引用本文： 張娟, 黎鏵, 羅晨峻, 張利偉, 李娟娟. 老年性黃斑變性不同活動性脈絡膜新生血管的光相干斷層掃描血管成像觀察. 中華眼底病雜志, 2019, 35(1): 40-44. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.01.009 復制
臨床上對老年性黃斑變性（AMD）中脈絡膜新生血管（CNV）活動性的判斷是指導臨床治療及預后判斷的重要指標[1]。既往主要依靠FFA或ICGA染料的滲漏、積存等征象對CNV的活動性進行判斷[2]。然而，FFA和ICGA檢查屬于侵入性手段，尤其對于有基礎疾病的患者，存在較高臨床風險。OCT血管成像（OCTA）作為一項新型非侵入性的眼底檢查手段，能顯示CNV病灶中血管形態、范圍、部位等[3-4]。但OCTA對于CNV的活動性分析目前觀察結果較少。本研究對一組AMD患者進行了OCTA檢查，觀察AMD中CNV的影像學特征。初步探討OCTA對CNV活動性評估的關鍵指標。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。本研究經我院倫理委員會審核；患者均獲知情并簽署書面同意書。2017年1月至2018年10月在云南省第二人民醫院眼科經多模式影像檢查手段確診的AMD患者33例42只眼納入研究。其中，男性21例，女性12例；單眼24例，雙眼9例。年齡53～88歲，平均年齡（65.30±8.61）歲。納入標準：（1）年齡＞50歲；（2）經眼底彩色照相、OCT及FFA檢查確診為AMD；（3）OCTA檢查可見較為清晰的CNV結構形態。排除標準：屈光間質混濁、眼球固視差，圖像質量不佳者；合并其他眼底疾病者。
所有患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、紅外眼底照相、FAF、FFA、OCTA檢查。采用日本Topcon公司TRC 5EX照相機行散瞳后眼底彩色照相；采用德國Herdelberg公司共焦激光掃描眼底血管造影儀同步行紅外眼底照相、FAF、FFA檢查；常規操作行FFA檢查。采用德國Herdelberg公司Spectralis HRA OCT儀以病變部位為中心進行水平掃描，掃描深度5～8 mm；選擇質量與位置較佳的圖像進行標記保存。采用德國Herdelberg公司 Engineering Spectralis OCTA儀行黃斑區OCTA檢查。檢查由同一名檢查者獨立完成。設備光源波長840 nm，掃描速度70 000次/s，帶寬45 nm，掃描范圍3 mm×3 mm；每次掃描包含304條B掃描。單次OCTA圖像采集包含1次水平掃描疊加1次垂直掃描，以去除眼球運動偽跡[5]。
參照文獻[6]標準將AMD中CNV分為活動性CNV和非活動性CNV。活動性CNV：伴或不伴深層視網膜下出血，FFA熒光素滲漏，OCT可見視網膜內或視網膜下積液存留；抗VEGF藥物治療后病灶明顯縮小，BCVA改善。非活動性CNV：黃斑區病灶瘢痕化改變，FFA無熒光素滲漏或僅在晚期有輕微滲漏，OCT未見視網膜內或視網膜下積液存留，或視網膜下少許積液但隨訪過程中無明顯變化；抗VEGF藥物治療后病灶和BCVA均無明顯改變。對比觀察不同活動性CNV的OCTA影像特征。
33例42只眼中，活動性、非活動性CNV分別為19例27只眼、14例15只眼。活動性CNV 19例中，男性15例，女性4例；平均年齡67.7歲；27只眼的初始BCVA為數指～0.3；平均玻璃體腔注射抗VEGF藥物6.7次。非活動性CNV14例中，男性6例，女性8例；平均年齡71.5歲；15只眼的初始BCVA為數指～0.15；平均玻璃體腔注射抗VEGF藥物5.6次。
采用SPSS 23.0軟件行統計分析。不同活動性CNV病灶內小血管分支、病灶周邊環形吻合、弱反射暈環、粗大滋養血管、擴張的脈絡膜血管眼數構成比比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
