引用本文： 王佳琳, 趙露, 尤冉, 王艷玲. 視網膜下注射平衡鹽溶液治療難治性糖尿病黃斑水腫一例. 中華眼底病雜志, 2018, 34(4): 396-397. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.04.019 復制
患者女，57歲。因右眼視力下降1年余，2016年10月收入我院。既往2型糖尿病20余年，目前口服藥物血糖控制尚可。高血壓病5年，口服藥物血壓控制尚可。2011年因糖尿病視網膜病變行雙眼全視網膜激光光凝治療。近1年余，因雙眼糖尿病黃斑水腫（DME），右眼經玻璃體腔注射雷珠單抗（0.1 mg）治療11次后黃斑水腫稍有減輕并反復發作；左眼經玻璃體腔注射雷珠單抗（0.1 mg）治療3次后黃斑水腫消退。此次眼部檢查：右眼最佳矯正視力（BCVA）0.4，左眼BCVA 0.6。雙眼角膜透明，前房深淺正常，虹膜紋理清楚，瞳孔對光反射靈敏，晶狀體皮質輕度混濁。雙眼視盤邊界清楚，顏色正常；各象限視網膜可見微動脈瘤、出血、滲出及大量激光斑；右眼黃斑區水腫。光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼黃斑區視網膜局部增厚，內部結構紊亂，出現弱反射囊樣腔隙；視網膜內可見顆粒狀強反射信號（圖1）。
圖1
右眼手術前OCT像。黃斑區視網膜局部增厚，內部結構紊亂，出現弱反射囊樣腔隙；視網膜內可見顆粒狀強反射信號
患者為求進一步治療收入我院。于2016年10月18日對患者進行右眼玻璃體切割、內界膜剝除、視網膜下注射治療。手術中充分切除玻璃體，剝除黃斑區內界膜，應用38G視網膜下灌注針在視網膜下注射50～100 μl平衡鹽溶液（BSS）。手術后1周及1、3、6個月進行隨訪。手術后1周及1個月，右眼視網膜局部增厚及弱反射囊腔減少（圖2A，2B）。手術后3、6個月，右眼視網膜局部增厚及弱反射囊腔消失，視網膜內仍可見顆粒狀強反射信號（圖2C，2D）。手術后6個月，患者右眼BCVA 0.8。
圖2
右眼手術后OCT像。2A. 手術后1周；2B手術后1個月；2C. 手術后3個月；2D. 手術后6個月。手術后1周及1個月，右眼視網膜局部增厚及弱反射囊腔減少；手術后3、6個月，右眼視網膜局部增厚及弱反射囊腔消失，視網膜內仍可見顆粒狀強反射信號
討論 抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物已成為治療糖尿病視網膜病變的一線藥物，但部分患者經反復多次注射抗VEGF藥物治療后黃斑水腫仍未見明顯改變。有研究指出，小鼠視網膜色素上皮（RPE）細胞產生的VEGF有助于維護脈絡膜血液循環的穩定性；在小鼠體內注射拮抗所有VEGF亞型的抗體，其神經節細胞表現出劑量依賴的數量下降[1, 2]。這些研究結果均提示VEGF具有一定的神經保護和神經營養作用；長期應用抗VEGF藥物可能會影響VEGF對正常視網膜組織的保護，導致健康視網膜受損，增加循環障礙的風險。視網膜激光光凝也是目前治療DME的方法，但由于激光本身對眼部組織的破壞作用，也會引起視野變小、視力劇烈下降、玻璃體積血、視物變形等并發癥發生[3]。且對于彌漫性黃斑水腫患者，激光治療效果不是很理想，甚至有些患者接受激光治療后黃斑水腫加重。玻璃體切割手術治療DME可去除視網膜前炎癥細胞和細胞因子、解除玻璃體黃斑牽拉，從而增加視網膜供氧，改善缺血[4]。國外有研究發現，在DME患者中注射BSS可以清除難治性彌漫性黃斑水腫患者的黃斑區硬性滲出[5]。視網膜下注射BSS可通過降低膠體滲透壓和視網膜下液粘度，促進水腫液從視網膜引流到脈絡膜；又能通過洗脫RPE上炎癥因子和游走細胞，改善RPE周圍環境。環境改善后促進RPE將液體從視網膜泵入脈絡膜，從而減輕黃斑水腫[5]。目前國內尚無此類報道。本例患者右眼經玻璃體腔注射雷珠單抗治療11次后黃斑水腫仍反復發作，經視網膜下注射BSS治療后黃斑水腫消退。提示視網膜下注射BSS可能成為改善難治性DME的一種新方法，為臨床治療提供了新思路。
