引用本文： 閔曉雪, 劉依琳, 周思睿, 牟佳, 張明. 新生血管性老年性黃斑變性及近視性脈絡膜新生血管患眼抗血管內皮生長因子藥物治療前后光相干斷層掃描血管成像對比觀察. 中華眼底病雜志, 2019, 35(1): 36-39. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.01.008 復制
在50歲以上人群中，脈絡膜新生血管（CNV）常繼發于新生血管性老年性黃斑變性（nAMD）[1]；在50歲以下人群中，CNV常繼發于高度近視，即近視性CNV（mCNV）[2]。nAMD CNV病灶形態復雜，面積較大[3]；而mCNV病灶多呈灰白色小團塊狀[4]。臨床治療CNV的一線方案為玻璃體腔注射抗VEGF藥物[5]；nAMD常采用3+PRN的方案，而mCNV常采用1+PRN的方案。但目前關于兩者經抗VEGF藥物治療后的視網膜微循環變化并不清楚[6-9]。為此，我們采用可以分層顯示眼底血管形態及細微結構的OCT血管成像（OCTA）[10]，對比觀察了nAMD及mCNV玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療前后的CNV病灶面積、中心凹旁表層視網膜血管密度及血流灌注的變化，以期探討抗VEGF藥物治療對于視網膜微循環的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為獲得醫院倫理委員會批準并取得患者知情同意的前瞻性隊列研究。2017年5～12月在四川大學華西醫院眼科診斷為nAMD的29例患者37只眼及mCNV 31例患者34只眼納入本研究。nAMD患者中，男性19例，女性10例；平均年齡（68.20±8.76）歲。mCNV患者中，男性9例，女性22例；平均年齡（43.10±11.80）歲，平均屈光度（?9.71±1.20）D。nAMD患者納入標準：（1）年齡≥50歲；（2）OCT檢查發現視網膜下、視網膜層間或RPE下積液或強反射信號；（3）FFA檢查發現黃斑區CNV；（4）未接受過玻璃體腔抗VEGF藥物治療。mCNV患者納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）屈光度＞?6.00D，且軸距≥26.5 mm；（3）伴有鞏膜、脈絡膜及RPE的特征性退行性改變，有繼發的活動性CNV；（4）未接受過玻璃體腔抗VEGF藥物治療。nAMD、mCNV患者排除標準：（1）視力＜0.01；（2）屈光間質混濁、眼球固視差影響眼底成像者；（3）合并其他影響視力眼部疾病者。
所有患眼均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、FFA、OCT及OCTA檢查（Cirrus HD 5000 V.10.0 AngioPlex MetrixTM）。OCT及OCTA均采用動眼追蹤模式，保證圖像清晰；排除含有大片黑色暗區或影響數據分析的動眼偽影像，并進行重復掃描，納入信號強度≥6的圖像資料。OCTA采用視網膜血流成像模式，掃描區域分別為黃斑區3 mm×3 mm、6 mm×6 mm范圍。儀器將視網膜自動分為玻璃體視網膜交界面、視網膜淺層、視網膜深層、無血管區、脈絡膜毛細血管層及脈絡膜層。
所有患眼均行玻璃體腔注射康柏西普或雷珠單抗0.05 ml（含康柏西普或雷珠單抗0.5 mg）治療。nAMD患眼中，注射雷珠單抗22只眼，注射康柏西普15只眼。mCNV患眼中，注射雷珠單抗30只眼，注射康柏西普4只眼。治療后隨訪時間3～6個月，平均隨訪時間（4.55±1.35）個月。治療后1 d、1周、1個月及后續每個月復查OCT及OCTA，每次掃描均采用跟蹤模式，保證掃描位置為同一部位；治療后1個月復查時若發現病灶仍有活動性即眼底檢查見黃斑區新的出血灶，OCT檢查發現視網膜下、視網膜層間或 RPE下積液，則重復進行抗VEGF藥物治療。nAMD、mCNV患眼平均注射次數分別為2.8、1.2次。