OCTA檢查發現，活動性CNV 27只眼中，病灶內可見密集的小毛細血管分支結構（圖1A）22只眼（81.5%），抗VEGF藥物治療后，小血管分支明顯減少（圖1B）；病灶邊緣血管末梢互相吻合呈“弓形”或“環形”（圖1C）26只眼（96.3%）；病灶周圍可見寬度不一的弱反射“暈環”，其內未見異常血管影（圖1D）23只眼（85.2%）。所有患眼病灶內未見粗大滋養血管，多為較短小、細密的血管網結構（圖1E）；脈絡膜血管均勻密集分布，未見粗大擴張的脈絡膜血管。
圖1
活動性CNV患眼OCTA像。1A示病灶內小血管分支豐富，形成較為密集的血管網狀結構（紅箭）；1B示圖1A同眼抗VEGF藥物治療后，病灶明顯縮小，其內密集的小血管分支也相應減少；1C示病灶內血管末端吻合呈“環形”結構（紅箭）；1D示病灶周圍呈弱反射的“暈環”，其內未見異常血管影（紅箭）；1E示病灶內可見較短小、細密的血管網，未見粗大的滋養血管
非活動性CNV 15只眼中，病灶內可見密集的小毛細血管分支2只眼（13.3%），粗大血管分支（圖2A）13只眼（86.7%）；病灶邊緣血管末梢互相吻合呈“弓形”或“環形”3只眼（20.0%），邊緣血管孤立分支，不相互吻合（圖2B）12只眼（80.0%）；病灶內粗大滋養血管（圖2C）8只眼（53.3%），1支或數支異常擴張的粗大脈絡膜血管（圖2D）7只眼（46.7%）。所有患眼病灶內未見弱反射“暈環”結構（圖2E），其邊緣血管與周圍正常組織血管緊密相接。
圖2
非活動性CNV患眼OCTA像。2A示病灶內小血管分支明顯減少，血管分支更為粗大（紅箭）；2B示病灶邊緣血管孤立分支（紅箭）；2C示病灶內較為粗大的滋養血管（紅箭）；2D示病灶內異常擴張的脈絡膜粗大血管（紅箭）；2E示病灶內未見呈弱反射的“暈環”結構
B-scan像，活動性CNV可見視網膜神經上皮層下和神經上皮層間積液、中心凹視網膜厚度（CRT）增厚、病灶內血流信號不均勻（圖3A，3B）。非活動性CNV病灶可見視網膜神經上皮層下及神經上皮層間無積液存留，CRT變薄、病灶內呈均勻的較強血流信號（圖3C，3D）。
圖3
活動性、非活動性CNV患眼B-scan像。3A、3B示活動性CNV，視網膜神經上皮層下和神經上皮層間積液（紅箭）、CRT增加、病灶內見血流信號（黃箭）；3C、3D示非活動性CNV，視網膜神經上皮層下及神經上皮層間未見積液、CRT變薄（白箭）、病灶內呈均勻的血流信號（黃箭）
不同活動性CNV者，病灶內具有密集的小血管分支（χ2=22.759）、病灶周邊環形吻合（χ2=31.704）、弱反射暈環（χ2=32.327）、粗大滋養血管（χ2=26.063）、擴張的脈絡膜血管（χ2=32.912）眼數的構成比比較，差異均有統計學意義（P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000）。
3 討論
中心凹下纖維瘢痕形成是滲出型AMD病變進入晚期的重要體征；提示CNV進入非活動性階段，黃斑中心結構及視功能發生不可逆性損傷，治療效果差，甚至無治療意義[7-8]。對于CNV病灶尚處于活動期的患者給予及時規范抗VEGF治療，是挽救及提高患者視功能的重要時機。因此，準確分析判斷CNV病灶的活動性是指導治療及評估預后的重要指標。
多模式眼底影像檢查手段已對CNV病灶活動性的判斷提供了多種依據。眼底彩照相中活動性病灶顯示視網膜內出血、滲出、水腫，而非活動性病灶則顯示黃白色的纖維機化斑塊[9]；OCT中活動性病灶表現出視網膜層間及視網膜下積液、CRT增加、病灶內不均勻反射信號等，而非活動性CNV則表現為視網膜下及層間無積液存留，病灶呈邊界清晰的強反射信號等[10]。目前對CNV活動性的判斷金標準仍然是FFA檢查，通過熒光素在異常血管發生的滲漏、積存、染色等不同征象顯示CNV病灶的活動性[11]。然而因其為有創的侵入性檢查手段，其臨床應用受到較大限制；同時FFA對CNV活動性判斷也受到出血、滲出、玻璃膜疣等病變的干擾。
