，晚期均可見斑樣強熒光（圖1D），其中早期可見異常血管網9只眼；晚期可疑強熒光斑（圖1E, 1F）20只眼；脈絡膜血管高通透性，RPE滲漏等11只眼。息肉樣病變6只眼，同時合并異常分支血管網。
2 結果
OCTA檢查，49只眼中，FIPED伴CNV 36只眼（73.5%）；FIPED內可見完全或部分強反射信號。未伴CNV 13只眼（26.5%），其中FIPED內呈部分強反射信號9只眼，弱反射信號4只眼。眼底血管造影檢查診斷為CNV的18只眼，OCTA檢查均診斷為1型CNV（圖2A ） 。ICGA晚期可疑強熒光斑20只眼中，OCTA檢查診斷為1型CNV（2B） 17只眼，無CNV血流信號（圖2C）3只眼。對應B-Scan像均可見SRD、FIPED、RPE層下部分呈強反射信號（圖2D～2F）。ICGA無特征性CNV表現的11只眼中，OCTA檢查診斷1型CNV 1只眼。OCT檢查，伴CNV的 36只眼中，SRD、未見SRD及視網膜層間囊腔分別為32、2、2只眼。
圖2
FIPED患眼OCTA像及B-Scan像。2A示圖1A同眼OCTA像，脈絡膜毛細血管層可見FFA及ICGA對應區域的異常扭曲血管網；2B示圖1B同眼OCTA像，脈絡膜毛細血管層可見ICGA對應區域粗大血管網；2C示圖1C同眼OCTA像，脈絡膜毛細血管層對應ICGA區域未見明顯異常血管網；2B～2F分別示圖2A～2C對應的B-scan像，均可見SRD、FIPED、RPE層下部分呈強反射信號
3 討論
RPE脫離（PED）一般分為無血管性PED及纖維血管性PED[11]。無血管性PED多見于CSC、無CNV的AMD患眼。CSC患眼PED發生率為70%～100%，且形態多變，急性CSC的PED多呈圓頂狀，而在慢性CSC的PED則多為扁平不規則狀[12]。de Carlo等[13]研究發現慢性CSC不規則PED與規則PED患眼中CNV發生率分別為41.9%、5.6%，不規則PED發生CNV的風險更高。無血管性PED還可見于AMD中的玻璃膜疣，融合性和大的軟性玻璃膜疣RPE呈連續或不連續的丘陵狀隆起，RPE下反射物多呈中等強度反射[14]。
血管性PED在OCT上表現為不規則較平坦的RPE隆起，其下方為中、強反射，多見于1型CNV、混合型CNV、息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）[15]。PCV中的“雙層征”在OCT上的表現即為FIPED，Ojima等[16]通過頻域OCT檢查發現RPE下存在異常分支血管網，被認為是一種特殊表現的1型CNV。
早期鑒別無血管性FIPED與血管性FIPED對視力預后具有重要意義。1型CNV未治療可引發出血、滲出、黃斑萎縮甚至纖維化，造成嚴重視力損傷。此外當慢性CSC考慮行PDT治療時，需格外注意PED下是否存在CNV。Schmidt-Erfurth等[17]研究發現PDT治療可能上調血管內皮生長因子的表達，從而激活靜止的CNV。
傳統影像學檢查在鑒別無血管性FIPED與早期1型CNV時存在巨大挑戰。1型CNV在FFA上表現為早期斑點樣強熒光，晚期邊界不清的熒光染色；其表現與慢性CSC的RPE透見熒光及邊界不清的滲漏點難以區分。ICGA中，慢性CSC因其脈絡膜血管高通透性表現為斑片樣強熒光，晚期逐漸退行，1型CNV則對應于晚期持續存在的強熒光斑。但當合并RPE萎縮時，上述兩種強熒光并不容易區分[7]。即使應用最新的掃頻光源OCT也不能完全確定PED下CNV的存在。慢性CSC中液體長期聚集可形成視網膜下及RPE下物質沉積，包括光感受器外節及脂蛋白，這些沉積物質可呈強反射，與纖維血管性PED的表現極其相似[18]。既往這些可疑患眼多建議行抗VEGF藥物試驗性治療。
