糖尿病黃斑水腫（DME）是非增生期糖尿病視網膜病變患者視力損害的主要原因。光相干斷層掃描（OCT）可以檢測DME患者視網膜各層厚度，發現視網膜層間的病理改變。微視野檢查可以定性、定量地獲得受檢者視網膜特定位置的光敏感度，同時分析固視狀態。通過OCT可以進一步觀察DME視網膜的病理性解剖結構改變，并可根據相應微視野檢查結果理解結構改變和功能下降的相應關系。目前針對于DME患者的治療方式多樣，主要療效評估方式是通過OCT觀察治療前后視網膜病理改變是否改善、消失，聯合微視野檢查還可以獲知接受治療后患者視功能的恢復情況。聯合應用OCT和微視野檢查，在DME患者的診斷、治療方面有著廣泛的應用前景。
引用本文： 王韞智, 鄭志. 光相干斷層掃描聯合微視野檢查在糖尿病黃斑水腫中的應用研究進展. 中華眼底病雜志, 2018, 34(4): 404-407. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.04.023 復制
糖尿病黃斑水腫（DME）可在糖尿病視網膜病變（DR）的任何階段發生，且隨著DR病情進展發生率增加，是非增生期DR患者視力損害的主要原因。光相干斷層掃描（OCT）可以檢測DME患者視網膜各層厚度，發現視網膜層間的病理改變。微視野計可以定性、定量地獲得受檢者視網膜特定位置的光敏感度，新型微視野計還具備眼球運動追蹤系統，可以在檢查過程中自動分析受檢者的固視狀態[1]。聯合應用OCT和微視野檢查技術，使特定病灶處的視網膜光敏感度作為一個量化的檢測值，更準確地提供患者視功能改變情況的具體信息，可以幫助臨床研究者理解黃斑解剖結構的改變如何影響DME患者的視功能，指導臨床醫生對DME患者的治療及隨訪。現就OCT聯合微視野檢查在DME中的應用研究進展作一綜述。
1 DME患者黃斑部視網膜厚度與視功能的關系
DME患者的視網膜厚度無法同患者最佳矯正視力（BCVA）形成良好的對應關系，BCVA也不能充分表示患者的視功能情況[2]。因此，分析OCT測量的視網膜厚度同微視野計獲得的視網膜光敏感度及固視狀態，對于了解DME患者視網膜結構及功能的損害具有意義。
相較于正常人群，DME患者黃斑區視網膜厚度增加，視網膜光敏感度下降[3]。Hatef等[4]對22只DME患眼進行研究，發現其視網膜厚度約為280 μm時黃斑區平均光敏感度最高；小于280 μm時，視網膜厚度每減少1 μm，光敏感度降低0.03 dB；大于280 μm時，視網膜厚度每增加1 μm，光敏感度相應降低0.01 dB。Hatef等[4]認為，280 μm為正常視網膜厚度，DME患者視網膜厚度增加，光敏感度下降。隨著DME病程的進展，視網膜厚度亦逐漸增加，光敏感度進一步下降。Vujosevic等[5]對61只DME患眼進行橫斷面研究，無黃斑水腫、非臨床意義黃斑水腫、有臨床意義黃斑水腫三組間黃斑區光敏感度和視網膜厚度均有明顯差異，光敏感度隨著病情嚴重程度而顯著下降，視網膜厚度顯著增加；在有臨床意義黃斑水腫組中，光敏感度同視網膜厚度的這種負相關性更加明顯，尤其是中心凹上方和顳側視網膜區域。研究者認為可能的原因是黃斑顳側毛細血管密度小，更易發生缺血性改變。
然而，通過微視野評價視功能的固視位置和穩定性方面，報道的結果存在差異。Vujosevic等[5]研究中，患眼全部為中心、穩定固視。Hatef等[4]研究中，患眼存在固視情況不佳者，22只眼中 15只眼（68.2%）中心固視，3只眼（13.6%）旁中心固視，4只眼（18.2%）偏心固視；這其中尚有1只眼為不穩定固視。Carpineto等[6]對84只彌漫型DME患眼進行研究，患眼固視情況更差；其中，偏心注視者40只眼（47.6%），相對不穩定固視及不穩定固視者分別為28、22只眼（33.3%、26.2%）。發生這種差異的原因可能與Vujosevic等[5]和Hatef等[4]兩個研究中入組對象DME病程較短有關。因為DR主要是一個波及血管而非光感受器細胞的疾病，早期光感受器細胞未受累，黃斑中心凹也無長期形成的硬性滲出造成深暗點[5]。