患者女，57歲。因右眼視力下降1年余，2016年10月收入我院。既往2型糖尿病20余年，目前口服藥物血糖控制尚可。高血壓病5年，口服藥物血壓控制尚可。2011年因糖尿病視網膜病變行雙眼全視網膜激光光凝治療。近1年余，因雙眼糖尿病黃斑水腫（DME），右眼經玻璃體腔注射雷珠單抗（0.1 mg）治療11次后黃斑水腫稍有減輕并反復發作；左眼經玻璃體腔注射雷珠單抗（0.1 mg）治療3次后黃斑水腫消退。此次眼部檢查：右眼最佳矯正視力（BCVA）0.4，左眼BCVA 0.6。雙眼角膜透明，前房深淺正常，虹膜紋理清楚，瞳孔對光反射靈敏，晶狀體皮質輕度混濁。雙眼視盤邊界清楚，顏色正常；各象限視網膜可見微動脈瘤、出血、滲出及大量激光斑；右眼黃斑區水腫。光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼黃斑區視網膜局部增厚，內部結構紊亂，出現弱反射囊樣腔隙；視網膜內可見顆粒狀強反射信號（圖1）。
圖1
右眼手術前OCT像。黃斑區視網膜局部增厚，內部結構紊亂，出現弱反射囊樣腔隙；視網膜內可見顆粒狀強反射信號
患者為求進一步治療收入我院。于2016年10月18日對患者進行右眼玻璃體切割、內界膜剝除、視網膜下注射治療。手術中充分切除玻璃體，剝除黃斑區內界膜，應用38G視網膜下灌注針在視網膜下注射50～100 μl平衡鹽溶液（BSS）。手術后1周及1、3、6個月進行隨訪。手術后1周及1個月，右眼視網膜局部增厚及弱反射囊腔減少（圖2A，2B）。手術后3、6個月，右眼視網膜局部增厚及弱反射囊腔消失，視網膜內仍可見顆粒狀強反射信號（圖2C，2D）。手術后6個月，患者右眼BCVA 0.8。
圖2
右眼手術后OCT像。2A. 手術后1周；2B手術后1個月；2C. 手術后3個月；2D. 手術后6個月。手術后1周及1個月，右眼視網膜局部增厚及弱反射囊腔減少；手術后3、6個月，右眼視網膜局部增厚及弱反射囊腔消失，視網膜內仍可見顆粒狀強反射信號
討論 抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物已成為治療糖尿病視網膜病變的一線藥物，但部分患者經反復多次注射抗VEGF藥物治療后黃斑水腫仍未見明顯改變。有研究指出，小鼠視網膜色素上皮（RPE）細胞產生的VEGF有助于維護脈絡膜血液循環的穩定性；在小鼠體內注射拮抗所有VEGF亞型的抗體，其神經節細胞表現出劑量依賴的數量下降[1, 2]。這些研究結果均提示VEGF具有一定的神經保護和神經營養作用；長期應用抗VEGF藥物可能會影響VEGF對正常視網膜組織的保護，導致健康視網膜受損，增加循環障礙的風險。視網膜激光光凝也是目前治療DME的方法，但由于激光本身對眼部組織的破壞作用，也會引起視野變小、視力劇烈下降、玻璃體積血、視物變形等并發癥發生[3]。且對于彌漫性黃斑水腫患者，激光治療效果不是很理想，甚至有些患者接受激光治療后黃斑水腫加重。玻璃體切割手術治療DME可去除視網膜前炎癥細胞和細胞因子、解除玻璃體黃斑牽拉，從而增加視網膜供氧，改善缺血[4]。國外有研究發現，在DME患者中注射BSS可以清除難治性彌漫性黃斑水腫患者的黃斑區硬性滲出[5]。視網膜下注射BSS可通過降低膠體滲透壓和視網膜下液粘度，促進水腫液從視網膜引流到脈絡膜；又能通過洗脫RPE上炎癥因子和游走細胞，改善RPE周圍環境。環境改善后促進RPE將液體從視網膜泵入脈絡膜，從而減輕黃斑水腫[5]。目前國內尚無此類報道。本例患者右眼經玻璃體腔注射雷珠單抗治療11次后黃斑水腫仍反復發作，經視網膜下注射BSS治療后黃斑水腫消退。提示視網膜下注射BSS可能成為改善難治性DME的一種新方法，為臨床治療提供了新思路。
