引用本文： 周夢文, 郭小健, 胡正萍, 王琛, 羅靜. 非人免疫缺陷病毒感染巨細胞病毒性視網膜炎一例. 中華眼底病雜志, 2018, 34(4): 397-398. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.04.020 復制
患者女，59歲。因左眼無痛性視力下降伴眼前黑影15 d來我院眼科就診。無發熱，頭痛等不適。患者1年前于當地醫院診斷為類風濕性關節炎，一直服用糖皮質激素治療。眼部檢查：右眼最佳矯正視力（BCVA）1.0，左眼BCVA數指/30 cm。雙眼眼壓正常。左眼角膜下方可見塵埃狀KP；前房細胞（+）；晶狀體核型混濁；玻璃體混濁明顯；眼底隱約可見視盤周圍有白色病灶，其余窺不清。右眼眼前節及眼底檢查未見明顯異常。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，左眼鼻上方及中周部云霧樣滲漏及部分血管壁粗糙染色（圖1）。實驗室檢查紅細胞沉降率48 mm/h；為排除淋巴瘤行頭顱及眼眶MRI檢查，未見異常。初步診斷：左眼視網膜血管炎；急性視網膜壞死（ARN）；并發性白內障。
圖1
患者左眼FFA像。1A. 鼻上方；1B. 周邊。可見云霧樣熒光素滲漏及部分血管壁粗糙染色
入院后行左眼超聲乳化白內障摘除聯合玻璃體切割手術。手術中見視盤邊界欠清楚，后極部視網膜可見黃白色病灶；中周部動靜脈周圍可見滲出，但周邊未見視網膜壞死病灶及裂孔。考慮ARN可能性不大，但仍考慮病毒感染所致，手術后予以無環鳥苷全身靜脈滴注。手術中抽取房水和玻璃體液送檢。手術后1 d，左眼前房積膿和大量絲狀物；取房水和絲狀物送檢未見細菌和真菌。手術后1周，仍可見前房積膿和滲出膜（圖2A）；眼底呈現典型的暴發型巨細胞病毒性視網膜炎（CMVR）表現（圖2B）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，視網膜增厚（圖3）。手術中房水、玻璃體液檢查結果，CMV-DNA 8.25E+06 copies/ml；血液檢查CMV-DNA 2.36E+06 copies/ml。修正診斷：左眼CMVR；并發性白內障。給予靜脈滴注和玻璃體腔注射更昔洛韋，2次/周。治療4周后，左眼眼前節炎癥反應明顯好轉，眼底黃白色病灶吸收；OCT檢查顯示視網膜水腫明顯減輕。
圖2
左眼手術后1周眼前節、彩色眼底像。2A. 眼前節像，前房積膿，大量纖維素樣滲出；2B. 彩色眼底像，呈奶酪番茄醬樣改變
圖3
左眼手術后1周OCT像。視網膜增厚，視網膜各層不清楚，全層反射增強
討論 CMVR最常見于人免疫缺陷病毒（HIV）/獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者，AIDS患者最常見的機會感染和致盲原因。此外，長期使用免疫抑制劑或其他原因導致患者全身免疫力低下，如器官移植后應用大劑量糖皮質激素和（或）免疫抑制劑亦增加了CMVR的機會[1, 2]。非HIV感染患者罹患CMVR中，84%為全身性免疫功能障礙，如各種淋巴瘤、白血病、自身免疫性疾病等，16%與局部免疫抑制相關[2]。
典型CMVR臨床表現為病灶外觀致密，呈融合的白色混濁，難以看到相應部位的脈絡膜，病灶常伴有出血和血管鞘，視網膜壞死灶常沿血管分布，本例患者就診后即逐漸呈現出類似眼底改變。HIV/AIDS患者的CMVR由于免疫缺陷，玻璃體和前房反應均輕微或缺如，此點常被視為與其他疾病鑒別的要點之一。但非HIV感染的CMVR患者臨床表現更復雜多變，如出現葡萄膜炎樣，血管炎樣的改變及玻璃體混濁等[3-5]。
回顧本例患者的整個診療過程，導致患者誤診的原因主要有以下兩點：（1）忽略了患者曾罹患類風濕性關節炎并接受糖皮質激素治療可能導致免疫缺陷；（2）患者玻璃體混濁明顯，而CMVR通常不伴或僅伴有輕度玻璃體炎癥反應，因此初診時更傾向于考慮ARN、淋巴瘤等疾病。在以下兩種情況下CMVR可以伴有明顯的玻璃體混濁：（1）HIV/AIDS患者接受高效抗逆轉錄病毒療法治療后，免疫功能重建后發生免疫重建葡萄膜炎；（2）非HIV感染患者由于存在一定的免疫功能，可啟動機體對巨細胞病毒的抵抗，表現出明顯的玻璃體炎和前部葡萄膜炎[3-5]，本例患者屬于第2種情況。