不同類型的DME之間其視網膜厚度及視功能亦有差別。楊曉璐等[7]根據早期治療DR研究（ETDRS）的DME分類將83只DME患眼分為局限型、彌漫型、缺血型、增生型四類。從局限型、彌漫型到缺血型，黃斑中心凹視網膜厚度逐漸增厚，光敏感度逐漸降低；光敏感度同視網膜厚度呈負相關性，固視狀態也逐漸變差。這體現了隨著DME病變程度的加劇，黃斑區血視網膜屏障功能受損加重，局限性水腫進展為彌漫型水腫，水腫壓迫神經元及毛細血管導致神經細胞的凋亡及血管閉塞，形成缺血型水腫，視功能在這一過程中也逐步惡化。增生型DME的增生性改變和玻璃體的機械牽拉是形成水腫的主要原因，其病變程度與其他三種類型DME不平行，其中心凹視網膜厚度及光敏感度均較好，但其固視位置及穩定性均較差。
2 DME患者黃斑部視網膜結構改變與視功能的關系
通過OCT可以進一步觀察DME視網膜的病理性解剖結構改變，并可根據相應微視野檢查結果理解結構改變和功能下降的相應關系。DME中，黃斑區囊樣水腫、硬性滲出和漿液性視網膜脫離（SRD）對光敏感度下降的影響尤為明顯。Deák等[8]和Soliman等[9]分別對26、20只DME患眼的OCT和微視野檢查結果進行分析，均發現視網膜外核層的囊樣水腫和硬性滲出使光敏感度明顯下降，但他們對于SRD對光敏感度的影響報道不一致。Deák等[8]研究發現SRD使光敏感度明顯下降；Soliman等[9]沒有發現SRD同光敏感度的相關性，但其認為可能原因是SRD例數不足。
囊樣水腫OCT改變為位于外層視網膜的視網膜內弱反射囊樣區域。隨著DME進展，外層視網膜內的囊腔逐漸融合擴大，從外層視網膜發展至全層，對應病灶處的視功能也相應下降[10]。Forte等[11]對22例DME患者進行1年隨訪，發現在直徑為15～100 μm的微囊處光敏感度隨著時間進展而下降。Deák等[8]發現直徑大于110 μm，尤其是大于220 μm的外核層囊樣改變使病灶處光敏感度明顯下降。視網膜內囊的逐漸融合也相應使光敏感度進一步下降。Kothari等[12]報道，從彌漫性視網膜增厚、黃斑囊樣水腫至劈裂性視網膜增厚（直徑大于400 μm的融合性囊所致），病灶處光敏感度依次顯著降低。Velaga等[13]分析病灶OCT信號同光敏感度的關系也證實了上述觀點；其發現囊腔的OCT信號強度下降處平均光敏感度亦下降。囊腔的OCT信號強度是囊樣水腫慢性化的標志，隨著囊樣水腫慢性化，囊腔內小的細胞分隔消失，OCT信號強度下降。
硬性滲出為位于外叢狀層的從血管內滲出的脂質、脂蛋白沉積。OCT上表現為內核層和外叢狀層交界處的強反射聚集物，下方信號遮蔽。黃斑區長期的硬性滲出使病灶處光敏感度急劇下降，甚至為0，形成中心深暗點[14]。中心暗點的形成也使患者固視變差出現不穩定中心固視，通過訓練視網膜優勢位置，最后可以形成穩定的偏心固視[15]。
SRD大約在15%～30%的糖尿病黃斑病變中出現，且僅能通過OCT發現，表現為中心凹神經上皮層同色素上皮層之間的液體暗區，而熒光素眼底血管造影無異常滲漏改變[16, 17]。雖然對SRD出現的機制還沒有定論，一個可能的觀點是SRD的出現與否同視網膜外界膜的完整性相關，視網膜外界膜的破壞使SRD出現，高度增加。Shen等[18]發現，視網膜外界膜的缺損使光敏感度和固視穩定性下降。Vujosevic等[19]對比了有無SRD的DME患眼視網膜功能與結構的關系，發現SRD使中央4°和12°的光敏感度顯著下降，固視穩定性也下降。進一步分析發現，SRD高度越高，對患眼視功能的影響越大。SRD的出現使脈絡膜厚度增加，這也會使光敏感度相應下降。
