引用本文： 劉雪蓮, 白寧艷, 牟潔, 顏學梅, 楊豪, 韋松, 舒芳, 汪啟俊. Valsalva視網膜病變出血特點分析. 中華眼底病雜志, 2018, 34(6): 592-593. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.06.013 復制
Valsalva視網膜病變是以視網膜前出血為特征的視網膜病變，繼發于多種原因造成的眼內靜脈壓的突然升高。Valsalva動作和眼底病變特征是診斷該病的關鍵[1-2]。近年我科共收治該病患者15例，光相干斷層掃描（OCT）檢查發現其出血形式多樣，視網膜上出血部位及層次也呈多樣性；并根據不同出血特點分別采用Nd:YAG激光光凝、玻璃體視網膜手術及保守治療觀察，均取得較好效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2013年1月至2017年5月在我院檢查確診的Valsalva視網膜病變患者15例15只眼納入研究。其中，男性9例，女性6例；均為單眼。年齡24～56歲，平均年齡35.8歲。出現癥狀至就診時間1～7 d，平均就診時間（3.0±0.5）d。就診前用力提起重物4例，用力咳嗽3例，飲酒后劇烈嘔吐2例，孕婦劇烈嘔吐1例，用力搬動石塊1例，用力牽拉黃牛1例，參加拔河運動1例，久坐突然站立1例，打籃球1例。既往無高血壓、糖尿病、高血脂等全身性疾病史；無眼部外傷史，全身檢查未見異常。發病前視力均良好。
所有患者均行視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、間接檢眼鏡、眼底彩色照相檢查。采用德國Heidelberg公司Spectralis OCT儀行OCT檢查。光源波長：870 nm；分辨率5 μm，掃描深度2 mm，掃描速度，40 000 A/s。
患者均主訴單眼視力不同程度下降。患眼視力光感～0.6。其中，光感～0.05、0.1～0.3、0.4～0.5、0.6者分別為8、3、3、1只眼。眼壓10～22 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。眼前節檢查未見異常；玻璃體血性混濁5只眼。所有患眼后極部黃斑區視網膜內界膜下出血。可伴有出血區邊緣視網膜淺層或深層出血、后極部視網膜點狀或火焰狀出血、視盤鼻側視網膜內界膜下出血、黃斑區視網膜深層出血；發病后內界膜自行破裂致玻璃體積血。
根據不同出血特點分別采用Nd:YAG激光光凝、玻璃體視網膜手術及保守治療觀察。Nd:YAG激光光凝治療成功：內界膜被擊穿，24 h內視網膜內界膜下出血流到玻璃體腔，黃斑區暴露。治療失敗：內界膜未被擊穿，內界膜下出血未流到玻璃體腔，黃斑未暴露。
2 結果
15只眼中，后極部黃斑區視網膜內界膜下出血10只眼。其中，視網膜前1～8個視盤直徑（DD）大小圓頂狀隆起，其邊緣可見視網膜淺層和（或）深層出血7只眼，其中伴少量玻璃體積血3只眼；視網膜前8～10 DD大小圓頂狀隆起，其邊緣可見視網膜淺層或深層出血和后極部視網膜點狀或火焰狀出血3只眼。視盤鼻側視網膜內界膜下出血1只眼，視網膜前1～2 DD大小的圓頂狀隆起，出血區邊緣視網膜淺層或深層出血。黃斑區視網膜深層出血2只眼。視網膜內界膜自行破裂致玻璃體積血2只眼。其中，1只眼為妊娠36周孕婦，因劇烈嘔吐后左眼視力下降2 d就診。黃斑區可見約10 DD大小圓頂狀隆起，下方1/2環狀視網膜下出血，其內可見淡血性視網膜前出血（內界膜下），出血灶1/2處可見液平面（圖1）；出血區下方可見玻璃體腔相連的血凝塊，余視網膜平復。OCT檢查，下方環形出血區為視網膜神經上皮層出血，內界膜破裂，出血突出于玻璃體腔，視網膜深層層間出血（圖2）。
