引用本文： 夏杰軍, 范若思, 姜華, 劉珍銀, 譚小云, 郭軼群, 張靖. 玻璃體腔注射拓撲替康治療視網膜母細胞瘤頑固性玻璃體種植短期療效觀察. 中華眼底病雜志, 2018, 34(5): 458-461. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.05.009 復制
視網膜母細胞瘤（RB）是嬰幼兒常見的眼內惡性腫瘤，嚴重影響患兒的視力和生命[1]。2008年以來，經眼動脈灌注化療（IAC）聯合多次積極的局部治療逐步上升為一線治療，提高了RB患兒的保眼率；但是玻璃體種植仍然是導致眼球摘除的重要因素[2, 3]。頑固性玻璃體種植主要指治療過程中RB細胞脫落、移行、播散到玻璃體內新形成，或經治療無效的原種植瘤。玻璃體腔內相對缺血缺氧環境，易使腫瘤細胞產生耐藥性，使治療頑固性玻璃體種植成為難點[4]。玻璃體腔注射美法侖治療玻璃體種植有良好療效，但存在嚴重玻璃體積血、脈絡膜萎縮等較多副作用[5, 6]。拓撲替康（topotecan）屬于廣譜抗腫瘤藥物，其作用機制在DNA復制過程中結合拓撲異構酶Ⅰ，從而抑制DNA復制，使腫瘤細胞凋亡。目前已廣泛應用于包括卵巢癌、子宮內膜癌、非小細胞肺癌等在內的多種惡性腫瘤，同時也應用于IAC化療方案中[7]。拓撲替康RB體內外實驗也顯示了其良好的快速抑制RB細胞的作用[8]。鑒于目前國內難以獲取美法侖且為了探索更好藥物，我們對一組RB頑固性玻璃體種植患兒進行了玻璃體腔注射拓撲替康治療，現總結其療效觀察結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2017年2月至2018年4月在我院就診的RB頑固性玻璃體種植患兒11例11只眼納入本研究。其中，男性6例6只眼，女性5例5只眼。年齡9～44個月，平均年齡26個月，年齡中位數24個月。所有患兒均詳細詢問病史，并在全身麻醉下行間接檢眼鏡、眼底彩色照相檢查，詳細記錄眼底情況，并進行眼底手繪圖。依照國際眼內RB分期標準[9]對患眼瘤體進行分期。11只眼中，最初分期為E期3只眼，D期6只眼，B期1只眼，A期1只眼。所有患兒均存在頑固性玻璃體種植（圖1），即經全身化療、IAC、玻璃體腔注射美法侖及激光光凝、冷凍等局部治療后仍然存在玻璃體種植。排除嚴重屈光間質混濁等影響眼底觀察的眼部疾病者；前房或者后房腫瘤侵犯；未按要求定期復查者。
圖1
患眼玻璃體種植彩色眼底像，1A.可見 5 點方向存在粉塵狀玻璃體種植（白箭）；1B.可見 9 點方向存在球狀玻璃體種植（白箭）；1C.可見 6 點方向存在云霧狀玻璃體種植（白箭）
遵循赫爾辛基宣言并取得所有患兒監護人的知情同意后，給予患眼玻璃體腔注射拓撲替康治療。常規消毒鋪巾，碘伏徹底消毒結膜囊。經睫狀體平坦部進針，仔細選擇進針點，確保該處無腫瘤瘢痕、玻璃體種植、視網膜下積液。使用1 ml 32 G注射器，顯微鏡直視下將稀釋好的拓撲替康（英國葛蘭素史克公司）溶液0.1 ml（33 μg）推注入玻璃體腔。冷凍探頭、針頭3 s，出針，在出針部位冷凍反復凍融3次，每次6 s。有齒鑷在角膜緣后1 mm處夾住結膜、筋膜，朝各個方向輕輕晃動，使藥物在玻璃體腔內分布均勻，點用妥布霉素地塞米松眼膏，紗布加壓包扎。注射后第2天拆紗布，患眼點用妥布霉素地塞米松眼膏、鹽酸環噴托酯滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液。治療期間每4周予以全身麻醉，行檢查并治療1次。參照文獻[10]的標準，根據玻璃體種植是否鈣化、纖維化、完全消失決定是否繼續治療。所有眼底檢查與治療均由本文第二作者完成。