OCTA作為一項非侵入性的眼底檢查手段能提供深度的視網膜及脈絡膜血管影像分析。目前OCTA對于新生血管性病灶的觀察已有大量研究報道，包括血管形態、范圍、部位等，甚至細化到不同分型CNV的血管特征[12]；但OCTA對于CNV的活動性分析目前觀察結果較少。Coscas等[13]對80只CNV患眼進行前瞻性研究，依據OCTA圖像特征，根據血管網絡的形態特點將CNV分為活動和靜止模式。對于活動性病變，用“花邊輪”或“海扇”形容，而用死樹內的樹枝狀結構，描述非活動性病變的大型成熟血管。此與本研究的觀察結果類似。由于活動性CNV的血管幼稚，呈密集小血管分支，周邊可見大量弓形或環形血管吻合支，抗VEGF治療后大量小血管分支消失也在一定程度上證實小血管是活動性CNV的指標之一。非活動性CNV的血管成熟度高，表現為粗大的血管分支且通常孤立存在，較少發生血管吻合。此外，Kuehlewein等[14]在一項前瞻性系列研究中也觀察到與本研究類似結果，即非活動性CNV因血管成熟，常可見粗大的滋養血管。其邊緣的弱反射暈環也被多項觀察研究認為是活動性CNV的一個顯著指標[15]。對于弱反射暈環目前認為是由于脈絡膜毛細血管網缺血區域中央CNV開始生長，周邊脈絡膜缺血，血液流速慢而導致OCTA中脈絡膜血管不能顯影的表現。這一征象也和CNV發生的病理機制相吻合。
OCTA可作為一項安全有效的眼底影像檢查手段對AMD患者中CNV的活動性進行判斷。本研究結果顯示，OCTA中密集的小血管分支、周邊吻合呈環形結構及病灶周圍弱反射暈環為活動性CNV的標志；而粗大的滋養血管、擴張的脈絡膜血管則是非活動性CNV的指標。但本研究納入觀察的樣本量有限，尚需納入更多患者，對以上的活動性及非活動性指標進行進一步驗證。同時結合多種影像檢查手段補充完善OCTA對CNV活動性判斷的指標分析，從而指導AMD患者的治療策略及預后分析。
臨床上對老年性黃斑變性（AMD）中脈絡膜新生血管（CNV）活動性的判斷是指導臨床治療及預后判斷的重要指標[1]。既往主要依靠FFA或ICGA染料的滲漏、積存等征象對CNV的活動性進行判斷[2]。然而，FFA和ICGA檢查屬于侵入性手段，尤其對于有基礎疾病的患者，存在較高臨床風險。OCT血管成像（OCTA）作為一項新型非侵入性的眼底檢查手段，能顯示CNV病灶中血管形態、范圍、部位等[3-4]。但OCTA對于CNV的活動性分析目前觀察結果較少。本研究對一組AMD患者進行了OCTA檢查，觀察AMD中CNV的影像學特征。初步探討OCTA對CNV活動性評估的關鍵指標。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。本研究經我院倫理委員會審核；患者均獲知情并簽署書面同意書。2017年1月至2018年10月在云南省第二人民醫院眼科經多模式影像檢查手段確診的AMD患者33例42只眼納入研究。其中，男性21例，女性12例；單眼24例，雙眼9例。年齡53～88歲，平均年齡（65.30±8.61）歲。納入標準：（1）年齡＞50歲；（2）經眼底彩色照相、OCT及FFA檢查確診為AMD；（3）OCTA檢查可見較為清晰的CNV結構形態。排除標準：屈光間質混濁、眼球固視差，圖像質量不佳者；合并其他眼底疾病者。