OCTA是一種通過檢測紅細胞運動而獲取高質量視網膜脈絡膜微血管圖像的新技術，無需染料注射，尤其適用于全身情況不佳不能耐受眼底血管造影的患者。近來已有多個關于FIPED的OCTA研究。Bousquet等[4]采用OCTA檢測了89只慢性CSC患眼，發現61.0%的患眼存在FIPED，35.6%的患眼檢出CNV；FFA聯合ICGA及OCT對合并CNV的FIPED檢出率則為25.0%。Dansigani等[19]應用OCTA檢測了一組伴FIPED的厚脈絡膜相關疾病患眼，發現95%的患眼合并CNV，眼底血管造影檢查僅發現29%的患眼合并CNV。 Go??biewska等[20]應用OCTA檢測了一組慢性CSC患眼，發現25.6%的患眼存在CNV, FFA聯合ICGA檢查CNV的發現率為18.6%；所有CNV均與FIPED相關。本研究選取OCT檢查表現為FIPED的患者進行研究，入組標準清晰，可操作性強，不易引起較大的選擇偏差。結果顯示，FIPED CNV檢出率，FFA聯合ICGA檢查為30.6%，OCTA為73.5%。OCTA對CNV檢出率的差異與樣本量、患者選擇偏差、FIPED的定義不同，以及OCTA與眼底血管造影檢查間隔時間不同等因素有關。本研究樣本量較小，患者選擇可能存在偏差，納入觀察的患眼FIPED內強反射更多，OCTA的檢出率可能偏高。本研究入組多為臨床診斷存疑的病例，FIPED隆起度較低，眼底血管造影檢查CNV特征多不明顯，可能造成OCTA檢出率偏高。此外，盡管眼底血管造影與OCTA分別獨立閱片，但二者仍不可避免存在一定干擾，且CNV的圖像診斷存在一定的主觀性，對準確性有一定的影響。
傳統眼底血管造影與OCTA對FIPED檢出率的差異與其工作原理密切相關。FFA主要通過熒光素的滲漏以確定CNV，受RPE影響較大。當RPE完整時，其外屏障功能阻擋了熒光素的滲漏，同時FFA激發光為藍光，穿透性較差，熒光素納一旦進入脈絡膜血管后通過內皮窗孔迅速擴散，因此FFA對于RPE下的1型CNV顯示不佳。ICGA采用紅外光源，對RPE及葉黃素穿透性較好，利于觀察RPE下的CNV, 且吲哚青綠分子量大不會快速從脈絡膜毛細血管滲漏，因而可以更好的顯示1型CNV形態。合并FIPED的患者以慢性CSC、PCV、AMD者居多，患者大多存在不同程度的RPE功能損害，FFA中CNV特征不易顯現，當同時存在脈絡膜高通透性時，ICGA也不能完全確定CNV樣強熒光斑的存在。OCTA分辨率更高，可觀察視網膜及脈絡膜循環的的微小血管，對一些細小、活動性低、傳統眼底血管造影滲漏特征不明顯的CNV也能很好的顯示。此外OCTA主要采集動態血流信號，受RPE干擾較小，在顯示1型CNV時有明顯優勢。然而OCTA也存在一定局限性，對屈光間質及患者配合度要求較高，一些視網膜下積液或滲出較多，出血較濃厚時，血流信號易被遮擋。OCTA中部分表層血管偽影可能會被誤認為CNV，部分血流速度低的CNV可能會被漏診。因此對部分疑似患者需密切隨訪，多次OCTA檢查。
FIPED對1型CNV有一定提示意義，當其內呈強反射時，CNV的可能性更高。在1型CNV的檢測中，OCTA是一個很好的非侵入性的檢查工具，較傳統眼底血管造影更加有優勢，敏感度高且可多次頻繁使用。