11只眼共注射32次，平均注射2.9次。每只眼注射次數2～4次，中位數3次。隨訪時間6～14個月，平均隨訪時間10個月，中位數12個月。隨訪期間采用與治療前相同方法行全身麻醉下眼底檢查，對比分析患眼治療前后視網膜、瘤體等變化，觀察并記錄與治療相關的眼部與全身不良反應。
2 結果
所有患眼RB玻璃體種植均得以控制。11只眼中，玻璃體種植完全消失9只眼，纖維化2只眼（圖2）。
治療當天及隨訪期間所有患兒均未發生眼部或全身并發癥、眼眶或全身轉移以及需進行眼球摘除手術。
3 討論
RB頑固性玻璃體腔種植是需行眼球摘除的重要原因；但是近年來，玻璃體腔注射的出現改變了這一狀況，其直接將化療藥物注射入玻璃體腔，使得玻璃體腔化療藥物濃度大大提高，在RB頑固性玻璃體腔種植治療中顯示了良好應用前景[11, 12]。當前最常使用的玻璃體腔化療藥物為美法侖，但是美法侖具有包括視網膜色素改變、彌漫性脈絡膜視網膜萎縮、虹膜萎縮、視網膜脫離和玻璃體積血等較多副作用[6]，且美法侖在我國不易獲取。拓撲替康通過抑制拓撲異構酶Ⅰ的正常功能從而抑制快速分裂細胞的復制，拓撲替康在RB體內外實驗中顯示了良好的快速抑制RB細胞作用[13]。Darsova等[12]將拓撲替康注射于兔眼眼球內，發現玻璃體內藥物濃度超過治療濃度閾值且維持了5.5 h，該方式較眼眶周圍注射和靜脈注射相比極大提高了藥物的生物利用度。拓撲替康是RB動脈化療方案中重要組成部分。在臨床實踐中，美法侖性質不穩定在室溫下需要在配置后1～2 h內使用，而拓撲替康在室溫下能保存4 d[14]。拓撲替康因其優良的藥物特性，常作為玻璃體腔注射的候選藥物。因此，本研究采用了玻璃體腔注射拓撲替康治療RB頑固性玻璃體種植，并觀察其療效。
Munier等[15]報道玻璃體腔注射美法侖治療復發性或難治性玻璃體種植23只眼，21只眼得到了控制，控制率為91%；20只保住了眼球，眼球保存率達87%。Shields等[16]報道11只眼經玻璃體腔注射20～30 μg美法侖治療，瘤體控制率與保眼率均達100%。Roo等[17]采用玻璃體腔注射拓撲替康治療17例復發性或頑固性玻璃體種植患兒，玻璃體種植均被控制，且未出現眼部和全身并發癥。與之相似，本組11只眼經玻璃體腔注射拓撲替康治療后，玻璃體種植瘤均得以控制，種植控制率與保眼率均達100%。說明玻璃體腔注射拓撲替康治療RB頑固性玻璃體種植療效良好。
玻璃體腔注射美法侖雖然能較好的控制種植瘤，然而其副作用仍不可忽視，其中常見為視網膜脈絡膜萎縮，注射部位視網膜椒鹽狀改變；其他還包括視網膜毒性（視網膜電圖振幅下降）、虹膜萎縮、玻璃體積血、視網膜血管炎、白內障等。Ghassemi等[18]報道，玻璃體腔注射美法侖聯合拓撲替康未發現視網膜電圖改變。本組患眼隨訪期間也未出現視網膜、脈絡膜萎縮、玻璃體積血等并發癥。但遺憾的是，本研究未使用視網膜電圖監測視網膜功能，其視網膜功能評估尚有待于進一步研究。既往認為玻璃體腔注射存在腫瘤向外擴散的風險。2017年Francis等[19]總結了全球10個RB治療中心經驗后認為，使用安全性改良的注射技術，腫瘤擴散的概率極低。