對比分析nAMD、mCNV患眼治療前后CNV病灶面積、中心凹旁表層視網膜血管密度及血流灌注的情況。CNV病灶采用手動分層，基線CNV病灶以能顯示最大、最清晰的CNV病灶為標準進行分層；隨訪過程中利用儀器自帶的分層線功能手動使CNV病灶分層線與基線CNV病灶的分層線相同，所有圖像利用儀器自帶的去除上方血管投影功能除掉CNV病灶上方的血管投影，分離出清晰的CNV病灶。采用Image J軟件定量分析CNV病灶面積。中心凹旁表層視網膜血管密度及血流灌注由機器自動測量。將表層視網膜血管自動分層準確的nAMD 24只眼及mCNA 20只眼數據納入表層視網膜血管密度及血流灌注分析。血管密度指標通過描繪血管的線性長度，計算區域內血管長度密度值。血流灌注指標通過描繪血管直徑寬度，計算區域內血管覆蓋的密度值（圖1）。
圖1
中心凹旁表層視網膜血管密度及血流灌注測量示意圖。1A示血流密度；1B示血流灌注。圖中數據為測量值
采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，各時間點的比較采用重復測量方差分析。各測量指標變化的差異性比較，呈正態分布定量資料以
±s表示，采用t檢驗；非正態分布的定量資料采用中位數±四分位間距（M±Q）進行描述，采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
nAMD、mCNV患眼治療前及治療后1個月CNV病灶面積比較，差異均有統計學意義（Z=4.181、4.475，P＜0.001）。nAMD與mCNV患眼治療后1個月CNV病灶面積較治療前面積變化絕對值（Z=1.853，P=0.064）、面積變化百分比（t=2.685，P=0.010）比較，差異均有統計學意義（表1）。
表1
nAMD與mCNV患眼治療前后CNV病灶面積比較（
±s）
nAMD患眼治療后3個月及末次隨訪，中心凹旁表層視網膜血管密度較治療前明顯降低，差異有統計學意義（F=8.997、9.674，P=0.003、0.001）；治療后1 d、1周及1、2個月與治療前比較，差異均無統計學意義（F=2.219、2.090、0.087、0.068，P=0.151、0.190、0.087、0.068）（表2）。mCNV患眼治療后1 d、1周及1、3個月，中心凹旁表層視網膜血管密度較治療前明顯降低，差異有統計學意義（F=11.142、11.591、6.453、7.001，P=0.004、0.003、0.048、0.023）；治療后2個月及末次隨訪與治療前比較，差異無統計學意義（F=6.140、2.402，P=0.057、0.105）（表2）。
表2
nAMD、mCNV患眼治療前后中心凹旁表層視網膜血管密度變化（%，
±s）
nAMD患眼治療后3個月，中心凹旁表層視網膜血流灌注較治療前明顯降低，差異有統計學意義（F=7.887，P=0.015）；治療后1 d、1周，1、2個月及末次隨訪與治療前比較，差異無統計學意義（F=3.663、2.855、1. 845、1.332、1.341，P=0.069、0.174、0.289、0.328）（表3）。mCNV患眼治療后1 d、1周，1、3個月及末次隨訪，中心凹旁表層視網膜血流灌注較治療前明顯降低，差異有統計學意義（F=7.662、8.760、6.465、9.120、6.401，P=0.013、0.005、0.047、0.030、0.046）；治療后2個月與治療前比較，差異無統計學意義（F=2.243，P=0.119）（表3）。
表3
nAMD、mCNV患眼治療前后中心凹旁表層視網膜血流灌注變化（%，
±s）
3 討論