扁平不規則RPE脫離（FIPED）可見于慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）、老年性黃斑變性（AMD）等[1-2]。FIPED下可出現部分或完全強反射信號，其產生可能與新生血管組織或RPE下沉積物質有關。傳統眼底血管造影對于RPE下CNV的診斷特異性較低。OCT血管成像（OCTA）是一種新的非侵入性檢查技術，可以獲取非常詳細的視網膜及脈絡膜微血管的三維圖像，精確顯示新生血管組織的大小及結構[3]。本研究采用OCTA對一組診斷存疑的FIPED患眼進行了檢測及分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經過我院倫理委員會批準并獲得患者知情同意的回顧性病例分析。2017年8月至2018年1月在我院經頻域OCT檢查發現FIPED而臨床未確定診斷的45例患者49只眼納入研究。其中，男性25例28只眼，女性20例21只眼；單眼41例41只眼，雙眼4例8只眼。年齡43～76歲，平均年齡（61.02±9.29）歲。FIPED定義為OCT B-scan圖像中RPE呈不規則狀隆起，同時Bruch膜清晰可見[4]。排除標準：高度近視、葡萄膜炎、脈絡膜腫瘤等疾病；屈光間質不清，圖像質量不佳者；既往有眼內藥物注射或光動力療法治療史。
所有患者均行視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼底、FFA聯合ICGA、頻域OCT及OCTA檢查。視力檢查采用國際標準視力表。FFA聯合ICGA及頻域OCT檢查采用德國海德堡公司Spectralis HRA+OCT儀。檢查后3 d內采用德國蔡司公司AngioPlexTM系統行OCTA檢查。應用血流成像模式，掃描范圍3 mm×3 mm及6 mm×3 mm，采用系統默認分層即視網膜淺層、視網膜深層、視網膜無血流層、脈絡膜毛細血管層及脈絡膜層。可手動調整分層使圖像更加清晰。
FFA聯合ICGA、頻域OCT與OCTA圖像分析分別由2名視網膜專科醫師獨立完成，若意見不一致時，由第3名視網膜專家作出最終判定。頻域OCT分析FIPED內容物的反射性，判斷是否存在視網膜下液及視網膜微囊腔。FFA聯合ICGA分析圖像特點，判斷脈絡膜新生血管（CNV）的存在。OCTA分析FIPED下是否存在CNV。根據FFA影像特征將CNV分為典型性、隱匿性CNV[5]。典型性CNV：FFA早期可見邊界清晰的強熒光，晚期熒光素逐漸滲漏。隱匿性CNV：FFA早期位于RPE水平的特征性斑點狀強熒光，后期熒光增強擴大或晚期無源性滲漏。ICGA的CNV標準為可見血管結構，或呈焦點狀、斑塊狀強熒光[6]。ICGA的可疑強熒光斑定義為：合并脈絡膜血管高滲漏及彌漫性RPE損害，晚期不能與斑樣CNV鑒別[7]，晚期強熒光較弱與背景熒光難以區分。根據OCT圖像特征將CNV分為以下3型即Gass[8]分型：1型CNV，位于RPE下，尚未突破RPE層；2型CNV，CNV穿過RPE層在神經上皮層下。OCTA的CNV診斷標準[9-10]：視網膜深層至脈絡膜層出現異常血管信號。其中，1型CNV血流信號位于RPE層與Bruch膜之間，可呈扇形、海蛇頭型、不規則型；2型CNV血流信號位于RPE層以上，可呈腎小球形、水母形。
所有患眼OCT檢查均可見FIPED。其中，神經上皮脫離（SRD）45只眼，視網膜層間囊腔2只眼，同時存在SRD及視網膜層間囊腔1只眼，未見SRD及視網膜層間囊腔3只眼。FIPED內呈部分或完全強反射信號44只眼，呈弱反射信號5只眼。眼底血管造影檢查，49只眼中伴CNV 18只眼（36.7%）；未見CNV特征性表現31只眼（63.3%）。FFA檢查，CNV 8只眼，其中典型性、隱匿性CNV（圖1A）分別為1、7只眼；透見熒光、RPE染色、點狀或彌漫狀RPE滲漏等（圖1B, 1C）41只眼。ICGA檢查，CNV 18只眼，晚期均可見斑樣強熒光（圖1D），其中早期可見異常血管網9只眼；晚期可疑強熒光斑（圖1E, 1F）20只眼；脈絡膜血管高通透性，RPE滲漏等11只眼。息肉樣病變6只眼，同時合并異常分支血管網。