本研究結果表明，玻璃體腔注射拓撲替康能良好控制RB頑固性玻璃體種植且無明確副作用，可作為RB頑固性玻璃體種植的一種治療手段。但由于本研究為小樣本、隨訪時間較短的病例回顧性研究，且沒有評估患兒的視網膜功能與視力，有關玻璃體腔注射拓撲替康治療RB頑固性玻璃體種植的安全性以及和其他治療方法的療效差異仍需要大樣本的前瞻性臨床研究得以證實。
視網膜母細胞瘤（RB）是嬰幼兒常見的眼內惡性腫瘤，嚴重影響患兒的視力和生命[1]。2008年以來，經眼動脈灌注化療（IAC）聯合多次積極的局部治療逐步上升為一線治療，提高了RB患兒的保眼率；但是玻璃體種植仍然是導致眼球摘除的重要因素[2, 3]。頑固性玻璃體種植主要指治療過程中RB細胞脫落、移行、播散到玻璃體內新形成，或經治療無效的原種植瘤。玻璃體腔內相對缺血缺氧環境，易使腫瘤細胞產生耐藥性，使治療頑固性玻璃體種植成為難點[4]。玻璃體腔注射美法侖治療玻璃體種植有良好療效，但存在嚴重玻璃體積血、脈絡膜萎縮等較多副作用[5, 6]。拓撲替康（topotecan）屬于廣譜抗腫瘤藥物，其作用機制在DNA復制過程中結合拓撲異構酶Ⅰ，從而抑制DNA復制，使腫瘤細胞凋亡。目前已廣泛應用于包括卵巢癌、子宮內膜癌、非小細胞肺癌等在內的多種惡性腫瘤，同時也應用于IAC化療方案中[7]。拓撲替康RB體內外實驗也顯示了其良好的快速抑制RB細胞的作用[8]。鑒于目前國內難以獲取美法侖且為了探索更好藥物，我們對一組RB頑固性玻璃體種植患兒進行了玻璃體腔注射拓撲替康治療，現總結其療效觀察結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2017年2月至2018年4月在我院就診的RB頑固性玻璃體種植患兒11例11只眼納入本研究。其中，男性6例6只眼，女性5例5只眼。年齡9～44個月，平均年齡26個月，年齡中位數24個月。所有患兒均詳細詢問病史，并在全身麻醉下行間接檢眼鏡、眼底彩色照相檢查，詳細記錄眼底情況，并進行眼底手繪圖。依照國際眼內RB分期標準[9]對患眼瘤體進行分期。11只眼中，最初分期為E期3只眼，D期6只眼，B期1只眼，A期1只眼。所有患兒均存在頑固性玻璃體種植（圖1），即經全身化療、IAC、玻璃體腔注射美法侖及激光光凝、冷凍等局部治療后仍然存在玻璃體種植。排除嚴重屈光間質混濁等影響眼底觀察的眼部疾病者；前房或者后房腫瘤侵犯；未按要求定期復查者。
圖1
患眼玻璃體種植彩色眼底像，1A.可見 5 點方向存在粉塵狀玻璃體種植（白箭）；1B.可見 9 點方向存在球狀玻璃體種植（白箭）；1C.可見 6 點方向存在云霧狀玻璃體種植（白箭）
遵循赫爾辛基宣言并取得所有患兒監護人的知情同意后，給予患眼玻璃體腔注射拓撲替康治療。常規消毒鋪巾，碘伏徹底消毒結膜囊。經睫狀體平坦部進針，仔細選擇進針點，確保該處無腫瘤瘢痕、玻璃體種植、視網膜下積液。使用1 ml 32 G注射器，顯微鏡直視下將稀釋好的拓撲替康（英國葛蘭素史克公司）溶液0.1 ml（33 μg）推注入玻璃體腔。冷凍探頭、針頭3 s，出針，在出針部位冷凍反復凍融3次，每次6 s。有齒鑷在角膜緣后1 mm處夾住結膜、筋膜，朝各個方向輕輕晃動，使藥物在玻璃體腔內分布均勻，點用妥布霉素地塞米松眼膏，紗布加壓包扎。注射后第2天拆紗布，患眼點用妥布霉素地塞米松眼膏、鹽酸環噴托酯滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液。治療期間每4周予以全身麻醉，行檢查并治療1次。參照文獻[10]的標準，根據玻璃體種植是否鈣化、纖維化、完全消失決定是否繼續治療。所有眼底檢查與治療均由本文第二作者完成。