3 DME患者治療后評估
目前針對于DME的治療方式多樣，主要療效評估方式是通過OCT觀察治療前后視網膜病理改變是否改善、消失。聯合微視野還可以獲知接受治療后患者視功能的恢復情況。Rajiv等[20]對37只接受改良ETDRS激光治療的DME患眼進行治療前后的OCT和微視野檢查，發現改良ETDRS激光使患者平均視網膜厚度下降；因激光破壞光感受器細胞，在激光治療區域平均光敏感度下降，但是治療后患者固視狀態得到改善。Reznicek等[21]和Malagola等[22]報道，經過抗血管內皮生長因子藥物治療，患者視網膜厚度下降，病理結構改善、消失，光敏感度明顯提高。Vujosevic等[23]發現，接受玻璃體腔注射雷珠單抗治療的DME患眼6個月后中央視網膜厚度、層間的強反射點數目均下降，各次隨訪中視網膜光敏感度無顯著差異。視網膜層間的強反射點可以被視為視網膜神經炎癥反應的表現，在每次隨訪時，強反射點數目均同光敏感度呈現明顯的負相關，強反射點的減少也就預示著更好的視功能恢復效果。
OCT聯合微視野還可以用來比較治療方法的價值。Karacorlu等[24]觀察發現，接受玻璃體腔注射4 mg曲安奈德治療的DME患眼1個月后其黃斑區視網膜厚度下降，光敏感度提高。Grenga等[25]對接受了8 mg曲安奈德注射的DME患眼進行6個月的跟蹤隨訪，在治療后1、3個月黃斑區視網膜厚度下降，光敏感度提高；治療后6個月，視網膜厚度和光敏感度均又回到治療前基線水平。這提示著8 mg曲安奈德的藥效可以維持3個月左右，之后患者需要接受進一步治療。Vujosevic等[26]比較玻璃體腔注射地塞米松或雷珠單抗治療DME的效果，發現地塞米松對OCT中強反射點數目多的患者光敏感度提高多，雷珠單抗對存在中心凹下神經上皮脫離患者的光敏感度提升更明顯。這些結果可以作為治療方法選擇的參考。
4 展望
通過聯合OCT和微視野可以清楚地了解DR患者特定病灶處視網膜結構改變與光敏感度變化和患者固視狀態的關系。目前OCT已經普遍應用于DME的診斷、治療當中；而結合微視野對視功能的評價可以在治療前為臨床醫生提供更為充足的信息，也可以輔助治療方法的選擇。在隨訪過程中微視野也可以讓臨床醫生對療效有著更為直觀的掌握。聯合應用OCT和微視野，在DME診斷、治療方面有著廣泛的應用前景。相信隨著OCT和微視野技術的不斷發展，OCT聯合微視野技術在DR中的應用也會越來越廣。
糖尿病黃斑水腫（DME）可在糖尿病視網膜病變（DR）的任何階段發生，且隨著DR病情進展發生率增加，是非增生期DR患者視力損害的主要原因。光相干斷層掃描（OCT）可以檢測DME患者視網膜各層厚度，發現視網膜層間的病理改變。微視野計可以定性、定量地獲得受檢者視網膜特定位置的光敏感度，新型微視野計還具備眼球運動追蹤系統，可以在檢查過程中自動分析受檢者的固視狀態[1]。聯合應用OCT和微視野檢查技術，使特定病灶處的視網膜光敏感度作為一個量化的檢測值，更準確地提供患者視功能改變情況的具體信息，可以幫助臨床研究者理解黃斑解剖結構的改變如何影響DME患者的視功能，指導臨床醫生對DME患者的治療及隨訪。現就OCT聯合微視野檢查在DME中的應用研究進展作一綜述。
1 DME患者黃斑部視網膜厚度與視功能的關系
DME患者的視網膜厚度無法同患者最佳矯正視力（BCVA）形成良好的對應關系，BCVA也不能充分表示患者的視功能情況[2]。因此，分析OCT測量的視網膜厚度同微視野計獲得的視網膜光敏感度及固視狀態，對于了解DME患者視網膜結構及功能的損害具有意義。