本研究首次對比分析了nAMD與mCNV患眼的CNV病灶面積。結果顯示，nAMD患眼基線CNV病灶面積明顯大于mCNV患眼；經抗VEGF藥物治療后，mCNV患眼CNV病灶面積較nAMD患眼縮小程度更大。我們推測可能是由于兩種不同疾病的CNV生長方式及血管成熟度不同，因而對抗VEGF藥物治療的應答反應不同。
既往研究發現，中期AMD患眼即可觀察到表層視網膜和深層視網膜血管密度降低，在病理性近視患眼中可觀察到表層視網膜血管密度降低[11-12]。提示在AMD及病理性近視患者中，疾病本身會對視網膜微循環產生影響。Mastropasqua等[8]發現，nAMD患眼經玻璃體腔注射阿柏西普治療后1個月，中心凹旁表層視網膜血管密度降低。提示抗VEGF藥物治療會對視網膜微循環產生影響。本研究結果顯示，nAMD患眼抗VEGF藥物治療后3個月，中心凹旁表層視網膜血管密度及血流灌注還處于明顯降低的狀態，而mCNV患眼抗VEGF治療后1 d即可觀察到中心凹旁表層視網膜血管密度及血流灌注降低，隨著抗VEGF藥物的代謝，治療后1個月中心凹旁表層視網膜血管密度及血流灌注有所回升，但仍低于初始值。證實抗VEGF藥物治療可能對視網膜微循環產生影響。我們分析nAMD、mCNV患眼接受抗VEGF藥物治療后視網膜微循環變化不同的原因，可能與兩者接受的藥物注射次數不同導致抗VEGF藥物在體內的代謝時間不同有關。提示抗VEGF藥物治療可能會影響nAMD、mCNV患眼表層視網膜微循環。
本研究結果表明，nAMD、mCNV患眼的CNV病灶面積及抗VEGF藥物治療后病灶縮小程度存在明顯不同。這使我們進一步認識了兩種不同疾病引起的CNV生長方式及血管成熟度可能不同，進而可能對抗VEGF藥物治療的應答反應也有所不同。此外，不同次數的抗VEGF藥物治療對于nAMD、mCNV患眼表層視網膜微循環的影響也可能不同。鑒于本研究的樣本量較小且隨訪時間較短，兩種疾病發病人群年齡有所不同，可能也會對結果產生一定影響，關于抗VEGF藥物治療對于視網膜微循環的影響在藥物代謝完成后是否可逆以及藥物所帶來的長期效應及如何降低其不利影響尚需進一步的研究。
在50歲以上人群中，脈絡膜新生血管（CNV）常繼發于新生血管性老年性黃斑變性（nAMD）[1]；在50歲以下人群中，CNV常繼發于高度近視，即近視性CNV（mCNV）[2]。nAMD CNV病灶形態復雜，面積較大[3]；而mCNV病灶多呈灰白色小團塊狀[4]。臨床治療CNV的一線方案為玻璃體腔注射抗VEGF藥物[5]；nAMD常采用3+PRN的方案，而mCNV常采用1+PRN的方案。但目前關于兩者經抗VEGF藥物治療后的視網膜微循環變化并不清楚[6-9]。為此，我們采用可以分層顯示眼底血管形態及細微結構的OCT血管成像（OCTA）[10]，對比觀察了nAMD及mCNV玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療前后的CNV病灶面積、中心凹旁表層視網膜血管密度及血流灌注的變化，以期探討抗VEGF藥物治療對于視網膜微循環的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為獲得醫院倫理委員會批準并取得患者知情同意的前瞻性隊列研究。2017年5～12月在四川大學華西醫院眼科診斷為nAMD的29例患者37只眼及mCNV 31例患者34只眼納入本研究。nAMD患者中，男性19例，女性10例；平均年齡（68.20±8.76）歲。mCNV患者中，男性9例，女性22例；平均年齡（43.10±11.80）歲，平均屈光度（?9.71±1.20）D。nAMD患者納入標準：（1）年齡≥50歲；（2）OCT檢查發現視網膜下、視網膜層間或RPE下積液或強反射信號；（3）FFA檢查發現黃斑區CNV；（4）未接受過玻璃體腔抗VEGF藥物治療。mCNV患者納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）屈光度＞?6.00D，且軸距≥26.5 mm；（3）伴有鞏膜、脈絡膜及RPE的特征性退行性改變，有繼發的活動性CNV；（4）未接受過玻璃體腔抗VEGF藥物治療。nAMD、mCNV患者排除標準：（1）視力＜0.01；（2）屈光間質混濁、眼球固視差影響眼底成像者；（3）合并其他影響視力眼部疾病者。