11只眼共注射32次，平均注射2.9次。每只眼注射次數2～4次，中位數3次。隨訪時間6～14個月，平均隨訪時間10個月，中位數12個月。隨訪期間采用與治療前相同方法行全身麻醉下眼底檢查，對比分析患眼治療前后視網膜、瘤體等變化，觀察并記錄與治療相關的眼部與全身不良反應。
2 結果
所有患眼RB玻璃體種植均得以控制。11只眼中，玻璃體種植完全消失9只眼，纖維化2只眼（圖2）。
治療當天及隨訪期間所有患兒均未發生眼部或全身并發癥、眼眶或全身轉移以及需進行眼球摘除手術。
3 討論
RB頑固性玻璃體腔種植是需行眼球摘除的重要原因；但是近年來，玻璃體腔注射的出現改變了這一狀況，其直接將化療藥物注射入玻璃體腔，使得玻璃體腔化療藥物濃度大大提高，在RB頑固性玻璃體腔種植治療中顯示了良好應用前景[11, 12]。當前最常使用的玻璃體腔化療藥物為美法侖，但是美法侖具有包括視網膜色素改變、彌漫性脈絡膜視網膜萎縮、虹膜萎縮、視網膜脫離和玻璃體積血等較多副作用[6]，且美法侖在我國不易獲取。拓撲替康通過抑制拓撲異構酶Ⅰ的正常功能從而抑制快速分裂細胞的復制，拓撲替康在RB體內外實驗中顯示了良好的快速抑制RB細胞作用[13]。Darsova等[12]將拓撲替康注射于兔眼眼球內，發現玻璃體內藥物濃度超過治療濃度閾值且維持了5.5 h，該方式較眼眶周圍注射和靜脈注射相比極大提高了藥物的生物利用度。拓撲替康是RB動脈化療方案中重要組成部分。在臨床實踐中，美法侖性質不穩定在室溫下需要在配置后1～2 h內使用，而拓撲替康在室溫下能保存4 d[14]。拓撲替康因其優良的藥物特性，常作為玻璃體腔注射的候選藥物。因此，本研究采用了玻璃體腔注射拓撲替康治療RB頑固性玻璃體種植，并觀察其療效。
Munier等[15]報道玻璃體腔注射美法侖治療復發性或難治性玻璃體種植23只眼，21只眼得到了控制，控制率為91%；20只保住了眼球，眼球保存率達87%。Shields等[16]報道11只眼經玻璃體腔注射20～30 μg美法侖治療，瘤體控制率與保眼率均達100%。Roo等[17]采用玻璃體腔注射拓撲替康治療17例復發性或頑固性玻璃體種植患兒，玻璃體種植均被控制，且未出現眼部和全身并發癥。與之相似，本組11只眼經玻璃體腔注射拓撲替康治療后，玻璃體種植瘤均得以控制，種植控制率與保眼率均達100%。說明玻璃體腔注射拓撲替康治療RB頑固性玻璃體種植療效良好。
玻璃體腔注射美法侖雖然能較好的控制種植瘤，然而其副作用仍不可忽視，其中常見為視網膜脈絡膜萎縮，注射部位視網膜椒鹽狀改變；其他還包括視網膜毒性（視網膜電圖振幅下降）、虹膜萎縮、玻璃體積血、視網膜血管炎、白內障等。Ghassemi等[18]報道，玻璃體腔注射美法侖聯合拓撲替康未發現視網膜電圖改變。本組患眼隨訪期間也未出現視網膜、脈絡膜萎縮、玻璃體積血等并發癥。但遺憾的是，本研究未使用視網膜電圖監測視網膜功能，其視網膜功能評估尚有待于進一步研究。既往認為玻璃體腔注射存在腫瘤向外擴散的風險。2017年Francis等[19]總結了全球10個RB治療中心經驗后認為，使用安全性改良的注射技術，腫瘤擴散的概率極低。
本研究結果表明，玻璃體腔注射拓撲替康能良好控制RB頑固性玻璃體種植且無明確副作用，可作為RB頑固性玻璃體種植的一種治療手段。但由于本研究為小樣本、隨訪時間較短的病例回顧性研究，且沒有評估患兒的視網膜功能與視力，有關玻璃體腔注射拓撲替康治療RB頑固性玻璃體種植的安全性以及和其他治療方法的療效差異仍需要大樣本的前瞻性臨床研究得以證實。