所有患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、紅外眼底照相、FAF、FFA、OCTA檢查。采用日本Topcon公司TRC 5EX照相機行散瞳后眼底彩色照相；采用德國Herdelberg公司共焦激光掃描眼底血管造影儀同步行紅外眼底照相、FAF、FFA檢查；常規操作行FFA檢查。采用德國Herdelberg公司Spectralis HRA OCT儀以病變部位為中心進行水平掃描，掃描深度5～8 mm；選擇質量與位置較佳的圖像進行標記保存。采用德國Herdelberg公司 Engineering Spectralis OCTA儀行黃斑區OCTA檢查。檢查由同一名檢查者獨立完成。設備光源波長840 nm，掃描速度70 000次/s，帶寬45 nm，掃描范圍3 mm×3 mm；每次掃描包含304條B掃描。單次OCTA圖像采集包含1次水平掃描疊加1次垂直掃描，以去除眼球運動偽跡[5]。
參照文獻[6]標準將AMD中CNV分為活動性CNV和非活動性CNV。活動性CNV：伴或不伴深層視網膜下出血，FFA熒光素滲漏，OCT可見視網膜內或視網膜下積液存留；抗VEGF藥物治療后病灶明顯縮小，BCVA改善。非活動性CNV：黃斑區病灶瘢痕化改變，FFA無熒光素滲漏或僅在晚期有輕微滲漏，OCT未見視網膜內或視網膜下積液存留，或視網膜下少許積液但隨訪過程中無明顯變化；抗VEGF藥物治療后病灶和BCVA均無明顯改變。對比觀察不同活動性CNV的OCTA影像特征。
33例42只眼中，活動性、非活動性CNV分別為19例27只眼、14例15只眼。活動性CNV 19例中，男性15例，女性4例；平均年齡67.7歲；27只眼的初始BCVA為數指～0.3；平均玻璃體腔注射抗VEGF藥物6.7次。非活動性CNV14例中，男性6例，女性8例；平均年齡71.5歲；15只眼的初始BCVA為數指～0.15；平均玻璃體腔注射抗VEGF藥物5.6次。
采用SPSS 23.0軟件行統計分析。不同活動性CNV病灶內小血管分支、病灶周邊環形吻合、弱反射暈環、粗大滋養血管、擴張的脈絡膜血管眼數構成比比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
OCTA檢查發現，活動性CNV 27只眼中，病灶內可見密集的小毛細血管分支結構（圖1A）22只眼（81.5%），抗VEGF藥物治療后，小血管分支明顯減少（圖1B）；病灶邊緣血管末梢互相吻合呈“弓形”或“環形”（圖1C）26只眼（96.3%）；病灶周圍可見寬度不一的弱反射“暈環”，其內未見異常血管影（圖1D）23只眼（85.2%）。所有患眼病灶內未見粗大滋養血管，多為較短小、細密的血管網結構（圖1E）；脈絡膜血管均勻密集分布，未見粗大擴張的脈絡膜血管。
圖1
活動性CNV患眼OCTA像。1A示病灶內小血管分支豐富，形成較為密集的血管網狀結構（紅箭）；1B示圖1A同眼抗VEGF藥物治療后，病灶明顯縮小，其內密集的小血管分支也相應減少；1C示病灶內血管末端吻合呈“環形”結構（紅箭）；1D示病灶周圍呈弱反射的“暈環”，其內未見異常血管影（紅箭）；1E示病灶內可見較短小、細密的血管網，未見粗大的滋養血管
非活動性CNV 15只眼中，病灶內可見密集的小毛細血管分支2只眼（13.3%），粗大血管分支（圖2A）13只眼（86.7%）；病灶邊緣血管末梢互相吻合呈“弓形”或“環形”3只眼（20.0%），邊緣血管孤立分支，不相互吻合（圖2B）12只眼（80.0%）；病灶內粗大滋養血管（圖2C）8只眼（53.3%），1支或數支異常擴張的粗大脈絡膜血管（圖2D）7只眼（46.7%）。所有患眼病灶內未見弱反射“暈環”結構（圖2E），其邊緣血管與周圍正常組織血管緊密相接。
圖2
非活動性CNV患眼OCTA像。2A示病灶內小血管分支明顯減少，血管分支更為粗大（紅箭）；2B示病灶邊緣血管孤立分支（紅箭）；2C示病灶內較為粗大的滋養血管（紅箭）；2D示病灶內異常擴張的脈絡膜粗大血管（紅箭）；2E示病灶內未見呈弱反射的“暈環”結構
B-scan像，活動性CNV可見視網膜神經上皮層下和神經上皮層間積液、中心凹視網膜厚度（CRT）增厚、病灶內血流信號不均勻（圖3A，3B）。非活動性CNV病灶可見視網膜神經上皮層下及神經上皮層間無積液存留，CRT變薄、病灶內呈均勻的較強血流信號（圖3C，3D）。