所有患眼均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、FFA、OCT及OCTA檢查（Cirrus HD 5000 V.10.0 AngioPlex MetrixTM）。OCT及OCTA均采用動眼追蹤模式，保證圖像清晰；排除含有大片黑色暗區或影響數據分析的動眼偽影像，并進行重復掃描，納入信號強度≥6的圖像資料。OCTA采用視網膜血流成像模式，掃描區域分別為黃斑區3 mm×3 mm、6 mm×6 mm范圍。儀器將視網膜自動分為玻璃體視網膜交界面、視網膜淺層、視網膜深層、無血管區、脈絡膜毛細血管層及脈絡膜層。
所有患眼均行玻璃體腔注射康柏西普或雷珠單抗0.05 ml（含康柏西普或雷珠單抗0.5 mg）治療。nAMD患眼中，注射雷珠單抗22只眼，注射康柏西普15只眼。mCNV患眼中，注射雷珠單抗30只眼，注射康柏西普4只眼。治療后隨訪時間3～6個月，平均隨訪時間（4.55±1.35）個月。治療后1 d、1周、1個月及后續每個月復查OCT及OCTA，每次掃描均采用跟蹤模式，保證掃描位置為同一部位；治療后1個月復查時若發現病灶仍有活動性即眼底檢查見黃斑區新的出血灶，OCT檢查發現視網膜下、視網膜層間或 RPE下積液，則重復進行抗VEGF藥物治療。nAMD、mCNV患眼平均注射次數分別為2.8、1.2次。
對比分析nAMD、mCNV患眼治療前后CNV病灶面積、中心凹旁表層視網膜血管密度及血流灌注的情況。CNV病灶采用手動分層，基線CNV病灶以能顯示最大、最清晰的CNV病灶為標準進行分層；隨訪過程中利用儀器自帶的分層線功能手動使CNV病灶分層線與基線CNV病灶的分層線相同，所有圖像利用儀器自帶的去除上方血管投影功能除掉CNV病灶上方的血管投影，分離出清晰的CNV病灶。采用Image J軟件定量分析CNV病灶面積。中心凹旁表層視網膜血管密度及血流灌注由機器自動測量。將表層視網膜血管自動分層準確的nAMD 24只眼及mCNA 20只眼數據納入表層視網膜血管密度及血流灌注分析。血管密度指標通過描繪血管的線性長度，計算區域內血管長度密度值。血流灌注指標通過描繪血管直徑寬度，計算區域內血管覆蓋的密度值（圖1）。
圖1
中心凹旁表層視網膜血管密度及血流灌注測量示意圖。1A示血流密度；1B示血流灌注。圖中數據為測量值
采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，各時間點的比較采用重復測量方差分析。各測量指標變化的差異性比較，呈正態分布定量資料以
±s表示，采用t檢驗；非正態分布的定量資料采用中位數±四分位間距（M±Q）進行描述，采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
nAMD、mCNV患眼治療前及治療后1個月CNV病灶面積比較，差異均有統計學意義（Z=4.181、4.475，P＜0.001）。nAMD與mCNV患眼治療后1個月CNV病灶面積較治療前面積變化絕對值（Z=1.853，P=0.064）、面積變化百分比（t=2.685，P=0.010）比較，差異均有統計學意義（表1）。
表1
nAMD與mCNV患眼治療前后CNV病灶面積比較（
±s）