圖1
左眼彩色眼底像。視盤邊界清楚，黃斑區約10 DD大小出血區，下方1/2環狀視網膜下出血（黃箭），其內可見淡血性視網膜前出血，出血灶1/2處可見液平面；出血區下方可見與玻璃體腔相連的血凝塊（紅箭） 圖2 左眼OCT像。2A. 出血區液平上方可見內界膜隆起，其下為弱反射信號，內可見點狀中強反射信號；內界膜隆起邊緣可見視網膜深層出血（紅箭）。2B. 下方環形出血區可見出血部位在神經上皮層下出血（黃箭）及內界膜破裂，突出于玻璃體腔的血凝塊（紅箭）
后極部黃斑區視網膜內界膜下出血10只眼中，行Nd:YAG激光光凝治療9只眼；玻璃體視網膜手術1只眼。黃斑區深層出血2只眼、鼻側視網膜內界膜下出血1只眼、發病后視網膜內界膜自行破裂伴玻璃體積血2只眼行保守治療。行光凝治療的9只眼中，治療成功8只眼；治療失敗1只眼，再行玻璃體視網膜手術治療。保守治療5只眼，治療后積血吸收。
治療后，15只眼中，視力0.1～0.3、0.4～0.5、0.6～0.8、＞0.8者分別為2、6、4、3只眼。
3 討論
Valsalva視網膜病變是以視網膜前出血為特征的視網膜病變，繼發于多種原因導致的眼內靜脈壓的突然升高。Valsalva動作和眼底病變的特征是診斷此視網膜病變的關鍵。其典型表現為位于黃斑區內界膜下的出血。
本組患眼均表現為典型Valsalva視網膜病變，非單純內界膜下出血。臨床觀察到的典型視網膜前出血（內界膜下出血），其在出血邊緣OCT檢查仍可發現視網膜層間淺層或深層出血[3]；出血表現為多部位、多層次，部分患者可伴有玻璃體積血、視網膜內界膜下出血、視網膜顳側淺層出血、黃斑區視網膜深層出血[4-5]。本組一例孕婦的出血經眼底彩色照相及OCT檢查證實為玻璃體積血、內界膜自行破裂、視網膜內界膜下出血、大量視網膜神經上皮層的出血及視網膜深層層間出血等。
另有部分學者報道的Valsalva視網膜病變雖然沒有重點描述其他部位的出血，但仔細觀察仍可見到有多種出血類型。張雷等[6]報道的一例患者視網膜出血為視盤旁沿血管走行及黃斑周圍的視網膜淺層出血及黃斑中心凹下深層出血；OCT檢查可見視網膜黃斑區內層中強反射信號，神經上皮淺脫離。劉聰慧等[7]報道的患者視網膜出血位于黃斑區內界膜下，視盤顳下方視網膜淺層可見2處火焰狀出血。毛新幫等[8]報道的Valsalva視網膜病變黃斑區內界膜下出血，可在視盤顳上方視網膜淺層可見1處火焰狀出血，未行OCT檢查。羅光偉等[9]描述的出血形態則非經典表現，一例患者廣泛視網膜內層火焰狀出血，伴玻璃體積血；另一例患者視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）狀伴廣泛視網膜淺層出血，無玻璃體積血。
Valsalva視網膜病變出血的多樣性與Valsalva動作的機制有關，通過增加眼內靜脈壓，導致視網膜回流受阻，引起多部位、多層次的出血，如果瞬間出血量過大時，會將內界膜撕破，導致內界膜下出血流入到玻璃體腔，導致玻璃體積血。
Valsalva視網膜病變并非單一內界膜下出血。研究發現該病可表現為內界膜下出血合并玻璃體積血、視網膜淺層或深層出血、黃斑區視網膜淺層或深層出血等多部位、多層次、多形態的出血。部分患者甚至表現為類似CRVO出血特點。發病前患眼視力及眼底正常，有明確Valsalva動作，排除全身性疾病，眼底出血特點雖然不一定是內界膜下典型出血表現，但也應考慮為該病。診治過程中，如內界膜下出血量大，可先行Nd:YAG激光光凝治療，將積血引入玻璃體腔，暴露黃斑，促進積血吸收，提高視力。根據我們治療經驗，Valsalva視網膜病變行Nd:YAG激光光凝的最佳治療時間為發病約1周左右，若時間太長，血液凝固，即便Nd:YAG激光能夠擊穿內界膜，血液也不能流出，導致光凝治療失敗。