圖3
活動性、非活動性CNV患眼B-scan像。3A、3B示活動性CNV，視網膜神經上皮層下和神經上皮層間積液（紅箭）、CRT增加、病灶內見血流信號（黃箭）；3C、3D示非活動性CNV，視網膜神經上皮層下及神經上皮層間未見積液、CRT變薄（白箭）、病灶內呈均勻的血流信號（黃箭）
不同活動性CNV者，病灶內具有密集的小血管分支（χ2=22.759）、病灶周邊環形吻合（χ2=31.704）、弱反射暈環（χ2=32.327）、粗大滋養血管（χ2=26.063）、擴張的脈絡膜血管（χ2=32.912）眼數的構成比比較，差異均有統計學意義（P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000）。
3 討論
中心凹下纖維瘢痕形成是滲出型AMD病變進入晚期的重要體征；提示CNV進入非活動性階段，黃斑中心結構及視功能發生不可逆性損傷，治療效果差，甚至無治療意義[7-8]。對于CNV病灶尚處于活動期的患者給予及時規范抗VEGF治療，是挽救及提高患者視功能的重要時機。因此，準確分析判斷CNV病灶的活動性是指導治療及評估預后的重要指標。
多模式眼底影像檢查手段已對CNV病灶活動性的判斷提供了多種依據。眼底彩照相中活動性病灶顯示視網膜內出血、滲出、水腫，而非活動性病灶則顯示黃白色的纖維機化斑塊[9]；OCT中活動性病灶表現出視網膜層間及視網膜下積液、CRT增加、病灶內不均勻反射信號等，而非活動性CNV則表現為視網膜下及層間無積液存留，病灶呈邊界清晰的強反射信號等[10]。目前對CNV活動性的判斷金標準仍然是FFA檢查，通過熒光素在異常血管發生的滲漏、積存、染色等不同征象顯示CNV病灶的活動性[11]。然而因其為有創的侵入性檢查手段，其臨床應用受到較大限制；同時FFA對CNV活動性判斷也受到出血、滲出、玻璃膜疣等病變的干擾。
OCTA作為一項非侵入性的眼底檢查手段能提供深度的視網膜及脈絡膜血管影像分析。目前OCTA對于新生血管性病灶的觀察已有大量研究報道，包括血管形態、范圍、部位等，甚至細化到不同分型CNV的血管特征[12]；但OCTA對于CNV的活動性分析目前觀察結果較少。Coscas等[13]對80只CNV患眼進行前瞻性研究，依據OCTA圖像特征，根據血管網絡的形態特點將CNV分為活動和靜止模式。對于活動性病變，用“花邊輪”或“海扇”形容，而用死樹內的樹枝狀結構，描述非活動性病變的大型成熟血管。此與本研究的觀察結果類似。由于活動性CNV的血管幼稚，呈密集小血管分支，周邊可見大量弓形或環形血管吻合支，抗VEGF治療后大量小血管分支消失也在一定程度上證實小血管是活動性CNV的指標之一。非活動性CNV的血管成熟度高，表現為粗大的血管分支且通常孤立存在，較少發生血管吻合。此外，Kuehlewein等[14]在一項前瞻性系列研究中也觀察到與本研究類似結果，即非活動性CNV因血管成熟，常可見粗大的滋養血管。其邊緣的弱反射暈環也被多項觀察研究認為是活動性CNV的一個顯著指標[15]。對于弱反射暈環目前認為是由于脈絡膜毛細血管網缺血區域中央CNV開始生長，周邊脈絡膜缺血，血液流速慢而導致OCTA中脈絡膜血管不能顯影的表現。這一征象也和CNV發生的病理機制相吻合。
OCTA可作為一項安全有效的眼底影像檢查手段對AMD患者中CNV的活動性進行判斷。本研究結果顯示，OCTA中密集的小血管分支、周邊吻合呈環形結構及病灶周圍弱反射暈環為活動性CNV的標志；而粗大的滋養血管、擴張的脈絡膜血管則是非活動性CNV的指標。但本研究納入觀察的樣本量有限，尚需納入更多患者，對以上的活動性及非活動性指標進行進一步驗證。同時結合多種影像檢查手段補充完善OCTA對CNV活動性判斷的指標分析，從而指導AMD患者的治療策略及預后分析。