2 結果
OCTA檢查，49只眼中，FIPED伴CNV 36只眼（73.5%）；FIPED內可見完全或部分強反射信號。未伴CNV 13只眼（26.5%），其中FIPED內呈部分強反射信號9只眼，弱反射信號4只眼。眼底血管造影檢查診斷為CNV的18只眼，OCTA檢查均診斷為1型CNV（圖2A ） 。ICGA晚期可疑強熒光斑20只眼中，OCTA檢查診斷為1型CNV（2B） 17只眼，無CNV血流信號（圖2C）3只眼。對應B-Scan像均可見SRD、FIPED、RPE層下部分呈強反射信號（圖2D～2F）。ICGA無特征性CNV表現的11只眼中，OCTA檢查診斷1型CNV 1只眼。OCT檢查，伴CNV的 36只眼中，SRD、未見SRD及視網膜層間囊腔分別為32、2、2只眼。
圖2
FIPED患眼OCTA像及B-Scan像。2A示圖1A同眼OCTA像，脈絡膜毛細血管層可見FFA及ICGA對應區域的異常扭曲血管網；2B示圖1B同眼OCTA像，脈絡膜毛細血管層可見ICGA對應區域粗大血管網；2C示圖1C同眼OCTA像，脈絡膜毛細血管層對應ICGA區域未見明顯異常血管網；2B～2F分別示圖2A～2C對應的B-scan像，均可見SRD、FIPED、RPE層下部分呈強反射信號
3 討論
RPE脫離（PED）一般分為無血管性PED及纖維血管性PED[11]。無血管性PED多見于CSC、無CNV的AMD患眼。CSC患眼PED發生率為70%～100%，且形態多變，急性CSC的PED多呈圓頂狀，而在慢性CSC的PED則多為扁平不規則狀[12]。de Carlo等[13]研究發現慢性CSC不規則PED與規則PED患眼中CNV發生率分別為41.9%、5.6%，不規則PED發生CNV的風險更高。無血管性PED還可見于AMD中的玻璃膜疣，融合性和大的軟性玻璃膜疣RPE呈連續或不連續的丘陵狀隆起，RPE下反射物多呈中等強度反射[14]。
血管性PED在OCT上表現為不規則較平坦的RPE隆起，其下方為中、強反射，多見于1型CNV、混合型CNV、息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）[15]。PCV中的“雙層征”在OCT上的表現即為FIPED，Ojima等[16]通過頻域OCT檢查發現RPE下存在異常分支血管網，被認為是一種特殊表現的1型CNV。
早期鑒別無血管性FIPED與血管性FIPED對視力預后具有重要意義。1型CNV未治療可引發出血、滲出、黃斑萎縮甚至纖維化，造成嚴重視力損傷。此外當慢性CSC考慮行PDT治療時，需格外注意PED下是否存在CNV。Schmidt-Erfurth等[17]研究發現PDT治療可能上調血管內皮生長因子的表達，從而激活靜止的CNV。
傳統影像學檢查在鑒別無血管性FIPED與早期1型CNV時存在巨大挑戰。1型CNV在FFA上表現為早期斑點樣強熒光，晚期邊界不清的熒光染色；其表現與慢性CSC的RPE透見熒光及邊界不清的滲漏點難以區分。ICGA中，慢性CSC因其脈絡膜血管高通透性表現為斑片樣強熒光，晚期逐漸退行，1型CNV則對應于晚期持續存在的強熒光斑。但當合并RPE萎縮時，上述兩種強熒光并不容易區分[7]。即使應用最新的掃頻光源OCT也不能完全確定PED下CNV的存在。慢性CSC中液體長期聚集可形成視網膜下及RPE下物質沉積，包括光感受器外節及脂蛋白，這些沉積物質可呈強反射，與纖維血管性PED的表現極其相似[18]。既往這些可疑患眼多建議行抗VEGF藥物試驗性治療。