光凝治療失敗或不能行光凝治療的患者可以考慮行玻璃體視網膜手術或保守治療。選擇合理的治療方案，對于疾病的預后與恢復有非常重要的意義。
Valsalva視網膜病變是以視網膜前出血為特征的視網膜病變，繼發于多種原因造成的眼內靜脈壓的突然升高。Valsalva動作和眼底病變特征是診斷該病的關鍵[1-2]。近年我科共收治該病患者15例，光相干斷層掃描（OCT）檢查發現其出血形式多樣，視網膜上出血部位及層次也呈多樣性；并根據不同出血特點分別采用Nd:YAG激光光凝、玻璃體視網膜手術及保守治療觀察，均取得較好效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2013年1月至2017年5月在我院檢查確診的Valsalva視網膜病變患者15例15只眼納入研究。其中，男性9例，女性6例；均為單眼。年齡24～56歲，平均年齡35.8歲。出現癥狀至就診時間1～7 d，平均就診時間（3.0±0.5）d。就診前用力提起重物4例，用力咳嗽3例，飲酒后劇烈嘔吐2例，孕婦劇烈嘔吐1例，用力搬動石塊1例，用力牽拉黃牛1例，參加拔河運動1例，久坐突然站立1例，打籃球1例。既往無高血壓、糖尿病、高血脂等全身性疾病史；無眼部外傷史，全身檢查未見異常。發病前視力均良好。
所有患者均行視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、間接檢眼鏡、眼底彩色照相檢查。采用德國Heidelberg公司Spectralis OCT儀行OCT檢查。光源波長：870 nm；分辨率5 μm，掃描深度2 mm，掃描速度，40 000 A/s。
患者均主訴單眼視力不同程度下降。患眼視力光感～0.6。其中，光感～0.05、0.1～0.3、0.4～0.5、0.6者分別為8、3、3、1只眼。眼壓10～22 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。眼前節檢查未見異常；玻璃體血性混濁5只眼。所有患眼后極部黃斑區視網膜內界膜下出血。可伴有出血區邊緣視網膜淺層或深層出血、后極部視網膜點狀或火焰狀出血、視盤鼻側視網膜內界膜下出血、黃斑區視網膜深層出血；發病后內界膜自行破裂致玻璃體積血。
根據不同出血特點分別采用Nd:YAG激光光凝、玻璃體視網膜手術及保守治療觀察。Nd:YAG激光光凝治療成功：內界膜被擊穿，24 h內視網膜內界膜下出血流到玻璃體腔，黃斑區暴露。治療失敗：內界膜未被擊穿，內界膜下出血未流到玻璃體腔，黃斑未暴露。
2 結果
15只眼中，后極部黃斑區視網膜內界膜下出血10只眼。其中，視網膜前1～8個視盤直徑（DD）大小圓頂狀隆起，其邊緣可見視網膜淺層和（或）深層出血7只眼，其中伴少量玻璃體積血3只眼；視網膜前8～10 DD大小圓頂狀隆起，其邊緣可見視網膜淺層或深層出血和后極部視網膜點狀或火焰狀出血3只眼。視盤鼻側視網膜內界膜下出血1只眼，視網膜前1～2 DD大小的圓頂狀隆起，出血區邊緣視網膜淺層或深層出血。黃斑區視網膜深層出血2只眼。視網膜內界膜自行破裂致玻璃體積血2只眼。其中，1只眼為妊娠36周孕婦，因劇烈嘔吐后左眼視力下降2 d就診。黃斑區可見約10 DD大小圓頂狀隆起，下方1/2環狀視網膜下出血，其內可見淡血性視網膜前出血（內界膜下），出血灶1/2處可見液平面（圖1）；出血區下方可見玻璃體腔相連的血凝塊，余視網膜平復。OCT檢查，下方環形出血區為視網膜神經上皮層出血，內界膜破裂，出血突出于玻璃體腔，視網膜深層層間出血（圖2）。
圖1