相較于正常人群，DME患者黃斑區視網膜厚度增加，視網膜光敏感度下降[3]。Hatef等[4]對22只DME患眼進行研究，發現其視網膜厚度約為280 μm時黃斑區平均光敏感度最高；小于280 μm時，視網膜厚度每減少1 μm，光敏感度降低0.03 dB；大于280 μm時，視網膜厚度每增加1 μm，光敏感度相應降低0.01 dB。Hatef等[4]認為，280 μm為正常視網膜厚度，DME患者視網膜厚度增加，光敏感度下降。隨著DME病程的進展，視網膜厚度亦逐漸增加，光敏感度進一步下降。Vujosevic等[5]對61只DME患眼進行橫斷面研究，無黃斑水腫、非臨床意義黃斑水腫、有臨床意義黃斑水腫三組間黃斑區光敏感度和視網膜厚度均有明顯差異，光敏感度隨著病情嚴重程度而顯著下降，視網膜厚度顯著增加；在有臨床意義黃斑水腫組中，光敏感度同視網膜厚度的這種負相關性更加明顯，尤其是中心凹上方和顳側視網膜區域。研究者認為可能的原因是黃斑顳側毛細血管密度小，更易發生缺血性改變。
然而，通過微視野評價視功能的固視位置和穩定性方面，報道的結果存在差異。Vujosevic等[5]研究中，患眼全部為中心、穩定固視。Hatef等[4]研究中，患眼存在固視情況不佳者，22只眼中 15只眼（68.2%）中心固視，3只眼（13.6%）旁中心固視，4只眼（18.2%）偏心固視；這其中尚有1只眼為不穩定固視。Carpineto等[6]對84只彌漫型DME患眼進行研究，患眼固視情況更差；其中，偏心注視者40只眼（47.6%），相對不穩定固視及不穩定固視者分別為28、22只眼（33.3%、26.2%）。發生這種差異的原因可能與Vujosevic等[5]和Hatef等[4]兩個研究中入組對象DME病程較短有關。因為DR主要是一個波及血管而非光感受器細胞的疾病，早期光感受器細胞未受累，黃斑中心凹也無長期形成的硬性滲出造成深暗點[5]。
不同類型的DME之間其視網膜厚度及視功能亦有差別。楊曉璐等[7]根據早期治療DR研究（ETDRS）的DME分類將83只DME患眼分為局限型、彌漫型、缺血型、增生型四類。從局限型、彌漫型到缺血型，黃斑中心凹視網膜厚度逐漸增厚，光敏感度逐漸降低；光敏感度同視網膜厚度呈負相關性，固視狀態也逐漸變差。這體現了隨著DME病變程度的加劇，黃斑區血視網膜屏障功能受損加重，局限性水腫進展為彌漫型水腫，水腫壓迫神經元及毛細血管導致神經細胞的凋亡及血管閉塞，形成缺血型水腫，視功能在這一過程中也逐步惡化。增生型DME的增生性改變和玻璃體的機械牽拉是形成水腫的主要原因，其病變程度與其他三種類型DME不平行，其中心凹視網膜厚度及光敏感度均較好，但其固視位置及穩定性均較差。
2 DME患者黃斑部視網膜結構改變與視功能的關系
通過OCT可以進一步觀察DME視網膜的病理性解剖結構改變，并可根據相應微視野檢查結果理解結構改變和功能下降的相應關系。DME中，黃斑區囊樣水腫、硬性滲出和漿液性視網膜脫離（SRD）對光敏感度下降的影響尤為明顯。Deák等[8]和Soliman等[9]分別對26、20只DME患眼的OCT和微視野檢查結果進行分析，均發現視網膜外核層的囊樣水腫和硬性滲出使光敏感度明顯下降，但他們對于SRD對光敏感度的影響報道不一致。Deák等[8]研究發現SRD使光敏感度明顯下降；Soliman等[9]沒有發現SRD同光敏感度的相關性，但其認為可能原因是SRD例數不足。
囊樣水腫OCT改變為位于外層視網膜的視網膜內弱反射囊樣區域。隨著DME進展，外層視網膜內的囊腔逐漸融合擴大，從外層視網膜發展至全層，對應病灶處的視功能也相應下降[10]。Forte等[11]對22例DME患者進行1年隨訪，發現在直徑為15～100 μm的微囊處光敏感度隨著時間進展而下降。Deák等[8]發現直徑大于110 μm，尤其是大于220 μm的外核層囊樣改變使病灶處光敏感度明顯下降。視網膜內囊的逐漸融合也相應使光敏感度進一步下降。Kothari等[12]報道，從彌漫性視網膜增厚、黃斑囊樣水腫至劈裂性視網膜增厚（直徑大于400 μm的融合性囊所致），病灶處光敏感度依次顯著降低。Velaga等[13]分析病灶OCT信號同光敏感度的關系也證實了上述觀點；其發現囊腔的OCT信號強度下降處平均光敏感度亦下降。囊腔的OCT信號強度是囊樣水腫慢性化的標志，隨著囊樣水腫慢性化，囊腔內小的細胞分隔消失，OCT信號強度下降。