OCTA是一種通過檢測紅細胞運動而獲取高質量視網膜脈絡膜微血管圖像的新技術，無需染料注射，尤其適用于全身情況不佳不能耐受眼底血管造影的患者。近來已有多個關于FIPED的OCTA研究。Bousquet等[4]采用OCTA檢測了89只慢性CSC患眼，發現61.0%的患眼存在FIPED，35.6%的患眼檢出CNV；FFA聯合ICGA及OCT對合并CNV的FIPED檢出率則為25.0%。Dansigani等[19]應用OCTA檢測了一組伴FIPED的厚脈絡膜相關疾病患眼，發現95%的患眼合并CNV，眼底血管造影檢查僅發現29%的患眼合并CNV。 Go??biewska等[20]應用OCTA檢測了一組慢性CSC患眼，發現25.6%的患眼存在CNV, FFA聯合ICGA檢查CNV的發現率為18.6%；所有CNV均與FIPED相關。本研究選取OCT檢查表現為FIPED的患者進行研究，入組標準清晰，可操作性強，不易引起較大的選擇偏差。結果顯示，FIPED CNV檢出率，FFA聯合ICGA檢查為30.6%，OCTA為73.5%。OCTA對CNV檢出率的差異與樣本量、患者選擇偏差、FIPED的定義不同，以及OCTA與眼底血管造影檢查間隔時間不同等因素有關。本研究樣本量較小，患者選擇可能存在偏差，納入觀察的患眼FIPED內強反射更多，OCTA的檢出率可能偏高。本研究入組多為臨床診斷存疑的病例，FIPED隆起度較低，眼底血管造影檢查CNV特征多不明顯，可能造成OCTA檢出率偏高。此外，盡管眼底血管造影與OCTA分別獨立閱片，但二者仍不可避免存在一定干擾，且CNV的圖像診斷存在一定的主觀性，對準確性有一定的影響。
傳統眼底血管造影與OCTA對FIPED檢出率的差異與其工作原理密切相關。FFA主要通過熒光素的滲漏以確定CNV，受RPE影響較大。當RPE完整時，其外屏障功能阻擋了熒光素的滲漏，同時FFA激發光為藍光，穿透性較差，熒光素納一旦進入脈絡膜血管后通過內皮窗孔迅速擴散，因此FFA對于RPE下的1型CNV顯示不佳。ICGA采用紅外光源，對RPE及葉黃素穿透性較好，利于觀察RPE下的CNV, 且吲哚青綠分子量大不會快速從脈絡膜毛細血管滲漏，因而可以更好的顯示1型CNV形態。合并FIPED的患者以慢性CSC、PCV、AMD者居多，患者大多存在不同程度的RPE功能損害，FFA中CNV特征不易顯現，當同時存在脈絡膜高通透性時，ICGA也不能完全確定CNV樣強熒光斑的存在。OCTA分辨率更高，可觀察視網膜及脈絡膜循環的的微小血管，對一些細小、活動性低、傳統眼底血管造影滲漏特征不明顯的CNV也能很好的顯示。此外OCTA主要采集動態血流信號，受RPE干擾較小，在顯示1型CNV時有明顯優勢。然而OCTA也存在一定局限性，對屈光間質及患者配合度要求較高，一些視網膜下積液或滲出較多，出血較濃厚時，血流信號易被遮擋。OCTA中部分表層血管偽影可能會被誤認為CNV，部分血流速度低的CNV可能會被漏診。因此對部分疑似患者需密切隨訪，多次OCTA檢查。
FIPED對1型CNV有一定提示意義，當其內呈強反射時，CNV的可能性更高。在1型CNV的檢測中，OCTA是一個很好的非侵入性的檢查工具，較傳統眼底血管造影更加有優勢，敏感度高且可多次頻繁使用。