左眼彩色眼底像。視盤邊界清楚，黃斑區約10 DD大小出血區，下方1/2環狀視網膜下出血（黃箭），其內可見淡血性視網膜前出血，出血灶1/2處可見液平面；出血區下方可見與玻璃體腔相連的血凝塊（紅箭） 圖2 左眼OCT像。2A. 出血區液平上方可見內界膜隆起，其下為弱反射信號，內可見點狀中強反射信號；內界膜隆起邊緣可見視網膜深層出血（紅箭）。2B. 下方環形出血區可見出血部位在神經上皮層下出血（黃箭）及內界膜破裂，突出于玻璃體腔的血凝塊（紅箭）
后極部黃斑區視網膜內界膜下出血10只眼中，行Nd:YAG激光光凝治療9只眼；玻璃體視網膜手術1只眼。黃斑區深層出血2只眼、鼻側視網膜內界膜下出血1只眼、發病后視網膜內界膜自行破裂伴玻璃體積血2只眼行保守治療。行光凝治療的9只眼中，治療成功8只眼；治療失敗1只眼，再行玻璃體視網膜手術治療。保守治療5只眼，治療后積血吸收。
治療后，15只眼中，視力0.1～0.3、0.4～0.5、0.6～0.8、＞0.8者分別為2、6、4、3只眼。
3 討論
Valsalva視網膜病變是以視網膜前出血為特征的視網膜病變，繼發于多種原因導致的眼內靜脈壓的突然升高。Valsalva動作和眼底病變的特征是診斷此視網膜病變的關鍵。其典型表現為位于黃斑區內界膜下的出血。
本組患眼均表現為典型Valsalva視網膜病變，非單純內界膜下出血。臨床觀察到的典型視網膜前出血（內界膜下出血），其在出血邊緣OCT檢查仍可發現視網膜層間淺層或深層出血[3]；出血表現為多部位、多層次，部分患者可伴有玻璃體積血、視網膜內界膜下出血、視網膜顳側淺層出血、黃斑區視網膜深層出血[4-5]。本組一例孕婦的出血經眼底彩色照相及OCT檢查證實為玻璃體積血、內界膜自行破裂、視網膜內界膜下出血、大量視網膜神經上皮層的出血及視網膜深層層間出血等。
另有部分學者報道的Valsalva視網膜病變雖然沒有重點描述其他部位的出血，但仔細觀察仍可見到有多種出血類型。張雷等[6]報道的一例患者視網膜出血為視盤旁沿血管走行及黃斑周圍的視網膜淺層出血及黃斑中心凹下深層出血；OCT檢查可見視網膜黃斑區內層中強反射信號，神經上皮淺脫離。劉聰慧等[7]報道的患者視網膜出血位于黃斑區內界膜下，視盤顳下方視網膜淺層可見2處火焰狀出血。毛新幫等[8]報道的Valsalva視網膜病變黃斑區內界膜下出血，可在視盤顳上方視網膜淺層可見1處火焰狀出血，未行OCT檢查。羅光偉等[9]描述的出血形態則非經典表現，一例患者廣泛視網膜內層火焰狀出血，伴玻璃體積血；另一例患者視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）狀伴廣泛視網膜淺層出血，無玻璃體積血。
Valsalva視網膜病變出血的多樣性與Valsalva動作的機制有關，通過增加眼內靜脈壓，導致視網膜回流受阻，引起多部位、多層次的出血，如果瞬間出血量過大時，會將內界膜撕破，導致內界膜下出血流入到玻璃體腔，導致玻璃體積血。
Valsalva視網膜病變并非單一內界膜下出血。研究發現該病可表現為內界膜下出血合并玻璃體積血、視網膜淺層或深層出血、黃斑區視網膜淺層或深層出血等多部位、多層次、多形態的出血。部分患者甚至表現為類似CRVO出血特點。發病前患眼視力及眼底正常，有明確Valsalva動作，排除全身性疾病，眼底出血特點雖然不一定是內界膜下典型出血表現，但也應考慮為該病。診治過程中，如內界膜下出血量大，可先行Nd:YAG激光光凝治療，將積血引入玻璃體腔，暴露黃斑，促進積血吸收，提高視力。根據我們治療經驗，Valsalva視網膜病變行Nd:YAG激光光凝的最佳治療時間為發病約1周左右，若時間太長，血液凝固，即便Nd:YAG激光能夠擊穿內界膜，血液也不能流出，導致光凝治療失敗。
光凝治療失敗或不能行光凝治療的患者可以考慮行玻璃體視網膜手術或保守治療。選擇合理的治療方案，對于疾病的預后與恢復有非常重要的意義。