硬性滲出為位于外叢狀層的從血管內滲出的脂質、脂蛋白沉積。OCT上表現為內核層和外叢狀層交界處的強反射聚集物，下方信號遮蔽。黃斑區長期的硬性滲出使病灶處光敏感度急劇下降，甚至為0，形成中心深暗點[14]。中心暗點的形成也使患者固視變差出現不穩定中心固視，通過訓練視網膜優勢位置，最后可以形成穩定的偏心固視[15]。
SRD大約在15%～30%的糖尿病黃斑病變中出現，且僅能通過OCT發現，表現為中心凹神經上皮層同色素上皮層之間的液體暗區，而熒光素眼底血管造影無異常滲漏改變[16, 17]。雖然對SRD出現的機制還沒有定論，一個可能的觀點是SRD的出現與否同視網膜外界膜的完整性相關，視網膜外界膜的破壞使SRD出現，高度增加。Shen等[18]發現，視網膜外界膜的缺損使光敏感度和固視穩定性下降。Vujosevic等[19]對比了有無SRD的DME患眼視網膜功能與結構的關系，發現SRD使中央4°和12°的光敏感度顯著下降，固視穩定性也下降。進一步分析發現，SRD高度越高，對患眼視功能的影響越大。SRD的出現使脈絡膜厚度增加，這也會使光敏感度相應下降。
3 DME患者治療后評估
目前針對于DME的治療方式多樣，主要療效評估方式是通過OCT觀察治療前后視網膜病理改變是否改善、消失。聯合微視野還可以獲知接受治療后患者視功能的恢復情況。Rajiv等[20]對37只接受改良ETDRS激光治療的DME患眼進行治療前后的OCT和微視野檢查，發現改良ETDRS激光使患者平均視網膜厚度下降；因激光破壞光感受器細胞，在激光治療區域平均光敏感度下降，但是治療后患者固視狀態得到改善。Reznicek等[21]和Malagola等[22]報道，經過抗血管內皮生長因子藥物治療，患者視網膜厚度下降，病理結構改善、消失，光敏感度明顯提高。Vujosevic等[23]發現，接受玻璃體腔注射雷珠單抗治療的DME患眼6個月后中央視網膜厚度、層間的強反射點數目均下降，各次隨訪中視網膜光敏感度無顯著差異。視網膜層間的強反射點可以被視為視網膜神經炎癥反應的表現，在每次隨訪時，強反射點數目均同光敏感度呈現明顯的負相關，強反射點的減少也就預示著更好的視功能恢復效果。
OCT聯合微視野還可以用來比較治療方法的價值。Karacorlu等[24]觀察發現，接受玻璃體腔注射4 mg曲安奈德治療的DME患眼1個月后其黃斑區視網膜厚度下降，光敏感度提高。Grenga等[25]對接受了8 mg曲安奈德注射的DME患眼進行6個月的跟蹤隨訪，在治療后1、3個月黃斑區視網膜厚度下降，光敏感度提高；治療后6個月，視網膜厚度和光敏感度均又回到治療前基線水平。這提示著8 mg曲安奈德的藥效可以維持3個月左右，之后患者需要接受進一步治療。Vujosevic等[26]比較玻璃體腔注射地塞米松或雷珠單抗治療DME的效果，發現地塞米松對OCT中強反射點數目多的患者光敏感度提高多，雷珠單抗對存在中心凹下神經上皮脫離患者的光敏感度提升更明顯。這些結果可以作為治療方法選擇的參考。
4 展望
通過聯合OCT和微視野可以清楚地了解DR患者特定病灶處視網膜結構改變與光敏感度變化和患者固視狀態的關系。目前OCT已經普遍應用于DME的診斷、治療當中；而結合微視野對視功能的評價可以在治療前為臨床醫生提供更為充足的信息，也可以輔助治療方法的選擇。在隨訪過程中微視野也可以讓臨床醫生對療效有著更為直觀的掌握。聯合應用OCT和微視野，在DME診斷、治療方面有著廣泛的應用前景。相信隨著OCT和微視野技術的不斷發展，OCT聯合微視野技術在DR中的應用也會越來越廣。