非HIV感染患者的CMVR越來越常見，需要臨床醫生增強對其認識，充分了解患者的病史和全身情況，從而避免誤診及延誤治療。
患者女，59歲。因左眼無痛性視力下降伴眼前黑影15 d來我院眼科就診。無發熱，頭痛等不適。患者1年前于當地醫院診斷為類風濕性關節炎，一直服用糖皮質激素治療。眼部檢查：右眼最佳矯正視力（BCVA）1.0，左眼BCVA數指/30 cm。雙眼眼壓正常。左眼角膜下方可見塵埃狀KP；前房細胞（+）；晶狀體核型混濁；玻璃體混濁明顯；眼底隱約可見視盤周圍有白色病灶，其余窺不清。右眼眼前節及眼底檢查未見明顯異常。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，左眼鼻上方及中周部云霧樣滲漏及部分血管壁粗糙染色（圖1）。實驗室檢查紅細胞沉降率48 mm/h；為排除淋巴瘤行頭顱及眼眶MRI檢查，未見異常。初步診斷：左眼視網膜血管炎；急性視網膜壞死（ARN）；并發性白內障。
圖1
患者左眼FFA像。1A. 鼻上方；1B. 周邊。可見云霧樣熒光素滲漏及部分血管壁粗糙染色
入院后行左眼超聲乳化白內障摘除聯合玻璃體切割手術。手術中見視盤邊界欠清楚，后極部視網膜可見黃白色病灶；中周部動靜脈周圍可見滲出，但周邊未見視網膜壞死病灶及裂孔。考慮ARN可能性不大，但仍考慮病毒感染所致，手術后予以無環鳥苷全身靜脈滴注。手術中抽取房水和玻璃體液送檢。手術后1 d，左眼前房積膿和大量絲狀物；取房水和絲狀物送檢未見細菌和真菌。手術后1周，仍可見前房積膿和滲出膜（圖2A）；眼底呈現典型的暴發型巨細胞病毒性視網膜炎（CMVR）表現（圖2B）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，視網膜增厚（圖3）。手術中房水、玻璃體液檢查結果，CMV-DNA 8.25E+06 copies/ml；血液檢查CMV-DNA 2.36E+06 copies/ml。修正診斷：左眼CMVR；并發性白內障。給予靜脈滴注和玻璃體腔注射更昔洛韋，2次/周。治療4周后，左眼眼前節炎癥反應明顯好轉，眼底黃白色病灶吸收；OCT檢查顯示視網膜水腫明顯減輕。
圖2
左眼手術后1周眼前節、彩色眼底像。2A. 眼前節像，前房積膿，大量纖維素樣滲出；2B. 彩色眼底像，呈奶酪番茄醬樣改變
圖3
左眼手術后1周OCT像。視網膜增厚，視網膜各層不清楚，全層反射增強
討論 CMVR最常見于人免疫缺陷病毒（HIV）/獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者，AIDS患者最常見的機會感染和致盲原因。此外，長期使用免疫抑制劑或其他原因導致患者全身免疫力低下，如器官移植后應用大劑量糖皮質激素和（或）免疫抑制劑亦增加了CMVR的機會[1, 2]。非HIV感染患者罹患CMVR中，84%為全身性免疫功能障礙，如各種淋巴瘤、白血病、自身免疫性疾病等，16%與局部免疫抑制相關[2]。
典型CMVR臨床表現為病灶外觀致密，呈融合的白色混濁，難以看到相應部位的脈絡膜，病灶常伴有出血和血管鞘，視網膜壞死灶常沿血管分布，本例患者就診后即逐漸呈現出類似眼底改變。HIV/AIDS患者的CMVR由于免疫缺陷，玻璃體和前房反應均輕微或缺如，此點常被視為與其他疾病鑒別的要點之一。但非HIV感染的CMVR患者臨床表現更復雜多變，如出現葡萄膜炎樣，血管炎樣的改變及玻璃體混濁等[3-5]。
回顧本例患者的整個診療過程，導致患者誤診的原因主要有以下兩點：（1）忽略了患者曾罹患類風濕性關節炎并接受糖皮質激素治療可能導致免疫缺陷；（2）患者玻璃體混濁明顯，而CMVR通常不伴或僅伴有輕度玻璃體炎癥反應，因此初診時更傾向于考慮ARN、淋巴瘤等疾病。在以下兩種情況下CMVR可以伴有明顯的玻璃體混濁：（1）HIV/AIDS患者接受高效抗逆轉錄病毒療法治療后，免疫功能重建后發生免疫重建葡萄膜炎；（2）非HIV感染患者由于存在一定的免疫功能，可啟動機體對巨細胞病毒的抵抗，表現出明顯的玻璃體炎和前部葡萄膜炎[3-5]，本例患者屬于第2種情況。
非HIV感染患者的CMVR越來越常見，需要臨床醫生增強對其認識，充分了解患者的病史和全身情況，從而避免誤診及延誤治療。