nAMD患眼治療后3個月及末次隨訪，中心凹旁表層視網膜血管密度較治療前明顯降低，差異有統計學意義（F=8.997、9.674，P=0.003、0.001）；治療后1 d、1周及1、2個月與治療前比較，差異均無統計學意義（F=2.219、2.090、0.087、0.068，P=0.151、0.190、0.087、0.068）（表2）。mCNV患眼治療后1 d、1周及1、3個月，中心凹旁表層視網膜血管密度較治療前明顯降低，差異有統計學意義（F=11.142、11.591、6.453、7.001，P=0.004、0.003、0.048、0.023）；治療后2個月及末次隨訪與治療前比較，差異無統計學意義（F=6.140、2.402，P=0.057、0.105）（表2）。
表2
nAMD、mCNV患眼治療前后中心凹旁表層視網膜血管密度變化（%，
±s）
nAMD患眼治療后3個月，中心凹旁表層視網膜血流灌注較治療前明顯降低，差異有統計學意義（F=7.887，P=0.015）；治療后1 d、1周，1、2個月及末次隨訪與治療前比較，差異無統計學意義（F=3.663、2.855、1. 845、1.332、1.341，P=0.069、0.174、0.289、0.328）（表3）。mCNV患眼治療后1 d、1周，1、3個月及末次隨訪，中心凹旁表層視網膜血流灌注較治療前明顯降低，差異有統計學意義（F=7.662、8.760、6.465、9.120、6.401，P=0.013、0.005、0.047、0.030、0.046）；治療后2個月與治療前比較，差異無統計學意義（F=2.243，P=0.119）（表3）。
表3
nAMD、mCNV患眼治療前后中心凹旁表層視網膜血流灌注變化（%，
±s）
3 討論
本研究首次對比分析了nAMD與mCNV患眼的CNV病灶面積。結果顯示，nAMD患眼基線CNV病灶面積明顯大于mCNV患眼；經抗VEGF藥物治療后，mCNV患眼CNV病灶面積較nAMD患眼縮小程度更大。我們推測可能是由于兩種不同疾病的CNV生長方式及血管成熟度不同，因而對抗VEGF藥物治療的應答反應不同。
既往研究發現，中期AMD患眼即可觀察到表層視網膜和深層視網膜血管密度降低，在病理性近視患眼中可觀察到表層視網膜血管密度降低[11-12]。提示在AMD及病理性近視患者中，疾病本身會對視網膜微循環產生影響。Mastropasqua等[8]發現，nAMD患眼經玻璃體腔注射阿柏西普治療后1個月，中心凹旁表層視網膜血管密度降低。提示抗VEGF藥物治療會對視網膜微循環產生影響。本研究結果顯示，nAMD患眼抗VEGF藥物治療后3個月，中心凹旁表層視網膜血管密度及血流灌注還處于明顯降低的狀態，而mCNV患眼抗VEGF治療后1 d即可觀察到中心凹旁表層視網膜血管密度及血流灌注降低，隨著抗VEGF藥物的代謝，治療后1個月中心凹旁表層視網膜血管密度及血流灌注有所回升，但仍低于初始值。證實抗VEGF藥物治療可能對視網膜微循環產生影響。我們分析nAMD、mCNV患眼接受抗VEGF藥物治療后視網膜微循環變化不同的原因，可能與兩者接受的藥物注射次數不同導致抗VEGF藥物在體內的代謝時間不同有關。提示抗VEGF藥物治療可能會影響nAMD、mCNV患眼表層視網膜微循環。
本研究結果表明，nAMD、mCNV患眼的CNV病灶面積及抗VEGF藥物治療后病灶縮小程度存在明顯不同。這使我們進一步認識了兩種不同疾病引起的CNV生長方式及血管成熟度可能不同，進而可能對抗VEGF藥物治療的應答反應也有所不同。此外，不同次數的抗VEGF藥物治療對于nAMD、mCNV患眼表層視網膜微循環的影響也可能不同。鑒于本研究的樣本量較小且隨訪時間較短，兩種疾病發病人群年齡有所不同，可能也會對結果產生一定影響，關于抗VEGF藥物治療對于視網膜微循環的影響在藥物代謝完成后是否可逆以及藥物所帶來的長期效應及如何降低其不利影響尚需進一步的研究。
